Sammendrag
Non-compaction, nå fortrinnsvis betegnet hypertrabekulering i venstre ventrikkel, er et morfologisk særtrekk med fremtredende trabekler, dype intertrabekulære fordypninger og en tolags venstre ventrikkelvegg med tynt kompakt myokard [1]. Funnet kan være en normal eller forbigående tilpasning, for eksempel hos idrettsutøvere og under graviditet, men sykdom mistenkes ved samtidig dilatasjon av venstre ventrikkel, systolisk dysfunksjon, fibrose, arytmier, symptomer eller positiv familieanamnese [1,3,4]. Ekkokardiografi er førstevalgsundersøkelse og skal vurdere både morfologi, ventrikkelfunksjon og eventuell intrakardial trombe. Hjerte-MR brukes ved vanskelig vurderbar ekkokardiografi eller mistenkt kardiomyopati og kan bekrefte morfologien, kvantifisere ventrikkelfunksjonen samt påvise trombe og fibrose med sent gadoliniumopptak (LGE) [1]. Prognosen bestemmes av ejeksjonsfraksjon og fibrose, ikke av trabekuleringens omfang [11,12]. Håndteringen styres derfor av den assosierte kardiomyopatifenotypen og av komplikasjoner som hjertesvikt, ventrikulære takyarytmier og tromboembolisme, mens isolert hypertrabekulering med normal ventrikkelfunksjon ikke i seg selv krever behandling som kardiomyopati [1].
Definisjon og gjeldende nomenklatur
Morfologisk definisjon
Det som tradisjonelt har blitt kalt non-compaction-kardiomyopati, non-compaction av venstre ventrikkel eller LVNC, beskriver en venstre ventrikkel-morfologi med:
- fremtredende trabekler
- dype intertrabekulære recesser som kommuniserer med venstre ventrikkels kavitet
- en tolags myokardvegg, med et tynt kompakt subepikardialt lag og et tykkere, uttalt trabekulert subendokardialt lag
Diagnostiske definisjoner forutsetter dermed både hypertrabekulering og et tilgrensende unormalt tynt kompakt myokardlag [6]. Synlige eller fremtredende trabekler alene er ikke tilstrekkelig, ettersom trabekulering forekommer normalt og kan være uttalt også hos hjertefriske [7]. Morfologien er oftest mest uttalt apikalt og i laterale og inferiore midtsegmenter [6,7].
Embryologisk hypotese og dens begrensninger
Tidlig i hjerteutviklingen er ventrikkelmyokardet spongiøst og kraftig trabekulert, noe som øker myokardets overflate og letter tilførselen av oksygen og næringsstoffer fra blodet i ventrikkelkaviteten. Ifølge den klassiske hypotesen tilbakedannes trabeklene deretter samtidig som ventrikkelveggen blir mer kompakt, og non-compaction har blitt tolket som en stans i denne prosessen.
Mekanismen er imidlertid ikke sikkert dokumentert. Det mangler morfometrisk evidens for at en slik kompaksjon faktisk finner sted i humant ventrikkelmyokard, og begrepet non-compaction kan derfor feilaktig antyde en påvist utviklingsforstyrrelse [1,10]. Ettersom voksne kardiomyocytter er terminalt differensierte, kan trabekler som oppstår i voksen alder ikke med rimelighet tilsvare nydannede strukturer. De tolkes i stedet som at en eksisterende, i utgangspunktet normal trabekulær arkitektur blir mer fremtredende gjennom remodellering og endret belastning [1].
Fra kardiomyopati til fenotypisk særtrekk
LVNC har tidligere vært klassifisert som en genetisk eller uklassifisert kardiomyopati. Ifølge ESCs retningslinje for kardiomyopatier (2023) regnes funnet ikke som en selvstendig kardiomyopati, og hypertrabekulering i venstre ventrikkel anbefales som betegnelse på det morfologiske særtrekket, særlig når det er forbigående eller har oppstått i voksen alder [1].
Hypertrabekulering kan forekomme:
- isolert, uten annen hjertesykdom
- som del av dilatert, hypertrof, restriktiv, arytmogen eller ikke-dilatert venstre ventrikkel-kardiomyopati
- sammen med medfødte hjertemisdannelser eller ved syndromer
- som et ervervet og ofte forbigående funn ved graviditet, utholdenhetstrening og andre tilstander med økt preload [1,4,10]
Den kliniske betegnelsen bør derfor angi både morfologi og eventuell assosiert kardiomyopatifenotype, for eksempel hypertrabekulering i venstre ventrikkel med dilatert kardiomyopati. Isolert hypertrabekulering med normal ventrikkelfunksjon bør ikke automatisk sidestilles med sykdom [1].
Epidemiologi og fysiologisk hypertrabekulering
Prevalensen avhenger av metode og populasjon
Den reelle prevalensen av sykdomsassosiert hypertrabekulering er ukjent, ettersom den rapporterte forekomsten styres av studert populasjon, bildediagnostisk metode og valgte kriterier. I en metaanalyse av 59 studier var den poolede prevalensen 1,28 % med ekkokardiografi, men 14,79 % med hjerte-MR, ettersom MR fremstiller trabeklene betydelig bedre [2]. Prevalensen av bildediagnostisk hypertrabekulering er altså mye høyere enn prevalensen av klinisk relevant kardiomyopati, og risikoen for overdiagnostikk er betydelig [2].
Også i hjertesviktpopulasjoner er kriteriene uspesifikke. I en kohort med systolisk venstre ventrikkel-dysfunksjon oppfylte 23,6 % minst ett av tre ekkokardiografiske kriteriesystemer, og også friske kontrollpersoner, særlig svarte, oppfylte kriterier [5].
Fysiologisk og belastningsrelatert hypertrabekulering
| Situasjon | Observasjon | Klinisk betydning |
|---|---|---|
| Utholdenhets- og eliteidrett | 18,3 % av idrettsutøverne hadde økt trabekulering mot 7,0 % av kontrollene, og 8,1 % oppfylte konvensjonelle LVNC-kriterier; vanligere hos idrettsutøvere med afrikansk eller afrokaribisk opprinnelse [3] | Oftest godartet tilpasning; ingen ugunstige hendelser i løpet av omkring fire års oppfølging [3] |
| Graviditet | 25,4 % utviklet økt trabekulering, og 8 av 102 oppfylte LVNC-kriterier; hos 73 % gikk trabekuleringen helt tilbake etter fødselen [4] | Forbigående funn som gjenspeiler økt preload [4] |
| Redusert trening | Hypertrabekuleringen kan normaliseres etter nedtrening [10] | Taler for fysiologisk remodellering |
Isolert hypertrabekulering med normal systolisk funksjon og uten kliniske sykdomstegn har god prognose [10,12]. Klinisk betydning blir sannsynlig først når morfologien forekommer sammen med dilatasjon av venstre ventrikkel, systolisk dysfunksjon, fibrose, arytmier, symptomer eller positiv familieanamnese.
Genetikk og familiær forekomst
Genetisk heterogenitet
Hypertrabekulering er ofte familiær, men har ingen egen spesifikk genetisk profil. Sykdomsfremkallende varianter er identifisert i gener som koder for proteiner i sarkomeren, Z-skiven, cytoskjelettet og kjernemembranen, og flere av disse genene er også assosiert med dilatert, hypertrof og arytmogen kardiomyopati [1]. Den samme varianten kan innen én familie gi hypertrabekulering hos ett individ, dilatert kardiomyopati hos et annet og hypertrof kardiomyopati hos et tredje. Varianter i blant annet MYH7, MYBPC3 og TTN er beskrevet, vanligvis med autosomal dominant arvegang [1,10].
Utbyttet av genetisk testing hos indekspasienter med isolert hypertrabekulering er lavt. En negativ gentest utelukker ikke arvelig sykdom, og en variant av usikker klinisk betydning skal ikke brukes til diagnostikk eller prediktiv testing av slektninger [1]. Hos pasienter med samtidig ventrikkeldilatasjon, hypertrofi, systolisk dysfunksjon eller arytmier skal den samlede fenotypen styre den genetiske utredningen. Genotypen kan også ha prognostisk betydning; LMNA-assosiert dilatert kardiomyopati medfører for eksempel økt risiko for AV-blokk, ventrikulære arytmier og plutselig død, uavhengig av graden av trabekulering [1].
Familieanamnese og kardiogenetisk vurdering
Ta opp en strukturert familieanamnese som omfatter minst tre generasjoner [1]. Spør særlig etter:
- kjent dilatert, hypertrof, arytmogen eller annen kardiomyopati
- hjertesvikt eller hjertetransplantasjon, særlig i yngre alder
- plutselig eller uforklart død
- ventrikulære arytmier, pacemaker eller ICD
- muskelsykdom eller andre tegn på syndromsykdom
Opplysninger om at en slektning har dødd av «hjerteinfarkt» kan skjule plutselig hjertedød eller ukjent kardiomyopati, og journaler eller obduksjonsfunn kan derfor være verdifulle. Henvisning til en kardiogenetisk enhet bør vurderes ved familiær kardiomyopati, plutselig hjertedød i slekten, tidlig eller alvorlig sykdom eller uttalte arytmier. Genetisk veiledning skal gå forut for testing [1].
Undersøkelse av slektninger
Førstegradsslektninger bør tilbys klinisk screening med anamnese, klinisk undersøkelse, EKG og ekkokardiografi når indekspasienten har en sikker eller mistenkt kardiomyopati, selv om ingen sykdomsfremkallende variant er identifisert. Ettersom penetransen ofte er ufullstendig og aldersavhengig, utelukker en normal enkeltundersøkelse ikke senere sykdom [1].
| Genetisk resultat i familien | Håndtering av slektning |
|---|---|
| Patogen eller sannsynlig patogen variant identifisert | Tilby kaskadetesting etter genetisk veiledning |
| Slektningen bærer familiens variant | Fortsatt klinisk oppfølging med tanke på tidlig fenotypeutvikling |
| Slektningen bærer ikke familiens variant | Kan som regel avslutte målrettet overvåking |
| Ingen variant eller kun variant av usikker betydning | Fortsatt klinisk screening ut fra familiens fenotype |
Kliniske fenotyper
Det kliniske spekteret strekker seg fra et asymptomatisk tilfeldig funn med god prognose til avansert kardiomyopati med hjertesvikt, ventrikulære takyarytmier eller tromboemboliske hendelser. Pasienten blir ofte oppdaget etter debut av hjertesvikt eller arytmi, gjennom et tilfeldig bildediagnostisk funn eller ved familiescreening.
| Fenotype | Typiske samtidige funn | Klinisk betydning |
|---|---|---|
| Isolert hypertrabekulering | Bevart systolisk funksjon, ingen dilatasjon og ingen annen strukturell hjertesykdom | Normalfunn eller lavrisikofenotype |
| Dilatert fenotype | Dilatasjon av venstre ventrikkel og systolisk dysfunksjon | Progressiv hjertesvikt og ventrikulære takyarytmier; den dilaterte fenotypen styrer håndteringen |
| Hypertrof fenotype | Venstre ventrikkel-hypertrofi og uttalt trabekulering | Håndteres som hypertrof kardiomyopati |
| Ikke-dilatert venstre ventrikkel-kardiomyopati | Regional eller global dysfunksjon eller ikke-iskemisk arrdannelse uten dilatasjon | Kan være arytmogen eller genetisk betinget til tross for normal ventrikkelstørrelse |
| Restriktiv eller arytmogen fenotype | Restriktiv fysiologi eller trekk av arytmogen kardiomyopati | Den dominerende fenotypen styrer risikovurderingen |
| Hypertrabekulering ved annen hjertesykdom | Medfødt hjertemisdannelse, syndrom eller nevromuskulær sykdom | Tolkes som assosiert funn, ikke som separat diagnose |
Klassifiseringen følger ESCs fenotypebaserte inndeling [1].
Diagnostikk med ekkokardiografi og hjerte-MR
Diagnostisk prinsipp
Det finnes ikke ett enkelt allment akseptert kriterium som alene fastslår sykdom. Ulike kriteriesystemer identifiserer delvis ulike individer, og alle oppfylles av en del friske [2,5,7]. Bildefunnene skal derfor vektes sammen med venstre ventrikkels funksjon, vevskarakterisering, symptomer, arytmier, familieanamnese og eventuell genetisk informasjon [1].
| Kriteriesystem | Modalitet | Prinsipp |
|---|---|---|
| Chin | Ekkokardiografi | Forholdet mellom avstanden fra epikard til bunnen av en recess og til toppen av trabekelen |
| Jenni | Ekkokardiografi | Tolags vegg med ratio mellom ikke-kompakt og kompakt lag > 2 i endesystole [6] |
| Stöllberger | Ekkokardiografi | Antall fremtredende trabekler og deres kommunikasjon med ventrikkelkaviteten |
| Petersen | Hjerte-MR | Ratio mellom ikke-kompakt og kompakt myokard > 2,3 i endediastole [7] |
| Jacquier | Hjerte-MR | Trabekulert masse > 20 % av den totale venstre ventrikkelmassen [8] |
Kriteriene er ikke innbyrdes utskiftbare, og kriteriesystemet som er brukt, skal angis i beskrivelsen. Forskjeller i hjertefase, snittplan og segmentvalg kan gi betydelig variasjon.
Ekkokardiografi
Ekkokardiografi er førstevalgsundersøkelse. I tillegg til forekomst og utbredelse av trabekulering skal undersøkelsen beskrive:
- venstre ventrikkels volumer og ejeksjonsfraksjon
- regionale veggbevegelsesforstyrrelser og global longitudinell strain (GLS)
- diastolisk funksjon
- klaffefunksjon og høyre ventrikkels funksjon
- forekomst av intrakardial trombe
Hjerte-MR
Hjerte-MR bør utføres når ekkokardiografien er vanskelig å vurdere, når morfologien er uttalt, men den kliniske betydningen uklar, eller når samtidig kardiomyopati mistenkes. MR fremstiller apex bedre, gir mer reproduserbare volum- og funksjonsmål og er overlegen ekkokardiografi for påvisning av apikale aneurismer og tromber [1,7].
Den viktigste tilleggsinformasjonen er vevskarakterisering. LGE kan påvise fokal fibrose, bidra til differensialdiagnostikken og har stor prognostisk verdi (se Risikovurdering) [12]. Beskrivelsen bør redegjøre separat for morfologi, ventrikkelfunksjon, trombe og LGE.
Vurdering hos idrettsutøvere
Ettersom opptil 8 % av idrettsutøvere oppfyller ekkokardiografiske LVNC-kriterier, skal diagnosen ikke baseres på morfologien alene [3]. Ifølge ESCs retningslinje for idrettskardiologi bør sykdomsassosiert hypertrabekulering vurderes hos en idrettsutøver som oppfyller bildekriteriene i kombinasjon med minst ett av følgende [9,10]:
- symptomer som taler for hjertesykdom
- familieanamnese med LVNC eller kardiomyopati
- systolisk dysfunksjon med EF < 50 %
- diastolisk dysfunksjon med gjennomsnittlig E′ < 9 cm/s
- tynt kompakt lag, < 8 mm i systole ved ekkokardiografi eller < 5 mm i endediastole ved hjerte-MR
- avvikende 12-avlednings-EKG
Differensialdiagnostikk
Den sentrale fallgruven er at fremtredende trabekler og dype recesser ikke er spesifikke for sykdom. Omvendt utelukker normal ventrikkelstørrelse ikke myokardsykdom; ved EF < 50 % eller ikke-iskemisk arrdannelse uten dilatasjon kan fenotypen tilsvare ikke-dilatert venstre ventrikkel-kardiomyopati [1].
| Differensialdiagnose eller alternativ forklaring | Funn som taler for alternativet | Videre diagnostikk |
|---|---|---|
| Fysiologisk hypertrabekulering | Normal systolisk funksjon, ingen arrdannelse, idrett eller graviditet | Samlet klinisk vurdering og ved behov oppfølgende bildediagnostikk |
| Dilatert kardiomyopati | Dilatasjon og nedsatt EF som ikke forklares av belastningsforhold, klaffefeil, medfødt hjertesykdom eller iskemi | Etiologisk utredning |
| Iskemisk kardiomyopati | Koronare risikofaktorer, angina eller iskemisk LGE-mønster | CT-koronarangiografi eller invasiv koronarangiografi avhengig av klinisk sannsynlighet |
| Hypertrof kardiomyopati | Hypertrofi som dominerende fenotype, eventuelt apikal | Hjerte-MR, særlig ved mistenkt apikal hypertrofi |
| Myokarditt eller sarkoidose | Inflammatorisk kontekst, troponinstigning, arytmier eller ikke-iskemisk vevsskade | Hjerte-MR; ved særlig mistanke FDG-PET-CT eller myokardbiopsi |
| Opphopningssykdom, inkludert amyloidose | Hypertrofi eller restriktivt bilde med vevskarakteristika som taler for opphopning | Hjerte-MR; ved mistenkt ATTR-amyloidose DPD-, PYP- eller HMDP-scintigrafi |
| Klaffefeil eller medfødt hjertefeil | Hemodynamisk belastning som kan forklare ventrikkelpåvirkningen | Fullstendig ekkokardiografisk kartlegging |
| Takykardiindusert kardiomyopati | Vedvarende eller hyppig takykardi i sammenheng med nedsatt ventrikkelfunksjon | Langtids-EKG og vurdering av tidsmessig sammenheng |
Risikovurdering, prognose og behandling
Prognosen styres av fenotypen, ikke av trabekelmengden
I en metaanalyse av 28 studier med 2 501 pasienter med LVNC var den kardiovaskulære mortaliteten 1,92 per 100 personår, sammenlignbar med den ved dilatert kardiomyopati. Insidensen av hjerneslag og systemisk embolisering var 1,54 og av ventrikulære arytmier 2,17 per 100 personår. Variasjonen ble forklart av ejeksjonsfraksjonen, ikke av trabekuleringens omfang [11].
LGE har særlig prognostisk verdi. I en metaanalyse av fire studier med 574 pasienter var LGE assosiert med et kombinert endepunkt (oddsratio 4,9) og hjertedød (oddsratio 9,8). Hos pasienter med bevart ejeksjonsfraksjon var LGE assosiert med alvorlige hjertehendelser, definert som hjertedød, plutselig hjertedød, adekvat ICD-behandling, gjenopplivet hjertestans, hjertetransplantasjon eller mekanisk sirkulasjonsstøtte (oddsratio 6,1; 95 % KI 2,1 til 17,5). Ingen alvorlige hendelser inntraff hos pasienter med bevart ejeksjonsfraksjon og uten LGE [12].
Praktisk risikovurdering
Risikovurderingen skal fokusere på funksjon, elektrisk instabilitet, myokardskade og genetisk bakgrunn:
- symptomer på hjertesvikt, synkope eller palpitasjoner
- venstre ventrikkels størrelse og systoliske funksjon, særlig LVEF < 50 %
- dokumenterte ventrikulære arytmier ved langtids-EKG eller arbeids-EKG
- LGE ved hjerte-MR
- familieanamnese med kardiomyopati eller plutselig hjertedød
- påvist sykdomsfremkallende variant
- atrieflimmer, intrakardial trombe eller tidligere tromboembolisk hendelse
Det finnes ingen validert risikomodell som er spesifikk for hypertrabekulering.
Behandling etter fenotype og komplikasjon
Det finnes ingen behandling som er rettet mot selve trabekuleringen. Håndteringen styres av den assosierte kardiomyopatifenotypen og pasientens komplikasjoner [1].
Hjertesvikt. Ved nedsatt ejeksjonsfraksjon gis vanlig prognoseforbedrende hjertesviktbehandling i henhold til retningslinjene, med ACE-hemmer eller angiotensinreseptor-neprilysinhemmer (ARNI), betablokker, mineralkortikoidreseptorantagonist og SGLT2-hemmer. Resynkroniseringsbehandling (CRT) vurderes etter vanlige kriterier [14].
Tromboembolisme. Langvarig peroral antikoagulasjon anbefales ved atrieflimmer og etter tidligere tromboembolisk hendelse samt ved påvist trombe i venstre ventrikkel, og synes rimelig ved uttalt systolisk venstre ventrikkel-dysfunksjon [13]. Om hypertrabekulering med normal ventrikkelfunksjon i seg selv begrunner antikoagulasjon, er ikke dokumentert [13].
ICD. ICD skal ikke implanteres kun på grunn av hypertrabekulering. Sekundærprofylaktisk ICD vurderes etter de samme prinsippene som ved andre kardiomyopatier. Ved primærprofylakse baseres beslutningen på den underliggende fenotypen, der ejeksjonsfraksjon, LGE, ventrikulære arytmier og genotype tas med i vurderingen [1].
Avansert hjertesvikt. Ved avansert hjertesvikt til tross for optimal behandling bør pasienten vurderes for hjertetransplantasjon eller mekanisk sirkulasjonsstøtte [14].
Fysisk aktivitet
Treningsråd individualiseres. Ifølge ESCs retningslinje for idrettskardiologi kan høyintensiv trening og konkurranseidrett vurderes for asymptomatiske personer med hypertrabekulering, LVEF ≥ 50 % og uten hyppige eller komplekse ventrikulære arytmier. Ved LVEF 40 til 49 % kan trening med lav til moderat intensitet vurderes dersom synkope og komplekse arytmier ikke foreligger. Høyintensiv trening og konkurranseidrett frarådes ved symptomer, LVEF < 40 % eller hyppige eller komplekse ventrikulære arytmier [9,10]. Isolert hypertrabekulering uten symptomer, familieanamnese eller systolisk dysfunksjon skal altså ikke automatisk medføre aktivitetsforbud.
Kilder
- Arbelo E m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J 2023. PMID: 37622657
- Ross SB m.fl. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of left ventricular non-compaction in adults. Eur Heart J 2020. PMID: 31143950
- Gati S m.fl. Increased left ventricular trabeculation in highly trained athletes: do we need more stringent criteria for the diagnosis of left ventricular non-compaction in athletes? Heart 2013. PMID: 23393084
- Gati S m.fl. Reversible de novo left ventricular trabeculations in pregnant women: implications for the diagnosis of left ventricular noncompaction in low-risk populations. Circulation 2014. PMID: 25006201
- Kohli SK m.fl. Diagnosis of left-ventricular non-compaction in patients with left-ventricular systolic dysfunction: time for a reappraisal of diagnostic criteria? Eur Heart J 2008. PMID: 17993472
- Jenni R m.fl. Echocardiographic and pathoanatomical characteristics of isolated left ventricular non-compaction: a step towards classification as a distinct cardiomyopathy. Heart 2001. PMID: 11711464
- Petersen SE m.fl. Left ventricular non-compaction: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005. PMID: 15992642
- Jacquier A m.fl. Measurement of trabeculated left ventricular mass using cardiac magnetic resonance imaging in the diagnosis of left ventricular non-compaction. Eur Heart J 2010. PMID: 20089517
- Pelliccia A m.fl. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2021. PMID: 32860412
- Jagminas R m.fl. Left Ventricular Hypertrabeculation (LVHT) in Athletes: A Negligible Finding? Medicina (Kaunas) 2024. PMID: 39859014
- Aung N m.fl. Prognostic Significance of Left Ventricular Noncompaction: Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Circ Cardiovasc Imaging 2020. PMID: 31959004
- Grigoratos C m.fl. Meta-Analysis of the Prognostic Role of Late Gadolinium Enhancement and Global Systolic Impairment in Left Ventricular Noncompaction. JACC Cardiovasc Imaging 2019. PMID: 30878415
- Chimenti C m.fl. A proposed strategy for anticoagulation therapy in noncompaction cardiomyopathy. ESC Heart Fail 2022. PMID: 34918480
- McDonagh TA m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992