Antiarytmika ved akutte ventrikulære arytmier (ventrikkeltakykardi, ventrikkelflimmer)

Antiarytmika og behandling av ventrikulær takykardi og ventrikkelflimmer

Denne håndboken presenterer anbefalinger for behandling av ventrikulære takyarytmier (VT, VF). Den er først og fremst beregnet på bruk i en akuttsituasjon. Håndboken inneholder følgende seksjoner (klikk for å navigere til seksjonen):

• Klassifisering av antiarytmiske legemidler.

• Klassifisering av ventrikulære takyarytmier.

• Generelle prinsipper for behandling av VT/VF.

• Antiarytmika: doser, indikasjoner og kontraindikasjoner.

Singh-Vaughan Williams klassifisering av antiarytmika

Antiarytmika påvirker funksjonen til hjertets ionekanaler. Disse midlene er klassifisert i henhold til Singh-Vaughan Williams-klassifikasjonen (tabell 1). Midlene i fet skrift brukes ofte til å forebygge eller behandle akutte og subakutte ventrikulære arytmier. Singh-Vaughan Williams-klassifiseringen tydeliggjør ikke at de fleste av disse midlene har effekt på flere av hjertets ionekanaler (Dan et al.).

Tabell 1. Singh-Vaughan Williams-klassifisering av antiarytmika. Fet skrift angir midler som vanligvis brukes til å forebygge eller behandle akutte og subakutte ventrikulære arytmier.

Klassifisering av ventrikulære takyarytmier (VT, VF)

Klassifisering av ventrikulære takyarytmier.

Generelle prinsipper

• Risikoen for degenerasjon til ventrikkelflimmer (VF) er vesentlig høyere ved polymorf VT sammenlignet med monomorf VT. Pågående myokardiskemi er den vanligste årsaken til polymorf VT.

• Let alltid etter og korriger reversible årsaker til ventrikulære arytmier. Disse bør behandles samtidig med administrering av antiarytmika. Akutt dekompensert hjertesvikt, akutt myokardiskemi, elektrolyttforstyrrelser (hypokalemi, hypomagnesemi) osv. er slike årsaker.

• I forbindelse med antiarytmika defineres strukturell hjertesykdom (SHD) som iskemisk hjertesykdom, hjerteklaffsykdom, medfødt hjertesykdom, ventrikkelhypertrofi eller myokardial sykdom. Strukturell hjertesykdom medfører en betydelig risiko for ventrikulære arytmier og en betydelig risiko for proarytmiske effekter av antiarytmika. Selv om flere antiarytmiske medikamentklasser er tilgjengelige for akutt behandling av VT/VF hos disse pasientene, er langtidsbehandling stort sett begrenset til amiodaron, betablokkere eller sotalol. Hos pasienter med strukturell hjertesykdom er det bare amiodaron og betablokkere som anses som trygge (med hensyn til proarytmiske effekter) for langtidsbruk uten implantasjon av en ICD.

• Amiodaron er trygt og effektivt ved betydelig strukturell hjertesykdom (inkludert alvorlig redusert ejeksjonsfraksjon), med unntak av pasienter med ventrikulær takykardi eller ventrikkelflimmer forårsaket av QT-forlengelse (langt QT-syndrom). Det er usannsynlig at amiodaron induserer farlig QT-forlengelse hos pasienter med normalt QT-intervall, men det kan indusere dødelige arytmier hos pasienter med allerede eksisterende QT-forlengelse (medfødt eller ervervet). Ved ventrikulære arytmier forårsaket av QT-forlengelse er magnesium førstevalg. Natriumkanalblokkere (meksiletin, lidokain) kan forkorte QT-tiden ved LQT3.

• Det er viktig å skille polymorf VT fra torsade de pointes, siden amiodaron (den vanligste førstelinjebehandlingen) er kontraindisert ved torsade de pointes på grunn av at ytterligere QT-forlengelse (indusert av amiodaron) kan føre til degenerasjon til ventrikkelflimmer og asystole. En polymorf VT kan imidlertid vise den karakteristiske vridningen av punktene som ses ved torsade de pointes. Diagnosen TdP bør stilles hvis en polymorf VT oppstår hos en pasient med et QTc-intervall >480 ms (QTc >500 ms hos de fleste pasienter).

• Klasse III-midler (amiodaron, dronedaron, dofetilid, ibutilid, sotalol) bør unngås hos personer med høy risiko for QT-forlengelse. QT-forlengelse >60 ms fra baseline eller QTc >500 ms, T-bølge alternans, uttalt T-U-bølgeforvrengning etter en pause og ny ventrikulær ektopi er risikofaktorer for torsade de pointes etter oppstart med klasse III-midler (Dan et al.).

• Blant antiarytmika er det bare betablokkere som har vist seg å gi langtidsbeskyttelse mot plutselig hjertestans og plutselig hjertedød. Andre antiarytmika har ikke vist effekt i forebygging av plutselig hjertedød i randomiserte, kontrollerte studier. ICD-er er effektive for langtidsforebygging av plutselig hjertedød (Zipes et al., Priori et al.). Betablokkere er også effektive i behandlingen av akutt ventrikkeltakykardi, uavhengig av type.

• Hvis antiarytmika ikke gir effekt på monomorf VT, bør kateterablasjon vurderes som et effektivt alternativ (Tung et al.).

• Akutt koronar angiografi bør vurderes hos alle pasienter med ventrikulære arytmier som potensielt kan skyldes myokardiskemi. Koronar angiografi bør også vurderes i følgende situasjoner:

  • Nyoppstått ventrikulær arytmi uten en klar (ikke-iskemisk) årsak.
  • Hos pasienter som utvikler ventrikulære arytmier kort tid etter en koronar intervensjon (stenttrombose er da svært sannsynlig).

• Administrering av profylaktisk lidokain ved tilbakekomst av spontan sirkulasjon (ROSC) etter hjertestans utenfor sykehus (OHCA) er forbundet med færre tilbakevendende VF/VT-stans. Lidokain kan derfor brukes som profylakse etter OHCA. Hvorvidt det samme gjelder for amiodaron, er fortsatt ukjent (Kudenchuk et al.).

Ikke-vedvarende ventrikulær takykardi (NSVT)

• Pasienter uten strukturell hjertesykdom:

  • Førstelinjebehandling: betablokkere eller verapamil er vanligvis effektive.
  • Andrelinjebehandling: amiodaron eller sotalol.

• Pasienter med strukturell hjertesykdom:

  • Førstelinjebehandling: betablokkere og amiodaron.
  • Sotalol kan gis til pasienter med moderat strukturell hjertesykdom, inkludert iskemisk hjertesykdom. Vurder ICD-implantasjon hvis sotalol er nødvendig som profylakse.
  • Klasse IC-legemidler (flekainid, propafenon) brukes bare når det ikke foreligger iskemi, tidligere hjerteinfarkt eller strukturell hjertesykdom.

Vedvarende ventrikulær takykardi

• Førstelinjebehandling: betablokkere, amiodaron, lidokain, prokainamid.

• Andrelinjebehandling: sotalol.

Idiopatisk ventrikulær takykardi

• Idiopatisk ventrikkeltakykardi defineres som ventrikkeltakykardi i fravær av strukturell hjertesykdom, genetiske former for ventrikkeltakykardi, inkludert kanalopatier. Disse arytmiene har for det meste sitt utspring i høyre ventrikkels utløpstrakt (RVOT), det venstre ventrikulære fascikulære systemet (LVFS) eller mitralringen.

• Førstelinjebehandling: Betablokkere er vanligvis effektive for å behandle idiopatisk VT. Betablokkere bør titreres til maksimalt tolerert dose.

• Andrelinjebehandling: Klasse IV-midler (verapamil).

• Tredjelinjebehandling: amiodaron, sotalol, flekainid, mexiletin eller propafenon er tilgjengelige som tredjelinjealternativer.

• Kateterablasjon bør vurderes hvis betablokkere ikke virker.

Ventrikulær takykardi ved strukturell hjertesykdom

• Førstelinjebehandling: Betablokkere.

• Andrelinjebehandling: Betablokkere er ofte utilstrekkelige og kan derfor kreve kombinasjonsbehandling med amiodaron.

• Tredjelinjebehandling: monoterapi med sotalol.

• Monoterapi med betablokker er dårligere enn monoterapi med sotalol eller kombinasjonsbehandling med amiodaron og betablokker (Connolly et al.).

Polymorf ventrikkeltakykardi og ventrikkelflimmer ved strukturell hjertesykdom med normalt QT-intervall

• Førstelinjebehandling: Betablokkere, amiodaron (150-300 mg i.v. bolus over 10 minutter) eller lidokain (1–1,5 mg/kg i.v. bolus). Umiddelbar koronar angiografi er indisert når iskemi er en sannsynlig årsak.

• Ytterligere behandling:

  • Amiodaron eller lidokain.
  • Dyp sedasjon og mekanisk ventilasjon.
  • Kateterablasjon.
  • Nevroaksial modulering (Tung et al.).

• Katekolaminerg polymorf VT (CPVT) responderer vanligvis på betablokkere. Flekainid kan vurderes hvis betablokkere ikke virker. En ICD må vurderes hvis betablokkere ikke virker.

• Brugadas syndrom forårsaker polymorf VT som responderer på kinidin og isoproterenol.

Polymorf ventrikkeltakykardi hos pasienter med QT-forlengelse

Polymorf ventrikkeltakykardi som oppstår under QT-forlengelse, med den karakteristiske vridningen av punktene, omtales som torsade de pointes (TdP). Risikoen for degenerasjon til ventrikkelflimmer og hjertestans er høy. Torsade de pointes behandles på følgende måte:

• Magnesiumsulfat 2 g i.v., uavhengig av magnesiumnivået i serum. Magnesiuminjeksjoner kan gjentas, og infusjon bør startes.

• Kalium i serum fylles opp til nivåer rundt 4,5 til 5,0 mmol/l.

• Torsade de pointes som oppstår under bradykardi eller lange pauser, kan motvirkes ved å øke hjertefrekvensen (>70 slag per minutt):

  • Hvis pasienten har pacemaker, økes pacefrekvensen.
  • Hvis pasienten ikke har pacemaker, startes infusjon med isoproterenol.
  • Midlertidig pacing kan være nødvendig inntil isoproterenolinfusjonen er i gang.

• Seponer alle QT-forlengende legemidler. Lidokain har ingen etablert plass ved torsade de pointes.

Ventrikulære arytmier ved akutt koronarsyndrom (ustabil angina, NSTEMI, STEMI)

• Bruken av betablokkere ved akutt koronarsyndrom er fortsatt omdiskutert. Tidlige studier antydet at betablokkere kan begrense infarktstørrelsen og forebygge plutselig hjertedød (Braunwald et al.). Betablokkere anses som trygge i den tidlige fasen av akutt koronarsyndrom (i fravær av akutt hjertesvikt), og det er sannsynlig at de reduserer forekomsten av ventrikulære arytmier (VT, VF) og hjertestans. Korttidsvirkende betablokkere kan igangsettes tidlig (innen 48 timer).

• Betablokkere er effektive for behandling av monomorf og polymorf VT.

• Revaskularisering er svært viktig for å forebygge tilbakevendende ventrikulære arytmier (VT, VF) og plutselig hjertedød.

• Amiodaron bør vurderes hvis betablokkere og revaskularisering ikke er tilstrekkelig for å eliminere arytmiene.

• Lidokain er like effektivt som amiodaron og bør foretrekkes hos pasienter med hypotensjon (amiodaron kan forverre hypotensjonen og forårsake kardiogent sjokk).

Dysfunksjon i venstre ventrikkel

• Betablokkere reduserer risikoen for plutselig hjertestans hos personer med hjertesvikt (Packer et al.).

• Randomiserte studier har vist at en ICD øker overlevelsen hos pasienter med hjertesvikt. Amiodaron er førstelinjebehandling bare hvis en ICD ikke er tilgjengelig.

• Optimalisering av hjertesviktbehandling med evidensbaserte legemidler (betablokkere, ARNI, ACEi/ARB, MRA, SGLT2-hemmere) er antagelig det mest effektive middelet for å redusere forekomsten av ventrikulære arytmier.

Antiarytmisk legemiddelbehandling ved arvelige arytmopatier og kanalopatier

Ventrikulære arytmier ved arytmogene kardiomyopatier og kanalopatier behandles for det meste med antiarytmika.

• ARVC (arytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati): ARVC forårsaker vanligvis monomorf VT. Disse arytmiene kan kontrolleres med amiodaron eller sotalol.

• HCM (hypertrofisk kardiomyopati): HCM forårsaker vanligvis atrieflimmer, atrieflutter og ventrikkelflimmer (VF). Ventrikkelflimmer behandles med amiodaron.

• LQTS (langt QT-syndrom): Flere betablokkere er svært effektive, f.eks. propranolol, nadolol, metoprolol og bisoprolol. Mexiletin, flekainid og ranolazin brukes ved LQT3-syndrom.

• Brugadas syndrom: ventrikulære arytmier (polymorf VT) forebygges og behandles med kinidin. Akutt behandling inkluderer infusjon av isoproterenol. En ICD kan være berettiget.

• CPVT (katekolaminerge polymorfe VT): Betablokkade (fortrinnsvis nadolol) er førstelinjebehandling, og flekainid kan legges til.

• Tidlig repolariseringssyndrom, kort QT-syndrom: kinidin er førstelinjebehandling.

Behandling av proarytmiske effekter: arytmier forårsaket av antiarytmika

• Risikofaktorer: høy medikamentdose, kombinasjonsbehandling med flere antiarytmika, strukturell hjertesykdom (iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt osv.), kvinnelig kjønn, høy alder, nyresvikt, leversvikt. Antiarytmika kan avdekke underliggende genetiske arytmier (f.eks. flekainid og Brugadas syndrom).

• Overvåk hjerterytmen, QRS-varighet og QTc-intervall ved oppstart av antiarytmisk behandling (sammenlign flere 12-avlednings-EKG før og etter administrering av legemidlet). For klasse III-midler er QT-forlengelse >60 ms fra baseline eller QTc >500 ms, T-bølge alternans, uttalt T-U-bølgeforvrengning etter en pause og ny ventrikulær ektopi risikofaktorer for torsade de pointes (Dan et al.). Klasse IA-midler (ajmalin, cibenzolin, disopyramid, pilsicainid, prokainamid, kinidin) og klasse III-midler (amiodaron, dronedaron, dofetilid, ibutilid, sotalol) har størst sannsynlighet for å forårsake torsade de pointes.

• Flekainid, propafenon, disopyramid og kinidin er kontraindisert hos pasienter som tidligere har hatt hjerteinfarkt. Mexiletin inngikk ikke i CAST (som undersøkte klasse IC-midler) og kan brukes ved refraktær VT også etter hjerteinfarkt, oftest sammen med amiodaron. Det bedrer ikke overlevelsen.

• Amiodaron forårsaker sjelden TdP.

• Digitalis kan forårsake de fleste bradyarytmier og takyarytmier, inkludert VT.

Håndtering av proarytmi

• Seponering av det aktuelle medikamentet.

• Søk etter og korriger pågående myokardiskemi, hypokalemi, hypomagnesemi, bradykardi, QT-forlengelse.

• Behandling av medikamentindusert TdP:

  • Magnesiumsulfat 2 g i.v., uavhengig av magnesiumnivået i serum. Magnesiuminjeksjonen kan gjentas, og infusjon bør startes.
  • Kalium i serum bør økes til nivåer rundt 4,5 til 5,0 mmol/l.
  • Torsade de pointes som oppstår under bradykardi eller lange pauser, kan motvirkes ved å øke hjertefrekvensen (>70 slag per minutt):
    • Hvis pasienten har pacemaker, økes pacefrekvensen.
    • Hvis pasienten ikke har pacemaker, startes infusjon med isoproterenol.
    • Midlertidig pacing kan være nødvendig inntil isoproterenolinfusjonen er i gang.
  • Lidokain har ingen etablert plass ved torsade de pointes.

• Behandling av arytmier forårsaket av klasse I-midler:

  • Førstelinjebehandling: betablokkere eller kalsiumantagonister (i.v.) for å kontrollere ventrikkelfrekvensen. Infusjon med natriumbikarbonat kan terminere VT.

• Behandling av arytmier forårsaket av flekainid:

  • Førstelinjebehandling: betablokkere.

• Arytmier på grunn av digitalisforgiftning:

  • Gi kalium, med mål om høyt normalt kaliumnivå (4,5-5,0 mmol/l).
  • Gi betablokkere, lidokain og/eller digitalisspesifikke antistoffer.
  • Isoproterenolinfusjon eller pacing er effektivt når digitalis gir bradyarytmier.

Legemiddelhåndbok

Klasse III antiarytmika

Amiodaron

Sotalol

Betablokkere

Metoprolol

Nadolol

Esmolol

Bisoprolol

Karvedilol

Propranolol

Acebutolol

Klasse IB-midler

Lidokain

Mexiletin

Klasse IC-midler

Flekainid

Propafenon

Klasse IV-midler (kalsiumkanalblokkere)

Diltiazem

Verapamil

Klasse IA-midler

Prokainamid

Andre midler

Magnesium

Bretylium

Referanser

Schleifer JW, Sorajja D, Shen WK. Advances in the pharmacologic treatment of ventricular arrhythmias. Expert Opin Pharmacother 2015;16:2637-51.

Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Com. Europace 2006;8:746-837.

Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2015;17:1601-87.

Tung R, Vaseghi M, Frankel DS, Vergara P, Di Biase L, Nagashima K et al. Freedom from recurrent ventricular tachycardia after catheter ablation is associated with improved survival in patients with structural heart disease: an International VT Ablation Center Collaborative Group Study. Heart Rhythm 2015;12:1997-2007.

Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, Gent M, Bailin S, Fain ES et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial. JAMA 2006;295:165-71.

Kudenchuk PJ, Newell C, White L, Fahrenbruch C, Rea T, Eisenberg M. Prophylactic lidocaine for post resuscitation care of patients with out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:1512-8.

Braunwald E, Kloner RA. Intravenous beta-blockade to limit myocardial infarct size: rejuvenation of a concept. J Am Coll Cardiol 2016;67(18):2105-2107.