Mononukleose (kyssesyke): diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Infeksiøs mononukleose, kyssesyke, er et klinisk syndrom som hos ungdom og voksne vanligvis skyldes primær Epstein-Barr-virusinfeksjon. Typiske funn er feber, uttalt tretthet, ekssudativ faryngotonsillitt og cervikal lymfeknuteforstørrelse. Diagnosen styrkes av absolutt eller relativ lymfocytose, atypiske lymfocytter og forhøyede aminotransferaser. Heterofile antistoffer kan brukes som hurtigtest, men sensitiviteten er lav tidlig i forløpet og hos små barn. Ved negativ eller vanskelig tolkbar hurtigtest bør EBV-serologi med VCA-IgM, VCA-IgG og EBNA-1-IgG brukes. Kombinasjonen VCA-IgM-positiv, VCA-IgG-positiv og EBNA-1-IgG-negativ taler sterkt for akutt primær EBV-infeksjon [1,2].

Behandlingen er symptomatisk. Antibiotika, antivirale legemidler og kortikosteroider skal ikke brukes rutinemessig. Kortikosteroider kan vurderes ved truet øvre luftvei, alvorlig immunmediert hemolyse eller uttalt trombocytopeni, men behandlingen bør da skje under spesialistansvar. Pasienten skal avstå fra idrett og annen aktivitet med risiko for buktraume i minst tre uker fra symptomdebut. Siden en betydelig andel miltskader inntreffer mellom dag 21 og 31, er forsiktighet den første måneden rimelig, særlig før kontaktidrett. Økende venstresidige buksmerter, smerter mot venstre skulder, besvimelse eller sirkulatorisk påvirkning skal håndteres akutt som mistenkt miltruptur [3,4].

De fleste er restituert innen to til fire uker, men trettheten kan vedvare i flere måneder. Vedvarende feber, økende cytopenier, koagulopati, svært høyt ferritin, progredierende hepatosplenomegali eller vedvarende mononukleoseliknende sykdom skal føre til revurdering av diagnosen og vurdering av komplikasjoner som hemofagocytisk lymfohistiocytose, malignitet eller kronisk aktiv EBV-sykdom.

Bakgrunn og epidemiologi

Epstein-Barr-virus, EBV, er et kappekledd gammaherpesvirus med tropisme for først og fremst B-lymfocytter og epitelceller i orofarynks. Mer enn 90 prosent av den voksne befolkningen har gjennomgått infeksjonen. Primærinfeksjon i tidlig barndom er ofte asymptomatisk eller gir en uspesifikk febersykdom. Når infeksjonen erverves i ungdomsårene eller tidlig voksen alder, utvikler en stor andel et klinisk mononukleosesyndrom [1].

Begrepet infeksiøs mononukleose beskriver egentlig et syndrom med feber, lymfadenopati, faryngitt og atypisk lymfocytose. EBV er den vanligste årsaken, men liknende sykdomsbilder forekommer for eksempel ved cytomegalovirusinfeksjon, akutt HIV-infeksjon, toksoplasmose og visse legemiddelreaksjoner. I det følgende menes i første rekke mononukleose forårsaket av primær EBV-infeksjon.

Smitteoverføringen skjer hovedsakelig gjennom spytt og nær oral kontakt. Inkubasjonstiden er vanligvis omkring seks uker, omtrent 32 til 49 dager. Virusutskillelse i spytt kan fortsette intermitterende i lang tid etter den akutte sykdommen. Det er derfor sjelden mulig å identifisere en spesifikk smittsom periode eller å begrunne isolering. Blodsmitte og overføring gjennom organer eller hematopoetiske stamceller forekommer, men er uvanlige smitteveier i den allmenne befolkningen [1].

Sykdommen er vanligst i aldersgruppen 15 til 24 år. I en prospektiv kohort av unge voksne utviklet omtrent 75 prosent typisk mononukleose etter primær EBV-infeksjon, mens resten hadde atypiske symptomer eller var asymptomatiske [1]. Hos små barn er det kliniske bildet ofte mindre karakteristisk, samtidig som heterofile antistoffer utvikles mindre konsistent.

Etter primærinfeksjonen etablerer EBV livslang latens i hukommelses-B-celler. Tidligere mononukleose er epidemiologisk assosiert med blant annet Hodgkins lymfom og multippel sklerose, men den absolutte risikoen for den enkelte pasienten er lav, og noen særskilt kreftscreening etter ukomplisert mononukleose anbefales ikke [5].

Patofysiologi

EBV infiserer celler i tonsilleregionen og B-lymfocytter i Waldeyers svelgring. Under den akutte infeksjonen skjer virusreplikasjon i orofarynks og en påfølgende systemisk spredning av infiserte B-celler. Den kliniske sykdommen skyldes i stor utstrekning vertens immunrespons, først og fremst en kraftig ekspansjon av aktiverte EBV-spesifikke CD8-positive T-lymfocytter. De store atypiske lymfocyttene som ses i perifert blod, er hovedsakelig slike reaktive T-lymfocytter og ikke EBV-infiserte B-celler [1].

Den kraftige cellemedierte immunreaksjonen forklarer flere sentrale funn:

• Lymfocytose og atypiske lymfocytter i blodet.
• Tonsillehypertrofi og generalisert lymfoid vevsreaksjon.
• Miltforstørrelse gjennom lymfoid hyperplasi og økt retikuloendotelialt arbeid.
• Leveraffeksjon med moderat forhøyede aminotransferaser.
• Langvarig tretthet til tross for at den akutte virusreplikasjonen har avtatt.

EBV-spesifikke VCA-IgM opptrer vanligvis tidlig. VCA-IgG utvikles under den akutte infeksjonen og vedvarer livet ut. Antistoffer mot EBNA-1 utvikles derimot først under konvalesensen, ofte etter flere uker eller måneder. Fravær av EBNA-1-IgG er derfor en viktig støtte for primærinfeksjon, mens forekomst av EBNA-1-IgG tidlig i et akutt sykdomsforløp vanligvis taler for tidligere gjennomgått infeksjon [1,6].

Klinisk bilde

Typisk presentasjon

Sykdommen kan starte brått med sterke halssmerter eller mer gradvis med feber, sykdomsfølelse, muskelsmerter og tretthet. De vanligste manifestasjonene er:

• Feber.
• Faryngotonsillitt, ofte med uttalt tonsilleforstørrelse og ekssudat.
• Cervikal lymfeknuteforstørrelse, ofte symmetrisk.
• Uttalt tretthet og nedsatt fysisk prestasjonsevne.
• Hodepine, muskelsmerter og nedsatt appetitt.

Posteriore cervikale lymfeknuter er klassisk affisert, men både fremre og bakre cervikale stasjoner kan være forstørret. Kombinasjonen av ømme eller forstørrede bakre cervikale lymfeknuter og farynksekssudat har moderat evne til å forutsi EBV-mononukleose, men er ikke tilstrekkelig for sikker diagnose uten laboratoriestøtte [7].

Mindre vanlige, men diagnostisk støttende funn er:

• Petekkier i den bløte ganen.
• Periorbitalt ødem eller øyelokksødem.
• Hepatomegali.
• Splenomegali.
• Makulopapuløst utslett.
• Buksmerter, kvalme eller oppkast.
• Ikterus.

Palpasjon har begrenset sensitivitet for splenomegali. Fravær av palpabel milt utelukker derfor ikke miltforstørrelse eller risiko for miltskade.

Laboratoriefunn

Blodstatus viser ofte relativ og absolutt lymfocytose. Mer enn 40 prosent lymfocytter og mer enn 10 prosent atypiske lymfocytter er klassiske laboratoriekriterier som styrker diagnosen, men normale verdier tidlig i forløpet utelukker ikke sykdommen [2]. Et totalt lymfocyttall under 4,0 x 10^9/L gjør mononukleose mindre sannsynlig hos en ellers typisk ungdom eller voksen [8].

Lett trombocytopeni og nøytropeni kan forekomme. Uttalte eller progredierende cytopenier er derimot varselsignaler og skal føre til revurdering.

Leveraffeksjon er vanlig. I en systematisk oversikt var ASAT forhøyet hos 57 prosent, ALAT hos 62 prosent, alkalisk fosfatase hos 65 prosent, gamma-GT hos 41 prosent og bilirubin hos 16 prosent. Median tid til normalisering var åtte uker, med en interkvartilbredde på seks til tolv uker. Dekompensert leversykdom ble ikke rapportert [9].

Kliniske varianter

Hos små barn dominerer ofte uspesifikk feber, irritabilitet, symptomer fra øvre luftveier eller generalisert lymfadenopati. Heterofile antistoffer er mindre sensitive, særlig før fire til fem års alder [10].

Hos eldre voksne kan faryngitt og cervikal lymfadenopati være mindre uttalt. Feber, leveraffeksjon og langvarig sykdomsfølelse kan dominere. Dette øker risikoen for at tilstanden feiltolkes som hepatitt, malignitet eller annen systemisk infeksjon.

Komplikasjoner

Alvorlige komplikasjoner er uvanlige, men må aktivt etterspores ved avvikende forløp.

Obstruksjon i øvre luftveier skyldes vanligvis uttalt tonsillær og lymfoid hevelse, og er en viktig årsak til sykehusinnleggelse, særlig hos barn. Nevrologiske, hematologiske, hepatiske og respiratoriske komplikasjoner er beskrevet, men kunnskapen om flere sjeldne manifestasjoner bygger hovedsakelig på kasusserier [11].

Miltruptur antas å inntreffe hos cirka 0,1 til 0,5 prosent. Den er ofte spontan. I en systematisk oversikt var bare 9 prosent av rupturene forutgått av kjent traume, og omkring 80 prosent inntraff innen tre uker fra symptomdebut. Rapportert mortalitet var 4,8 prosent blant beskrevne rupturtilfeller, sannsynligvis med seleksjon av alvorligere tilfeller [3].

Utredning og diagnostikk

Anamnese og klinisk undersøkelse

Spør om symptomdebut, halssmerter, feber, tretthet, buksmerter, utslett, legemidler og fysisk aktivitet. Dokumenter kontaktidrett, tunge løft og risiko for buktraume. Seksualanamnese og risiko for akutt HIV-infeksjon skal inngå når det kliniske bildet eller epidemiologien tilsier det.

Undersøkelsen bør omfatte:

• Allmenntilstand og vitalparametre.
• Evnen til å svelge spytt og holde luftveien fri.
• Munnhule, svelg og tonsiller.
• Cervikale og andre lymfeknutestasjoner.
• Hud og slimhinner.
• Bukundersøkelse med lever og milt.
• Vurdering av ikterus, petekkier og blødning.
• Nevrologisk status ved hodepine, ataksi eller bevissthetspåvirkning.

Initial laboratorieutredning

Hos en typisk ungdom eller voksen er følgende rimelig:

1. Blodstatus med differensialtelling.
2. Test for heterofile antistoffer, hvis metoden brukes av det lokale laboratoriet.
3. EBV-serologi direkte eller som supplement ved negativ eller usikker hurtigtest.
4. ALAT, ASAT, alkalisk fosfatase og bilirubin ved ikterus, buksmerter, leverforstørrelse, diagnostisk usikkerhet eller før oppfølging av klinisk betydelig leveraffeksjon.

CRP kan tas som del av vurderingen av en alvorlig syk pasient, men skiller ikke sikkert EBV-mononukleose fra bakteriell tonsillitt. Prøve for gruppe A-streptokokker skal styres av klinisk mistanke, og ikke tas bare fordi tonsillene har ekssudat.

Heterofile antistoffer

Heterofile antistoffer er IgM-antistoffer som reagerer med erytrocyttantigener fra andre pattedyr. Testen er rask og billig, men ikke EBV-spesifikk. Samlet sensitivitet er angitt til cirka 87 prosent og spesifisitet til cirka 91 prosent. Falskt negative resultater er særlig vanlige i den første sykdomsuken og hos barn under fem år [2].

Ved høy klinisk mistanke og negativ test i den første uken kan prøven gjentas etter fem til sju dager. EBV-spesifikk serologi er likevel et bedre alternativ når et sikkert svar er nødvendig, for eksempel ved svangerskap, immunsuppresjon, avvikende sykdomsbilde eller beslutning om retur til risikofylt idrett. EBV-spesifikke antistoffer er mer sensitive og mer spesifikke enn heterofile antistoffer, men koster mer og kan ha lengre svartid [12].

EBV-spesifikk serologi

De viktigste analysene er VCA-IgM, VCA-IgG og EBNA-1-IgG.

VCA-IgM finnes hos omtrent 75 prosent ved klinisk debut og utvikles etter hvert hos omkring 95 prosent. VCA-IgG vedvarer livet ut. EBNA-1-IgG opptrer sent, med en rapportert median på cirka 91 dager etter sykdomsdebut, og taler derfor vanligvis mot akutt primærinfeksjon hvis det allerede er positivt ved den første vurderingen [1].

Serologien kan være vanskelig å tolke ved kryssreaksjoner, reaktivering, immunsuppresjon eller samtidig forekomst av alle tre antistoffene. Ved behov kan laboratoriet supplere med aviditetsbestemmelse, immunoblot eller oppfølgende prøve. Lav IgG-aviditet taler for en nylig ervervet infeksjon [6].

Antistoffer mot EBV early antigen har begrenset rutinemessig diagnostisk verdi. De mangler hos en andel pasienter med akutt infeksjon og kan vedvare hos friske personer etter gjennomgått infeksjon [1].

EBV-PCR

EBV-PCR i blod anbefales ikke til rutinediagnostikk av ukomplisert mononukleose hos immunkompetente. EBV-DNA kan påvises både ved primærinfeksjon, reaktivering og asymptomatisk latent infeksjon. Resultatet må derfor tolkes i klinisk sammenheng.

PCR er først og fremst relevant ved:

• Immunsuppresjon eller transplantasjon.
• Mistanke om posttransplantasjons-lymfoproliferativ sykdom.
• Mistanke om kronisk aktiv EBV-sykdom.
• Mistanke om EBV-assosiert HLH.
• Vanskelig tolkbar serologi hos en alvorlig syk pasient.
• Visse EBV-assosierte lymfoproliferative tilstander.

Bildediagnostikk

Ultralyd av abdomen skal ikke utføres rutinemessig for å bekrefte mononukleose, vurdere mild stigning i leverenzymer eller avgjøre når alle pasienter kan gjenoppta idrett. Miltstørrelsen varierer normalt med blant annet kroppsstørrelse og kjønn, og et enkeltstående mål uten tidligere referanseverdi er vanskelig å tolke [9].

Ultralyd eller CT er indisert ved venstresidige buksmerter, mistanke om miltinfarkt eller miltruptur. En hemodynamisk ustabil pasient skal håndteres etter traumeprinsipper, uten forsinkelse for unødvendig diagnostikk.

Ultralyd kan i enkelte tilfeller brukes som del av en individualisert idrettsmedisinsk vurdering før tidlig retur til kontaktidrett, men en normal ultralyd fjerner ikke all risiko [13].

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Feber, faryngitt,<br>lymfadenopati eller uttalt tretthet"] --> B["Vurder luftvei, sirkulasjon,<br>buksmerter og nevrologi"]
B -->|"Varselsignal"| C["Akutt sykehusvurdering<br>og målrettet komplikasjonsutredning"]
B -->|"Stabil pasient"| D["Blodstatus med differensial<br>og EBV-diagnostikk"]
D --> E["Heterofil test positiv<br>og typisk klinikk"]
E --> F["Sannsynlig EBV-mononukleose<br>symptomatisk behandling"]
D --> G["Heterofil test negativ<br>eller atypisk klinikk"]
G --> H["VCA-IgM, VCA-IgG<br>og EBNA-1-IgG"]
H -->|"Akutt profil"| F
H -->|"Tidligere infeksjon"| I["Utred annen årsak<br>til mononukleosesyndrom"]
H -->|"Uklar profil"| J["Diskuter med laboratoriet<br>gjenta serologi eller supplér"]

Differensialdiagnoser

CMV er en vanlig årsak til heterofilnegativ mononukleose og gir ofte langvarig feber, sykdomsfølelse og stigning i leverenzymer, men mindre fremtredende faryngotonsillitt [14].

Akutt HIV-infeksjon er symptomatisk hos en stor andel og kan være klinisk umulig å skille fra annen mononukleose. Mukokutane sår, utslett, diaré og relevant seksuell eller parenteral eksponering bør senke terskelen for HIV-RNA, fordi en test som bare er antistoffbasert, kan være negativ tidlig [15].

Behandling

Ukomplisert sykdom

Behandlingen er symptomatisk:

• Tilstrekkelig væskeinntak.
• Smertelindring og febernedsettende behandling etter vanlig dosering og produktinformasjon.
• Myk eller kald kost ved uttalt odynofagi.
• Gradvis aktivitet etter krefter, men ingen risikoaktivitet i perioden med mulig miltforstørrelse.
• Unngå alkohol til pasienten er klinisk restituert og en eventuell betydelig leveraffeksjon har normalisert seg.

Strengt sengeleie anbefales ikke. Aktiviteten kan tilpasses symptomene, men pasienten skal informeres om at fysisk og kognitiv utholdenhet ofte er nedsatt lenger enn feberen og halsplagene.

Acetylsalisylsyre bør unngås hos barn og ungdom med virusinfeksjon på grunn av risikoen for Reyes syndrom. Ved leveraffeksjon skal overdosering av paracetamol unngås, og samtidig bruk av flere paracetamolholdige preparater skal etterspørres.

Antibiotika

Antibiotika har ingen effekt på EBV-infeksjonen og skal bare gis ved verifisert eller sterkt mistenkt samtidig bakteriell infeksjon. Tonsilleekssudat er vanlig også ved EBV og er ikke i seg selv en indikasjon for antibiotika.

Ampicillin og amoksicillin bør om mulig unngås når mononukleose er sannsynlig, fordi de er assosiert med makulopapuløst utslett. Eldre opplysninger om utslett hos 80 til 100 prosent ser ut til å overvurdere risikoen. Nyere studier har rapportert cirka 15 til 33 prosent. Reaksjonen kan være en forbigående virusmediert forsinket hypersensitivitet og innebærer ikke automatisk varig IgE-mediert penicillinallergi [16]. Ved behov for fremtidig penicillinbehandling bør allergimerkingen derfor revurderes, særlig hvis reaksjonen manglet urtikaria, angioødem, bronkospasme eller anafylaksi.

Antivirale legemidler

Acyklovir, valacyklovir og nært beslektede legemidler skal ikke brukes rutinemessig ved ukomplisert mononukleose. En Cochrane-oversikt inkluderte sju randomiserte studier med totalt 333 deltakere. Antiviral behandling reduserte virusutskillelsen under pågående behandling, men effekten vedvarte ikke etter avsluttet behandling. Evidensen for klinisk nytte var gjennomgående av svært lav kvalitet og viste ingen sikker effekt på de fleste pasientrelevante utfall [17].

Antiviral behandling kan være berettiget ved andre samtidige herpesvirusmanifestasjoner, men dette er en annen indikasjon enn behandling av selve mononukleosen.

Kortikosteroider

Kortikosteroider skal ikke gis rutinemessig mot halssmerter, tretthet eller tonsilleforstørrelse uten luftveisaffeksjon. En Cochrane-oversikt av sju studier med 362 deltakere fant mulig kortvarig lindring av halssmerter etter 12 timer, men ingen varig klinisk nytte og utilstrekkelige sikkerhetsdata [18].

Kortikosteroider kan vurderes ved:

• Truende eller etablert obstruksjon i øvre luftveier.
• Alvorlig immunmediert hemolytisk anemi.
• Alvorlig trombocytopeni med blødning eller svært høy blødningsrisiko.
• Enkelte andre alvorlige inflammatoriske komplikasjoner etter spesialistvurdering.

Studiene har brukt varierende preparater, doser og behandlingstider. Det finnes derfor ikke noen evidensbasert standarddose ved mononukleose. Behandling av disse uvanlige komplikasjonene skal individualiseres ut fra luftveisstatus, hematologisk alvorlighetsgrad og lokal spesialistpraksis. Kortikosteroider skal ikke forsinke definitiv luftveishåndtering.

Innleggelse

Vurder sykehusinnleggelse ved:

• Truet luftvei eller manglende evne til å svelge spytt.
• Dehydrering som ikke kan korrigeres poliklinisk.
• Mistanke om miltruptur eller miltinfarkt.
• Sterke buksmerter.
• Uttalt ikterus, koagulopati eller tegn på leversvikt.
• Alvorlig anemi, trombocytopeni eller nøytropeni.
• Nevrologiske symptomer.
• Mistanke om HLH.
• Immunsuppresjon eller betydelig komorbiditet.
• Diagnostisk usikkerhet hos en pasient med påvirket allmenntilstand.

Håndtering av miltruptur og miltinfarkt

Miltruptur skal mistenkes ved akutte venstresidige buksmerter, smerter i venstre skulder, presynkope, synkope eller sirkulatorisk påvirkning. Håndteringen følger traumeprinsipper med intravenøs tilgang, blodtyping, pretransfusjonsprøve, blodstatus, koagulasjonsprøver og akutt radiologisk og kirurgisk vurdering. Hemodynamisk stabile pasienter kan ofte behandles med miltbevarende strategi. Ustabilitet eller alvorlig skade kan kreve embolisering eller operasjon [3].

Miltinfarkt gir vanligvis lokaliserte venstresidige buksmerter og diagnostiseres med bildediagnostikk. Rapporterte tilfeller er oftest behandlet konservativt. Underliggende hematologisk sykdom bør vurderes, særlig ved omfattende eller gjentatte infarkter [3].

Oppfølging og prognose

Forventet forløp

Feber og halsplager bedres vanligvis innen to til fire uker. Lymfeknuteforstørrelse og tretthet kan vedvare lenger. Leverprøver normaliseres ofte innen seks til tolv uker, men lengre forløp forekommer [9].

Tretthet etter mononukleose er vanlig og kan være betydelig. I en prospektiv kohort i primærhelsetjenesten hadde 47 prosent et uttalt akutt tretthetssyndrom ved sykdomsdebut. Medianvarigheten var åtte uker. Avhengig av definisjon oppfylte 9 til 22 prosent kriteriene for kronisk tretthetssyndrom etter seks måneder [19]. Andre sammenstillinger angir vedvarende tretthet hos cirka 20 prosent etter to måneder og 10 prosent etter seks måneder [5].

Stor symptombyrde, uttalt funksjonsnedsettelse og visse sykdomsoppfatninger er assosiert med langvarig tretthet. Sammenhengene med immunologiske markører har vært svakere og inkonsistente [20]. I en prospektiv studie av ungdommer ble tretthet etter seks måneder først og fremst predikert av symptomer, smerte, aktivitetsbegrensning og negative emosjoner, snarere enn av mål på intensiteten av den akutte virusinfeksjonen [21].

Pasienten bør oppmuntres til gradvis retur til hverdagsaktivitet etter toleranse. Langvarig fullstendig sengeleie kan bidra til dekondisjonering. Ved vedvarende tretthet er det nødvendig med en strukturert vurdering av søvn, psykisk helse, skole- eller arbeidssituasjon, anemi, tyreoideasykdom og andre alternative forklaringer.

Leverprøver

Rutinemessig seriell prøvetaking er ikke nødvendig hos en klinisk bedret, immunkompetent pasient med mild asymptomatisk aminotransferasestigning. Oppfølgende leverprøver er rimelige ved:

• Ikterus eller tydelige hepatittsymptomer.
• Uttalt initial stigning.
• Påvirket koagulasjon.
• Kjent leversykdom.
• Fortsatt alkoholeksponering eller potensielt levertoksiske legemidler.
• Vedvarende symptomer eller manglende bedring.
• Diagnostisk usikkerhet.

Ved økende bilirubin, stigende INR, hypoglykemi eller encefalopati kreves akutt vurdering.

Retur til fysisk aktivitet og idrett

All idrett bør unngås de første tre ukene regnet fra symptomdebut. Retur etter dette forutsetter at pasienten er feberfri, klinisk bedret, adekvat hydrert og uten buksmerter eller annen pågående komplikasjon [2].

Etter tre uker kan lett aktivitet uten kroppskontakt og uten risiko for fall eller buktraume innføres gradvis. Kontaktidrett, kampsport, sykling i risikomiljø, ridning, gymnastikk, tunge løft og annen aktivitet som øker buktrykket kraftig, krever større forsiktighet. I en retrospektiv serie inntraff bare 74 prosent av miltskadene i løpet av de første 21 dagene, mens 91 prosent hadde inntruffet senest dag 31 [4]. En praktisk tilnærming er derfor å avstå fra kontaktidrett og tydelig risiko for buktraume i minst 31 dager.

Beslutning om retur til konkurranseidrett skal individualiseres ut fra:

• Hvor sikker datoen for symptomdebut er.
• Sykdommens alvorlighetsgrad.
• Aktuelle symptomer og allmenntilstand.
• Idrettens kontakt- og fallrisiko.
• Muligheten for å avbryte umiddelbart ved buksmerter.
• Pasientens forståelse av den gjenværende, lave men potensielt alvorlige risikoen.

Palpasjon av milten er ikke tilstrekkelig for å friskmelde pasienten. Rutinemessig ultralyd anbefales ikke, men kan vurderes innenfor idrettsmedisinsk spesialistvurdering når tidlig retur har stor betydning og resultatet faktisk kan påvirke beslutningen [13].

Når diagnosen skal revurderes

Ny vurdering er nødvendig ved:

• Feber som ikke avtar tydelig, eller som kommer tilbake etter initial bedring.
• Progredierende lymfeknuteforstørrelse.
• Ensidig, hard eller fiksert lymfeknute.
• Nyoppstått nattesvette eller uforklart vekttap.
• Økende hepatosplenomegali.
• Cytopenier som er uttalte eller ikke normaliserer seg.
• Vedvarende eller stigende leverprøver.
• Buksmerter, ikterus, nevrologiske symptomer eller blødning.
• Betydelig tretthet uten bedring etter flere måneder.

HLH er en sjelden, men livstruende hyperinflammatorisk tilstand. Typiske funn er vedvarende feber, splenomegali, cytopenier, hepatitt, koagulopati og forhøyede biomarkører, særlig ferritin og løselig IL-2-reseptor. Mistanke skal føre til umiddelbar spesialistutredning og skal ikke avvises som alvorlig eller langvarig mononukleose [22].

Kronisk aktiv EBV-sykdom er ikke det samme som langvarig tretthet etter mononukleose. Tilstanden kjennetegnes av vedvarende eller tilbakevendende systemisk inflammasjon, mononukleoseliknende symptomer, organaffeksjon, høyt EBV-DNA-nivå og proliferasjon av EBV-infiserte T- eller NK-celler. Foreslåtte internasjonale kriterier inkluderer EBV-DNA minst 10 000 IU/mL i fullblod, men virusnivået er ikke diagnostisk alene, fordi høye nivåer også kan forekomme ved akutt mononukleose og EBV-assosiert HLH [23].

Smittevern, skole og arbeid

Spesiell isolering er ikke nødvendig. Pasienten bør ikke dele drikkebeholdere, bestikk eller tannbørste under den akutte sykdommen, men langvarig virusutskillelse gjør det umulig å definere et tidspunkt der all smitterisiko er opphørt. Retur til skole eller arbeid styres av feber, krefter og evnen til å drikke og spise, ikke av en negativ virusprøve.

Det finnes ingen allment tilgjengelig lisensiert EBV-vaksine. Tidligere vaksinestudier har vist at vaksinasjon kan redusere risikoen for klinisk mononukleose uten å forhindre EBV-infeksjon helt, men dette har ennå ikke ført til rutinemessig vaksinasjon [24].

Kilder

1. Dunmire SK, Hogquist KA, Balfour HH Jr. Infectious Mononucleosis. Current Topics in Microbiology and Immunology 2015. PMID: 26424648
2. Sylvester JE, Buchanan BK, Silva TW. Infectious Mononucleosis: Rapid Evidence Review. American Family Physician 2023. PMID: 36689975
3. Toti JMA et al. Splenic rupture or infarction associated with Epstein-Barr virus infectious mononucleosis: a systematic literature review. Swiss Medical Weekly 2023. PMID: 37245117
4. Sylvester JE et al. Association of Splenic Rupture and Infectious Mononucleosis: A Retrospective Analysis and Review of Return-to-Play Recommendations. Sports Health 2019. PMID: 31550435
5. Cohen JI. Epstein-Barr virus vaccines. Clinical & Translational Immunology 2015. PMID: 25671130
6. De Paschale M, Clerici P. Serological diagnosis of Epstein-Barr virus infection: Problems and solutions. World Journal of Virology 2012. PMID: 24175209
7. de Paor M et al. Derivation and validation of clinical prediction rules for diagnosis of infectious mononucleosis: a prospective cohort study. BMJ Open 2023. PMID: 36849213
8. Womack J, Jimenez M. Common questions about infectious mononucleosis. American Family Physician 2015. PMID: 25822555
9. Tan ET, Wilkinson D, Edafe O. The utility of liver function tests and abdominal ultrasound in infectious mononucleosis: A systematic review. Clinical Otolaryngology 2022. PMID: 35834363
10. Sumaya CV, Ench Y. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis in children. II. Heterophil antibody and viral-specific responses. Pediatrics 1985. PMID: 2987785
11. Jenson HB. Acute complications of Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Current Opinion in Pediatrics 2000. PMID: 10836164
12. Bell AT, Fortune B, Sheeler R. Clinical inquiries. What test is the best for diagnosing infectious mononucleosis? Journal of Family Practice 2006. PMID: 16948964
13. Ceraulo AS, Bytomski JR. Infectious Mononucleosis Management in Athletes. Clinics in Sports Medicine 2019. PMID: 31472766
14. Taylor GH. Cytomegalovirus. American Family Physician 2003. PMID: 12588074
15. Vanhems P, Beaulieu R. Primary infection by type 1 human immunodeficiency virus: diagnosis and prognosis. Postgraduate Medical Journal 1997. PMID: 9338024
16. Thompson DF, Ramos CL. Antibiotic-Induced Rash in Patients With Infectious Mononucleosis. Annals of Pharmacotherapy 2017. PMID: 27620494
17. De Paor M, O'Brien K, Fahey T, Smith SM. Antiviral agents for infectious mononucleosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27933614
18. Rezk E et al. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26558642
19. White PD et al. Incidence, risk and prognosis of acute and chronic fatigue syndromes and psychiatric disorders after glandular fever. British Journal of Psychiatry 1998. PMID: 9926075
20. Candy B et al. Predictors of fatigue following the onset of infectious mononucleosis. Psychological Medicine 2003. PMID: 12877399
21. Pedersen M et al. Predictors of chronic fatigue in adolescents six months after acute Epstein-Barr virus infection: A prospective cohort study. Brain, Behavior, and Immunity 2019. PMID: 30261303
22. Canna SW, Marsh RA. Pediatric hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood 2020. PMID: 32107531
23. Kawada JI et al. Updated guidelines for chronic active Epstein-Barr virus disease. International Journal of Hematology 2023. PMID: 37728704
24. Cui X, Snapper CM. Epstein Barr Virus: Development of Vaccines and Immune Cell Therapy for EBV-Associated Diseases. Frontiers in Immunology 2021. PMID: 34691042