Miltruptur: diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Miltruptur skal mistenkes etter stumpt eller penetrerende traume mot venstre thorax eller øvre del av abdomen, men også ved uforklart sirkulatorisk påvirkning og venstresidige magesmerter uten traume. Håndteringen styres først og fremst av fysiologi, ikke bare av skadens radiologiske grad. Hemodynamisk ustabile pasienter som ikke stabiliseres under initial blodproduktbasert resuscitering, eller som har peritonitt eller annen skade som krever laparotomi, skal opereres umiddelbart. Hemodynamisk stabile eller stabiliserte pasienter undersøkes med intravenøst kontrastforsterket CT. I denne gruppen er ikke-operativ håndtering standard, med observasjon og selektiv embolisering av miltarterien. Embolisering anbefales ved aktiv arteriell ekstravasering, pseudoaneurisme eller arteriovenøs fistel, og bør sterkt vurderes ved AAST-grad IV til V også uten synlig ekstravasering [1-3].

Negativ FAST (focused assessment with sonography for trauma) utelukker ikke miltskade. Under observasjon kreves gjentatte kliniske vurderinger, kontroll av vitalparametre og hemoglobin samt umiddelbar tilgang til operasjon, blodprodukter og intervensjonsradiologi. Ved AAST-grad III til V bør ny kontrastforsterket bildediagnostikk etter 48 til 72 timer vurderes for å oppdage forsinket karkomplikasjon [2]. Nyoppstått smerte, takykardi, hypotensjon, fallende hemoglobin eller transfusjonsbehov innebærer mistanke om behandlingssvikt.

Splenektomerte pasienter skal informeres om livslang risiko for raskt forløpende sepsis og tilbys vaksinasjon mot pneumokokker, meningokokker og Haemophilus influenzae type b i henhold til gjeldende nasjonalt vaksinasjonsprogram. Etter embolisering er miltfunksjonen vanligvis bevart, og rutinemessig vaksinasjon som ved splenektomi anbefales ikke [4].

Bakgrunn og epidemiologi

Milten er ett av de vanligst skadede solide organene ved stumpt abdominaltraume. Trafikkulykker, fall, sykkelulykker, idrettstraumer og vold er typiske mekanismer. Skaden kan oppstå gjennom direkte kompresjon mot ribbeina, rask deselerasjon eller drag i miltens ligamenter og kar. Venstresidige nedre ribbebrudd øker mistanken, men er verken nødvendige eller tilstrekkelige for diagnosen.

Moderne behandling har endret seg fra rutinemessig splenektomi til organbevarende håndtering. I vestlige traumesystemer behandles omkring 85 til 90 prosent av pasientene initialt ikke-operativt. Hos riktig selekterte pasienter er suksessraten opptil 95 prosent [2]. Fordelene er bevart immunologisk funksjon, færre laparotomirelaterte komplikasjoner og at unødvendig splenektomi unngås.

Ikke-operativ håndtering betyr ikke passiv ekspektans. Begrepet omfatter strukturert overvåking, serielle undersøkelser, laboratorieoppfølging og ved behov angiografi med embolisering. Sikkerheten forutsetter ressurser for umiddelbar eskalering. Behandlingssvikt er i en metaanalyse rapportert hos omkring 12 prosent av uselekterte voksne og var forbundet med lengre liggetid og høyere mortalitet [5].

Miltruptur kan også være:

• Penetrerende, etter stikk- eller skuddskade.
• Iatrogen, for eksempel etter koloskopi, abdominalkirurgi eller hjerte-lunge-redning.
• Atraumatisk, vanligvis i en patologisk forandret eller forstørret milt.
• Forsinket, ved ruptur av subkapsulært hematom eller pseudoaneurisme etter et initialt stabilt forløp.

Etter koloskopi er miltskade uvanlig, men potensielt dødelig. I en systematisk oversikt var gjennomsnittsalderen 64 år, 71 prosent var kvinner, og tidligere abdominal- eller bekkenkirurgi var vanlig. Mortaliteten var omkring 5 prosent [6]. Magesmerter, svimmelhet eller sirkulasjonspåvirkning etter koloskopi skal derfor ikke automatisk tilskrives gassplager eller perforasjon.

Atraumatisk miltruptur er oftest sekundær til underliggende sykdom. I en systematisk oversikt av 845 pasienter var bare 7 prosent idiopatiske. De vanligste gruppene var neoplastiske sykdommer (30 prosent), infeksjoner (27 prosent) og ikke-infeksiøse inflammatoriske sykdommer (20 prosent). Mortaliteten var 12 prosent og økte ved splenomegali, malignitet og alder over 40 år [7].

Patofysiologi

Milten er rikt vaskularisert og omgis av en tynn kapsel. Parenkymruptur eller karskade kan derfor gi rask intraperitoneal blødning. Et subkapsulært hematom kan initialt tamponeres av kapselen og senere rupturere. Partiell karskade kan utvikle seg til pseudoaneurisme, som kan være klinisk stumt til det brister.

Miltarteriens segmentelle anatomi gjør distal selektiv embolisering mulig. Proksimal embolisering reduserer perfusjonstrykket i milten, mens kollateral sirkulasjon via blant annet korte gastriske arterier ofte bevarer vevsperfusjonen. Dermed kan hemostase oppnås uten totalt funksjonstap.

Milten bidrar til eliminering av kapselkledde bakterier og til antistoffmediert immunrespons. Etter splenektomi foreligger en livslang risiko for raskt forløpende sepsis, særlig med pneumokokker, meningokokker og H. influenzae. Risikoen er høyere etter splenektomi for hematologisk eller malign sykdom enn etter traumatisk splenektomi, men er klinisk relevant i begge grupper [8].

Klinisk bilde

Anamnese

Kartlegg:

• Skademekanisme, energi, tidspunkt og direkte slag mot venstre thorax eller abdomen.
• Penetrasjonssted og mulig sårkanal.
• Forbigående bevissthetstap, presynkope eller kollaps.
• Smertedebut og progresjon.
• Antikoagulantia, platehemmere og kjent koagulopati.
• Tidligere splenomegali, hematologisk malignitet, infeksjon, leversykdom eller portal hypertensjon.
• Nylig gjennomført koloskopi, abdominalkirurgi eller hjerte-lunge-redning.
• Ved atraumatisk mistanke: feber, sår hals, vekttap, nattesvette, reiser, immunsuppresjon og malignitet.

Smerte i øvre venstre del av abdomen er vanligst. Referert smerte til venstre skulder (Kehrs tegn) skyldes diafragmairritasjon, men er verken sensitivt eller spesifikt. Smerten kan være diffus ved større hemoperitoneum. Pasienten kan initialt være upåvirket og senere utvikle takykardi, svimmelhet, blekhet, kaldsvetting, oliguri, hypotensjon eller påvirket bevissthet.

Etter infeksiøs mononukleose inntreffer ruptur ofte innen de første ukene, men er rapportert opptil åtte uker etter symptomdebut. I en systematisk oversikt hadde 88 prosent magesmerter, og bare 14 prosent oppgav forutgående traume [9].

Klinisk undersøkelse

Vurder pasienten etter strukturert traumeprinsipp med umiddelbar identifisering av katastrofal blødning. Registrer gjentatte verdier for:

• Blodtrykk, puls, respirasjonsfrekvens, saturasjon og temperatur.
• Bevissthetsgrad og perifer perfusjon.
• Sjokkindeks (puls dividert med systolisk blodtrykk).
• Abdominalstatus, inkludert lokal ømhet, muskelforsvar, slippømhet og bukomfang.
• Thorax, bekken og lange rørknokler som alternative blødningskilder.
• Inn- og utgangssår ved penetrerende traume.

En sjokkindeks omkring 0,9 til 1,0 eller høyere taler for betydelig sirkulatorisk påvirkning. Normalt blodtrykk utelukker ikke pågående blødning, særlig ikke hos yngre pasienter. Betablokkere, pacemaker, graviditet og høy alder kan gjøre pulsresponsen vanskelig å tolke. Den europeiske retningslinjen for traumeblødning understreker derfor at fysiologi, skademekanisme, anatomisk skademønster og respons på resuscitering skal vurderes samlet [10].

Hemodynamisk instabilitet innebærer i praksis hypotensjon eller tegn på hypoperfusjon som ikke varig korrigeres med initial resuscitering. En pasient som bedres kortvarig, men igjen forverres, har bare en forbigående respons på resuscitering (transient responder) og skal håndteres som ustabil dersom sikker angiografi ikke umiddelbart kan gjennomføres.

Utredning og diagnostikk

Initiale tiltak

Utredning og behandling foregår parallelt:

1. Aktiver traumeteam og tilkall kirurg tidlig.
2. Sikre luftvei og ventilasjon ved behov.
3. Etabler grove intravenøse eller intraossøse tilganger.
4. Ta blodprøver, inkludert prøve til forlikelighetsprøving.
5. Aktiver protokoll for massiv transfusjon ved mistanke om stor blødning.
6. Forebygg hypotermi og korriger hypokalsemi og koagulopati i henhold til lokal traumeprotokoll.
7. Identifiser om pasienten trenger direkte blødningskontroll eller kan gjennomgå CT.

Traneksamsyre anbefales til traumepasient som blør eller har risiko for betydelig blødning, så tidlig som mulig, om mulig allerede prehospitalt, og innen tre timer etter skaden (europeisk retningslinje for traumeblødning 2023, grad 1A). Behandlingen skal ikke avvente svar fra viskoelastisk analyse (grad 1B). Sen behandling skal unngås [10].

Forbigående bedring etter kristalloidtilførsel utelukker ikke betydelig blødning. Ved hemoragisk sjokk skal resusciteringen være blodproduktbasert og koagulasjonsstyrt. Langvarig diagnostikk må ikke forsinke definitiv hemostase.

Laboratorieprøver

Ta initialt:

• Blodstatus med hemoglobin og trombocytter.
• Blodtyping, forlikelighetsprøving og bestilling av blodprodukter.
• Blodgass med laktat, pH, base excess og ionisert kalsium.
• INR, APTT og fibrinogen.
• Kreatinin, elektrolytter og leverprøver.
• Graviditetstest når relevant.
• Tromboelastografi eller rotasjonstromboelastometri ved større blødning, der metoden er tilgjengelig.

Et normalt initialt hemoglobin utelukker ikke akutt blodtap. Trenden, fysiologien og transfusjonsbehovet er viktigere enn en enkeltverdi. Laktat og base excess kan støtte vurderingen av hypoperfusjon, men er ikke organspesifikke.

Ved atraumatisk ruptur rettes supplerende prøvetaking etter mistenkt årsak, for eksempel blodutstryk, hemolyseprøver, blodkulturer, diagnostikk av Epstein–Barr-virus (EBV), malariadiagnostikk, autoimmune analyser og hematologisk utredning.

FAST og ultralyd

FAST brukes for rask påvisning av fri væske i peritoneum, perikard og pleura. Hos ustabil pasient med positiv FAST og sannsynlig intraabdominal blødning kan funnet støtte beslutning om umiddelbar laparotomi. Undersøkelsen kan gjentas under resusciteringen.

FAST identifiserer hovedsakelig fri væske, ikke selve miltskaden. Sensitiviteten varierer med blødningsvolum, tid etter skaden, undersøkerens erfaring og pasientens habitus. En større metaanalyse av pasientnær ultralyd ved stumpt traume fant samlet sensitivitet 0,74 og spesifisitet 0,96. Negativ undersøkelse utelukker derfor ikke intraabdominal skade [10]. Studier fra katastrofesituasjoner har vist høyere nøyaktighet, men resultatene kan ikke uten videre overføres til alle traumepopulasjoner [11].

Kontrastforsterket ultralyd kan påvise parenkymdefekter og karkomplikasjoner med betydelig høyere sensitivitet enn konvensjonell ultralyd. Metoden kan brukes ved lavenergitraume og ved oppfølging, særlig hos barn, yngre pasienter og gravide, men er operatøravhengig og mangler CT-undersøkelsens oversikt over øvrige organer [12,13].

CT

Intravenøst kontrastforsterket CT er førstevalg hos hemodynamisk stabil eller tilstrekkelig stabilisert pasient. CT skal vurdere:

• Lacerasjonens dybde og utbredelse.
• Subkapsulært eller intraparenkymalt hematom.
• Aktiv kontrastmiddelekstravasering.
• Pseudoaneurisme eller arteriovenøs fistel.
• Devaskularisert vev.
• Hemoperitoneums omfang og fordeling.
• Samtidige skader i thorax, diafragma, pankreas, nyre, tarm, mesenterium og kar.

Arteriell fase forbedrer deteksjonen av karskader. Portovenøs fase viser parenkymskade og hemoperitoneum. Forsinket fase kan bidra til å skille aktiv blødning, som øker eller endrer form, fra en avgrenset pseudoaneurisme. Kontrastmiddelekstravasering og andre karskader er inkludert i den reviderte AAST-klassifikasjonen fordi de påvirker behovet for intervensjon [14]. Klassifikasjoner som inkluderer karfunn korrelerer bedre med operativt behandlingsbehov enn den eldre anatomiske skalaen [15].

AAST-klassifikasjon

Graden skal dokumenteres, men behandlingsvalget må ikke baseres på graden uten samtidig vurdering av fysiologi, karfunn, assosierte skader og lokale ressurser.

Ved flere skader brukes den høyeste anvendelige graden. Den reviderte AAST-skalaen inneholder separate radiologiske, operative og patologiske kriterier [14].

Diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Mistenkt miltruptur<br>traume eller atraumatisk blødning"] --> B["ABCDE, blodprøver,<br>FAST og resuscitering"]
B --> C["Vurder fysiologi og<br>respons på resuscitering"]
C -->|"Ustabil eller peritonitt"| D["Umiddelbar kirurgisk<br>blødningskontroll"]
C -->|"Stabil eller stabilisert"| E["Kontrastforsterket CT"]
E --> F["Annen skade krever<br>laparotomi"]
F -->|"Ja"| D
F -->|"Nei"| G["Ikke-operativ håndtering<br>med overvåking"]
G --> H["Karskade, aktiv blødning<br>eller AAST IV til V"]
H -->|"Ja"| I["Angiografi og<br>miltarterieembolisering"]
H -->|"Nei"| J["Observasjon og<br>serielle vurderinger"]
I --> K["Klinisk eller radiologisk<br>behandlingssvikt"]
J --> K
K -->|"Ja"| L["Ny embolisering eller<br>operasjon avhengig av fysiologi"]
K -->|"Nei"| M["Mobilisering, utskrivning<br>og sikkerhetsinformasjon"]

Differensialdiagnoser

Miltruptur kan forekomme samtidig med andre skader. Et identifisert miltfunn må derfor ikke avslutte traumeutredningen.

Forsinket miltruptur skal vurderes hos pasient som kommer tilbake etter traume med magesmerter, svimmelhet, synkope eller anemi, selv om den initiale vurderingen var beroligende. Pseudoaneurisme og subkapsulært hematom er viktige bakenforliggende mekanismer [16].

Behandling

Umiddelbar operasjon

Indikasjoner for akutt laparotomi er:

• Hemodynamisk instabilitet som ikke varig responderer på resuscitering.
• Peritonitt.
• Annen påvist eller sterkt mistenkt skade som krever laparotomi.
• Fortsatt stor blødning eller transfusjonsbehov til tross for embolisering.
• Manglende mulighet for sikker overvåking og rask intervensjon ved en alvorlig skade.

Målet er rask blødningskontroll. Ved ukontrollert blødning er splenektomi oftest det sikreste tiltaket. Organbevarende sutur, topisk hemostase eller partiell reseksjon kan vurderes i selekterte situasjoner, men må ikke forsinke hemostase. Ved fysiologisk utmattelse brukes prinsipper for skadekontrollerende kirurgi.

Laparoskopisk splenektomi er ikke egnet ved ukontrollert blødning eller uttalt instabilitet. Hos nøye utvalgte, stabile pasienter og ved enheter med relevant erfaring kan den brukes etter mislykket ikke-operativ håndtering eller ved senere komplikasjon. Evidensen består hovedsakelig av retrospektive serier [17].

Ikke-operativ håndtering

Hemodynamisk stabile pasienter uten peritonitt eller annen skade som krever laparotomi, bør tilbys ikke-operativ håndtering uavhengig av AAST-grad [1,18]. Forutsetningene er:

• Kontinuerlig eller tett gjentatt monitorering.
• Serielle abdominalundersøkelser.
• Gjentatte hemoglobinkontroller.
• Umiddelbar tilgang til blodprodukter.
• Rask tilgang til operasjonsstue.
• Intervensjonsradiologi ved moderat eller alvorlig skade.
• Tydelige kriterier for behandlingssvikt.

Nedsatt bevissthet er ikke i seg selv en absolutt kontraindikasjon, men gjør klinisk overvåking mindre pålitelig. Terskelen for monitorert behandling, ny bildediagnostikk og intervensjon skal da være lav.

Faktorer som øker risikoen for behandlingssvikt er høy AAST-grad, høy total skadealvorlighet, høy alder, større hemoperitoneum, initial hypotensjon, transfusjonsbehov, koagulopati, antikoagulantia, levercirrhose og assosierte abdominalskader. Ingen av disse faktorene er alene en absolutt grunn til splenektomi hos en stabil pasient [1,5].

Angiografi og embolisering

Angiografi med embolisering er en del av den ikke-operative strategien og er indisert eller sterkt begrunnet ved:

• Aktiv arteriell ekstravasering på CT.
• Pseudoaneurisme.
• Arteriovenøs fistel.
• Fortsatt mistenkt miltblødning hos stabil pasient til tross for fravær av tydelig ekstravasering.
• AAST-grad IV til V hos stabil voksen, også uten synlig karskade.
• Selektivt ved AAST-grad III dersom risikofaktorer for behandlingssvikt foreligger.

En metaanalyse med 6 684 pasienter viste at embolisering reduserte behandlingssvikt ved AAST-grad IV og V, men ikke ga tilsvarende nytte ved rutinemessig bruk i grad I til III. Morbiditeten var høyere i emboliseringsgruppen, noe som understreker behovet for seleksjon [3].

Proksimal embolisering brukes ofte ved diffus eller multifokal skade og senker trykket i hele miltarteriesystemet. Distal embolisering rettes mot en avgrenset karskade. En metaanalyse fant ingen sikker forskjell i alvorlig reblødning, infeksjon eller infarkt som krevde splenektomi, men mindre segmentelle infarkter var vanligere etter distal embolisering [19].

Komplikasjoner omfatter:

• Reblødning.
• Segmentelt eller omfattende miltinfarkt.
• Feber og venstresidig pleuravæske.
• Miltabscess.
• Kontrastmiddelrelatert nyrepåvirkning.
• Karkomplikasjon ved punksjonsstedet.
• Coilmigrasjon (uvanlig).

Økende smerte og feber etter embolisering krever vurdering, men lett feber og begrenset smerte kan inngå i postemboliseringssyndrom. Uttalt smerte, sepsis eller vedvarende leukocytose begrunner kontrastforsterket CT.

Penetrerende skade

Penetrerende miltskade har høyere sannsynlighet for samtidig skade på diafragma, pankreas, kolon eller ventrikkel. Instabilitet, peritonitt, eviscerasjon eller påvist hulorganskade krever operasjon.

Selektiv ikke-operativ håndtering kan vurderes hos helt stabile pasienter med pålitelig klinisk undersøkelse og CT-kartlagt skade, men krever særskilt traumeerfaring. Diagnostisk laparoskopi kan brukes hos stabil pasient når diafragma- eller peritonealpenetrasjon er usikker [20].

Atraumatisk miltruptur

Akutt blødningskontroll følger samme fysiologiske prinsipper som ved traume. Samtidig må den bakenforliggende sykdommen identifiseres og behandles. Total splenektomi er vanligere fordi milten kan være diffust infiltrert, infisert eller neoplastisk forandret, og fordi histopatologisk diagnose ofte er nødvendig [7].

Hos stabil pasient uten aktiv blødning kan observasjon eller embolisering vurderes etter multidisiplinær vurdering. Terskelen for definitiv kirurgi bør være lav ved malignitetsmistanke, strukturell miltlesjon, stort hemoperitoneum, behov for langvarig antikoagulasjon eller begrenset mulighet for sikker oppfølging. Kontrastforsterket CT er sentral både for blødningsdiagnostikk og for identifisering av bakenforliggende lesjon [21].

Ved infeksiøs mononukleose er flertallet av rupturer atraumatiske eller utløst av svært lett belastning. Stabil pasient kan i selekterte tilfeller behandles ikke-operativt, men klinisk forverring krever umiddelbar embolisering eller kirurgi [9].

Barn

Barn har høy sannsynlighet for vellykket ikke-operativ håndtering. Håndteringen skal først og fremst styres av fysiologi og pågående blødning, ikke av skadens grad eller bare av kontrastmiddelekstravasering. Stabilt barn behandles på vanlig sengepost, mens vedvarende avvikende vitalparametre etter resuscitering begrunner intensivbehandling. Embolisering eller operasjon reserveres hovedsakelig for kliniske tegn på fortsatt blødning [22].

Transfusjon anbefales ved hemoglobin under 70 g/l eller ved kliniske tegn på pågående blødning, med tilpasning til hele den kliniske situasjonen [22]. Rutinemessig oppfølgende CT bør unngås hos asymptomatiske barn. Barn med miltskade bør om mulig behandles i samråd med barnekirurgisk traumesenter.

Oppfølging og prognose

Overvåking på sykehus

Det finnes ikke noe universelt skjema for prøvetaking. Frekvensen tilpasses fysiologi, skadens grad og blødningsrisiko. Ved høygradig skade bør pasienten initialt behandles i monitorert miljø.

Følg:

• Puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens, bevissthetsgrad og diurese.
• Abdominalstatus og smerteutvikling.
• Hemoglobin og ved behov laktat og koagulasjonsstatus.
• Transfusjonsbehov.
• Tegn på komplikasjon etter embolisering.

Tre hemoglobinverdier med åtte timers mellomrom som ligger innenfor 10 prosent av hverandre, er foreslått som en støtte for sikker mobilisering ved høygradig skade, forutsatt stabile kliniske parametre [2]. En isolert mindre hemoglobinsenkning skal ikke automatisk utløse operasjon, men skal vurderes sammen med fysiologi og bildediagnostikk.

World Society of Emergency Surgery (WSES) foreslår omkring ett døgns sykehusobservasjon ved AAST-grad I til II og opptil tre døgn ved grad III til V, men assosierte skader og lokale rutiner styrer den faktiske liggetiden [2].

Ny bildediagnostikk

Rutinemessig gjentatt CT er vanligvis ikke nødvendig ved ukomplisert lavgradig skade. Ny akutt CT eller direkte intervensjon kreves ved:

• Nyoppståtte eller økende magesmerter.
• Hypotensjon eller takykardi.
• Fallende hemoglobin.
• Feber eller sepsismistanke.
• Økt transfusjonsbehov.
• Mistenkt komplikasjon etter embolisering.

Ved AAST-grad III til V som behandles ikke-operativt, anbefaler WSES kontrastforsterket ultralyd eller CT etter 48 til 72 timer for å oppdage pseudoaneurisme eller annen karkomplikasjon [2]. Kontrastforsterket ultralyd kan redusere stråledosen der kompetanse og tilgjengelighet finnes [12,13].

Mobilisering og tromboseprofylakse

Langvarig sengeleie forebygger ikke karrelatert senblødning. Pasienter med AAST-grad I til II kan vanligvis mobiliseres innen 24 timer når klinikken er stabil. Ved høyere grad kan mobilisering skje etter omkring to døgn når vitalparametre og gjentatte hemoglobinverdier er stabile [2].

Mekanisk tromboseprofylakse brukes når det er mulig. Lavmolekylært heparin kan vanligvis startes innen 24 timer ved grad I til II og innen 48 til 72 timer ved grad III til V dersom blødningen er kontrollert og assosierte skader ikke utgjør kontraindikasjon [2]. En metaanalyse av ti kohortstudier (4 642 pasienter) viste lavere risiko for dyp venetrombose ved start før 48 timer (OR 0,36; 95 % KI 0,22–0,59), men økt risiko for behandlingssvikt (OR 1,76; 95 % KI 1,01–3,05), med lave absolutte sviktrater. Alle inkluderte studier hadde betydelig risiko for konfunderende faktorer, og start omkring 48 timer ble vurdert å gi en rimelig balanse [23]. En annen metaanalyse av ti studier (14 675 pasienter) fant ingen økt behandlingssvikt (OR 1,09; 95 % KI 0,92–1,29) og lavere risiko for venøs tromboembolisme (OR 0,51; 95 % KI 0,33–0,81) ved profylakse innen 48 timer [24].

Utskrivning og aktivitetsbegrensning

Utskrivning forutsetter:

• Stabil sirkulasjon uten pågående resusciteringsbehov.
• Stabil hemoglobinutvikling.
• Kontrollerbar smerte.
• Tolerert matinntak og fungerende mobilisering.
• Ingen mistanke om ubehandlet assosiert skade.
• Muntlig og skriftlig informasjon om varselsymptomer.
• Plan for oppfølging og retur til aktivitet.

Pasienten skal umiddelbart oppsøke akuttmottak ved økende mage- eller skuldersmerter, svimmelhet, besvimelse, hjertebank, tungpust, blekhet eller feber.

Etter lavgradig skade foreslås ofte begrensning av tung fysisk aktivitet og kontaktidrett i tre til fem uker. Ved AAST-grad III til V foreslås to til fire måneder, med individuell vurdering og gjerne bekreftet tilheling før retur til kontaktidrett, tungt arbeid eller annen aktivitet der nytt abdominaltraume kan oppstå [2]. Evidensen er svak, og anbefalingene må tilpasses alder, skadens tilheling, yrke og aktivitetens risiko.

Etter infeksiøs mononukleose bør kontaktidrett, tung styrketrening og annen risikoaktivitet unngås i den perioden splenomegali og rupturrisiko vedvarer. Tilfeller er rapportert opptil åtte uker etter symptomdebut. Ultralyd kan vurderes før tidligere retur til høyrisikoaktivitet, men normal miltstørrelse eliminerer ikke all risiko [9].

Vaksinasjon og infeksjonsforebygging etter splenektomi

Etter akutt splenektomi skal pasienten registreres og følges som anatomisk asplenisk. Vaksinasjon omfatter etter internasjonale anbefalinger:

• Pneumokokkvaksine.
• Meningokokkvaksine mot serogruppene ACWY.
• Meningokokkvaksine mot serogruppe B.
• En dose Hib-vaksine dersom slik vaksinasjon ikke allerede er dokumentert.
• Årlig influensavaksinasjon.

Vaksinasjon gis helst minst to uker før planlagt splenektomi eller fra omkring to uker etter akutt splenektomi. Dersom risikoen for at pasienten mistes fra oppfølging er stor, kan vaksinasjon før utskrivning være begrunnet. Eksakt vaksinekombinasjon, intervall og revaksinasjon skal følge gjeldende svenske anbefalinger, som kan avvike fra internasjonale skjemaer [8].

Pasienten skal få skriftlig informasjon om:

• Livslang risiko for raskt forløpende sepsis.
• Behov for umiddelbar medisinsk vurdering ved feber eller allmennpåvirkning.
• Å informere helsepersonell om aspleni.
• Reiserelaterte risikoer, særlig malaria og visse zoonoser.
• Behov for antibiotikaprofylakse i særskilte risikogrupper etter vurdering av infeksjonsmedisiner eller barnelege.

Etter miltarterieembolisering er immunfunksjonen som regel bedre bevart enn etter splenektomi. En systematisk oversikt fant ingen signifikant forskjell i immunfunksjon mellom emboliserte og ikke-emboliserte pasienter, og færre infeksiøse komplikasjoner enn etter splenektomi. Rutinemessig vaksinasjon etter aspleniprogram anbefales derfor ikke etter embolisering hos voksne traumepasienter [4]. Ved nær totalt miltinfarkt eller usikker gjenværende funksjon bør individuell infeksjonsmedisinsk vurdering gjøres.

Prognose

Prognosen bestemmes først og fremst av blødningshastighet, fysiologisk påvirkning, assosierte skader, alder og tid til hemostase. Hos stabile pasienter ved traumesenter er sannsynligheten for å bevare milten høy. Uten embolisering øker risikoen for behandlingssvikt med skadens grad: 2 til 10 prosent ved grad I til II, 10 til 20 prosent ved grad III, 40 til 43 prosent ved grad IV og opptil 70 til 75 prosent ved grad V [2]. Embolisering forbedrer muligheten for organbevaring ved høygradig skade [3].

Forsinket blødning er uvanlig, men potensielt dødelig. Den kan oppstå etter utskrivning, og tydelig sikkerhetsinformasjon er derfor en sentral del av behandlingen. Etter splenektomi er infeksjonsrisikoen livslang og elimineres ikke helt av vaksinasjon [8].

Kilder

1. Coccolini F et al. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World Journal of Emergency Surgery 2017. PMID: 28828034
2. Podda M et al. Follow-up strategies for patients with splenic trauma managed non-operatively: the 2022 World Society of Emergency Surgery consensus document. World Journal of Emergency Surgery 2022. PMID: 36224617
3. Crichton JCI et al. The role of splenic angioembolization as an adjunct to nonoperative management of blunt splenic injuries: A systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2017. PMID: 29068875
4. Freeman JJ et al. Vaccination after spleen embolization: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Injury 2022. PMID: 36038390
5. Bhangu A et al. Meta-analysis of predictive factors and outcomes for failure of non-operative management of blunt splenic trauma. Injury 2012. PMID: 21999935
6. Jehangir A et al. A systematic review of splenic injuries during colonoscopies: Evolving trends in presentation and management. International Journal of Surgery 2016. PMID: 27479605
7. Renzulli P et al. Systematic review of atraumatic splenic rupture. British Journal of Surgery 2009. PMID: 19787754
8. Dionne B et al. The Asplenic Patient: Post-Insult Immunocompetence, Infection, and Vaccination. Surgical Infections 2017. PMID: 28498097
9. Bartlett A et al. Splenic rupture in infectious mononucleosis: A systematic review of published case reports. Injury 2016. PMID: 26563483
10. Rossaint R et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
11. Lee C et al. Accuracy of Focused Assessment with Sonography for Trauma in Disaster Settings: A Meta-Analysis and Systematic Review. Disaster Medicine and Public Health Preparedness 2019. PMID: 31385566
12. Miele V et al. Contrast-enhanced ultrasound in blunt abdominal trauma. British Journal of Radiology 2016. PMID: 26607647
13. Giordano U et al. Contrast-enhanced Ultrasound as a Method of Splenic Injury Assessment. Journal of Medical Ultrasound 2024. PMID: 39801539
14. Dixe de Oliveira Santo I et al. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST-OIS for the Spleen, Liver, and Kidney. Radiographics 2023. PMID: 37590162
15. Morell-Hofert D et al. Validation of the revised 2018 AAST-OIS classification and the CT severity index for prediction of operative management and survival in patients with blunt spleen and liver injuries. European Radiology 2020. PMID: 32696255
16. Ruffolo DC. Delayed splenic rupture: understanding the threat. Journal of Trauma Nursing 2002. PMID: 15997614
17. Segalini E et al. The role of laparoscopic splenectomy in traumatic splenic injury: a narrative review. Minerva Surgery 2023. PMID: 36448883
18. Stassen NA et al. Selective nonoperative management of blunt splenic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2012. PMID: 23114484
19. Schnüriger B et al. Outcomes of proximal versus distal splenic artery embolization after trauma: a systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma 2011. PMID: 21217497
20. Güsgen C et al. Surgical management of injuries to the abdomen in patients with multiple and/or severe trauma: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 40237811
21. Romano F et al. Beyond trauma: a case-based imaging review of spontaneous splenic rupture. Frontiers in Radiology 2025. PMID: 41602203
22. Williams RF et al. Updated APSA Guidelines for the Management of Blunt Liver and Spleen Injuries. Journal of Pediatric Surgery 2023. PMID: 37117078
23. Lamb T et al. Timing of pharmacologic venous thromboembolism prophylaxis initiation for trauma patients with nonoperatively managed blunt abdominal solid organ injury: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2022. PMID: 35468835
24. Murphy PB et al. Optimal timing of venous thromboembolic chemoprophylaxis initiation following blunt solid organ injury: meta-analysis and systematic review. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2022. PMID: 34537859