Mikrobiologi ved vanlige infeksjonssyndromer etter lokalisasjon

Sammendrag

Vanlige infeksjonssyndromer gjenkjennes ut fra klinisk bilde og sannsynlig fokus, men mikrobiologisk spekter og prøvetaking må tilpasses immunstatus, fremmedmateriale, helsetjenesteassosierte risikofaktorer og epidemiologisk eksponering. Diagnosen bekreftes først og fremst med dyrkning fra infeksjonsfokuset, helst før antibiotikastart, supplert med blodkultur, direktemikroskopi, antigenanalyse eller PCR avhengig av lokalisasjon og mistenkt agens. Ved dype hud-, bløtdels-, skjelett- og implantatinfeksjoner kreves representative aspirater, vevsprøver eller flere separate dype dyrkninger, fordi overflatiske funn ofte gjenspeiler kolonisering. Asymptomatisk bakteriuri skal som regel verken letes etter eller behandles. Ved sepsis, bakteriell meningitt eller annen alvorlig infeksjon skal antibiotika startes raskt uten å avvente fullstendig diagnostikk, samtidig som obstruksjon, abscess, infisert fremmedmateriale eller annet vedvarende fokus håndteres. Vekst av Staphylococcus aureus eller Candida i blod krever gjentatte blodkulturer til veksten har opphørt, og S. aureus-bakteriemi skal føre til ekkokardiografi. Antibiotika er derimot sjelden indisert ved ukomplisert gastroenteritt og bør unngås ved EHEC.

Mikrobiologisk diagnostikk ut fra infeksjonsfokus

Grunnprinsipper for prøvetaking

Mikrobiologisk diagnostikk baseres i første rekke på dyrkning, supplert med direktemikroskopi, antigenanalyse og PCR. Ta prøve fra det mistenkte infeksjonsfokuset, helst før oppstart av antibiotika. Dyrk frikostig fra puss, aspirat, steril kroppsvæske eller vevsbiopsi, særlig ved dype infeksjoner og mistenkt behandlingssvikt.

Blodkultur tas ved mistenkt bakteriemi eller sepsis og før intravenøs antibiotikabehandling innledes. Ved klinisk sepsis tas to sett blodkulturer med aerobe og anaerobe flasker. Tilstrekkelig blodvolum er viktig for sensitiviteten.

Ved mistanke om agens med risiko for laboratoriesmitte, for eksempel Brucella, skal mistanken angis tydelig på rekvisisjonen, slik at laboratoriet kan håndtere prøvene sikkert.

Sår, abscesser, bløtdeler og skjelett

Vevsvæske og abscessmateriale skal aspireres ved punksjon eller under operasjon og sendes i lukket sprøyte. En del av aspiratet kan inokuleres i blodkulturflaske. Vevsbiter sendes i sterilt rør uten tilsetning. Overflatiske prøver erstatter ikke dype dyrkninger ved mistenkt skjelett-, implantat- eller bløtdelsinfeksjon. Generell 16S rRNA-PCR på vev eller abscessmateriale kan være verdifull når dyrkningen er negativ, særlig hvis antibiotika allerede er startet.

Mistenkt invasiv soppinfeksjon

Candida kan påvises i blodkultur, og sensitiviteten øker med større blodvolum. Ved bekreftet candidemi tas kontrollkulturer daglig eller annenhver dag til blodkulturene er negative [1]. Aspergillus vokser sjelden i blodkultur, og prøve må derfor tas direkte fra infeksjonsfokuset.

Nedre luftveisinfeksjoner og pneumoni

Mikrobiologisk spekter

Nedre luftveier er normalt bakteriefrie. Beskyttelsen består av anatomiske barrierer, hosterefleks, slim, cilietransport samt lokale makrofager, leukocytter, cytokiner og immunglobuliner. Når disse forsvarsmekanismene er svekket, endres både infeksjonsrisikoen og det mikrobiologiske spekteret.

Den vanligste påviste årsaken til samfunnservervet pneumoni i Sverige er Streptococcus pneumoniae [2]. I tillegg forekommer blant annet Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila, Klebsiella og Staphylococcus aureus. Ved særskilt klinisk eller epidemiologisk mistanke skal også Bordetella pertussis, tuberkulose og atypiske mykobakterier vurderes.

Virus som kan forårsake pneumoni omfatter:

• RSV
• influensavirus A og B
• parainfluensavirus
• humant metapneumovirus
• adenovirus
• koronavirus, inkludert SARS-CoV-2
• rhinovirus
• enterovirus
• bocavirus

Hos stamcelletransplanterte og andre immunsupprimerte pasienter kommer det i tillegg en særskilt risiko for CMV, HSV, Pneumocystis jirovecii og muggsopp, først og fremst Aspergillus. Også disseminert candidiasis kan gi septiske nedslag i lungen.

Valg av mikrobiologiske analyser

Prøvetakingen skal styres av klinisk bilde, alvorlighetsgrad, immunstatus, radiologiske funn og mistenkt smittevei. Ved alvorlig samfunnservervet pneumoni anbefales blodkultur og sputumdyrkning med gramfarging før antibiotika, samt urinantigentest for pneumokokker og legionella. I influensasesongen skal pasienter med pneumoni også testes for influensa [3]. Pneumokokkantigen i urin kan gi diagnostisk støtte også når dyrkningene er negative.

Ved bronkoskopi kan bronkoalveolær lavage (BAL) brukes til bred diagnostikk av bakterielle, virale, mykobakterielle og opportunistiske infeksjoner.

Stamcelletransplanterte og nøytropene pasienter

Tidspunktet i forhold til transplantasjonen er sentralt: fasen før engraftment (<30 dager), den tidlige fasen (30–100 dager) og den sene fasen (>100 dager etter engraftment). I nøytropenifasen dominerer bakterielle pneumonier. Ved langvarig nøytropeni øker betydningen av soppinfeksjoner.

CMV, HSV, adenovirus, RSV og influensavirus A og B kan opptre tidlig og gi raskt progredierende respirasjonssvikt. Luftveisvirus kan gi relativt milde symptomer under nøytropenien, men mer uttalt sykdom i forbindelse med engraftment. Ved nedsatt T-cellefunksjon kan infeksjonene bli langvarige. P. jirovecii skal vurderes til tross for at risikoen er lavere ved profylakse med trimetoprim-sulfametoksazol.

Ventilatorassosiert pneumoni

Hos intuberte pasienter er luftveienes normale forsvar nedsatt. Endotrakealtuben kan skade slimhinnen og fungere som en fremmed overflate der biofilm dannes. Mulige smitteveier er:

• aspirasjon av sekret fra munnhule og svelg
• aspirasjon av regurgitert mageinnhold
• inhalasjon av kontaminert luft eller aerosol
• hematogen spredning, for eksempel fra sentralt venekateter (SVK)
• smitteoverføring via helsepersonell
• kontaminerte bronkoskop eller andre luftveishjelpemidler

Fordi luftveiene hos intuberte koloniseres raskt, må mikrobiologiske funn ved mistenkt ventilatorassosiert pneumoni vurderes sammen med prøvens kvalitet, klinisk forverring og radiologiske funn.

Urinveisinfeksjoner

Mikrobiologisk spekter

Escherichia coli er den vanligste årsaken til urosepsis, både hos pasienter uten kjente predisponerende faktorer og hos sykehusinnlagte pasienter. Ved underliggende urologisk sykdom eller helsetjenesteassosierte risikofaktorer utvides det mikrobiologiske spekteret. Dette gjelder særlig ved:

• urinveisstein
• kreft
• pågående kateterbehandling
• tidligere sykehusinnleggelse
• obstruksjon i urinveiene

Hos disse pasientene forekommer også Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa og Enterococcus. Mikrobiologiske funn må derfor vurderes sammen med opplysninger om kateter, stein, urinavløp, tidligere behandling i helsetjenesten og gjennomgåtte urologiske inngrep. Infeksjon etter prostatabiopsi har blitt vanligere og bør spesielt etterspørres ved feber eller sepsis etter inngrepet.

Morganella og Providencia er først og fremst urinveispatogener og forbindes særlig med langvarig kateterisering, definert som mer enn 30 dager. Også Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, E. coli og P. aeruginosa forekommer i dette miljøet.

Kateterassosiert infeksjon

Urinveisinfeksjon er en av de vanligste helsetjenesteassosierte infeksjonene og er oftest knyttet til inneliggende urinkateter (permanent kateter). Med inneliggende kateter er risikoen for å utvikle bakteriuri 3–7 % per døgn, og kateterisering over lang tid er den viktigste risikofaktoren. Et brutt lukket drenasjesystem øker risikoen ytterligere [4]. I en prospektiv studie nådde bakteriene urinveiene langs kateterets utside i 66 % av tilfellene og via lumenet i 34 % [5].

Ved langvarig kateterisering kan Morganella og Providencia danne biofilm og gi belegg på kateteret. Dette kan føre til kateterobstruksjon. Ureaseproduserende urinveispatogener kan også bidra til struvittstein i urinblære eller nyre. Slike stein kan gi avløpshinder, abscess og spredning utenfor nyren, og de kan fungere som vedvarende infeksjonsfokus med residiv.

Lilla misfarging av urinen eller urinoppsamlingsposen, såkalt lilla urinposesyndrom, kan forekomme ved infeksjon eller kolonisering med Morganella, Providencia, P. mirabilis, K. pneumoniae, E. coli eller P. aeruginosa. Funnet angir ikke alene hvilken mikroorganisme som foreligger.

Prøvetaking og tolkning

Urinprøve kan tas som blærepunksjonsprøve, kateterprøve, midtstrømsprøve eller poseprøve. Prøvetakingsmåten skal fremgå ved mikrobiologisk vurdering. Urindyrkning eller dipslide kan brukes til mikrobiologisk diagnostikk.

Asymptomatisk bakteriuri er vanlig hos eldre, hos personer med diabetes og hos pasienter med inneliggende kateter eller ryggmargsskade. Den skal som regel verken screenes for eller behandles. Unntakene er svangerskap og før urologiske inngrep med risiko for slimhinneskade [6]. En positiv urindyrkning hos en kateterbærer eller eldre pasient med uspesifikke symptomer, uten feber eller lokale urinveissymptomer, er derfor ikke tilstrekkelig for å fastslå urinveisinfeksjon.

Febril urinveisinfeksjon og urosepsis

Urosepsis er sepsis med fokus et sted i urinveiene. En vanlig underliggende årsak er avstengt pyelitt på grunn av stein. Ved mistanke om urosepsis er det derfor ikke tilstrekkelig bare å identifisere mikroorganismen. Eventuell obstruksjon må også oppdages, fordi avstengt urinavløp innebærer et vedvarende fokus som krever avlastning.

Redusert allmenntilstand, feber og frysninger er sentrale symptomer. Hypotensjon, hypoperfusjon eller organdysfunksjon taler for et alvorlig sepsisbilde. Tidlig oppstartet antibiotika- og væskebehandling er avgjørende.

Meningitt og andre infeksjoner i sentralnervesystemet

Kliniske syndromer og sannsynlig mikrobiologi

Akutt bakteriell meningitt debuterer vanligvis innen timer til noen få døgn med hodepine, høy feber, oppkast og påvirket bevissthet. Nakkestivhet er vanlig, men kan mangle, særlig hos eldre. Konfusjon, motorisk uro, epileptiske anfall og fokalnevrologiske utfall kan forekomme. Petekkier eller purpura taler for meningokokkinfeksjon.

Hos voksne skyldes de fleste tilfellene Streptococcus pneumoniae eller Neisseria meningitidis. Pneumokokker står for cirka 30 til 60 % og meningokokker for 10 til 35 %. Listeria monocytogenes skal særlig vurderes ved nedsatt cellemediert immunitet, transplantasjon, diabetes, høy alder og visse kreftbehandlinger. Bakteriemi forekommer hos 50 til 70 % av pasientene med bakteriell meningitt.

Undersøkelse av spinalvæske

Spinalvæsken fordeles mellom mikrobiologiske og kjemiske analyser, og valget av tilleggsanalyser styres av den kliniske mistanken. Ved mistenkt meningitt eller encefalitt bør lumbalpunksjonen omfatte:

• dyrkning og direktemikroskopi av spinalvæske
• celletelling, laktat, glukose og albumin, med samtidig blodprøve for glukose- og albuminkvotient
• hurtig-PCR for CNS-infeksjoner
• bakteriespesifikk PCR eller 16S rRNA-PCR ved behov
• borreliaserologi i spinalvæske og blod når nevroborreliose vurderes
• tuberkulosedyrkning og direktemikroskopi ved klinisk mistanke om tuberkulose
• lagret ekstrarør for supplerende analyser

Hurtig-PCR kan omfatte HSV-1, HSV-2, VZV, enterovirus, HHV-6, humant parechovirus og CMV samt E. coli K1, H. influenzae, L. monocytogenes, N. meningitidis, gruppe B-streptokokker og S. pneumoniae. Også Cryptococcus neoformans/gattii kan inngå. Testens pålitelighet er ufullstendig kjent for visse agens, og både falskt negative og falskt positive resultater forekommer. En negativ hurtigtest utelukker derfor ikke CNS-infeksjon når det kliniske bildet eller øvrige funn i spinalvæsken taler for diagnosen.

Akutt diagnostisk håndtering

Ved mistenkt bakteriell meningitt skal antibiotika gis senest innen én time etter ankomst [7]. Hvis lumbalpunksjon ikke kan gjøres umiddelbart, tas blodkulturer og behandlingen innledes uten ytterligere forsinkelse. Computertomografi (CT) av hjernen skal ikke rutinemessig forsinke lumbalpunksjon eller behandling. Ved mistanke om forhøyet intrakranielt trykk på grunn av ekspansiv prosess, hevelse i hjernen eller obstruktiv hydrocephalus skal bildediagnostikk gjøres før lumbalpunksjon, fordi inngrepet da kan medføre risiko for herniering. Behandlingen innledes da før bildediagnostikken.

Hjerneabscess kan mangle systemiske infeksjonstegn, og nesten halvparten av pasientene er afebrile. Hodepine, endret bevissthet, fokalnevrologiske utfall eller papilleødem bør derfor føre til bildediagnostikk. Kontrastforsterket MR eller CT kan påvise meningeal kontrastoppladning, hjerneabscess, parameningeal infeksjon og epidural eller subdural pussamling. Verifisert eller mistenkt empyem i CNS krever langvarig, individualisert behandling og ofte kirurgisk drenasje, og materiale fra drenasjen skal dyrkes.

Hud- og bløtdelsinfeksjoner

Mikrobiologisk spekter

Ved typisk ukomplisert erysipelas eller cellulitt er det som regel ikke behov for verken blodkultur eller dyrkning fra huden. Blodkultur anbefales derimot, og dyrkning fra aspirat, biopsi eller sår bør vurderes, ved cytostatikabehandlet malignitet, nøytropeni, uttalt cellemediert immunsvikt, skade i forbindelse med vanneksponering og dyrebitt [8]. Puss fra abscess sendes til dyrkning. Ved mistenkt nekrotiserende bløtdelsinfeksjon tas blodkulturer og vevsprøver ved den kirurgiske revisjonen, og hurtigtest for gruppe A-streptokokker kan brukes fra sårområdet.

Kolonisering eller infeksjon

Hudskade, væskende eller vanskelig helende sår, sår som krever bandasjeskift, hudsykdom og flassende hud gir økt risiko både for å bære og spre mikroorganismer. Også innstikksteder, SVK, perifert venekateter (PVK), dren og trakeostomi er mulige lokalisasjoner for kolonisering eller infeksjon. Mikrobiologiske funn må derfor alltid vurderes mot lesjonens dybde, utseende og inflammasjonsgrad. Vekst fra en overflatisk lesjon kan representere kolonisering snarere enn den prosessen som gir dyp infeksjon.

Hidradenitis suppurativa er et viktig eksempel. Tilstanden er en kronisk inflammatorisk sykdom i hårfolliklene, først og fremst i aksiller, lysker, perineum og crena ani, og skal ikke betraktes som en klassisk infeksjonssykdom. Bakterier kan likevel bidra til sykdomsforløpet. Staphylococcus aureus påvises hovedsakelig i overflatiske lesjoner og kan der representere kolonisering. Fra dypere lesjoner er blant annet Streptococcus anginosus-gruppen (tidligere S. milleri), Staphylococcus lugdunensis, alfahemolytiske streptokokker, korynebakterier og Actinomyces dyrket. Prøvelokalisasjon og prøvedybde er derfor avgjørende for hvordan dyrkningssvaret skal tolkes.

Mistanke om miljømykobakterier

Vurder miljømykobakterier ved langvarige noduli, papler, byller eller vanskelig helende sår, særlig etter vannkontakt, håndtering av akvarium eller eksponering i et tropisk område.

Ved mistanke om miljømykobakteriell hudinfeksjon tas stansebiopsi for mykobakteriedyrkning, som er den mest sensitive metoden for de fleste arter. Legg vevet i sterilt rør uten tilsetning. Hvis dyp soppinfeksjon også er en differensialdiagnose, kan vevsbiten deles på det mikrobiologiske laboratoriet, og det skal da fremgå av rekvisisjonen at soppdyrkning også ønskes. For M. ulcerans kan dyrkning kreve minst 2 til 4 måneder, og PCR rettet mot IS2404 er diagnostisk referansemetode [11, 12].

Soppinfeksjon og immunsuppresjon

Hos stamcelletransplanterte pasienter er invasiv aspergillose den vanligste invasive soppinfeksjonen, fulgt av invasiv candidiasis. I den prospektive amerikanske TRANSNET-kohorten (983 infeksjoner hos 875 pasienter) utgjorde de henholdsvis 43 % og 28 % [13]. Ved akutt disseminert candidiasis kan septiske mikroabscesser opptre blant annet i huden. Feber som ikke responderer på antibiotika, og hudforandringer hos en slik pasient skal derfor vekke mistanke om systemisk infeksjon. Diagnostikken baseres i første rekke på gjentatte blodkulturer samt dyrkning og direktemikroskopi av biopsimateriale eller steril kroppsvæske.

Akutt infeksiøs diaré og gastroenteritt

Klinisk avgrensning og sannsynlige agens

Diaré defineres som tre eller flere løse avføringer per døgn, eller hyppigere avføring enn det som er normalt for individet. Akutt gastroenteritt kan skyldes virus, bakterier eller parasitter. I Sverige er virus den vanligste årsaken, først og fremst rota-, calici- og adenovirus. Bestemmelse av spesifikt virus i feces er bare unntaksvis klinisk relevant.

Enkeltstående diaré eller oppkast er uspesifikt. Vurder kirurgiske og indremedisinske tilstander, sepsis samt nevrologisk sykdom. Hjerteinfarkt, ketoacidose, akutt abdomen og hjerneslag kan gi lignende symptomer. Ved langvarige plager og lav mistanke om infeksiøs gastroenteritt bør utredningen også omfatte ikke-infeksiøse årsaker, for eksempel inflammatorisk tarmsykdom eller matvareintoleranse.

Målrettet mikrobiologisk diagnostikk

PCR for bakteriell gastroenteritt kan brukes som førstevalgsanalyse ved mistenkt infeksiøs gastroenteritt. Analysen omfatter relevante bakterielle tarmpatogener, mens supplerende dyrkning kan være nødvendig for resistensbestemmelse og smittevernhåndtering. En negativ prøve behøver ikke rutinemessig å gjentas, men ny prøvetaking kan vurderes ved vedvarende symptomer.

Ta særlig stilling til følgende:

• Clostridioides difficile-PCR ved sykdomsdebut i tilknytning til antibiotikabehandling. Risikoen er størst opp til 6 uker, men kan vedvare opp til 12 uker etter avsluttet behandling. Prøvetaking er også relevant ved tidligere C. difficile-enteritt.
• Virus-PCR først og fremst når resultatet påvirker infeksjonshygienisk håndtering, for eksempel ved mistenkt calicivirus hos en pasient som skal legges inn, eller hos immunsupprimerte. For øvrig er virusdiagnostikk sjelden indisert utenfor sykehus.
• Parasitt-PCR ved vedvarende diaré, særlig etter utenlandsopphold eller når bakteriell diagnostikk er negativ.
• Blodkultur hvis empirisk peroral eller intravenøs antibiotikabehandling planlegges.

Ved diaré som vedvarer 10 til 14 dager, blodig diaré, nylig antibiotikabehandling, utenlandsopphold eller immunsuppresjon bør bred fecesdiagnostikk vurderes.

Tolkning og behandlingskonsekvenser

Ved ukomplisert gastroenteritt har antibiotika begrenset effekt og er sjelden indisert utenfor sykehus. Påvisning av Salmonella, Campylobacter eller andre bakterier innebærer derfor ikke automatisk behandlingsindikasjon. Antibiotika kan være aktuelt ved septisk sykdom, alvorlig enterokolitt, bakteriemi, langvarig forløp eller særskilte risikofaktorer som immunsuppresjon.

Ved EHEC bør antibiotikabehandling unngås. Risikoen for hemolytisk uremisk syndrom er særlig relevant ved EHEC med shigatoksin 2, stx2. Kontroller Hb, trombocytter, kalium, kreatinin og urinstiks omkring dag 7 etter symptomdebut, eller tidligere ved nyoppståtte symptomer.

Flere bakterielle gastroenteritter omfattes i Sverige av smittevernmelding (svensk smittskyddsanmälan), smitteoppsporing og særskilte hygieneforskrifter. Følg det diagnosespesifikke svenske smittevernarket (smittskyddsblad) ved positivt funn.

Blodbaneinfeksjoner og endokarditt

Blodkultur ved mistenkt blodbaneinfeksjon

Blodkultur er sentral for diagnostikk av bakterier og sopp i blodet. Prøvetakingen skal utformes slik at sannsynligheten for å påvise en reell blodbaneinfeksjon øker, samtidig som risikoen for kontaminasjon med hudflora minimeres.

Ta to sett blodkulturer fra perifere kar, helst fra ulike armer. Separate perifere prøvetakinger gjør det lettere å vurdere om et funn utgjør en reell infeksjon eller kontaminasjon. Koagulasenegative stafylokokker er særlig viktige i denne vurderingen, fordi de ofte kan forurense prøven via huden, men samtidig kan gi en reell infeksjon hos pasienter med intravaskulære katetre.

Ved mistanke om endokarditt skal tre sett blodkulturer fra perifere kar tas [14]. Hvis pasienten har SVK, tas i tillegg blodkultur via kateteret for å kunne bekrefte eller utelukke kateterrelatert blodbaneinfeksjon. Rekvisisjonen skal angi om prøven er tatt perifert eller via SVK, aktuell antibiotikabehandling på prøvetakingstidspunktet og relevant klinisk problemstilling, for eksempel nøytropen feber eller mistenkt endokarditt.

Ved lokale infeksjonstegn rundt en SVK bør kateteret fjernes. Send kateterspissen til dyrkning og ta samtidig dyrkningsprøve fra innstikkstedet.

Tolkning av blodkulturfunn

Tolkningen skal veie sammen mikroorganisme, antall positive kulturer, prøvetakingsmåte, klinisk bilde og forekomst av fremmedmateriale. Et funn av mulig hudflora i bare én prøve kan tale for kontaminasjon, mens gjentatt vekst i separate kulturer styrker mistanken om en reell blodbaneinfeksjon. Hos pasienter med SVK eller annet intravaskulært utstyr kan funn av koagulasenegative stafylokokker derfor ikke avvises uten klinisk vurdering.

Vekst av Staphylococcus aureus i blod skal alltid føre til ekkokardiografi, i første rekke TTE og ved behov TEE [14]. Nye blodkulturer tas til veksten har opphørt. Candidemi er alltid klinisk betydningsfull og følges med blodkulturer daglig eller annenhver dag til de blir negative [1]. Vedvarende positiv blodkultur taler for utilstrekkelig kontroll av infeksjonskilden, endovaskulært fokus eller sekundær spredning.

Sekundære infeksjonsfokus

Fortsatt vekst i blodkultur etter minst 48 timer eller nyoppståtte fokale symptomer gir grunn til utredning av sekundært infeksjonsfokus. Utredningen rettes etter symptomer og funn:

Statusundersøkelsen skal omfatte nøye inspeksjon av hele huden, inkludert kateterinnganger, sår og tegn på septiske metastaser. Inspiser også munnhule, svelg og analregionen med tanke på mulige inngangsporter eller skjulte infeksjoner. Fokale symptomer skal etterspørres aktivt, fordi de kan vise hvor hematogen spredning har skjedd.

Skjelett- og leddinfeksjoner

Klinisk syndrom og sannsynlig mikrobiologi

Skjelettinfeksjon, osteomyelitt og infeksjon rundt ortopediske implantater krever prøve fra dypt vev for sikker mikrobiologisk diagnose. Ved kronisk osteomyelitt er polymikrobiell infeksjon ikke uvanlig. Overflatiske dyrkninger fra sår eller fistelganger kan derimot gjenspeile kontaminasjonsflora og kan ikke alene styre tolkningen når dype prøver kan innhentes.

Ved frakturrelatert infeksjon varierer mikrobiologien med tiden fra operasjonen:

Nyoppstått leddhevelse eller septisk artritt kan være et tegn på infeksjon etter for eksempel intramedullær nagling eller ved intraartikulær fraktur. Det kliniske bildet må da vurderes sammen med operasjonsfunn og mikrobiologiske resultater.

Prøvetaking ved mistenkt osteomyelitt eller implantatinfeksjon

Ta blodkulturer ved feber. Hvis kirurgi planlegges og pasienten er stabil, bør antibiotika om mulig unngås i minst to uker før den diagnostiske prøvetakingen, og ved mistenkt infeksjon gis antibiotika først når de dype prøvene er tatt [15]. Ved allmennpåvirkning eller sepsis kan antibiotika og kirurgisk avlastning derimot måtte innledes raskt.

Ved operasjon tas minst fem separate dype vevsprøver, helst fra grenseflaten mellom implantat og ben, med nye instrumenter for hver prøve. Prøvene skal bearbeides hver for seg og ikke slås sammen [15]. Penselprøver og prøver fra hud eller fistelgang skal unngås, fordi de gir lav diagnostisk sikkerhet og kan vise koloniserende flora [15]. Generell 16S rRNA-PCR kan supplere dyrkningen, særlig hvis antibiotika allerede er startet.

Diagnostiske funn ved implantatrelatert infeksjon

Konsensusdefinisjonen av frakturrelatert infeksjon skiller mellom bekreftende og veiledende funn [15, 16].

Bekreftende funn er:

• fistel, fistelgang eller sårruptur med kommunikasjon til ben eller implantat
• purulent sekresjon fra sår eller puss ved operasjon
• samme fenotypisk sikre patogen i minst to separate dype vevs- eller implantatprøver
• mikroorganismer påvist i dypt vev med bakterie- eller soppspesifikk histopatologi

Veiledende funn er:

• feber ≥38,3 °C og lokale inflammasjonstegn
• vedvarende væsking fra såret lenger enn forventet postoperativt
• forhøyet CRP eller leukocytter
• en patogen i en enkeltstående dyp dyrkning
• osteolyse, implantatløsning, sekvester, manglende frakturtilheling eller periostreaksjon
• nyoppstått leddhevelse eller septisk artritt

Veiledende funn gir grunn til fortsatt målrettet utredning, men er ikke alene mikrobiologisk bekreftende. CT med kontrast kan kartlegge abscesser, fistler, kortikale defekter og sekvestre, mens MR kan vise inflammatorisk aktivitet i benmarg og kortikalt ben. Radiologi avgrenser infeksjonens utbredelse, men erstatter ikke dyp mikrobiologisk prøvetaking.

Kilder

1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016. PMID: 26679628
2. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A et al. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010. PMID: 20014950
3. Metlay JP, Waterer GW, Long AC et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019. PMID: 31573350
4. Patel PK, Advani SD, Kofman AD et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2023. PMID: 37620117
5. Tambyah PA, Halvorson KT, Maki DG. A prospective study of pathogenesis of catheter-associated urinary tract infections. Mayo Clin Proc 1999. PMID: 10069349
6. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2019. PMID: 30895288
7. van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect 2016. PMID: 27062097
8. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014. PMID: 24973422
9. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med 2017. PMID: 29211672
10. Johnson PDR. Buruli Ulcer in Australia. I: Pluschke G, Röltgen K (red.). Buruli Ulcer: Mycobacterium Ulcerans Disease. Springer 2019. PMID: 32091705
11. Yotsu RR, Simmonds RE, de Souza DK et al. Buruli ulcer. Nat Rev Dis Primers 2025. PMID: 41413430
12. Sakyi SA, Aboagye SY, Darko Otchere I et al. Clinical and Laboratory Diagnosis of Buruli Ulcer Disease: A Systematic Review. Can J Infect Dis Med Microbiol 2016. PMID: 27413382
13. Kontoyiannis DP, Marr KA, Park BJ et al. Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients, 2001-2006: overview of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET) Database. Clin Infect Dis 2010. PMID: 20218877
14. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023. PMID: 37622656
15. Govaert GAM, Kuehl R, Atkins BL et al. Diagnosing Fracture-Related Infection: Current Concepts and Recommendations. J Orthop Trauma 2020. PMID: 31855973
16. Metsemakers WJ, Morgenstern M, McNally MA et al. Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury 2018. PMID: 28867644