Lymfom: symptomer og utredning

Sammendrag

Lymfom er en heterogen gruppe maligniteter som utgår fra B-celler, T-celler eller NK-celler. Klinikken varierer fra langsomt tiltagende, asymptomatisk lymfeknuteforstørrelse til raskt progredierende ekstranodal sykdom med organpåvirkning. Mistanken skal vekkes av uforklart lymfadenopati, særlig supraklavikulært eller generalisert, B-symptomer, splenomegali, cytopenier, forhøyet laktatdehydrogenase, raskt voksende tumor eller uforklarte organspesifikke symptomer. Fravær av B-symptomer eller normale blodprøver utelukker ikke lymfom.

Diagnosen krever representativt vev og en integrert hematopatologisk vurdering av morfologi, immunfenotype og, når det er nødvendig, cytogenetikk og molekylærgenetikk. Eksstirpasjon av en hel lymfeknute er førstevalgsmetode når den er praktisk gjennomførbar. Multiple grovnålsbiopsier er et rimelig alternativ ved dype eller risikofylte lesjoner, men utilstrekkelig eller motstridende materiale skal følges av ny biopsi. Finnålsaspirasjon alene er vanligvis ikke nok for en førstegangsdiagnose.

Etter histologisk diagnose stadieinndeles sykdommen etter Lugano. FDG-PET/CT er førstevalgsundersøkelse for Hodgkins lymfom og flertallet av FDG-positive non-Hodgkin-lymfomer. Kontrastforsterket CT brukes ved lav eller varierende FDG-aviditet og når PET/CT ikke kan utføres. Benmargsbiopsi er ikke rutinemessig nødvendig ved Hodgkins lymfom og oftest ikke ved diffust storcellet B-cellelymfom når PET/CT er adekvat, men kan være nødvendig ved indolente lymfomer, uforklarte cytopenier eller når resultatet påvirker behandlingen. Kortikosteroider bør om mulig unngås før biopsi fordi de kan vanskeliggjøre diagnostikken, særlig ved mistenkt primært CNS-lymfom.

Bakgrunn og epidemiologi

Lymfom omfatter mange biologisk og klinisk ulike sykdommer. Hodgkins lymfom utgjør en mindre andel, mens størstedelen er modne B-cellelymfomer. T-cellelymfomer og NK-cellelymfomer er betydelig mer uvanlige. Insidensen varierer med alder, geografi, etnisitet, infeksjonseksponering og forekomst av immunsvikt. Hodgkins lymfom har en insidensprofil med en topp hos unge voksne og en senere topp hos eldre. De fleste non-Hodgkin-lymfomer blir vanligere med økende alder [1].

Vanlige undergrupper hos voksne er:

• diffust storcellet B-cellelymfom
• follikulært lymfom
• kronisk lymfatisk leukemi og småcellet lymfocyttlymfom
• mantelcellelymfom
• marginalsonelymfom
• klassisk Hodgkins lymfom
• perifere T-cellelymfomer
• kutane T-cellelymfomer
• lymfoblastlymfom
• Burkitt-lymfom

WHOs femte klassifikasjon inndeler lymfoide neoplasier hierarkisk etter cellelinje, modningsgrad og definerende biologiske egenskaper. Diagnosen bygger ikke på en enkelt markør, men på en samlet vurdering av klinisk presentasjon, lokalisasjon, morfologi, immunfenotype og genetiske funn. For visse entiteter er en spesifikk genetisk forandring nødvendig for diagnosen [2]. International Consensus Classification bruker samme integrerte prinsipp, selv om nomenklatur og avgrensning skiller seg for visse uvanlige entiteter [3].

Risikofaktorer og assosierte tilstander

De fleste lymfomer er sporadiske, og en enkelt årsak kan sjelden identifiseres. Følgende omstendigheter øker likevel sannsynligheten eller påvirker differensialdiagnostikken:

• medfødt eller ervervet immunsvikt
• HIV-infeksjon
• organtransplantasjon eller langvarig immunsuppresjon
• autoimmun sykdom, særlig Sjögrens syndrom
• tidligere cytostatika eller strålebehandling
• Epstein-Barr-virus, avhengig av lymfomtype
• hepatitt C-virus
• HTLV-1 ved adult T-celleleukemi og lymfom
• Helicobacter pylori ved gastrisk MALT-lymfom
• humant herpesvirus 8 ved visse sjeldne lymfoproliferative sykdommer

Hos pasienter med primært Sjögrens syndrom er vedvarende parotishevelse, lymfadenopati, palpabel purpura, kryoglobulinemi og lav C4 særlig forbundet med senere lymfomutvikling [4]. Hepatitt C er assosiert med blant annet marginalsonelymfom og diffust storcellet B-cellelymfom. En metaanalyse fant at HCV-positive pasienter med non-Hodgkin-lymfom oftere hadde lever- og miltaffeksjon, forhøyet laktatdehydrogenase og avansert stadium [5].

Klinisk bilde

Lymfadenopati

Den vanligste presentasjonen er én eller flere forstørrede lymfeknuter. Lymfomknuter er ofte:

• ikke ømme
• faste eller elastiske
• langsomt eller kontinuerlig voksende
• vanskelige å avgrense når flere knuter danner konglomerat
• lokalisert cervikalt, supraklavikulært, aksillært eller ingvinalt

Ingen palpasjonskarakteristikk er diagnostisk. Aggressive lymfomer kan vokse raskt og bli ømme ved kapselstrekking, blødning eller nekrose. Indolente lymfomer kan fluktuere i størrelse og forekomme i flere år før diagnosen.

Lymfadenopati defineres ikke bare av størrelse. Knutens lokalisasjon, konsistens, veksthastighet og assosierte symptomer er minst like viktige. Supraklavikulære og epitrokleære knuter er mer mistenkelige enn isolerte, lett forstørrede ingvinale knuter. Generalisert lymfadenopati, det vil si patologiske knuter i minst to ikke tilgrensende regioner, taler for systemisk sykdom.

Malignitetsmistanken øker ved:

• vedvarende eller progredierende lymfadenopati i mer enn omkring fire uker
• knute større enn 2 cm, særlig uten infeksiøs forklaring
• hard, fiksert eller konglomerert knute
• supraklavikulær lokalisasjon
• generalisert lymfadenopati
• splenomegali
• samtidig cytopeni eller forhøyet laktatdehydrogenase
• B-symptomer
• høy alder
• immunsuppresjon

Lymfadenopati forekommer årlig hos omkring 0,6 prosent av befolkningen og har oftest en benign årsak. Kombinasjonen av vedvarende knuteforstørrelse, systemiske symptomer og avvikende knutestatus skal derimot føre til bildediagnostikk og vevsprøve [6].

En nyoppstått halsresistens hos en voksen uten tydelig infeksjon skal betraktes som potensielt malign. Særlig mistenkelig er en resistens som har vart i minst to uker, er større enn 1,5 cm, fast, fiksert eller forbundet med slimhinneforandring. Differensialdiagnosen omfatter da lymfom, plateepitelkarsinommetastase, tyreoideakreft og spyttkjerteltumor [7].

B-symptomer

B-symptomer har en streng definisjon:

• uforklart feber over 38,0 °C
• uttalt nattesvette som krever skifte av klær eller sengetøy
• ufrivillig vekttap over 10 prosent i løpet av de siste seks månedene

Symptomene skal rimeligvis kunne tilskrives lymfomet. Bare tretthet, subfebrilitet eller uspesifikk svette regnes ikke som formelle B-symptomer. Definisjonen brukes framfor alt ved stadieinndeling av Hodgkins lymfom, ikke lenger rutinemessig som suffiks ved non-Hodgkin-lymfom [8].

B-symptomer er verken sensitive eller spesifikke. De kan mangle også ved utbredt aggressiv sykdom og forekommer også ved infeksjoner, inflammatoriske sykdommer og andre maligniteter. Hos barn og ungdom med B-cellelymfom er B-symptomer rapportert hos omkring 40 prosent. Hodgkins lymfom presenterer seg der oftere med cervikal lymfadenopati, mens non-Hodgkin-lymfom oftere gir abdominal tumor, magesmerter eller organomegali [9].

Øvrige allmennsymptomer

Andre mulige symptomer er:

• tretthet og nedsatt prestasjonsevne
• nedsatt appetitt
• generalisert kløe
• gjentatte infeksjoner
• blåmerker eller blødning ved trombocytopeni
• dyspné ved anemi eller mediastinal sykdom
• skjelettsmerter
• tidlig metthetsfølelse ved splenomegali

Generalisert kløe er særlig assosiert med Hodgkins lymfom, men er uspesifikk. Alkoholutløst smerte i affiserte lymfeknuter er klassisk beskrevet, men uvanlig og har lav diagnostisk verdi.

Ekstranodal sykdom

Lymfom kan oppstå i nesten hvilket som helst organ. En betydelig ekstranodal affeksjon er vanligere ved non-Hodgkin-lymfom enn ved Hodgkins lymfom.

Kliniske nødssituasjoner

Følgende funn begrunner akutt sykehusvurdering:

• truet luftvei eller stridor
• vena cava superior-syndrom
• ryggmargs- eller nerverotkompresjon
• fokalnevrologi, bevissthetspåvirkning eller raskt progredierende kognitive symptomer
• tarmobstruksjon, ileus, gastrointestinal blødning eller perforasjon
• raskt voksende tumor med laboratoriefunn som taler for spontant tumorlysesyndrom
• akutt nyresvikt ved uratnefropati, hydronefrose eller retroperitoneal kompresjon
• uttalte cytopenier med infeksjon eller blødning
• hyperkalsemi

Ved mistenkt høyproliferativt lymfom skal urat, kalium, fosfat, kalsium, kreatinin og laktatdehydrogenase analyseres umiddelbart. Bildediagnostikk og biopsi må da organiseres parallelt, ikke sekvensielt. Mistenkt Burkitt-lymfom eller lymfoblastlymfom skal håndteres raskt fordi tumormassen kan øke i løpet av dager.

Utredning og diagnostikk

Initial klinisk vurdering

Anamnesen bør klarlegge:

• debut, varighet og veksthastighet
• lokalisert eller generalisert knuteforstørrelse
• feber, nattesvette og dokumentert vektutvikling
• kløe, tretthet, infeksjoner og blødning
• luftveis-, buk-, nevrologiske, hud- og skjelettsymptomer
• nylig infeksjon eller vaksinasjon
• legemidler som kan forårsake lymfadenopati
• autoimmun sykdom og immunsvikt
• HIV-, hepatitt- og tuberkuloserisiko
• transplantasjon og immunsuppressiv behandling
• reiser, dyrekontakt og yrkeseksponering
• tidligere kreft og tidligere cytostatika eller strålebehandling
• familieanamnese for hematologisk malignitet

Status skal omfatte samtlige tilgjengelige lymfeknutestasjoner, inkludert oksipitale, preaurikulære, cervikale, supraklavikulære, aksillære, epitrokleære og ingvinale regioner. Dokumenter knutens største diameter, konsistens, bevegelighet, ømhet og hudpåvirkning. Undersøk tonsiller og munnhule, lever og milt, hele huden, testikler når det er begrunnet, samt nevrologisk status ved relevante symptomer.

Funksjonsstatus etter ECOG eller WHO bør dokumenteres etter diagnosen, fordi den inngår i flere prognostiske indekser.

Innledende laboratorieprøver

Blodprøver kan støtte mistanken, identifisere komplikasjoner og forberede kommende behandling, men kan ikke bekrefte eller utelukke lymfom.

Perifert blod bør sendes til flowcytometri dersom blodstatus eller utstryk taler for en leukemisk lymfoproliferativ sykdom. Et monoklonalt funn i blodet erstatter imidlertid ikke alltid vevsbiopsi, særlig ikke når transformasjon eller et nodalt lymfom mistenkes.

Bildediagnostikk før vevsprøve

Ultralyd kan skille lymfeknute fra cyste eller annen bløtdelsresistens og lette rettet biopsi. Morfologiske tegn som rund form, tapt fetthilus, perifer kartegning og heterogenitet kan øke mistanken, men ultralyd kan ikke diagnostisere eller sikkert utelukke lymfom.

CT hals, thorax, abdomen og bekken med intravenøs kontrast er egnet når:

• det mangler en lett tilgjengelig biopsilokalisasjon
• dyp lymfadenopati mistenkes
• pasienten har kompresjonssymptomer
• en akutt tilstand krever rask anatomisk kartlegging
• FDG-PET/CT ikke er umiddelbart tilgjengelig

Dersom en overflatisk, tydelig patologisk knute kan eksstirperes raskt, behøver omfattende bildediagnostikk ikke alltid gå forut for biopsien. Unngå å forsinke vevsprøve bare for å avvente fullstendig stadieinndeling.

FDG-PET/CT før biopsi kan være særlig verdifullt ved mistenkt transformasjon av et indolent lymfom, multiple mulige biopsilokalisasjoner eller uttalt heterogenitet. Biopsien rettes da mot den mest metabolsk aktive, sikkert tilgjengelige lesjonen. Et FDG-positivt funn er ikke i seg selv diagnostisk, fordi infeksjon, granulomatøs inflammasjon og annen malignitet kan gi samme bilde.

Valg av biopsimetode

Lymfomdiagnostikk krever at prøvetakingen planlegges sammen med hematopatologisk laboratorium. Materiale må fordeles korrekt mellom formalinfiksering, ferskt medium for flowcytometri, cytogenetikk, molekylær analyse og mikrobiologi.

Eksstirpasjonsbiopsi

Eksstirpasjon av en hel knute er førstevalg når inngrepet er teknisk enkelt og trygt. Metoden bevarer arkitekturen og gir best mulighet til å:

• skille reaktiv hyperplasi fra lymfom
• klassifisere Hodgkins lymfom og T-cellelymfom
• identifisere fokal transformasjon
• vurdere heterogenitet og vekstmønster
• utføre supplerende analyser uten at materialet tar slutt

Velg den mest patologiske knuten, ikke automatisk den mest lett tilgjengelige. Unngå om mulig små ingvinale knuter når en større cervikal eller supraklavikulær knute finnes, fordi ingvinale knuter ofte viser uspesifikke reaktive forandringer.

Grovnålsbiopsi

Bildeveiledet grovnålsbiopsi er egnet ved dype torakale, retroperitoneale eller organbaserte lesjoner, ved høy operasjonsrisiko eller når et raskt svar kreves. Ta flere grove vevssylindre fra vital tumor. Varsle patologen på forhånd om lymfommistanken slik at ferskt materiale settes av.

En systematisk oversikt fant at finnålsaspirasjon eller grovnålsbiopsi ga tilstrekkelig subklassifisering i median 74 prosent av tilfellene. Dersom krav om fullstendig klassifisering og vurdering av follikulært lymfom ble anvendt, trengte omkring 25 til 35 prosent likevel etterfølgende eksstirpasjonsbiopsi [10]. I en senere kohort var diagnostisk treffsikkerhet 91,3 prosent for grovnålsbiopsi og 97,3 prosent for kirurgisk biopsi. Grovnålsbiopsi var mindre pålitelig ved T-cellelymfom og klassisk Hodgkins lymfom [11]. En metaanalyse fra 2025 anslo den samlede sensitiviteten til 86,4 prosent, med høyere sensitivitet for diffust storcellet B-cellelymfom og mantelcellelymfom enn for visse T-cellelymfomer [12].

Finnålsaspirasjon

Finnålsaspirasjon alene skal ikke brukes for å diagnostisere et tidligere ukjent lymfom definitivt. Metoden mangler vevsarkitektur og kan gå glipp av Hodgkin- og Reed-Sternberg-celler, fokal transformasjon eller et heterogent T-cellelymfom. Den er nyttig for:

• å skille metastasert kreft fra lymfoid prosess
• residiv av et tidligere godt karakterisert lymfom
• flowcytometri fra vanskelig tilgjengelig lesjon
• vurdering av pleura-, ascites- eller spinalvæske
• mikrobiologisk prøvetaking

Celleblokk, immunhistokjemi og flowcytometri øker utbyttet, men opptil 12 til 30 prosent kan fortsatt kreve eksstirpasjonsbiopsi for vurdering av arkitektur [13].

Praktisk biopsihåndtering

Kontakt patologen før prøvetakingen. Henvisningen skal inneholde:

• klinisk problemstilling og mistenkte differensialdiagnoser
• lokalisasjon og sykdomsutbredelse
• tidligere lymfom eller annen malignitet
• immunsvikt, autoimmunitet og transplantasjon
• relevante infeksjoner
• B-symptomer og laktatdehydrogenase
• tidligere behandling, særlig kortikosteroider
• PET/CT-funn og hvilken lesjon det tas prøve av

En del av materialet sendes ferskt etter lokale rutiner for flowcytometri. Alt materiale må derfor ikke legges i formalin før behovet for spesialanalyser er klarlagt. Ved mulig tuberkulose, soppinfeksjon eller annen infeksiøs differensialdiagnose skal separat sterilt materiale sendes til mikrobiologi.

Hematopatologisk diagnostikk

Diagnosen baseres på fire informasjonsnivåer:

1. Morfologi og vevsarkitektur.
2. Immunhistokjemi og flowcytometri.
3. Cytogenetikk og FISH.
4. Molekylærgenetikk, inkludert klonalitetsanalyse og rettet sekvensering.

Immunpanelet styres av morfologien. Vanlige innledende markører er CD20, PAX5, CD3, CD5, CD10, BCL6, BCL2, cyklin D1, SOX11, CD23, CD30, CD15, ALK, MUM1, MYC, Ki-67, TdT og EBV-analyse. Ingen enkelt markør er nok for diagnose. Monoklonalitet støtter neoplasi, men er ikke det samme som malignitet, og en negativ klonalitetstest utelukker ikke lymfom.

T- og NK-cellelymfomer er særlig diagnostisk krevende fordi morfologi og immunfenotype kan overlappe med infeksiøse og autoimmune proliferasjoner. Diagnosen krever ofte rikelig vevsmateriale, bred immunfenotyping, EBV-analyse, T-cellereseptorklonalitet og iblant mutasjonsanalyse [14].

Ved diffust storcellet eller annet høygradig B-cellelymfom brukes FISH for definerte MYC- og BCL2-rearrangementer når morfologi og immunfenotype begrunner det. Genetikken kan endre både diagnostisk kategori og behandlingsvalg etter gjeldende klassifikasjoner [2,3].

Kortikosteroider før biopsi

Kortikosteroider kan raskt redusere lymfomvev og gjøre biopsien nekrotisk eller vanskelig å tolke. Unngå derfor empirisk steroidbehandling før vevsprøve dersom pasienten er klinisk stabil. Dette gjelder særlig ved mistenkt primært CNS-lymfom, mediastinalt lymfom og Hodgkins lymfom.

Ved truet luftvei, ryggmargskompresjon, hjerneødem eller annen livstruende organpåvirkning må diagnostisk sikkerhet veies mot behovet for akutt behandling. Ta om mulig blodprøver, benmargsprøve eller vevsprøve først, og dokumenter steroidpreparat, dose og tidspunkt. Ved primært CNS-lymfom kan steroider gi radiologisk regresjon og svekke muligheten for histologisk diagnose. Dersom situasjonen tillater det, bør stereotaktisk biopsi utføres før steroidstart [15].

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Mistenkt lymfom<br>knute, tumor eller organsymptom"] --> B["Vurder akutt organpåvirkning<br>og tumorlyserisiko"]
B -->|"Akutt tilstand"| C["Sykehusvurdering<br>bildediagnostikk og biopsi parallelt"]
B -->|"Stabil pasient"| D["Anamnese, fullstendig status<br>og basisprøver"]
D --> E["Velg representativ<br>biopsilokalisasjon"]
E --> F["Hel knute kan fjernes<br>trygt og raskt"]
F -->|"Ja"| G["Eksstirpasjonsbiopsi<br>med ferskt materiale"]
F -->|"Nei"| H["Bildeveiledet grovnålsbiopsi<br>flere vevssylindre"]
G --> I["Integrert hematopatologi<br>og lymfomklassifikasjon"]
H --> I
I -->|"Utilstrekkelig eller motstridende"| J["Ny biopsi<br>helst større vevsprøve"]
I -->|"Sikker diagnose"| K["Stadieinndeling<br>og behandlingsberedskap"]
K --> L["FDG-PET/CT ved<br>FDG-positivt lymfom"]
K --> M["CT eller organspesifikk MR<br>ved lav eller variabel aviditet"]

Stadieinndeling

Lugano-klassifikasjon

Lugano-klassifikasjonen er standard for nodale Hodgkin- og non-Hodgkin-lymfomer. Den beskriver anatomisk utbredelse, men behandlingen styres også av histologi, tumorbyrde, bulk, laboratoriefunn, pasientens alder og funksjonsnivå. I klinisk praksis grupperes sykdommen ofte som begrenset eller avansert snarere enn som fire helt separate behandlingskategorier [8].

Suffiksene A og B brukes ved Hodgkins lymfom for henholdsvis fravær og forekomst av B-symptomer. Suffikset E er relevant for begrenset, direkte ekstranodal utbredelse, men ikke for disseminert sykdom. Bulk dokumenteres separat. Definisjonen av bulk varierer med lymfomtype og behandlingsprotokoll.

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT er standard for stadieinndeling av:

• Hodgkins lymfom
• diffust storcellet B-cellelymfom
• follikulært lymfom
• mantelcellelymfom
• Burkitt-lymfom
• flertallet av perifere T-cellelymfomer

Undersøkelsen identifiserer metabolsk aktiv sykdom i normalstore knuter, milt, skjelett og ekstranodale organer. Den kan endre anatomisk stadium hos 10 til 30 prosent sammenlignet med CT alene [16]. PET/CT bør helst utføres før behandling og etter at histologisk diagnose er sikret, men kan før biopsi brukes til å velge beste prøvetakingslokalisasjon.

FDG tas også opp ved infeksjon, inflammasjon, sarkoidose og annen malignitet. Uventede lesjoner som ville endre diagnose eller behandling, kan derfor måtte verifiseres histologisk.

Den kliniske anvendelsen av Lugano er tydeliggjort gjennom PRoLoG-konsensus, blant annet når det gjelder lesjonsklassifisering, lever- og miltvurdering og kombinasjonen av metabolsk og anatomisk informasjon [17]. En internasjonal workshop i 2025 vurderte at Lugano inntil videre skal beholdes som standard. Metabolsk tumorvolum og sirkulerende tumor-DNA er lovende, men ennå ikke tilstrekkelig standardisert for rutinemessig stadieinndeling [18].

Ved marginalsonelymfom er FDG-aviditeten varierende. Nyere data viser at ekstranodalt marginalsonelymfom ofte er FDG-positivt, særlig i spyttkjertel, lunge, skjelett og bløtdel, mens hudlesjoner ofte er svakt eller ikke i det hele tatt FDG-positive. En rimelig strategi er PET/CT ved utgangspunktet og fortsatt PET-basert vurdering bare dersom sykdommen var tydelig avid [19].

Benmargsundersøkelse

Benmargsbiopsi er ikke rutinemessig nødvendig ved Hodgkins lymfom dersom en adekvat FDG-PET/CT er utført. Fokalt skjelett- eller benmargsopptak er vanligvis tilstrekkelig for å klassifisere sykdommen som avansert. Ved diffust storcellet B-cellelymfom kan PET/CT identifisere klinisk betydningsfull benmargsaffeksjon, og rutinebiopsi tilfører sjelden informasjon som endrer behandlingen [8,16].

Benmargsaspirasjon og biopsi bør vurderes ved:

• uforklart cytopeni
• mistenkt indolent lymfom med lav eller variabel FDG-aviditet
• mistenkt mantelcellelymfom, lymfoplasmacytisk lymfom eller splenisk lymfom
• mulig samtidig hematologisk sykdom
• tidlig stadium der benmargsfunn ville endre en kurativ lokal behandlingsstrategi
• behov for å identifisere diskordant småcellet benmargsaffeksjon
• utilstrekkelig eller motstridende bildediagnostikk

Også ved follikulært lymfom stilles det spørsmål ved rutinemessig benmargsbiopsi når PET/CT allerede viser avansert sykdom. I sammenstilte kliniske materialer endret benmargsbiopsien responsvurderingen hos mindre enn 1 prosent. Den kan fortsatt være verdifull ved cytopenier eller når et antatt lokalisert stadium skal bekreftes før strålebehandling [20].

Organspesifikk supplering

Ytterligere undersøkelser styres av histologi og symptomer:

• MR hjerne og rygg ved nevrologiske symptomer.
• Spinalpunksjon med celletelling, cytologi og flowcytometri ved mistenkt leptomeningeal sykdom eller særlige høyrisikolymfomer.
• Oftalmologisk undersøkelse ved synssymptomer eller primært CNS-lymfom.
• Endoskopi med multiple biopsier ved gastrointestinalt lymfom.
• ØNH-endoskopi ved sykdom i Waldeyers ring, nasal eller nasofaryngeal sykdom.
• Testikkelultralyd ved klinisk funn eller utvalgte høyrisikosituasjoner.
• Ekkokardiografi, lungefunksjonsundersøkelse og fertilitetsvurdering som behandlingsforberedelse, avhengig av planlagt terapi.

Ved mistenkt primært CNS-lymfom er kontrastforsterket MR førstevalgsundersøkelse. Sykdommen gir ofte homogent kontrastladende, periventrikulære lesjoner og kan samtidig involvere øyne eller spinalvæske. Systemisk PET/CT brukes for å utelukke lymfom utenfor CNS, men er mindre egnet for selve hjernelesjonen på grunn av hjernens høye fysiologiske glukoseopptak [15].

Differensialdiagnoser

Differensialdiagnostikken avhenger av lokalisasjon, alder, immunstatus og sykdomsforløp.

Reaktiv lymfadenitt kan histologisk etterlikne lymfom, særlig ved EBV-infeksjon, autoimmun sykdom og legemiddelreaksjon. Dersom patologisvaret ikke stemmer med klinikk eller bildediagnostikk, skal tilfellet diskuteres med hematopatolog og ny biopsi vurderes. Et svar som bare angir reaktiv hyperplasi, avslutter ikke utredningen dersom knutene fortsetter å vokse.

Empiriske antibiotika skal ikke rutinemessig gis ved uforklart lymfadenopati uten kliniske tegn på bakteriell infeksjon. Gjentatte antibiotikakurer kan forsinke kreftdiagnosen. På tilsvarende måte skal empiriske kortikosteroider unngås før biopsi [6,7].

Videre håndtering etter diagnose

Når lymfomtypen og stadiet er fastslått, skal pasienten vurderes av hematolog, onkolog eller en annen spesialisert tverrfaglig konferanse avhengig av lymfomets lokalisasjon. Før behandlingsbeslutning må utredningen suppleres med:

• funksjonsstatus etter ECOG eller WHO
• komorbiditet, skrøpelighet og legemiddelgjennomgang
• nyre-, lever-, hjerte- og lungefunksjon
• hepatitt B-, hepatitt C- og HIV-status
• graviditet når det er relevant
• fertilitetsrådgivning før gonadotoksisk behandling
• prognostisk indeks tilpasset lymfomtypen
• dokumentasjon av målbare lesjoner
• gjennomgang av patologien ved diagnostisk kompliserte eller uvanlige tilfeller

Behandling skal som regel ikke innledes før diagnosen er tilstrekkelig sikker. Unntak gjelder umiddelbart livstruende situasjoner der diagnostikk og stabiliserende behandling må skje parallelt.

Prognosen varierer sterkt mellom undergrupper. Indolente lymfomer kan ha et langvarig forløp og behøver ikke alltid å behandles ved diagnosen, mens aggressive lymfomer ofte krever behandling innen kort tid, men samtidig kan være kurerbare. Denne forskjellen gjør korrekt subklassifisering viktigere enn selve betegnelsen lymfom.

Kilder

1. Bispo JAB, Pinheiro PS, Kobetz EK. Epidemiology and Etiology of Leukemia and Lymphoma. Cold Spring Harb Perspect Med 2020. PMID: 31727680
2. Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia 2022. PMID: 35732829
3. Campo E, Jaffe ES, Cook JR et al. The International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms: a report from the Clinical Advisory Committee. Blood 2022. PMID: 35653592
4. Nishishinya MB, Pereda CA, Muñoz-Fernández S et al. Identification of lymphoma predictors in patients with primary Sjögren's syndrome: a systematic literature review and meta-analysis. Rheumatol Int 2015. PMID: 24899571
5. Zhang M, Gao F, Peng L et al. Distinct clinical features and prognostic factors of hepatitis C virus-associated non-Hodgkin's lymphoma: a systematic review and meta-analysis. Cancer Cell Int 2021. PMID: 34627251
6. Falk N, Joseph R, Dieujuste M. Lymphadenopathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician 2025. PMID: 40961306
7. Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults. Otolaryngol Head Neck Surg 2017. PMID: 28891406
8. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol 2014. PMID: 25113753
9. Saatci D, Zhu C, Harnden A et al. Presentation of B-cell lymphoma in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer 2024. PMID: 38862882
10. Frederiksen JK, Sharma M, Casulo C et al. Systematic review of the effectiveness of fine-needle aspiration and/or core needle biopsy for subclassifying lymphoma. Arch Pathol Lab Med 2015. PMID: 25611108
11. Gonçalves MC, de Oliveira CRGCM, Sandes AF et al. Core Needle Biopsy in Lymphoma Diagnosis: The Diagnostic Performance and the Role of the Multidisciplinary Approach in the Optimization of Results. Am J Surg Pathol 2023. PMID: 36395467
12. Cottone C, Kozlowski K, Sorrentino J et al. Sensitivity of core needle biopsy in the diagnosis of lymphoma: A meta-analysis. Curr Probl Cancer 2025. PMID: 40373459
13. Alrajjal A, Choudhury M, Yang J et al. Cell-blocks and hematolymphoid lesions. CytoJournal 2021. PMID: 34221096
14. de Leval L, Gaulard P, Dogan A. A practical approach to the modern diagnosis and classification of T- and NK-cell lymphomas. Blood 2024. PMID: 38728419
15. Calimeri T, Steffanoni S, Gagliardi F et al. How we treat primary central nervous system lymphoma. ESMO Open 2021. PMID: 34271311
16. Valls L, Badve C, Avril S et al. FDG-PET imaging in hematological malignancies. Blood Rev 2016. PMID: 27090170
17. Ricard F, Cheson B, Barrington S et al. Application of the Lugano Classification for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma: The PRoLoG Consensus Initiative, Part 1, Clinical. J Nucl Med 2023. PMID: 35835580
18. Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop. Current Status of Revisions to the Lugano Classification in Lymphoma. Hematol Oncol 2025. PMID: 40525613
19. Alderuccio JP, Kuker RA, Edelman Saul E et al. PET/CT in the Staging and Treatment Response Assessment of Patients With Extranodal Marginal Zone Lymphoma. Am J Hematol 2025. PMID: 40396679
20. Friedberg JW. Update on follicular lymphoma. Hematol Oncol 2023. PMID: 37294960