Lungefunksjonsundersøkelser

Sammendrag

Lungefunksjonsundersøkelser brukes for å diagnostisere og gradere lungesykdom, følge sykdomsforløp og behandlingseffekt samt vurdere operasjonsrisiko. Spirometri med reversibilitetstest er basisundersøkelsen og viser om det foreligger obstruksjon; statiske lungevolumer kreves for å fastslå restriksjon og hyperinflasjon, og diffusjonskapasitet for karbonmonoksid (DLCO) gjenspeiler gassoverføringen [1,2,7,8]. Resultatene tolkes mot referanseverdier fra Global Lung Function Initiative (GLI) med nedre normalgrense ved z-verdi −1,645, og alvorlighetsgraden angis i henhold til ERS/ATS 2022 med z-verdier [2,3,4]. Supplerende undersøkelser er bronkial provokasjon, FeNO, inertgassutvasking og oscillometri for variabel obstruksjon og små luftveier, samt seks minutters gangtest og ergospirometri for fysisk kapasitet [9,10,11,12,13,14]. Resultatene skal alltid tolkes sammen med anamnese, kliniske funn og undersøkelsens kvalitet, og endringer over tid vurderes best med samme metode under sammenlignbare forhold.

Indikasjoner og valg av undersøkelse

Lungefunksjonsundersøkelser brukes ved uklar dyspné, hoste eller piping i brystet, ved mistenkt eller kjent astma, KOLS, interstitiell lungesykdom og lungekarsykdom, for å følge sykdomsforløp og behandling, ved eksponering for lungeskadelige stoffer eller legemidler samt før thoraxkirurgi og lungetransplantasjon. Valget av metode styres av den kliniske problemstillingen.

Forberedelser og legemidler

Ved diagnostisk undersøkelse bør bronkodilatatorer seponeres på forhånd; når formålet er å vurdere effekten av pågående behandling, fortsetter pasienten med sine ordinære legemidler [1]. Ordinasjonen gis av henvisende lege, og legemiddel samt tidspunkt for siste dose dokumenteres.

Spirometri

Gjennomføring og kvalitetskrav

Spirometri utføres sittende med neseklemme. Pasienten puster maksimalt inn og blåser deretter ut så kraftig og fullstendig som mulig. Målet er minst tre akseptable manøvrer for både FEV1 og FVC. Repeterbarhetskravet er oppfylt når forskjellen mellom største og nest største FVC henholdsvis FEV1 er høyst 0,150 L hos personer over 6 år. Hvis kravene ikke er oppfylt, gjøres flere forsøk, hos voksne som regel høyst åtte manøvrer [1]. God repeterbarhet er den beste indikatoren på at pasienten har prestert maksimalt, og undersøkelsens kvalitetsgrad skal tas med i tolkningen.

Referanseverdier og alvorlighetsgrad

Resultatene sammenlignes med referanseligninger, og ERS/ATS anbefaler GLI-ligningene, som omfatter aldersgruppen 3–95 år [2,3]. En verdi betraktes som senket når den ligger under nedre normalgrense (lower limit of normal, LLN), som svarer til femte persentil eller z-verdi −1,645 [3,4]. I henhold til ERS/ATS 2022 graderes alvorlighetsgraden med z-verdier i stedet for prosent av forventet verdi, og de samme grensene brukes for alle variabler [2,4].

Prosent av forventet verdi påvirkes av alder, høyde og kjønn, og z-verdier gir derfor en mer rettvisende gradering. Overgangen til z-verdier fører ofte til mildere gradering av FEV1 og FVC, først og fremst hos eldre, mens senket DLCO oftere graderes som mer alvorlig; z-verdiene har også sterkere sammenheng med dødelighet [4].

Tolkningsmønstre

Hvis FEV1/FVC etter bronkodilatasjon ligger mellom 0,60 og 0,80 ved en enkeltmåling, bør verdien bekreftes med ny spirometri ved en senere anledning, fordi forholdstallet varierer biologisk [6]. Ved KOLS skal spirometrisk gradering ikke alene styre behandlingen, men vurderes sammen med symptomer og eksaserbasjonsanamnese [6].

Spirometri kan undervurdere sykdom i perifere luftveier, fordi normal flow i friske lungeavsnitt kan maskere redusert flow i andre. Ved uttalte symptomer til tross for normal spirometri bør utredningen suppleres med DLCO, statiske lungevolumer eller undersøkelser av små luftveier.

Reversibilitetstest

Reversibilitetstest viser om obstruksjonen avtar etter inhalasjon av korttidsvirkende bronkodilatator. Etter spirometri før bronkodilatasjon gis bronkodilatator i henhold til laboratoriets skriftlige protokoll, og spirometrien gjentas etter angitt ventetid med minst tre nye akseptable manøvrer [1]. En vanlig protokoll er salbutamol 400 µg (4 × 100 µg) via inhalator med ny måling etter 15–30 minutter [5].

Det nye kriteriet reduserer avhengigheten av kjønn, høyde og utgangsverdi, og andelen pasienter med positiv respons blir lavere enn med det eldre kriteriet, både ved astma og KOLS [5]. En positiv respons er ikke diagnostisk for astma og forekommer også ved KOLS, og en negativ respons utelukker ikke astma. Ved mistenkt variabel obstruksjon suppleres utredningen med PEF-registrering, bronkial provokasjon eller FeNO.

Bronkial provokasjon og FeNO

Bronkial provokasjon

Metakolintest brukes først og fremst ved mistenkt astma når spirometri og reversibilitetstest er normale. Resultatet angis som PD20, den tilførte metakolindosen som gir et fall i FEV1 på 20 % [9]. En negativ test taler sterkt mot pågående astma hos en symptomatisk pasient som ikke bruker inhalasjonssteroider. Bronkodilatatorer skal seponeres lenger før provokasjon enn før reversibilitetstest, fordi deres beskyttende effekt vedvarer lenger enn den bronkodilaterende [9].

Capsaicinprovokasjon kan brukes ved mistenkt sensorisk hyperreaktivitet hos pasienter med luftveisplager som utløses av lukter og kjemikalier. En positiv test er ikke spesifikk og tolkes sammen med anamnesen, og spirometri gjøres før og etter provokasjonen fordi astma er en viktig differensialdiagnose.

FeNO

Fraksjonert nitrogenoksid i utåndingsluft (FeNO) gjenspeiler eosinofil luftveisinflammasjon og sannsynligheten for respons på inhalasjonssteroider [10].

En betydningsfull økning mellom to besøk er mer enn 20 % ved verdier over 50 ppb eller mer enn 10 ppb ved verdier under 50 ppb [10].

Statiske lungevolumer

Total lungekapasitet (TLC), residualvolum (RV) og funksjonell residualkapasitet (FRC) måles med kroppspletysmografi eller med gassfortynnings- eller utvaskingsmetode [7]. Kroppspletysmografi måler også gass bak lukkede luftveier og gir derfor høyere og mer rettvisende verdier ved uttalt obstruksjon.

• Restriksjon fastslås når TLC ligger under LLN [2,4].
• Hyperinflasjon innebærer TLC over øvre normalgrense, typisk ved emfysem.
• Luftfangst innebærer forhøyet RV og RV/TLC, noe som ses ved obstruktiv sykdom og sykdom i små luftveier.

Ved mistenkt nevromuskulær sykdom, diafragmaparese eller thoraxdeformitet suppleres det med måling av respirasjonsmuskelstyrke, blodgass og ved behov nattlig registrering.

Diffusjonskapasitet

DLCO måles med enkeltåndedragsmetoden og angir lungenes evne til å overføre karbonmonoksid fra alveoler til blod. Samtidig måles alveolært volum (VA), og forholdet DLCO/VA betegnes KCO. Verdien skal korrigeres for hemoglobin. Minst to akseptable målinger som skiller seg med høyst 0,67 mmol/min/kPa (2 mL/min/mmHg) kreves for at repeterbarhetskravet skal være oppfylt [8]. Bare målinger av god kvalitet bør brukes for å vurdere endring over tid, særlig ved interstitiell lungesykdom og ved behandling med legemidler med kjente lungeskadelige effekter, for eksempel amiodaron.

DLCO gir prognostisk informasjon ved interstitiell lungesykdom, der en senkning av z-verdien på én enhet har vært forbundet med over 30 % økt dødsrisiko [4].

Små luftveier

Inertgassutvasking (multiple breath washout) måler hvor jevnt ventilasjonen fordeles, og hovedvariabelen er lung clearance index (LCI). Metoden er mer sensitiv enn spirometri for tidlig skade i perifere luftveier og kan brukes i alle aldre [11]. Den brukes ved cystisk fibrose, vanskelig behandlebar astma, bronkiolitt, etter lungetransplantasjon og ved mistenkt transplantat-mot-vert-sykdom i lungene etter stamcelletransplantasjon.

Oscillometri måler respirasjonssystemets mekaniske egenskaper under hvilepust og krever ingen forserte manøvrer, noe som gjør metoden anvendelig hos små barn og pasienter som ikke kan utføre spirometri [12]. Ved mistenkt bronkiolitt suppleres det med CT thorax med ekspirasjonsbilder.

Funksjonstester ved anstrengelse

Seks minutters gangtest

Seks minutters gangtest (6MWT) er en submaksimal test av funksjonell kapasitet. Pasienten går så langt som mulig i løpet av seks minutter fram og tilbake langs en markert korridor på 30 meter. Gangdistansen i meter er hovedvariabel; puls, oksygenmetning samt dyspné og tretthet etter Borg-skala registreres før og etter testen [13]. Hvis oksygen brukes, skal flow og måten oksygenet bæres på dokumenteres og holdes like ved gjentatte tester.

Ved pulmonal arteriell hypertensjon inngår gangdistansen i risikovurderingen, der en distanse over 440 m taler for lav risiko [15]. Gangdistansen skal alltid tolkes sammen med øvrige risikomarkører.

Ergospirometri

Ergospirometri (kardiopulmonal belastningstest) måler oksygenopptak, karbondioksidavgivelse og ventilasjon under økende belastning, vanligvis på sykkelergometer, med samtidig registrering av EKG, blodtrykk og oksygenmetning [14]. Hovedvariabler er maksimalt oksygenopptak (VO₂peak), anaerob terskel og ventilatorisk effektivitet (VE/VCO₂-stigningstall). Undersøkelsen brukes for å skille mellom kardial, pulmonal og perifer begrensning ved uklar anstrengelsesdyspné, for prognose ved hjertesvikt og pulmonal hypertensjon samt for preoperativ risikovurdering. Absolutte kontraindikasjoner er blant annet akutt hjerteinfarkt (de første 3–5 dagene), ustabil angina, arytmi som gir symptomer eller hemodynamisk påvirkning, symptomgivende alvorlig aortastenose, ukontrollert hjertesvikt, akutt lungeemboli, mistenkt aortadisseksjon, ukontrollert astma, lungeødem og oksygenmetning ≤85 % i hvile på romluft [14].

Preoperativ vurdering før lungereseksjon

Før lungereseksjon ved lungekreft vurderes først hjertefunksjon samt FEV1 og DLCO, og forventet postoperativ verdi (ppo) beregnes ut fra hvor stor del av lungen som skal fjernes. Regional lungefunksjonsundersøkelse med perfusjonsscintigrafi kan brukes for å beregne ppo-verdiene [16].

Oppfølging over tid

Gjentatte målinger brukes for å avgjøre om sykdommen er stabil, bedres eller progredierer, og vurderingen skal bygge på endring over tid snarere enn på om en enkeltverdi ligger innenfor referanseområdet. Samme metode og helst samme laboratorium bør brukes, og måleforhold, legemiddelbehandling og kvalitetsgrad skal være sammenlignbare. En tilsynelatende forverring skal ikke tolkes som sykdomsprogresjon før undersøkelsens kvalitet og pasientens utførelse er gjennomgått.

Kilder

1. Graham BL et al. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med 2019. PMID: 31613151
2. Stanojevic S et al. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. Eur Respir J 2022. PMID: 34949706
3. Quanjer PH et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012. PMID: 22743675
4. Boros PW et al. Assessment of lung function and severity grading in interstitial lung diseases (% predicted versus z-scores) and association with survival: A retrospective cohort study of 6,808 patients. PLoS Med 2025. PMID: 40440426
5. Li Y et al. Bronchodilator Responsiveness Defined by the 2005 and 2021 ERS/ATS Criteria in Patients with Asthma as Well as Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022. PMID: 36274994
6. Agustí A et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2023. PMID: 36858443
7. Bhakta NR et al. European Respiratory Society/American Thoracic Society technical statement: standardisation of the measurement of lung volumes, 2023 update. Eur Respir J 2023. PMID: 37500112
8. Graham BL et al. 2017 ERS/ATS standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2017. PMID: 28049168
9. Coates AL et al. ERS technical standard on bronchial challenge testing: general considerations and performance of methacholine challenge tests. Eur Respir J 2017. PMID: 28461290
10. Dweik RA et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011. PMID: 21885636
11. Robinson PD et al. Consensus statement for inert gas washout measurement using multiple- and single- breath tests. Eur Respir J 2013. PMID: 23397305
12. King GG et al. Technical standards for respiratory oscillometry. Eur Respir J 2020. PMID: 31772002
13. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002. PMID: 12091180
14. American Thoracic Society, American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003. PMID: 12524257
15. Humbert M et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2022. PMID: 36017548
16. Brunelli A et al. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013. PMID: 23649437