Kryobehandling ødelegger vev gjennom intracellulær iskrystalldannelse og gjennom mikrovaskulær trombose i det behandlede området. Metoden er rask, billig og krever ingen bedøvelse, men den etterlater ingen prøve. Det gjør valget av lesjon til det kritiske punktet: frys aldri noe du ikke har sikret diagnosen på.

Indikasjoner

Lesjon	Frysetid per syklus	Antall sykluser	Margin
Aktinisk keratose, tynn	5–10 s	1	1–2 mm
Aktinisk keratose, hypertrofisk	10–15 s	2	2 mm
Verruca vulgaris	10–20 s	2	2 mm
Verruca plantaris	20–30 s etter nedskraping	2	2 mm
Condyloma acuminata	5–10 s	1–2	1 mm
Seboroisk keratose	5–10 s	1	1 mm
Molluscum contagiosum	3–5 s	1	1 mm
Fibroma molle	3–5 s	1	—

Frysetiden regnes fra det øyeblikket isfronten har nådd ønsket margin, ikke fra sprayen starter. La vevet tine helt mellom syklusene: det er frys–tining–frys som gir celledød, ikke kulden alene.

Temperaturen i vevets ytterkant er avgjørende: benignt vev krever omkring −25 °C for sikker celledød, malignt vev omkring −50 °C. Isfrontens ytre grense holder bare 0 °C: den dødelige temperaturen ligger et stykke innenfor den synlige isfronten, og det er derfor marginen skal fryses med.

Diagram over vevstemperaturen under to fryse-tine-sykluser med markert frysetid, tinetid og terskeltemperaturene minus 25 og minus 50 grader — Figur 1. Vevstemperaturen under en behandling med to sykluser. Temperaturen faller bratt mens sprayen går, men frysetiden regnes først fra punktet der isfronten har nådd den planlagte marginen, ikke fra sprayens start. Opptiningen er langsom og skal få gå til fullstendig oppvarming; tinetiden skal være minst like lang som frysetiden, i praksis 30–60 sekunder. Den andre syklusen virker på vev som allerede er skadet av iskrystallene fra den første, og gir derfor større effekt enn den første tross samme frysetid. Stiplede linjer markerer temperaturene som kreves for celledød i henholdsvis benignt og malignt vev.

Kontraindikasjoner

Absolutte:

Mistenkt melanom eller annen pigmentert lesjon med uklar diagnose.
Lesjon der histologi trengs for håndteringen.
Kryoglobulinemi, kuldeagglutininsykdom, kuldeurtikaria.

Relative:

Basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom: kan behandles med kryo av en erfaren behandler i selekterte tilfeller, men kirurgi er standard.
Mørk hud: risiko for varig hypopigmentering.
Områder med dårlig sirkulasjon, framfor alt legger hos pasienter med perifer arteriesykdom eller diabetes: sår som ikke gror.
Over overflatiske nerver (fingrenes laterale sider, ulnarisrennen, fibulahalsen).
Øyelokkskanter, brusken i nesetippen, ørets frie kant.
Autoimmun sykdom med Raynauds fenomen.

Forberedelser og utstyr

Flytende nitrogen i termos (−196 °C) samt kryospraypistol med utskiftbare dyser, eller kryosonde for kontaktteknikk.
Bomullspinner til små lesjoner (gir mer overflatisk og mindre kontrollerbar frysedybde).
Skalpell nr. 15 eller pimpstein for å skrape ned hyperkeratotiske lesjoner.
Kjegle eller otoskoptrakt som avgrenser ved behandling nær øyet eller på ujevn flate.
Vaselin rundt lesjonen for å beskytte omkringliggende hud.
Vernebriller og hansker til behandleren.

Informer før behandlingen om at det svir kraftig under opptiningen, at en blemme (iblant blodblemme) er forventet, at området blir rødt og væskende i omkring en uke, og at hypopigmentering kan bli varig. Dokumentér samtykket.

Gjennomføring

flowchart TD
  A[Hudlesjon før kryobehandling] --> B[Pigmentert eller uklar diagnose?]
  B -- Ja --> C[Dermatoskopi]
  C --> D[Sikker benign diagnose?]
  D -- Nei --> E[Biopsi eller eksisjon - frys ikke]
  D -- Ja --> F[Trengs histologi for håndteringen?]
  B -- Nei --> F
  F -- Ja --> E
  F -- Nei --> G[Høyrisikolokalisasjon som legg med karsykdom, overflatisk nerve, øyelokkskant eller brusk?]
  G -- Ja --> H[Vurder annen metode eller henvisning]
  G -- Nei --> I[Hyperkeratotisk overflate?]
  I -- Ja --> J[Skrap ned med skalpell først]
  I -- Nei --> K[Frys etter tabellen]
  J --> K

Bekreft diagnosen. Ved den minste usikkerhet: dermatoskopi, og ved fortsatt usikkerhet biopsi i stedet.
Fotografér lesjonen: den forsvinner, og dokumentasjonen er alt som blir igjen.
Skrap ned hyperkeratosen med skalpell; nitrogen trenger ikke gjennom tykk hornhud.
Beskytt omgivelsene med vaselin og ved behov en avgrensende kjegle.
Hold spraydysen 1–2 cm fra huden, vinkelrett på flaten.
Spray intermitterende til isfronten når planlagt margin rundt lesjonen. Start tidtakingen da.
La det tine helt: tinetiden skal være minst like lang som frysetiden, oftest 30–60 sekunder.
Gjenta syklusen når det er indisert etter tabellen ovenfor.
Kontroller at hele lesjonen inkludert marginen har vært hvit.

Gjennomskjæring av hud der en halvkuleformet fryseball strekker seg ned gjennom dermis og ut til siden forbi lesjonens kanter, med piler for sidemargin og dybde — Figur 2. Fryseballen vokser omtrent halvkuleformet fra hudoverflaten: den når like dypt ned i vevet som den brer seg ut til siden fra sprayens sentrum. Det er det geometriske grunnlaget for hele behandlingen: **en synlig frysemargin på 2 mm utenfor lesjonens kant svarer til omkring 2 mm frysedybde under den**. Vil du nå dypere, må du la isfronten bre seg lenger ut til sidene. Sidemarginen er derfor ikke bare en beskyttelse mot residiv i kanten, men det eneste målet du har på hvor dypt behandlingen når.

Kontaktteknikk med kryosonde gir dypere og mer kontrollert frysing på plane flater; sprayteknikk er bedre på ujevne flater og i hodebunnen.

Komplikasjoner

Komplikasjon	Frekvens og kommentar
Smerte under opptining	Regelen snarere enn unntaket
Blemme, iblant hemoragisk	Forventet; skal ikke punkteres rutinemessig
Hypopigmentering	Vanlig, ofte varig: melanocytter er særlig kuldefølsomme
Hyperpigmentering	Forbigående, vanligere hos mørkhudede
Arr og atrofi	Ved for lang frysetid eller for mange sykluser
Nerveskade med parestesi	Ved frysing over overflatiske nerver; oftest reversibel innen måneder
Infeksjon	Uvanlig
Sårdannelse som ikke gror	Framfor alt på legger med nedsatt sirkulasjon
Residiv	Vanlig ved for kort frysetid eller for snau margin

Etterbehandling og oppfølging

La blemmen sitte som en biologisk bandasje. Er den stor og spent, kan den tømmes med steril nål i kanten, men taket skal bli igjen. Vask med såpe og vann, hold tørt, og legg en bandasje dersom lesjonen gnisser mot klærne. Tilhelingen tar 1–2 uker i ansiktet og 3–6 uker på leggen.

Avtal kontroll etter 4–8 uker ved aktiniske keratoser og tumornære problemstillinger. En lesjon som ikke har grodd, eller som residiverer, skal biopseres, ikke fryses på nytt. Ved utbredt aktinisk skade: feltbehandling med 5-fluorouracil, imikvimod eller fotodynamisk terapi i stedet for punktvis kryo.

Vanlige fallgruver

Å fryse en udiagnostisert pigmentert lesjon. Et melanom som er behandlet med kryo, gir tapt tid og tapt stadieinformasjon.
For kort frysetid på hypertrofiske lesjoner: hovedårsaken til residiv.
Ingen nedskraping av plantarvorter gjør behandlingen virkningsløs.
Frysetid regnet fra sprayens start i stedet for fra oppnådd isfront.
For dyp frysing på leggen hos pasient med karsykdom: et kryosår kan bli et kronisk leggsår.
Å fryse over overflatiske nerver uten å tenke på anatomien.
Uteblitt kontroll. En «aktinisk keratose» som ikke er grodd på åtte uker, er et plateepitelkarsinom til det motsatte er vist.