Idiopatiske inflammatoriske myopatier: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Idiopatiske inflammatoriske myopatier (IIM) er en heterogen gruppe systemiske autoimmune sykdommer. De viktigste undergruppene er dermatomyositt, antisyntetasesyndrom, immunmediert nekrotiserende myopati, overlappingsmyositt og inklusjonskroppsmyositt. Polymyositt er nå en sjelden eksklusjonsdiagnose. Klinisk amyopatisk dermatomyositt inngår i spekteret til tross for fravær av muskelsvakhet.

Diagnosen bygger på en samlet vurdering av svakhetsmønster, hudmanifestasjoner, muskelenzymer, myosittspesifikke autoantistoffer, muskel-MR, nevrofysiologi og, når diagnosen eller undergruppen er uklar, muskelbiopsi. EULAR/ACR-kriteriene er klassifikasjonskriterier og skal ikke alene avgjøre den kliniske diagnosen. De overser særlig noen pasienter med immunmediert nekrotiserende myopati, antisyntetasesyndrom og klinisk amyopatisk dermatomyositt [1,2].

Alle pasienter skal vurderes for interstitiell lungesykdom, dysfagi, hjertepåvirkning og malignitetsrisiko. Lungefunksjonsundersøkelse inkludert diffusjonskapasitet (DLCO) og høyoppløselig CT (HRCT) anbefales ved økt risiko, særlig ved anti-MDA5, antisyntetaseantistoffer eller overlappingsantistoffer [3]. Dysfagi forekommer hos omkring 36 prosent av pasientene og er særlig vanlig ved inklusjonskroppsmyositt [4].

Aktiv muskelinflammasjon, unntatt ved inklusjonskroppsmyositt, behandles vanligvis med prednisolon 0,5 til 1 mg/kg per døgn og tidlig innsatt steroidsparende behandling. Valget mellom metotreksat, azatioprin, mykofenolatmofetil og kalsineurinhemmere styres av fenotype, lungesykdom, graviditetsplanlegging og komorbiditet [5]. Intravenøst immunglobulin (IVIG) har randomisert støtte ved aktiv dermatomyositt og er særlig nyttig ved alvorlig muskelsykdom, dysfagi eller terapiresistent hudsykdom [6,7]. Raskt progredierende interstitiell lungesykdom, først og fremst ved anti-MDA5, krever umiddelbar multidisiplinær håndtering og kombinert immunsuppresjon. Inklusjonskroppsmyositt responderer derimot ikke meningsfullt på konvensjonell immunsuppresjon og behandles med rehabilitering, fallforebygging, hjelpemidler og aktiv håndtering av dysfagi [8].

Bakgrunn og epidemiologi

IIM er sjeldne. En systematisk oversikt fant en insidens på 1,16 til 19 tilfeller per million personår og en prevalens på 2,4 til 33,8 per 100 000 innbyggere. Forskjellene skyldes i stor grad varierende klassifikasjonssystemer, pasientutvalg og diagnostisk intensitet [9]. Nyere sammenstillinger angir omtrent 0,2 til 2 tilfeller per 100 000 personår og en prevalens på 2 til 25 per 100 000 [10].

Dermatomyositt, antisyntetasesyndrom og immunmediert nekrotiserende myopati utgjør hovedtyngden av voksentilfellene. De fleste undergruppene er vanligere hos kvinner. Inklusjonskroppsmyositt er derimot vanligere hos menn og debuterer vanligvis etter 50 års alder. En metaanalyse av ni prevalensstudier anslo prevalensen av sporadisk inklusjonskroppsmyositt til 24,8 per million (95 % KI 20,0–29,6) og til 45,6 per million i de fire metodologisk beste studiene. Underdiagnostikk er sannsynlig [8,11].

Dermatomyositt kan debutere i alle aldre. Juvenil dermatomyositt skiller seg fra voksensykdommen ved større risiko for kalsinose og vaskulopati, men mangler den tydelige malignitetsassosiasjonen som ses hos voksne. Håndteringen nedenfor gjelder først og fremst voksne. Barn med mistenkt juvenil dermatomyositt bør håndteres av et barnerevmatologisk senter.

Klinisk relevante undergrupper

Polymyositt bør bare diagnostiseres etter at dermatomyositt uten utslett, antisyntetasesyndrom, immunmediert nekrotiserende myopati, inklusjonskroppsmyositt, muskeldystrofi og toksisk eller metabolsk myopati er utelukket. Mange eldre studier av polymyositt inkluderte sannsynligvis flere av disse tilstandene [12].

Patofysiologi

Patogenesen varierer mellom undergruppene og har direkte betydning for diagnostikk og behandling.

Dermatomyositt preges av en uttalt type I-interferonsignatur og immunmediert mikrovaskulær skade. Muskelbiopsi kan vise perifaskikulær atrofi, perivaskulær eller perimysial inflammasjon, kapillær komplementdeposisjon og uttrykk av interferonmarkøren MxA. Hud og muskler kan påvirkes uavhengig av hverandre.

Ved antisyntetasesyndrom rettes autoantistoffer mot aminoacyl-tRNA-syntetaser. Lungene kan være det primært affiserte organet, og lungesykdom kan komme flere år før myositten. Anti-Jo-1 er vanligst, men anti-PL-7, anti-PL-12, anti-EJ og anti-OJ er særlig viktige ved lungedominert sykdom [13].

Immunmediert nekrotiserende myopati er ofte assosiert med anti-SRP eller anti-HMGCR. Anti-HMGCR kan forekomme etter statineksponering, men oppstår også uten slik eksponering. Muskelskaden fortsetter etter at statinen er seponert, i motsetning til ved vanlig statinmyalgi. Histologisk ses utbredt nekrose og regenerasjon med relativt sparsomt lymfocyttinfiltrat [14].

Anti-MDA5-positiv dermatomyositt er en interferondrevet fenotype med hudvaskulopati, artritt og høy risiko for raskt progredierende interstitiell lungesykdom. Muskelsykdommen kan være diskret eller mangle. Forhøyet ferritin og omfattende lungeforandringer er assosiert med dårligere prognose [15].

Inklusjonskroppsmyositt inneholder både immunologiske og degenerative komponenter. Biopsien kan vise endomysial CD8-positiv inflammasjon, invasjon av ikke-nekrotiske fibre, randvakuoler, mitokondrielle avvik og proteinaggregater. Dette forklarer sannsynligvis hvorfor konvensjonell immunsuppresjon har liten eller ingen klinisk effekt [8].

Klinisk bilde

Muskelsymptomer

Ved dermatomyositt, antisyntetasesyndrom, overlappingsmyositt og immunmediert nekrotiserende myopati utvikles svakheten vanligvis i løpet av uker til måneder. Den er typisk symmetrisk og proksimal. Pasienten får vansker med å:

• reise seg fra stol eller toalett
• gå i trapper
• løfte armene over hodet
• bære gjenstander
• løfte hodet fra puten
• svelge fast eller flytende føde

Myalgi kan forekomme, men er verken nødvendig eller diagnostisk. Sensoriske symptomer taler for nevropati eller annen samtidig sykdom. Okulær svakhet og tydelig fluktuerende uttrøttbarhet er atypisk og bør vekke mistanke om myasthenia gravis. Uttalt muskelsmerte med mørk urin og akutt nyrepåvirkning taler først og fremst for rabdomyolyse.

Immunmediert nekrotiserende myopati gir ofte raskt økende og uttalt proksimal svakhet. CK er vanligvis kraftig forhøyet, iblant mer enn 20 til 50 ganger øvre referansegrense. Ved dermatomyositt kan CK være normalt til tross for aktiv hud-, lunge- eller muskelsykdom.

Inklusjonskroppsmyositt skiller seg ved langsom progresjon over flere år, asymmetri og selektiv påvirkning av dype fingerfleksorer og kneekstensorer. Tidlige ledetråder er svakt håndgrep, manglende evne til å bøye ytterfalangene, kneinstabilitet, fall og synlig quadricepsatrofi. CK er normalt eller moderat forhøyet. Omkring 60 til 70 prosent trenger ganghjelpemidler etter 7,5 til 10 år og rullestol etter omtrent 13 til 15 år fra symptomdebut [8].

Hudmanifestasjoner

Patognomoniske eller sterkt støttende tegn på dermatomyositt er:

• Gottrons papler over knoklenes strekkesider
• Gottrons tegn over for eksempel albuer og knær
• heliotropt erytem, ofte med periorbitalt ødem
• V-tegn over øvre del av brystet
• sjaltegn over nakke, skuldre og rygg
• neglebåndsforandringer med erytem, dilaterte kapillærer og kapillærtap
• skalperytem, flassing og iblant ikke-cikatriserende alopesi
• flagellaterytem eller holstertegn over utsiden av lårene

Mekanikerhender innebærer hyperkeratose og fissurer langs fingrenes radialsider. Funnet er særlig assosiert med antisyntetasesyndrom, men er ikke spesifikt.

Dype, smertefulle hudsår, palmarpapler, digital nekrose og orale ulcerasjoner skal vekke mistanke om anti-MDA5. Uttalt hudnekrose er samtidig en markør for økt malignitetsrisiko.

Lunger, ledd og sirkulasjon

Interstitiell lungesykdom forekommer hos anslagsvis 41 prosent av pasienter med IIM, med stor variasjon mellom undergruppene [16]. Forekomsten er høyest ved antisyntetasesyndrom og anti-MDA5-positiv dermatomyositt. Pasienten kan være asymptomatisk eller ha tørrhoste, anstrengelsesdyspné, nedsatt fysisk yteevne og inspiratoriske knatrelyder.

Ved antisyntetasesyndrom er symmetrisk inflammatorisk polyartritt, ofte i hender og håndledd, vanlig og kan komme før myositten. Raynauds fenomen og feber er andre ledetråder. Alle komponenter behøver ikke å forekomme samtidig.

Raskt økende dyspné, nyoppstått hypoksemi og radiologisk progresjon i løpet av dager til uker innebærer mistanke om raskt progredierende interstitiell lungesykdom. Dette er en akutt spesialisttilstand.

Dysfagi

Dysfagi kan skyldes nedsatt faryngeal kontraktilitet, manglende larynkselevasjon, krikofaryngeal dysfunksjon eller øsofageal hypomotilitet. Den samlede prevalensen er cirka 36 prosent for IIM og 56 prosent ved inklusjonskroppsmyositt [4]. Spør aktivt om:

• hoste eller kremting under måltid
• forlenget måltidstid
• mat som setter seg fast
• nasal regurgitasjon
• svak eller våt stemme etter svelging
• vekttap
• gjentatte pneumonier

Fravær av subjektive symptomer utelukker ikke aspirasjonsrisiko.

Hjertepåvirkning

Myokarditt, kardiomyopati, diastolisk dysfunksjon, perikarditt, ledningsforstyrrelser og arytmier forekommer. Hjertepåvirkning er ofte subklinisk, men er assosiert med dårligere prognose. Brystsmerter, palpitasjoner, synkope, uforholdsmessig dyspné eller nyoppståtte hjertesviktfunn gir grunn til rask utredning [17].

Utredning og diagnostikk

Utredningen bør skje multidisiplinært, vanligvis med revmatolog og nevrolog samt ved behov dermatolog, lungelege, klinisk fysiolog, patolog, kardiolog og logoped.

flowchart TD
A["Mistenkt IIM<br>svakhet, utslett eller organsykdom"] --> B["Anamnese og status<br>styrke, hud, lunger, svelging"]
B --> C["CK og øvrige muskelenzymer<br>autoantistoffer og basisprøver"]
C --> D["Vurder akutt organrisiko<br>lunger, hjerte, dysfagi"]
D -->|"Høy risiko"| E["Akutt HRCT, lungefunksjon<br>hjerteutredning eller svelgevurdering"]
D -->|"Ingen akutt risiko"| F["Muskel-MR og EMG<br>ved behov"]
E --> G["Fenotype og autoantistoff<br>styrer videre håndtering"]
F --> G
G --> H["Typisk dermatomyositt<br>eller veldefinert serologisk undergruppe"]
G --> I["Uklar fenotype, atypisk forløp<br>eller mistenkt inklusjonskroppsmyositt"]
H --> J["Still klinisk diagnose<br>vurder hudbiopsi"]
I --> K["Muskelbiopsi fra aktiv<br>men ikke sluttstadieskadet muskel"]
J --> L["Malignitetsscreening<br>og behandlingsplan"]
K --> L

Anamnese og klinisk undersøkelse

Kartlegg tidsforløp, legemidler og eksponeringer, særlig statiner, alkohol, glukokortikoider, kolkisin, antiretrovirale legemidler og immunsjekkpunkthemmere. Spør om hereditet, treningsutløst intoleranse, infeksjon, tyreoideasykdom, kreftsymptomer og bindevevssykdom.

Dokumenter styrken i nakkefleksjon, skulderabduksjon, albuefleksjon, fingerfleksjon, hoftefleksjon, kneekstensjon og fotdorsalfleksjon. MMT-8 (Manual Muscle Testing av åtte muskelgrupper) kan brukes til standardisert oppfølging, men har takeffekt og begrenset sensitivitet ved moderat svakhet. Funksjonelle tester, for eksempel å reise seg fra stol og tidsbestemt gange, supplerer styrkeundersøkelsen.

Inspiser hele huden, også skalp, rygg, neglebånd, håndflater, lår og trykkutsatte områder. Hudfunn kan være diskrete og ser annerledes ut i pigmentert hud.

Laboratorieprøver

Initial prøvetaking bør omfatte:

• CK
• ASAT, ALAT, LD og ved behov aldolase
• blodstatus, CRP og SR
• kreatinin, elektrolytter og urinstiks
• TSH og fritt T4
• ANA med immunfluorescens
• myosittspesifikke og myosittassosierte autoantistoffer
• troponin I ved grunnutredning eller mistenkt hjertepåvirkning
• NT-proBNP ved dyspné eller mistenkt hjertesvikt
• infeksjonsscreening før immunsuppresjon etter planlagt legemiddel

Forhøyede transaminaser kan komme fra skjelettmuskel. Samtidig forhøyet CK og normalt bilirubin samt normal eller bare lett forhøyet alkalisk fosfatase taler for muskelkilde. Normalt CK utelukker ikke dermatomyositt, antisyntetasesyndrom eller aktiv lungesykdom.

Troponin T kan uttrykkes i regenererende skjelettmuskel og gi falsk mistanke om hjerteskade. Troponin I er mer myokardspesifikt og bør brukes ved IIM [18].

Autoantistoffer

Autoantistoffprofilen bidrar til å definere fenotype, organrisiko og malignitetsrisiko. Resultater fra kommersielle immunoblotpaneler må tolkes mot klinikken, siden svakt positive og multiple, innbyrdes usannsynlige funn kan være falskt positive. Antistofftitre skal normalt ikke brukes til rutinemessig aktivitetsmonitorering [5].

EULAR/ACR-kriterier

EULAR/ACR-kriteriene bruker alder, svakhetsmønster, hudfunn, dysfagi, muskelenzymer, anti-Jo-1 og utvalgte biopsifunn. En sannsynlighet på minst 55 prosent tilsvarer sannsynlig IIM og minst 90 prosent sikker IIM. Med tilgang til muskelbiopsi var sensitiviteten 93 prosent og spesifisiteten 88 prosent i utviklingsmaterialet. Uten biopsi var tilsvarende verdier henholdsvis 87 og 82 prosent [1].

Kriteriene er utviklet for klassifikasjon i forskning, ikke for å erstatte klinisk diagnose. Senere valideringer viser god overordnet ytelse, men dårligere sensitivitet for immunmediert nekrotiserende myopati, ikke-Jo-1-positivt antisyntetasesyndrom og visse former for amyopatisk dermatomyositt [2].

Muskel-MR

MR av lår og bekken, iblant også overarmer eller helkropp, kan vise ødem i aktive muskler samt atrofi og fettomdanning ved kronisk skade. Undersøkelsen kan:

• støtte forekomst og utbredelse av myopati
• identifisere egnet biopsimuskel
• skille aktiv inflammasjon fra irreversibel skade
• vise typisk fordelingsmønster ved inklusjonskroppsmyositt

Ødem er ikke spesifikt for autoimmun myositt og forekommer også ved rabdomyolyse, infeksjon, denervasjon og intensiv trening. Muskel-MR erstatter derfor ikke klinisk fenotyping eller biopsi når diagnosen er uklar.

Nevrofysiologi

EMG kan vise kortvarige motorenhetspotensialer med lav amplitude, tidlig rekruttering, fibrillasjoner og positive skarpe bølger. Funnene støtter aktiv myopati, men skiller ikke sikkert mellom IIM-undergrupper. EMG er særlig nyttig for å:

• bekrefte myopatisk mønster
• identifisere samtidig nevropati
• skille aktiv myositt fra glukokortikoidmyopati
• velge biopsimuskel

Unngå biopsi i en muskel som nylig er undersøkt med nåle-EMG.

Muskel- og hudbiopsi

Muskelbiopsi anbefales særlig ved:

• myositt uten typisk dermatomyosittutslett
• mistenkt inklusjonskroppsmyositt
• seronegativ eller atypisk sykdom
• mistenkt immunmediert nekrotiserende myopati
• mulig muskeldystrofi, metabolsk myopati eller legemiddeltoksisitet
• manglende eller paradoksal behandlingsrespons

Velg en muskel som er påvirket klinisk eller på MR, og som ikke er svært atrofisk. Patologisk vurdering bør omfatte histokjemi og immunhistokjemi, inkludert MHC klasse I, inflammatoriske cellemarkører, komplement og ved mistenkt dermatomyositt MxA. Ved inklusjonskroppsmyositt trengs ofte fargninger for p62 eller TDP-43 samt vurdering av mitokondrielle forandringer [8,14].

Ved typiske hudforandringer, men ingen muskelsvakhet, kan hudbiopsi støtte dermatomyositt og utelukke mimikere. Histologien kan imidlertid overlappe med kutan lupus.

Lungeutredning

De fleste voksne med ny IIM bør i det minste gjennomgå strukturert lungeanamnese, auskultasjon og lungefunksjonsundersøkelse med spirometri, lungevolumer og DLCO. Ved økt risiko anbefales HRCT allerede ved presentasjon. Risikomarkører er anti-MDA5, antisyntetaseantistoffer, anti-PM/Scl, anti-Ku, anti-Ro52, mekanikerhender, Raynauds fenomen og lunge- eller systemsymptomer [3].

Røntgen thorax har utilstrekkelig sensitivitet og skal ikke brukes til å utelukke interstitiell lungesykdom. Bronkoskopi brukes ikke rutinemessig til screening, men kan være nødvendig for å utelukke infeksjon, alveolær blødning eller annen differensialdiagnose. Kirurgisk lungebiopsi er nesten aldri indisert.

Hjerte og svelging

Basisvurderingen bør omfatte hjertesymptomer, EKG og troponin I. Ved avvikende funn suppleres det med ekkokardiografi og ofte hjerte-MR. Moderne hjerte-MR med T1- og T2-mapping samt sent gadoliniumopptak er den viktigste ikke-invasive undersøkelsen ved mistenkt myokarditt. Endomyokardbiopsi reserveres for selekterte alvorlige eller diagnostisk uklare tilfeller [17].

Ved dysfagi er det behov for tidlig logopedvurdering og instrumentell undersøkelse med fiberendoskopisk svelgeundersøkelse eller videofluoroskopi. Vurder samtidig ernæring og aspirasjonsrisiko.

Malignitetsscreening

Malignitetsrisikoen er størst fra tre år før til tre år etter IIM-debut. Dermatomyositt, høyere debutalder, mannlig kjønn, dysfagi, hudulcerasjon og anti-TIF1-gamma er tydelige risikofaktorer. I en metaanalyse var den relative risikoen for malignitet 2,21 ved dermatomyositt, 2,09 ved dysfagi, 2,73 ved hudulcerasjon og 4,66 ved anti-TIF1-gamma [19].

Alle voksne skal ha ordinær alders- og kjønnstilpasset kreftscreening. International Myositis Assessment and Clinical Studies Group (IMACS) anbefaler i tillegg risikostratifisering i standardrisiko, moderat risiko og høy risiko. En grunnpakke omfatter nøye anamnese og status, blodstatus, inflammasjonsmarkører, leverprøver, serumproteinelektroforese med frie lette kjeder, urinanalyse og bildediagnostikk av thorax. Forsterket screening kan omfatte CT av hals, thorax, abdomen og bekken samt kjønns- og alderstilpassede undersøkelser. Ved høy risiko og negativ initial utredning kan FDG-PET/CT, gastrointestinal endoskopi eller målrettet øre-nese-hals-undersøkelse vurderes [20].

Screeningen skal individualiseres etter arvelighet, symptomer og regional kreftforekomst. Årlig klinisk revurdering i minst tre år er rimelig ved høy risiko. Juvenil dermatomyositt gir ikke grunnlag for rutinemessig malignitetsscreening.

Differensialdiagnoser

Myositt etter immunsjekkpunkthemmere er ikke idiopatisk og kan overlappe med myasthenia gravis og myokarditt. Tilstanden kan ha bare moderat forhøyet CK og krever akutt nevrologisk og kardiologisk vurdering.

Behandling

Overordnede prinsipper

Behandlingen styres av det mest truede organet, ikke bare av CK. Aktiv lungesykdom, myokarditt eller alvorlig dysfagi kan kreve intensiv behandling selv om muskelsvakheten er moderat. Behandlingsmålene er normalisert eller stabilisert muskelstyrke, bedret funksjon, kontroll av hud- og organsykdom, redusert glukokortikoideksponering og forebygging av irreversibel fettomdanning og fibrose.

Med unntak av inklusjonskroppsmyositt anbefales høydose glukokortikoid ved aktiv muskelsykdom. Hos voksne brukes vanligvis prednisolon 0,5 til 1 mg/kg per døgn, oftest 40 til 60 mg. Nedtrapping påbegynnes når muskelsvakhet og andre aktive sykdomsdomener er tydelig bedret, ofte etter omkring seks uker [5]. CK skal støtte, men ikke alene styre nedtrappingen.

Et steroidsparende legemiddel bør som regel settes inn tidlig. Grunnlaget for å rangere preparatene er svakt. Metotreksat er praktisk ved muskel-, ledd- og huddominert sykdom uten betydelig lungesykdom. Mykofenolatmofetil eller takrolimus foretrekkes ofte ved interstitiell lungesykdom. Azatioprin er et alternativ ved muskelsykdom og kan være nyttig ved graviditetsplanlegging. Legemiddelvalg og monitorering skal følge det enkelte preparatets produktinformasjon og lokale rutiner.

Vanlige legemiddeldoser hos voksne

Dosene må tilpasses nyre- og leverfunksjon, alder, kroppssammensetning, infeksjonsrisiko og samtidig behandling. For flere legemidler er bruken ved IIM utenfor godkjent indikasjon. Svenske refusjons- og rekvisisjonsregler kan avvike fra internasjonale retningslinjer, særlig for IVIG, rituksimab, abatacept og JAK-hemmere.

IVIG

IVIG har den sterkeste randomiserte behandlingsstøtten utover glukokortikoider. I ProDERM responderte 78,7 prosent på IVIG sammenlignet med 43,8 prosent på placebo. Dosen var 2 g/kg hver fjerde uke [6]. En Cochrane-oversikt fant moderat sikker evidens for bedret muskelstyrke, funksjon og hudsykdom ved først og fremst refraktær dermatomyositt [7].

IVIG er særlig relevant ved:

• alvorlig eller raskt progredierende muskelsvakhet
• uttalt dysfagi
• terapiresistent hudsykdom ved dermatomyositt
• anti-HMGCR-positiv nekrotiserende myopati
• samtidig infeksjon der ytterligere bred immunsuppresjon er uheldig

Hodepine, feber og kvalme er vanlig. Tromboemboliske komplikasjoner forekommer, og risikoen øker ved høy alder, tidligere trombose, immobilisering, fedme, hyperviskositet og kardiovaskulær komorbiditet. Langsommere infusjon reduserer sannsynligvis risikoen [6].

Refraktær myositt

Ved utilstrekkelig respons skal diagnosen først revurderes. Vurder etterlevelse, irreversibel muskelskade, glukokortikoidmyopati, inklusjonskroppsmyositt, infeksjon og uoppdaget malignitet.

Rituksimab kan vurderes ved refraktær dermatomyositt, antisyntetasesyndrom, anti-SRP-positiv nekrotiserende myopati eller alvorlig lungesykdom. RIM-studien viste ingen forskjell mellom tidlig og sen rituksimabbehandling, men 83 prosent av de 200 pasientene nådde det definerte forbedringsnivået i løpet av studien [21]. Resultatet støtter mulig effekt, men utgjør ikke en placebokontrollert effektbekreftelse. Senere systematiske sammenstillinger vurderer evidensen for rituksimab og abatacept som lav eller svært lav [22].

Cyklofosfamid reserveres for livstruende eller sterkt refraktær sykdom, først og fremst raskt progredierende lungesykdom eller alvorlig hjertepåvirkning. Intravenøse pulser foretrekkes vanligvis fremfor kontinuerlig oral behandling for å redusere kumulativ toksisitet.

Behandling etter undergruppe

Dermatomyositt

Kombiner glukokortikoid med tidlig steroidsparende legemiddel ved muskelsykdom. Ved huddominert sykdom kreves nøye fotobeskyttelse med klær og bredspektret solkrem. Lokale glukokortikoider eller takrolimus kan brukes ved begrensede lesjoner. Hydroksyklorokin kan hjelpe noen pasienter, men er ofte utilstrekkelig som monoterapi og kan selv forårsake hudreaksjoner.

Metotreksat, mykofenolatmofetil og IVIG er vanlige alternativer ved utbredt hudsykdom. Behandle kløe aktivt. Hudaktiviteten kan følges med CDASI (Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index).

Immunmediert nekrotiserende myopati

Seponer statin permanent ved anti-HMGCR-positiv sykdom. Seponering alene er ikke tilstrekkelig behandling. På grunn av risikoen for rask og irreversibel muskelskade anbefales tidlig kombinasjon av glukokortikoid og et annet immunsuppressivt legemiddel. IVIG bør vurderes tidlig ved anti-HMGCR. Rituksimab kan prioriteres ved alvorlig eller refraktær anti-SRP-positiv sykdom. Vedlikeholdsbehandling er ofte nødvendig i minst to år [10,14].

Interstitiell lungesykdom

Kronisk IIM-assosiert lungesykdom behandles vanligvis med glukokortikoid og mykofenolatmofetil, takrolimus, azatioprin eller ciklosporin. Rituksimab eller cyklofosfamid brukes ved progresjon eller alvorlig sykdom. En systematisk oversikt over antisyntetasesyndrom fant bedring av forsert vitalkapasitet (FVC) og DLCO etter behandling, men kunne ikke vise at noe enkelt preparat var overlegent [23].

Raskt progredierende anti-MDA5-assosiert lungesykdom skal behandles umiddelbart med høydose glukokortikoid og ytterligere immunsuppresjon, ofte takrolimus eller ciklosporin sammen med tidlig cyklofosfamid eller rituksimab. Infeksjon, særlig Pneumocystis jirovecii og CMV, må forebygges eller aktivt overvåkes.

Tofacitinib er et mulig spesialistalternativ ved anti-MDA5-assosiert lungesykdom. En metaanalyse av fire asiatiske observasjonskohorter, totalt 148 pasienter, fant lavere mortalitet med tofacitinib, relativ risiko 0,61, men studiene var små, ikke-randomiserte og geografisk begrensede [24]. Behandlingen bør derfor betraktes som selektert og ennå ikke etablert standardbehandling.

Inklusjonskroppsmyositt

Glukokortikoider, metotreksat, azatioprin, IVIG og biologiske legemidler har ikke vist varig sykdomsmodifiserende effekt. Unngå langvarig empirisk immunsuppresjon hvis diagnosen er sikker.

Behandlingen rettes mot:

• individtilpasset styrke- og kondisjonstrening
• ganghjelpemidler og ortoser
• fallrisikovurdering og boligtilpasning
• ergoterapi for håndfunksjon
• logopedisk og ernæringsmedisinsk oppfølging
• behandling av krikofaryngeal dysfunksjon

Ballongdilatasjon, botulinumtoksin eller krikofaryngeal myotomi kan vurderes ved dokumentert utløpsobstruksjon og bevart faryngeal propulsjon. Pasientutvalget er avgjørende [8].

Rehabilitering og forebygging

Trening skal innføres tidlig og tilpasses sykdomsaktivitet, muskelskade og kardiopulmonal funksjon. Kombinert aerob trening og styrketrening ser ut til å være trygg og kan gi mindre bedringer av styrke og kondisjon, men studiene er små og evidensen usikker [25]. Sengeleie bør unngås hvis det ikke er medisinsk nødvendig.

Vurder i tillegg:

• osteoporoserisiko og behov for frakturprofylakse
• vaksinasjoner før eller under immunsuppresjon
• Pneumocystis-profylakse ved intensiv kombinasjonsbehandling
• hepatitt B, hepatitt C, HIV og tuberkulose før biologiske legemidler
• kardiovaskulære risikofaktorer
• fertilitet og graviditetsplanlegging
• depresjon, angst, fatigue og arbeidsevne

Oppfølging og prognose

Monitorering av sykdomsaktivitet

Ved aktiv eller nylig behandlet sykdom er oppfølging hver fjerde til åttende uke ofte hensiktsmessig. Vurder de samme domenene ved hvert besøk:

• objektiv muskelstyrke, gjerne MMT-8 eller dynamometri
• funksjon, for eksempel å reise seg, gange og hverdagsaktiviteter
• CK og øvrige initialt forhøyede muskelenzymer
• hudaktivitet
• dysfagi, vekt og aspirasjonssymptomer
• lunge- og hjertesymptomer
• legemiddeltoksisitet og infeksjoner
• glukokortikoiddose og kumulativ eksponering

Et stigende CK kan komme før et tilbakefall, men isolert CK uten klinisk forverring gir ikke automatisk grunnlag for intensivert behandling. Hvis styrken forverres til tross for normalt eller fallende CK, skal glukokortikoidmyopati, irreversibel skade, nevropati og inklusjonskroppsmyositt vurderes.

Ved kjent IIM-assosiert lungesykdom anbefales lungefunksjon hver tredje til sjette måned det første året, deretter vanligvis hver sjette til tolvte måned når sykdommen er stabil. HRCT gjentas ved forverrede symptomer, synkende FVC eller DLCO, uklart avvik mellom klinikk og lungefunksjon eller mistanke om infeksjon eller malignitet [3].

Prognose

Prognosen varierer kraftig mellom serologiske og kliniske fenotyper. Mange pasienter med dermatomyositt eller antisyntetasesyndrom bedres med behandling, men tilbakefall er vanlig og langtidsbehandling er ofte nødvendig. Forsinket behandling øker risikoen for atrofi, fettomdanning, kontrakturer og varig funksjonsnedsettelse.

De viktigste årsakene til økt mortalitet er malignitet, interstitiell lungesykdom, hjertesykdom og infeksjon [10,17]. Anti-MDA5 med raskt progredierende lungesykdom innebærer særlig høy tidlig risiko. Anti-SRP-assosiert nekrotiserende myopati kan gi alvorlig vedvarende svakhet til tross for kontroll av inflammasjonen. Inklusjonskroppsmyositt progredierer langsomt, men kontinuerlig, og fører ofte til betydelig nedsatt gang- og håndfunksjon samt aspirasjonsrisiko.

Tidlig fenotyping, systematisk organscreening, rask behandling av høyrisikomanifestasjoner og konsekvent rehabilitering er de tiltakene som mest sannsynlig bedrer langtidsutfallet.

Kilder

1. Lundberg IE et al. 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups. Ann Rheum Dis 2017. PMID: 29079590
2. Saygin D et al. Performance of the 2017 EULAR/ACR Classification Criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups: a scoping review. Clin Exp Rheumatol 2024. PMID: 38436279
3. Johnson SR et al. 2023 American College of Rheumatology/American College of Chest Physicians Guideline for the Screening and Monitoring of Interstitial Lung Disease in People with Systemic Autoimmune Rheumatic Diseases. Arthritis Rheumatol 2024. PMID: 38973714
4. Labeit B et al. The Impact of Dysphagia in Myositis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2020. PMID: 32650400
5. Oldroyd AGS et al. British Society for Rheumatology guideline on management of paediatric, adolescent and adult patients with idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology 2022. PMID: 35355064
6. Aggarwal R et al. Safety and tolerability of intravenous immunoglobulin in patients with active dermatomyositis: results from the randomised, placebo-controlled ProDERM study. Arthritis Res Ther 2024. PMID: 38233885
7. Raaphorst J et al. Non-targeted immunosuppressive and immunomodulatory therapies for idiopathic inflammatory myopathies. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40787733
8. Daniel E et al. Current biomarkers in inclusion body myositis. J Neuromuscul Dis 2024. PMID: 39967427
9. Meyer A et al. Incidence and prevalence of inflammatory myopathies: a systematic review. Rheumatology 2015. PMID: 25065005
10. Paik JJ et al. Treatment guidelines for idiopathic inflammatory myopathies in adults: a comparative review. Rheumatology 2025. PMID: 39999025
11. Callan A et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Prevalence Studies of Sporadic Inclusion Body Myositis. J Neuromuscul Dis 2017. PMID: 28505979
12. Schmidt J. Current Classification and Management of Inflammatory Myopathies. J Neuromuscul Dis 2018. PMID: 29865091
13. Satoh M et al. A Comprehensive Overview on Myositis-Specific Antibodies: New and Old Biomarkers in Idiopathic Inflammatory Myopathy. Clin Rev Allergy Immunol 2017. PMID: 26424665
14. Merlonghi G et al. Immune-mediated necrotizing myopathy: A myopathological challenge. Autoimmun Rev 2022. PMID: 34798316
15. Mehta P et al. Understanding and managing anti-MDA 5 dermatomyositis, including potential COVID-19 mimicry. Rheumatol Int 2021. PMID: 33774723
16. Joy GM et al. Prevalence, imaging patterns and risk factors of interstitial lung disease in connective tissue disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev 2023. PMID: 36889782
17. Sen G et al. Advances in the diagnosis of myocarditis in idiopathic inflammatory myopathies: an overview of diagnostic tests. Rheumatology 2024. PMID: 38230760
18. Hughes M et al. Cardiac troponin testing in idiopathic inflammatory myopathies and systemic sclerosis-spectrum disorders: biomarkers to distinguish between primary cardiac involvement and low-grade skeletal muscle disease activity. Ann Rheum Dis 2015. PMID: 25732174
19. Oldroyd AGS et al. A systematic review and meta-analysis to inform cancer screening guidelines in idiopathic inflammatory myopathies. Rheumatology 2021. PMID: 33599244
20. Oldroyd AGS et al. International Guideline for Idiopathic Inflammatory Myopathy-Associated Cancer Screening: an International Myositis Assessment and Clinical Studies Group initiative. Nat Rev Rheumatol 2023. PMID: 37945774
21. Oddis CV et al. Rituximab in the treatment of refractory adult and juvenile dermatomyositis and adult polymyositis: a randomized, placebo-phase trial. Arthritis Rheum 2013. PMID: 23124935
22. Raaphorst J et al. Targeted immunosuppressive and immunomodulatory therapies for idiopathic inflammatory myopathies. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 40747756
23. Kouranloo K et al. Management and outcomes of interstitial lung disease associated with anti-synthetase syndrome: a systematic literature review. Rheumatology 2025. PMID: 39083028
24. Wang Y et al. The efficacy and safety of tofacitinib in anti-melanoma differentiation-associated gene 5 antibody positive dermatomyositis associated interstitial lung disease: a systematic review and meta-analysis. Ther Adv Respir Dis 2024. PMID: 39480695
25. Voet NBM et al. Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31808555