Gallesteinssykdom, kolecystitt og kolangitt

Sammendrag

Opptil hver femte voksen har gallestein, og vel hver femte av disse får symptomer eller komplikasjoner [1]. De klinisk viktige tilstandene er gallesteinsanfall (biliær smerte), akutt kolecystitt, koledokusstein, akutt kolangitt og gallesteinsutløst pankreatitt. Asymptomatisk gallestein behandles som regel ikke [1, 2]. Utredningen starter med inflammasjonsmarkører, leverprøver og ultralyd; ved vedvarende mistanke om stein i de dype galleveiene brukes MRCP eller endoskopisk ultralyd (EUS), mens ERCP først og fremst er et terapeutisk tiltak [3]. Akutt kolecystitt og akutt kolangitt diagnostiseres og graderes etter alvorlighetsgrad i henhold til Tokyo Guidelines 2018 (TG18) [4, 5]. Akutt kolecystitt behandles med tidlig laparoskopisk kolecystektomi, så snart som mulig, helst innen tre døgn og senest innen 7 dager fra innleggelse, også hos eldre og hos pasienter med forhøyet operasjonsrisiko; galleblæredrenasje reserveres for pasienter som ikke kan opereres [6, 7, 8, 26]. Antibiotika gis ved kolecystitt med mistenkt sepsis eller lokal komplikasjon, men ikke rutinemessig [26]. Akutt kolangitt krever umiddelbar antibiotikabehandling og, avhengig av alvorlighetsgrad, akutt eller tidlig avlastning av galleveiene, i første rekke med ERCP og ved septisk sjokk innen 12 timer [3, 9]. Etter gallesteinspankreatitt, kolangitt eller koledokusstein bør kolecystektomi gjøres under samme sykehusopphold eller innen kort tid for å forebygge nye galleveiskomplikasjoner [3, 10].

Definisjoner

Epidemiologi og risikofaktorer

Gallestein utvikles hos opptil 20 % av voksne, og mer enn 20 % av steinbærerne får symptomer eller komplikasjoner i løpet av livet [1]. Risikofaktorer er kvinnelig kjønn, økende alder, graviditet, fysisk inaktivitet, fedme og for høyt energiinntak. Faktorer som inngår i det metabolske syndromet øker risikoen, og raskt vekttap, for eksempel etter fedmekirurgi, er en kjent utløsende faktor [1, 2]. Genetiske faktorer, først og fremst vanlige varianter i den hepatiske kolesteroltransportøren ABCG8, står for omkring 25 % av den totale risikoen [1].

Kolesterolstein er den dominerende steintypen. Svarte pigmentsteiner ses ved kronisk hemolyse, mens brune pigmentsteiner typisk dannes i obstruerte og infiserte galleganger [1]. For håndteringen er steinens beliggenhet i galleveiene viktigere enn sammensetningen [1].

Patofysiologi

Kolesterolstein dannes når gallen er overmettet med kolesterol, samtidig som galleblærens tømming er nedsatt og kolesterolkrystaller felles ut [1].

• Gallesteinsanfall oppstår når en stein midlertidig blokkerer galleblærens utløp. Galleblæren distenderes, og smerten avtar når steinen faller tilbake eller passerer.
• Akutt kolecystitt utvikles når obstruksjonen vedvarer. Distensjon, ødem og nedsatt sirkulasjon i galleblæreveggen gir en inflammasjon som sekundært kan infiseres. Sykdommen kan progrediere til gangren, emfysematøs kolecystitt, perikolecystisk abscess, leverabscess eller galleperitonitt, som regnes som tegn på uttalt lokal inflammasjon i TG18 [4].
• Akutt kolangitt oppstår når hinder i gallegangen gir gallestase og infeksjon. Det forhøyede trykket i galleveiene driver bakterier og endotoksin fra den infiserte gallen ut i blodbanen og utløser en systemisk inflammasjon. Uten antibiotika og trykkavlastning er mortaliteten høy [5].
• Mikrobiologi. Vanligst er gramnegative aerober, som Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae, samt anaerober, først og fremst Bacteroides fragilis. Enterokokker har uklar patogen betydning ved samfunnservervet infeksjon. ESBL-produserende Enterobacterales forekommer også ved samfunnservervet infeksjon hos pasienter med tidligere antibiotikaeksponering [6].

Klinisk bilde

Gallesteinsanfall

Et klassisk gallesteinsanfall er en episode med raskt innsettende smerte i epigastriet eller under høyre kostalbue som varer minst 30 minutter og er så uttalt at pasienten må avbryte pågående aktivitet eller oppsøker akutt hjelp [11]. Anamnesen bør derfor fokusere på smertens debut, varighet, intensitet og konsekvenser for aktivitet og søvn.

Smerten kan stråle mot ryggen eller mot høyre skulderblad og ledsages av kvalme og oppkast. Den beskrives ofte som kolikkaktig, men vanligere er en stigning til intens og mer vedvarende smerte som deretter gradvis avtar. Typisk er det at smerten ikke lindres av tarmtømming, stillingsendring eller syrehemmende behandling [11]. Sammenhengen med matinntak er ofte vanskelig å tolke, og fravær av en tydelig måltidssammenheng taler ikke mot diagnosen.

Det er først og fremst gjentatte, likeartede anfall som har en tydelig kobling til symptomgivende gallestein. Uspesifikke plager som dyspepsi, raping, gassdannelse eller oppfylthetsfølelse etter måltid skal ikke uten videre tilskrives galleblærestein.

Funn som taler for komplisert gallesteinssykdom

Følgende funn taler for at bildet ikke bare utgjør et ukomplisert gallesteinsanfall:

• feber
• forhøyet CRP eller LPK
• ikterus
• forhøyet bilirubin eller kolestatiske leverprøver
• smerte som ikke responderer på smertelindring eller som vedvarer mer enn noen timer
• klinisk bilde forenlig med pankreatitt eller kolangitt

Akutt kolecystitt

Akutt kolecystitt skal mistenkes når magesmerte forenes med lokale tegn på inflammasjon over galleblæren og systemiske inflammasjonstegn [4]. De lokale tegnene omfatter Murphys tegn (kraftig smerte under høyre kostalbue ved inspirasjon når undersøkeren palperer over området) samt smerte, ømhet eller resistens i øvre høyre kvadrant. De systemiske tegnene er feber, forhøyet CRP og forhøyet LPK. Murphys tegn bør vurderes aktivt og dokumenteres, men diagnosen skal ikke baseres på dette funnet alene.

Ikterus er ikke typisk for ukomplisert kolecystitt og skal vekke mistanke om samtidig koledokusstein, kolangitt eller kompresjon av gallegangen fra galleblærehalsen (Mirizzis syndrom) [12].

Koledokusstein

Koledokusstein kan være asymptomatisk eller gi smerte av gallesteinstype, ikterus, kolestatiske leverprøver, kolangitt eller pankreatitt [3]. Gallestein i galleblæren forklarer ikke automatisk leverpåvirkning eller ikterus. Slike funn skal vekke mistanke om stein i ductus choledochus eller annen årsak til galleveisobstruksjon, for eksempel striktur eller tumor.

Akutt kolangitt

Charcots triade (feber, ikterus og smerte under høyre kostalbue) har høy spesifisitet, men lav sensitivitet: i store multisenterstudier oppfylte bare 21 til 26 % av pasientene med kolangitt triaden, og ikterus ses hos 60 til 70 % [5]. Diagnosen bygger derfor på kombinasjonen av systemisk inflammasjon, kolestase og bildediagnostiske funn etter TG18 (se nedenfor). Bevissthetspåvirkning, hypotensjon, respirasjonssvikt, oliguri eller koagulasjonspåvirkning innebærer organdysfunksjon og dermed alvorlig kolangitt [5].

Gallesteinsutløst pankreatitt

Bildet domineres av akutt, sterk epigastrisk smerte, ofte med utstråling mot ryggen, kvalme og oppkast. Diagnosen akutt pankreatitt krever minst to av tre kriterier: typisk magesmerte, lipase eller amylase minst 3 ganger øvre referansegrense, og typiske funn ved bildediagnostikk [13]. Gallestein eller slam ved ultralyd og kolestatiske leverprøver taler for biliær genese.

Klinisk differensiering

Utredning

Laboratorieprøver

• CRP og LPK for å vurdere systemisk inflammasjon.
• Bilirubin, ALP, GT, ALAT og ASAT for å identifisere kolestase og galleveisaffeksjon. Leverprøver og ultralyd er de første trinnene ved mistenkt koledokusstein [3]. Avvikende leverprøver eller forhøyet bilirubin er alene ikke nok til å diagnostisere koledokusstein, men skal følges av målrettet utredning [6].
• Lipase eller amylase for å identifisere pankreatitt [13].
• Kreatinin, trombocytter, INR og albumin inngår i alvorlighetsgraderingen av kolangitt og kolecystitt [4, 5].
• Blodkultur tas før antibiotika ved feber eller mistenkt kolangitt. Blod- eller gallekultur anbefales ved moderat og alvorlig (grad II og III) kolangitt og kolecystitt [7].

Ultralyd som førstevalg

Ultralyd er førstevalg ved mistenkt gallesteinssykdom og akutt kolecystitt på grunn av høy tilgjengelighet, lav kostnad og god treffsikkerhet for gallestein [6]. Undersøkelsen brukes for å påvise konkrementer i galleblæren, tegn på kolecystitt, utvidede galleveier, stein i koledokus og væskeansamlinger. Leverprøver og ultralyd anbefales hos alle pasienter med akutt kolecystitt for å vurdere risikoen for samtidig koledokusstein [6].

Ultralyd har høy spesifisitet, men begrenset sensitivitet for koledokusstein. I en metaanalyse var sensitiviteten 38 % og spesifisiteten 100 % for stein i gallegangene [5]. En normal ultralyd utelukker altså ikke koledokusstein. Undersøkelsen kan også begrenses av tarmgass, uttalt fedme og ascites.

Supplerende bildediagnostikk

Risikostratifisering for koledokusstein

Risikoen for stein i de dype galleveiene styrer valget mellom direkte ERCP, ytterligere diagnostikk og kolecystektomi uten preoperativ galleveisutredning [12].

World Society of Emergency Surgery (WSES) foreslår ved akutt kolecystitt en mer restriktiv modell, der bare stein som er påvist ved ultralyd regnes som høy risiko med direkte ERCP. Bilirubin > 68 µmol/L, eller utvidet koledokus sammen med bilirubin 31 til 68 µmol/L (1,8 til 4 mg/dl), regnes da som intermediær risiko med videre utredning, for å unngå unødvendige ERCP-komplikasjoner [6].

Diagnostiske kriterier og alvorlighetsgradering

Akutt kolecystitt (TG18)

TG18 beholdt de diagnostiske kriteriene og alvorlighetsgraderingen fra 2013-versjonen. Alvorlighetsgraden er koblet til 30-dagers mortalitet, liggetid og risiko for konvertering til åpen operasjon [4].

En pasient med lokal ømhet, men uten feber eller forhøyede inflammasjonsmarkører, oppfyller ikke kriteriene. På tilsvarende måte er ikke feber og forhøyet CRP tilstrekkelig uten lokale funn over galleblæren.

Alvorlighetsgraden vurderes ved diagnose, innen 24 timer og deretter gjentatte ganger, siden tilstanden kan endres raskt [7].

Akutt kolangitt (TG18)

I det store japansk-taiwanske valideringsmaterialet (6 063 pasienter) var den totale 30-dagers mortaliteten 2,7 %: 5,1 % ved grad III, 2,6 % ved grad II og 1,2 % ved grad I. Ved grad II var mortaliteten lavere når galleveiene ble avlastet innen 24 timer (1,7 % mot 3,4 %) eller innen 48 timer (2,0 % mot 3,7 %), mens tidspunktet for avlastning ikke påvirket mortaliteten ved grad I og III [5].

Gallesteinsutløst pankreatitt

Ifølge den reviderte Atlanta-klassifikasjonen er mild pankreatitt uten organsvikt og lokale komplikasjoner, moderat alvorlig pankreatitt forbundet med forbigående organsvikt (høyst 48 timer) eller lokale komplikasjoner, og alvorlig pankreatitt forbundet med vedvarende organsvikt i mer enn 48 timer [13].

Differensialdiagnoser

Gallestein på ultralyd forklarer ikke automatisk pasientens symptomer. Vurder om smertens karakter, inflammasjonsbildet og eventuell kolestase virkelig stemmer med gallesteinsanfall, kolecystitt eller kolangitt.

Andre årsaker til kolestase og galleveisforandringer

Ved ikterus, kløe, kolestase eller tilbakevendende kolangitt må andre årsaker enn koledokusstein vurderes, særlig malign striktur. Primær skleroserende kolangitt (PSC) kan gi tilbakevendende smerte under høyre kostalbue, kløe, ikterus og episoder med kolangitt. Sammenheng med inflammatorisk tarmsykdom, særlig ulcerøs kolitt, styrker mistanken, og MRCP kan vise multifokale strikturer med mellomliggende normale eller utvidede segmenter. IgG4-assosiert kolangitt kan ikke sikkert skilles fra PSC med biokjemi eller kolangiografi alene og er ofte forbundet med autoimmun pankreatitt. Serum-IgG4 bør derfor kontrolleres ved skleroserende kolangitt, særlig dersom pasienten ikke har inflammatorisk tarmsykdom.

Galleblærefunn som kan feiltolkes

Galleblæreslam forflytter seg ved stillingsendring, men gir, til forskjell fra gallestein, ingen akustisk skygge. Adenomyomatose, kolesterolose og galleblærepolypper kan oppdages hos pasienter med abdominale plager uten å være årsak til symptomene.

Behandling

Oversikt

Gallesteinsanfall og ukomplisert gallestein

NSAID er effektive ved biliær smerte, gir lang virkningsvarighet per dose og kan redusere risikoen for progresjon til kolecystitt [14]. Opioider brukes ved utilstrekkelig effekt eller kontraindikasjon mot NSAID.

Asymptomatisk gallestein er ikke en operasjonsindikasjon [1, 2]. Ved tilbakevendende typiske anfall er laparoskopisk kolecystektomi standardbehandling [2]. Nytten må veies mot operasjonsrisikoen, og pasienten må informeres om at uspesifikke dyspeptiske plager ofte vedvarer etter operasjon.

Akutt kolecystitt

Initial behandling. Gi intravenøs væske, korriger elektrolyttforstyrrelser, la pasienten faste før eventuell operasjon og gi intravenøs smertelindring. Vurder alvorlighetsgrad og operasjonsrisiko ved diagnose og gjentatte ganger i løpet av de første 48 timene [7]. TG18 anbefaler antibiotika i full dose til alle pasienter med akutt kolecystitt [7]. Det svenske nasjonale behandlingsprogrammet anbefaler i stedet antibiotika bare ved mistenkt sepsis (NEWS2 ≥ 7) eller lokal komplikasjon som perforasjon eller abscess, og fraråder antibiotika ved kolecystitt uten septisk påvirkning [26].

Tidspunkt for operasjon. Tidlig laparoskopisk kolecystektomi skal gjøres så snart som mulig, innen 7 dager fra innleggelse og innen 10 dager fra symptomdebut. Den er overlegen både intermediær operasjon (etter 7 dager, men før 6 uker) og utsatt operasjon etter 6 uker, med kortere total liggetid og raskere retur til arbeid [6]. TG18 angir for mild kolecystitt at operasjon innen 72 timer fra symptomdebut er å foretrekke [7]. Det svenske nasjonale behandlingsprogrammet anbefaler operasjon under første sykehusopphold, helst innen tre døgn fra innleggelse, uavhengig av symptomvarighet [26]. Dersom tidlig operasjon ikke kan gjennomføres, anbefales utsatt kolecystektomi etter mer enn 6 uker heller enn operasjon i intervallet mellom disse [6].

Håndtering etter alvorlighetsgrad (TG18) [7, 15]:

WSES legger større vekt på operasjon enn TG18. Tidlig laparoskopisk kolecystektomi anbefales også hos eldre, inkludert pasienter over 80 år, og hos pasienter med hjertesykdom, nyresykdom eller levercirrhose [6]. I CHOCOLATE-studien ble 142 høyrisikopasienter (APACHE II 7 til 14) randomisert til kolecystektomi eller perkutan galleblæredrenasje. Alvorlige komplikasjoner oppstod hos 12 % etter kolecystektomi og hos 65 % etter drenasje, og tilbakevendende galleveissykdom hos henholdsvis 5 % og 53 % [8]. Når sikker anatomisk identifikasjon ikke er mulig, anbefales subtotal kolecystektomi for å redusere risikoen for gallegangsskade [6].

Når operasjon ikke er mulig. Konservativ behandling med antibiotika og observasjon er et alternativ for pasienter som avslår eller ikke vurderes å tåle operasjon. I en randomisert studie med 14 års oppfølging fikk omkring 30 % av de konservativt behandlede tilbakevendende gallesteinsrelaterte komplikasjoner [6]. Ved sepsis eller manglende bedring hos en pasient som ikke kan opereres, er galleblæredrenasje indisert. Perkutan transhepatisk drenasje (kolecystostomi) er standard, mens endoskopisk transpapillær drenasje og EUS-ledet transmural drenasje er sikre og effektive alternativer ved sentre med høyt volum og erfarne endoskopører [6]. Mistenkt gangren eller perforasjon krever kirurgisk vurdering.

Antibiotika. Ved ukomplisert kolecystitt er det ikke behov for postoperativ antibiotikabehandling når infeksjonskilden er fjernet gjennom kolecystektomi [6], og antibiotikaprofylakse gis ikke rutinemessig ved kolecystektomi for akutt kolecystitt [26]. Ved komplisert kolecystitt velges behandling etter forventede patogener og risiko for resistens, og tilpasses deretter etter dyrkningssvar [6].

Koledokusstein

Steinekstraksjon bør tilbys alle pasienter med koledokusstein, symptomgivende eller ikke, som tåler inngrepet [3]. Strategien styres av risikostratifiseringen ovenfor: ved høy risiko ERCP, ved intermediær risiko preoperativ EUS eller MRCP eller intraoperativ kolangiografi, og ved lav risiko kolecystektomi uten preoperativ galleveisutredning [6, 12]. Valget mellom preoperativ ERCP og intraoperativ håndtering (intraoperativ kolangiografi med beredskap for intraoperativ ERCP eller transcystisk steinekstraksjon) avhenger av lokal kompetanse og tilgjengelighet. Det svenske nasjonale behandlingsprogrammet anbefaler rutinemessig intraoperativ kolangiografi og, hos pasienter med koledokusstein og galleblæren bevart, kolecystektomi med samtidig rendezvous-ERCP eller annen intraoperativ steinekstraksjon [26]. I svenske registerdata fra GallRiks var intensjonen om å utføre intraoperativ kolangiografi forbundet med 62 % lavere risiko for død etter kolecystektomi [16].

Etter ERCP med steinekstraksjon bør laparoskopisk kolecystektomi gjøres innen 2 uker for å redusere risikoen for nye galleveishendelser og konvertering [3]. Dersom steinen ikke kan fjernes og galleveiene må avlastes, legges en temporær plaststent, og definitiv steinbehandling planlegges [3]. Hos pasienter med gastrisk bypass krever ERCP særskilt planlegging, for eksempel transgastrisk ERCP i samarbeid mellom kirurg og endoskopør.

Akutt kolangitt

Initial behandling. Ved mistenkt kolangitt vurderes først vitalparametrene. Ved påvirket allmenntilstand startes behandling med væske, sirkulasjons- og respirasjonsstøtte uten å avvente definitiv diagnose [9]. Ta blodkultur og start intravenøs antibiotika i full dose så snart diagnosen er stilt. Blod- eller gallekultur skal tas ved grad II og III [7].

Galleveisavlastning er det avgjørende tiltaket. Tidspunktet styres av alvorlighetsgraden [3, 7, 9]:

Hos pasienter med gallesteinsforårsaket kolangitt som har respondert på antibiotika, bør koledokussteinene etter det svenske nasjonale behandlingsprogrammet håndteres under samme sykehusopphold, helst innen 2 døgn [26].

Endoskopisk avlastning med ERCP er førstevalg. Sfinkterotomi og steinekstraksjon kan gjøres i samme seanse dersom pasientens tilstand tillater det, ellers legges en stent og steinen fjernes senere [3, 9]. Dersom endoskopisk behandling ikke er mulig, brukes perkutan transhepatisk drenasje (PTC) [9]. Dersom sykehuset mangler mulighet for akutt avlastning eller intensivbehandling, bør pasienter med grad II og III vurderes for overflytting [7]. Kolecystektomi bør gjøres når kolangitten har gått over hos pasienter med galleblærestein [7].

Antibiotikabehandling

Valget av empirisk behandling styres av alvorlighetsgrad, av om infeksjonen er samfunnservervet eller helsetjenesteassosiert, og av lokal resistenssituasjon. Behandlingen skal de-eskaleres eller avsluttes tidlig [17]. Antibiotika gis alltid ved akutt kolangitt, men ved akutt kolecystitt bare ved mistenkt sepsis eller lokal komplikasjon [26]. Rutinemessig dekning av enterokokker er ikke nødvendig ved samfunnservervet infeksjon, men bør vurderes hos immunsupprimerte, ved alvorlig (grad III) infeksjon og ved helsetjenesteassosiert infeksjon [6, 17]. Piperacillin/tazobaktam dekker Enterococcus faecalis, noe cefotaksim ikke gjør.

Empirisk intravenøs behandling etter svensk praksis, voksne med normal nyrefunksjon [18, 27, 28]:

Aminoglykosid gis som engangsdose: gentamicin eller tobramycin 5 til 7 mg/kg (korrigert kroppsvekt ved BMI > 28) eller amikacin 25 til 30 mg/kg (høyst 1,5 g), med den lavere dosen ved kronisk nedsatt nyrefunksjon [18]. Dosene tilpasses nyrefunksjonen, og behandlingen smalnes inn etter dyrkningssvar.

Behandlingsvarighet:

Gallesteinsutløst pankreatitt

Den akutte pankreatitten behandles etter vanlige prinsipper med væske, smertelindring og tidlig ernæring. Akutt ERCP med sfinkterotomi innen 24 timer reduserte ikke mortalitet eller alvorlige komplikasjoner hos pasienter med forventet alvorlig gallesteinspankreatitt uten kolangitt sammenlignet med konservativ behandling (38 % mot 44 %), men ga færre tilfeller av kolangitt. ERCP anbefales derfor ved samtidig kolangitt eller vedvarende gallestase [20]. Ved gallesteinspankreatitt med kolangitt er tidlig ERCP indisert [12].

Ved mild gallesteinspankreatitt bør kolecystektomi gjøres under samme sykehusopphold. I PONCHO-studien ble 5 % reinnlagt for nye gallesteinsrelaterte komplikasjoner etter kolecystektomi under samme sykehusopphold, mot 17 % etter planlagt operasjon 25 til 30 dager senere [10]. Ved peripankreatiske væskeansamlinger utsettes kolecystektomien til ansamlingene har gått i regress, eller til etter 6 uker dersom de vedvarer [21].

Komplikasjoner og oppfølging

Gallegangsskade etter kolecystektomi

I det svenske sykehusregisteret (152 776 kolecystektomier 1987 til 2001) krevde 0,40 % av operasjonene rekonstruksjon av gallegangen, med en økning til 0,47 % etter innføringen av laparoskopisk teknikk. Høy alder og mannlig kjønn økte risikoen, mens intraoperativ kolangiografi var beskyttende [22]. I GallRiks, som også registrerer mindre skader, var insidensen 1,5 %. Pasienter med gallegangsskade hadde høyere ettårsmortalitet (3,9 % mot 1,1 %), og skader som ble oppdaget under operasjonen hadde bedre prognose [16].

Mistenk postoperativ gallegangsskade eller gallelekkasje ved nyoppstått eller vedvarende magesmerte, feber, avvikende leverprøver, ikterus eller manglende forventet bedring. Ultralyd er førstevalg og kan vise væskeansamling under leveren eller utvidede intrahepatiske galleganger. MRCP og ERCP lokaliserer skaden, og ERCP kan samtidig brukes terapeutisk. Gallelekkasje som ikke skyldes total avskjæring av koledokus eller ductus hepaticus communis, behandles med endoskopisk innlagt plaststent [23]. Dersom endoskopisk behandling ikke er mulig, kan PTC, perkutan galleveisdrenasje og perkutan drenasje av væskeansamlinger brukes til diagnostikk og midlertidig avlastning.

Komplikasjoner etter ERCP

Komplikasjoner opptrer etter 6 til 15 % av ERCP-undersøkelsene [12]. Pankreatitt er vanligst. Infeksjon, blødning og perforasjon forekommer også, særlig etter sfinkterotomi. Rektal diklofenak eller indometacin 100 mg umiddelbart før ERCP anbefales til alle pasienter uten kontraindikasjon mot NSAID for å forebygge post-ERCP-pankreatitt [24]. Rutinemessig antibiotikaprofylakse anbefales ikke, men vurderes ved forventet ufullstendig galleveisdrenasje, uttalt immunsuppresjon og kolangioskopi [24]. Post-ERCP-kolangitt utredes med ultralyd eller CT, og ved manglende bedring vurderes ny ERCP med gallekultur [24].

Vær oppmerksom på økende magesmerte, feber, oppkast og blodtrykksfall. Ved alvorlig komplikasjon skal ansvarlig endoskopør informeres.

Oppfølging av galleveisstent

Planen for fjerning av stent eller ny ERCP skal være fastsatt og formidlet til pasienten før utskrivning, siden en glemt stent kan okkluderes og gi kolangitt.

Oppfølging etter kolecystostomi eller konservativ behandling

Etter perkutan kolecystostomi gjøres kontrastundersøkelse via drenet før det fjernes, for å vurdere passasje gjennom ductus cysticus, forbindelse med gallegangene og eventuell koledokusstein. Pasienter som blir operable, bør tilbys kolecystektomi, siden tilbakevendende galleveissykdom er vanlig etter drenasje alene [8]. Hos pasienter som ikke kan opereres og som har vedvarende avløpshinder, kan EUS-ledet eller transpapillær galleblæredrenasje erstatte den perkutane drenasjen [6].

Pasienten skal oppsøke akutt hjelp ved feber eller frysninger, økende magesmerte, ikterus, oppkast eller tydelig forverret allmenntilstand. Gallestase i kombinasjon med infeksjon kan raskt utvikle seg til sepsis og kreve akutt avlastning av galleveiene.

Kilder

1. Lammert F et al. Gallstones. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27121416
2. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology 2016. PMID: 27085810
3. Manes G et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019. PMID: 30943551
4. Yokoe M et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29032636
5. Kiriyama S et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29032610
6. Pisano M et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 33153472
7. Mayumi T et al. Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29090868
8. Loozen CS et al. Laparoscopic cholecystectomy versus percutaneous catheter drainage for acute cholecystitis in high risk patients (CHOCOLATE): multicentre randomised clinical trial. BMJ 2018. PMID: 30297544
9. Miura F et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 28941329
10. da Costa DW et al. Same-admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015. PMID: 26460661
11. Cotton PB et al. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
12. Buxbaum JL et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointestinal Endoscopy 2019. PMID: 30979521
13. Banks PA et al. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013. PMID: 23100216
14. Masudi T et al. Acute pain management in symptomatic cholelithiasis. World Journal of Gastrointestinal Surgery 2016. PMID: 27830044
15. Okamoto K et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29045062
16. Törnqvist B et al. Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ 2012. PMID: 23060654
17. Gomi H et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2018. PMID: 29090866
18. Brink M, Gille-Johnson P. Sepsis: antibiotikabehandling. I: Akuta svåra infektioner, initialt omhändertagande. Läkemedelsboken. Uppsala: Läkemedelsverket 2024.
19. Masuda S et al. Navigating antibiotic therapy in acute cholangitis: Best practices and new insights. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences 2025. PMID: 39537571
20. Schepers NJ et al. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2020. PMID: 32682482
21. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013. PMID: 24054878
22. Waage A, Nilsson M. Iatrogenic bile duct injury: a population-based study of 152 776 cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry. Archives of Surgery 2006. PMID: 17178963
23. Dumonceau JM et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline, updated October 2017. Endoscopy 2018. PMID: 30086596
24. Dumonceau JM et al. ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2020. PMID: 31863440
25. Chen DX et al. Endoscopic management of bile duct leaks: Current strategies and controversies. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 2025. PMID: 41181539
26. Nationellt programområde för mag- och tarmsjukdomar. Nationellt vårdprogram för gallstenssjukdom. Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård 2023.
27. Strama Stockholm. Empirisk antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus och SÄBO 2025/2026. Region Stockholm 2025.
28. Region Stockholm. Kolangit. Akut kirurgi, behandlingshandbok. Kunskapsstöd för vårdgivare 2022.