Follikulitt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Follikulitt er betennelse i hårfollikkelen og er et morfologisk reaksjonsmønster, ikke en enkelt diagnose. Vanligst er overfladisk bakteriell follikulitt, oftest forårsaket av Staphylococcus aureus, men monomorfe kløende utslett på overkroppen taler for Malassezia, badeutløst erupsjon under badetøy for Pseudomonas aeruginosa og langvarig antibiotikabehandlet akne i ansiktet som plutselig forverres for gramnegativ follikulitt. Fravær av komedoner skiller follikulitt fra akne, mens dype, fluktuerende lesjoner skal håndteres som furunkler eller abscesser.

Diagnosen er vanligvis klinisk. Bakteriedyrkning fra en fersk pustel anbefales ved utbredt, dyp, residiverende eller behandlingsrefraktær sykdom, ved immunsuppresjon og før systemisk antibiotika når dette er praktisk mulig. Direktemikroskopi med kaliumhydroksid (KOH) fra follikkelinnhold brukes ved mistenkt Malassezia eller dermatofyttinfeksjon. Biopsi er nødvendig ved atypisk, arrdannende eller langvarig follikulitt og ved mistanke om eosinofil pustuløs follikulitt eller Majocchis granulom.

Mild, lokalisert bakteriell follikulitt behandles i første rekke med hygienetiltak, redusert okklusjon og et antiseptisk preparat. Lokal antibiotika bør brukes restriktivt og kortvarig. Systemisk antibiotika forbeholdes utbredt eller dyp infeksjon, cellulitt, allmennpåvirkning eller særskilte risikofaktorer og velges etter dyrkning, lokal resistens og svensk legemiddelpraksis. Abscesser krever incisjon og drenasje. Malassezia-follikulitt behandles i første rekke med lokal antimykotisk behandling i 2 til 4 uker, mens utbredt, residiverende eller immunsuppresjonsassosiert sykdom kan kreve peroral azolbehandling. Arrdannelse, tuftede hår eller permanent alopesi gir grunn til rask dermatologisk vurdering.

Bakgrunn og epidemiologi

Follikulitt defineres som betennelse i den overfladiske delen av hårfollikkelen. Den kan være infeksiøs, inflammatorisk, mekanisk utløst eller legemiddelassosiert. Akutt follikulitt gir vanligvis millimeterstore follikulære papler eller pustler. Hyperkeratose, follikulære plugger, skorper og arrdannelse taler for et kronisk eller dypere forløp [1].

Den reelle insidensen er ukjent. Milde tilfeller tilheler ofte spontant uten at pasienten søker lege, og epidemiologiske studier blander ofte overfladisk follikulitt med furunkler og andre hudinfeksjoner. En systematisk Cochrane-oversikt fant 18 randomiserte studier med totalt 1 300 deltakere, men bare 232 deltakere hadde uttrykkelig follikulitt. Evidensen for behandling av ukomplisert bakteriell follikulitt er derfor betydelig svakere enn den kliniske bruken av antibiotika antyder [2].

Vanlige etiologier

Staphylococcus aureus er den vanligste bakterielle årsaken. Mikrotraumer ved barbering, epilering, friksjon, kloring, okklusjon eller tette arbeidsklær letter inntreden i follikkelen. Nær kroppskontakt, deling av håndklær og barberutstyr samt kontaktidretter kan bidra til smittespredning.

Malassezia er lipofile gjærsopper som normalt koloniserer huden. Ved varme, høy luftfuktighet, svetting, okklusjon, antibiotikabehandling eller immunsuppresjon kan de proliferere i talgrike follikler og gi follikulitt [3]. En sammenstilling av 15 studier med 1 238 immunkompetente pasienter fant en gjennomsnittsalder på 24,3 år. Av pasientene var 64 prosent menn, og 71,7 prosent hadde kløe. Bryst og rygg eller skuldre var affisert hos omkring 70 prosent [4].

Pseudomonas aeruginosa gir først og fremst pseudomonasfollikulitt (badefollikulitt) etter eksponering for utilstrekkelig klorerte bassenger, boblebad eller badeutstyr. Prognosen er vanligvis god hos immunkompetente, mens invasive pseudomonasinfeksjoner først og fremst rammer immunsupprimerte pasienter [5].

Gramnegativ follikulitt forekommer først og fremst etter langvarig antibiotikabehandling av akne eller rosacea. Vanlige agens er Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, Serratia og Pseudomonas. Tilstanden er sannsynligvis underdiagnostisert fordi bakteriedyrkning fra pustel og nese sjelden utføres ved behandlingsrefraktær akne [6,7].

Predisponerende faktorer

Spør særlig etter:

• barbering, voksing, epilering eller annen hudskade
• tette klær, okklusivt beskyttelsesutstyr, teip eller fete hudprodukter
• boblebad, basseng, badestamp eller badesvamp
• varme og kraftig svetting
• langvarig antibiotikabehandling
• lokal eller systemisk kortikosteroidbehandling
• diabetes, fedme eller kronisk hudsykdom
• HIV, malignitet, nøytropeni, transplantasjon eller annen immunsuppresjon
• tilbakevendende infeksjoner hos pasienten eller husstandskontakter
• dyrekontakt, særlig ved inflammatoriske plakk eller dype noduli
• legemidler som kortikosteroider, litium og hemmere av epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR).

Nyoppstått, utbredt eller vanskelig behandlingsbar follikulitt kan være det første tegnet på diabetes eller immunsuppresjon. Hos en ellers frisk pasient med en enkeltstående episode trengs det derimot ingen generell immunologisk utredning.

Klinisk bilde

Overfladisk bakteriell follikulitt

Typiske funn er diskrete, 1 til 5 mm store pustler eller erytematøse papler sentrert rundt et hårstrå. Pasienten kan ha lett kløe, svie eller ømhet, men er vanligvis upåvirket. Vanlige lokalisasjoner er skjeggområdet, hodebunnen, setet, lårene, aksillene og andre områder utsatt for friksjon.

Barberingsassosiert follikulitt i skjeggområdet kalles iblant sycosis barbae. Den skal skilles fra pseudofolliculitis barbae, der innovervoksende hår gir steril betennelse. Synlige innovervoksende hår og papler uten purulent follikkelinnhold taler for pseudofolliculitis barbae.

Når infeksjonen strekker seg dypere, oppstår en øm nodulus eller furunkel. Flere sammenflytende furunkler danner en karbunkel. Fluktuasjon taler for abscessdannelse. Økt varme i omgivende hud, diffust erytem og økende smerte taler for cellulitt og skal ikke klassifiseres som bare overfladisk follikulitt.

Malassezia-follikulitt

Malassezia-follikulitt gir monomorfe, vanligvis 1 til 4 mm store follikulære papler og pustler over øvre del av brystkassen, ryggen, skuldrene, overarmene, nakken eller ansiktet. Kløe er vanlig, og komedoner mangler. Samtidig pityriasis versicolor eller seboreisk eksem styrker mistanken [3].

I en større litteratursammenstilling hadde 40,5 prosent tidligere fått behandling som ikke virket, oftest antibiotika mot antatt akne [4]. En retrospektiv serie viste at 75 prosent av pasientene tidligere var behandlet for akne uten å bli bedre [8]. Mistenk derfor Malassezia når et kløende, monomorft akneliknende utslett mangler komedoner, forverres av varme eller har debutert etter antibiotika eller immunsuppresjon.

Pseudomonasfollikulitt

Erupsjonen debuterer typisk 8 timer til 5 dager etter badeeksponering. Den består av erytematøse makler som utvikler seg til papler og pustler, ofte under badetøy der fukt og okklusjon har vært størst. Kløe og ømhet er vanlig. Lett feber, sykdomsfølelse, hodepine eller forstørrede regionale lymfeknuter kan forekomme.

Tilstanden tilheler vanligvis spontant innen 7 til 14 dager hos immunkompetente. Sterke smerter, nekrose, hemoragiske lesjoner, høy feber eller hypotensjon er ikke typisk for ukomplisert pseudomonasfollikulitt og skal føre til akutt vurdering med tanke på invasiv infeksjon.

Gramnegativ follikulitt

Tilstanden sees oftest i ansiktet hos pasienter med akne eller rosacea som er behandlet med bredspektrede antibiotika i flere måneder. En overfladisk form gir mange små pustler rundt nese, overleppe og hake, mens Proteus kan gi dypere nodulocystiske lesjoner. Diagnosen bør vurderes dersom akne ikke er bedret etter 3 til 6 måneders tetrasyklinbehandling eller plutselig endrer karakter [6].

Dermatofyttfollikulitt og Majocchis granulom

Dermatofytter kan invadere follikkelen og gi perifollikulære papler, pustler, plakk og noduli. Majocchis granulom er en dyp dermatofyttinfeksjon som ofte følger etter barbering, hudtraume, okklusjon eller lokal kortikosteroidbehandling. Armer og bein er vanligst affisert, men ansikt og skjeggområde kan engasjeres.

I en multisenterkohort med 147 voksne var Trichophyton rubrum vanligst. Nesten halvparten hadde brukt lokal kortikosteroid før diagnosen, og 27 prosent brukte immunsuppressive legemidler [9]. En negativ overfladisk KOH-undersøkelse utelukker ikke tilstanden, siden infeksjonen sitter dypere i follikkelen.

Ikke-infeksiøse og arrdannende former

Eosinofil pustuløs follikulitt gir intenst kløende follikulære papler eller pustler, iblant i ringformede plakk. Den klassiske formen, den HIV-assosierte formen, spedbarnsformen og den immunsuppresjonsassosierte formen har ulik epidemiologi, men liknende histologisk eosinofili [10]. Ved HIV kan bedring følge når antiretroviral behandling øker CD4-tallet [11].

Folliculitis decalvans er en kronisk nøytrofil, arrdannende alopesi med pustler, skorper, perifollikulært erytem, tuftede hår og gradvis irreversibelt hårtap. Forløpet er kronisk og residiverende. Behandlingsmålet er å stoppe betennelsen og videre hårtap, siden hårvekst ikke kan gjenopprettes i etablerte arr [12].

Acne keloidalis nuchae gir inflammatoriske papler, pustler og senere fibrotiske plakk i nakken og occipitale deler av hodebunnen. Tilstanden er vanligst hos menn med krusete hår og forverres av svært kort klipping, barbering og friksjon fra kraver eller hjelmer. Residiv er vanlige, og avansert sykdom kan kreve kirurgi eller laserbehandling [13].

Herpesvirus kan i sjeldne tilfeller gi follikulitt, særlig i ansiktet eller skjeggområdet. Vesikler kan mangle. I en serie med 21 biopsiverifiserte tilfeller var 17 forårsaket av varicella-zostervirus og 4 av herpes simplexvirus type 1 (HSV-1). Histologien viste ofte lymfocytær follikulitt og nekrotiske follikkelepitelceller uten klassiske herpestegn [14].

Utredning og diagnostikk

Anamnese og status

Vurder morfologi, lokalisasjon, dybde og utbredelse før etiologien fastslås. Noter om lesjonene er monomorfe eller polymorfe, om det finnes komedoner, om et hårstrå går gjennom pustelen, og om det finnes fluktuasjon, skorper, nekrose, arr eller alopesi.

Anamnesen bør fastslå debut, kløe, smerte, feber, legemidler, antibiotika, barbering, badeeksponering, dyrekontakt og immunsuppresjon. Undersøk også nesebor, skjeggområde, negler, føtter og andre hudområder for mulige bakterie- eller soppreservoarer.

Når klinisk diagnose er tilstrekkelig

En enkeltstående overfladisk follikulitt hos en upåvirket, immunkompetent pasient krever vanligvis ingen prøvetaking. Initial behandling kan bygge på det kliniske bildet, særlig dersom det finnes en tydelig mekanisk utløsende faktor og det ikke er noen varseltegn.

Mikrobiologisk prøvetaking

Bakteriedyrkning med resistensbestemmelse bør tas:

• ved utbredt, dyp eller raskt progredierende sykdom
• ved residiv eller terapisvikt
• før systemisk antibiotikabehandling når dette ikke forsinker nødvendig behandling
• ved mistenkt gramnegativ follikulitt eller metisillinresistent S. aureus (MRSA)
• ved immunsuppresjon, nøytropeni eller alvorlig komorbiditet
• fra abscessmateriale etter incisjon
• ved utbrudd blant husstandskontakter eller i institusjonsmiljø.

Ta prøve fra innholdet i en intakt, fersk pustel etter forsiktig rengjøring av overflaten. En overfladisk prøve fra skorpe eller omgivende hud har lavere diagnostisk verdi. Ved mistenkt gramnegativ follikulitt bør både pustel og neseåpning dyrkes.

Mykologisk diagnostikk

Ved mistenkt Malassezia-follikulitt tas follikkelinnhold ved skraping, komedonekstraktor eller punksjon av pustel. Direktemikroskopi etter 10 til 20 prosent KOH kan vise grupper av runde, knoppende gjærceller og iblant korte hyfer. Prøve fra selve follikkelinnholdet er mer spesifikk enn overfladisk hudskraping, siden Malassezia normalt finnes på huden [3,8].

I en kohort med 49 pasienter med cytologisk bekreftet Malassezia-follikulitt hadde KOH-mikroskopi en sensitivitet på 81,6 prosent mot May-Grünwald-Giemsa-farget utstryk [8]. Gramfarging er rapportert å gi en sensitivitet på 84,6 prosent og en spesifisitet på 100 prosent mot en referansestandard der to av tre kriterier skulle være oppfylt: typisk klinisk bilde, biopsi med Malassezia i betent follikkel og respons på antimykotisk behandling [3]. Dyrkning anbefales ikke rutinemessig, siden det kreves spesielle lipidberikede medier og et positivt funn kan representere normal kolonisering.

Ved mistenkt dermatofyttfollikulitt tas hudskrap og hår til KOH og soppdyrkning. Dersom lesjonene er dype, nodulære eller steroidmodifiserte, bør biopsi og dyrkning av biopsimateriale utføres. I kohorten med Majocchis granulom var bare 36,4 prosent av de overfladiske KOH-prøvene positive, mens soppelementer ble påvist i 96,8 prosent av biopsiene [9].

Biopsi

Stansebiopsi fra en aktiv lesjon anbefales ved:

• arrdannende alopesi eller tuftede hår
• langvarig follikulitt uten mikrobiologisk forklaring
• mistenkt eosinofil pustuløs follikulitt
• dyp dermatofyttinfeksjon
• mistenkt herpesfollikulitt uten typiske vesikler
• atypiske lesjoner hos immunsupprimert pasient
• manglende respons på adekvat dyrkningsstyrt behandling.

Be om histopatologisk vurdering av nivået i follikkelen og av den inflammatoriske celletypen. PAS- eller GMS-farging brukes for sopp. Bakterie-, sopp- og mykobakteriedyrkning fra separat biopsimateriale kan være nødvendig. PCR for HSV og VZV er verdifullt når herpes mistenkes.

Supplerende laboratorieprøver

Blodprøver er ikke nødvendige rutinemessig. Vurder blodstatus med differensialtelling, CRP, plasmaglukose eller HbA1c og HIV-test ved utbredt, residiverende eller uvanlig sykdom. Blodkultur tas ved feber og allmennpåvirkning, særlig hos nøytropene eller andre immunsupprimerte pasienter.

Leverprøver og legemiddelinteraksjoner skal vurderes før systemisk azolbehandling. Ved behandling med isotretinoin kreves sikker prevensjon og laboratorieoppfølging i henhold til gjeldende preparatomtale og svensk spesialistpraksis.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Follikulære papler<br>eller pustler"] --> B["Vurder dybde, komedoner,<br>kløe og eksponering"]
B -->|"Fluktuasjon eller nodulus"| C["Dyrk puss<br>Incisjon og drenasje"]
B -->|"Komedoner og polymorfe lesjoner"| D["Vurder akne"]
B -->|"Monomorft og kløende<br>på øvre del av overkroppen"| E["KOH fra follikkelinnhold<br>Mistenk Malassezia"]
B -->|"Etter boblebad eller basseng"| F["Mistenk Pseudomonas<br>Symptomatisk behandling"]
B -->|"Overfladiske pustler uten varseltegn"| G["Hygiene og antiseptikum<br>Kort oppfølging"]
G -->|"Terapisvikt eller residiv"| H["Bakteriedyrkning<br>Vurder diagnosen på nytt"]
E -->|"Positivt eller sterk klinisk mistanke"| I["Lokal antimykotisk<br>behandling 2 til 4 uker"]
H -->|"Arr, alopesi eller atypisk bilde"| J["Biopsi og<br>henvisning til dermatolog"]

Differensialdiagnoser

Akne og follikulitt kan opptre samtidig. En pasient kan derfor ha komedonal akne og samtidig kløende Malassezia-follikulitt på overkroppen. Gjeldende retningslinjer for aknebehandling anbefaler begrenset bruk av systemiske antibiotika og kombinasjon med lokal behandling, noe som også reduserer risikoen for mikrobiell seleksjon [15].

Behandling

Generelle tiltak

Behandle eller fjern utløsende faktorer:

• ta pause fra barbering eller bruk en ren elektrisk trimmer med lengre klippelengde
• skift barberblad ofte og del ikke barberutstyr
• unngå fete, okklusive hudprodukter
• skift svette klær og dusj etter trening
• reduser friksjon fra tette arbeidsklær, hjelmer og kraver
• vask håndklær, sengetøy og treningsklær regelmessig
• unngå å klemme pustler
• del ikke håndklær eller personlige hygieneartikler
• optimaliser diabetesbehandlingen
• vurder på nytt unødvendig antibiotika eller lokal kortikosteroid.

Varme, fuktige kompresser kan lindre og fremme spontan tømming av små overfladiske pustler eller furunkler. Pasienten skal ikke selv forsøke å incidere en dyp lesjon.

Overfladisk bakteriell follikulitt

Lokalisert, mild sykdom kan ofte behandles uten antibiotika. Vask med klorheksidin eller benzoylperoksid kan prøves i noen dager, med hensyn til irritasjon, risiko for eksem og at klorheksidin ikke skal komme i kontakt med øyne eller øregang. Benzoylperoksid kan bleke tekstiler.

Lokal antibiotika kan vurderes ved et lite antall tydelig bakterielle lesjoner, men skal brukes kortvarig og ikke som gjentatt monoterapi. Valg og tilgjengelighet varierer mellom land. Fusidinsyre brukes i noen europeiske retningslinjer, men resistensseleksjon gjør at bruken bør være restriktiv. Mupirocin bør i første rekke forbeholdes særskilte indikasjoner og dekolonisering, ikke brukes rutinemessig mot enhver follikulitt.

Randomisert evidens gir ingen sikker støtte for at lokal antibiotika er bedre enn antiseptika, eller for at systemisk antibiotika er bedre enn lokal behandling ved vanlig follikulitt. Cochrane-oversikten fant ingen slike direkte sammenligninger, og studier av ulike perorale antibiotika viste ingen robuste forskjeller i effekt [2].

Når systemisk antibiotika er nødvendig

Vurder peroral antibiotika ved:

• utbredt follikulitt
• dyp infeksjon eller multiple furunkler
• raskt progredierende omgivende cellulitt
• feber eller allmennpåvirkning
• immunsuppresjon
• lesjoner nær nese eller øye med økende hevelse
• manglende effekt av lokal behandling og verifisert bakteriell etiologi.

Behandlingen rettes vanligvis mot S. aureus og streptokokker. Preparatvalg, dose og behandlingstid skal følge gjeldende svensk anbefaling, dyrkningssvar, allergi, nyrefunksjon og lokal forekomst av MRSA. Internasjonale retningslinjer for hud- og bløtdelsinfeksjoner vektlegger klinisk vurdering av alvorlighet, adekvat drenasje og patogenrettet antibiotika [16]. Svensk antibiotikapraksis er mer restriktiv enn praksis i flere internasjonale studier, og antibiotikavalg skal derfor ikke ukritisk overføres fra utenlandske retningslinjer.

Furunkel og abscess

En fluktuerende abscess behandles primært med incisjon og drenasje. Send puss til dyrkning ved residiv, allmennpåvirkning, multiple lesjoner, terapisvikt eller mistanke om MRSA. Antibiotika er et tillegg, ikke en erstatning for drenasje, og vurderes ved cellulitt, systemiske symptomer, multiple abscesser, høy alder, immunsuppresjon eller vanskelig anatomisk lokalisasjon.

Pseudomonasfollikulitt

Hos en upåvirket, immunkompetent pasient er det vanligvis nok å avbryte eksponeringen, dusje, bruke tørre klær og gi symptomatisk behandling. Antibiotika er normalt ikke nødvendig, siden forløpet er selvbegrensende og prognosen god [5].

Ta dyrkning og vurder systemisk behandling ved vedvarende eller alvorlig sykdom, feber, immunsuppresjon eller tegn på invasiv infeksjon. Behandlingen skal styres av resistensbestemmelse, siden P. aeruginosa har varierende resistens og fluorokinoloner medfører betydelig risiko for bivirkninger og resistens.

Malassezia-follikulitt

Førstevalg hos immunkompetente er lokal antimykotisk behandling i 2 til 4 uker, for eksempel ketokonazolsjampo eller ketokonazolkrem. Sjampo er praktisk ved utbredte forandringer på overkroppen og brukes også som kroppsvask. Lokal behandling har langsommere effekt enn peroral terapi, men unngår systemisk toksisitet [8].

I en sammenstilling responderte 81,6 prosent på lokal behandling og 92 prosent på peroral antimykotisk behandling, men studiene var hovedsakelig ukontrollerte og brukte varierende utfallsmål [4]. En liten randomisert studie fant negativ mykologi hos 84,6 prosent etter itrakonazol 200 mg daglig i 7 dager, sammenlignet med 7,7 prosent etter placebo [8].

Systemisk behandling kan vurderes ved utbredt, residiverende eller terapiresistent sykdom og ved immunsuppresjon. Kontroller leverfunksjon, graviditet, hjertesvikt og interaksjoner. Itrakonazol påvirker CYP3A4, og absorpsjonen kan påvirkes av syrehemmende legemidler. Peroralt ketokonazol skal ikke brukes mot hudsykdom på grunn av hepatotoksisitet. Peroralt terbinafin har ikke pålitelig effekt mot Malassezia.

Tilbakefall er vanlig. Etter tilheling kan ketokonazolsjampo brukes intermitterende, for eksempel én gang i uken, selv om et optimalt vedlikeholdsregime ikke er fastslått. Internasjonale ekspertoversikter anbefaler lokal behandling som førstevalg hos immunkompetente og peroral azolbehandling ved mer alvorlig eller immunsuppresjonsassosiert sykdom [3,17].

Gramnegativ follikulitt

Avslutt om mulig den antibiotikabehandlingen som har selektert fram tilstanden, og ta dyrkning fra pustel og nese. Kortvarig dyrkningsstyrt antibiotikabehandling kan brukes i utvalgte tilfeller, men tilbakefall er vanlig dersom den endrede floraen vedvarer.

Isotretinoin 0,5 til 1 mg/kg daglig i 4 til 5 måneder har best dokumentasjon i eldre serier [6]. Behandlingen krever spesialist og omfattes av strenge krav til prevensjon. Diagnosen skal verifiseres mikrobiologisk før isotretinoin ordineres for mistenkt gramnegativ follikulitt.

Majocchis granulom

Lokal antimykotisk behandling er utilstrekkelig fordi infeksjonen sitter dypt. Peroralt terbinafin er vanligst, med itrakonazol som alternativ etter artsbestemmelse, vurdering av interaksjoner og ved behov resistensanalyse. I den største kohorten var medianbehandlingen 31,5 dager, og klinisk tilheling ble dokumentert hos 96,6 prosent, men noen trengte betydelig lengre behandling [9].

Diagnosen bør helst verifiseres med biopsi og soppdyrkning. Lokal kortikosteroid seponeres. Kontroller leverprøver ved systemisk antimykotisk behandling, og gjør en klinisk vurdering etter omkring 4 uker før behandlingstiden fastsettes.

Eosinofil pustuløs follikulitt

Håndteringen bør skje i samråd med dermatolog. Lokal kortikosteroid er vanlig initial behandling. Ved klassisk eosinofil pustuløs follikulitt er indometacin 50 til 75 mg daglig rapportert å være effektivt [10]. En senere litteraturanalyse av 1 171 behandlingsregimer fant 84 prosent rapportert effekt av indometacin ved klassisk sykdom, men sammenligningene var ikke randomiserte [11].

Ved HIV-assosiert sykdom er effektiv antiretroviral behandling sentral. UVB-behandling, lokal takrolimus og andre immunmodulerende behandlinger kan vurderes av spesialist. Infeksjon skal utelukkes før antiinflammatorisk behandling intensiveres.

Folliculitis decalvans

Behandlingsmålet er å slukke betennelsen tidlig, før permanent alopesi utvikles. Ta bakteriedyrkning og biopsi fra aktiv randsone. Moderat eller uttalt betennelse behandles vanligvis med peroral antibiotika i kombinasjon med lokal eller intralesjonell kortikosteroid. En systematisk oversikt fant lengst gjennomsnittlig remisjon, 7,2 måneder, etter klindamycin og rifampicin i 10 uker, men samtlige studier var små og evidenskvaliteten lav [18].

Et posisjonsdokument fra arbeidsgruppen for hårsykdommer i European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) anbefaler peroral antibiotika ved moderat eller alvorlig betennelse, isotretinoin ved mild aktiv eller terapiresistent sykdom og lokal eller intralesjonell kortikosteroid som tillegg [12]. Rifampicin skal aldri gis som monoterapi og krever omfattende kontroll av interaksjoner. Håndteringen bør skje hos dermatolog.

Acne keloidalis nuchae

Unngå svært kort klipping, barbering og mekanisk friksjon. Tidlige lesjoner kan behandles med potente lokale eller intralesjonelle kortikosteroider, iblant sammen med antimikrobiell behandling ved sekundærinfeksjon. Fibrotiske plakk responderer dårligere på legemidler og kan kreve kirurgi eller laser. En systematisk oversikt rapporterte 82 til 95 prosent bedring etter 1 til 5 behandlinger med visse hårreduserende eller ablative lasere, men grunnlaget besto av små studier [13].

Samlet dosetabell

Dosene nedenfor gjelder regimer dokumentert i litteraturen. Preparatvalg og forskrivning skal tilpasses svensk preparatomtale, interaksjoner og spesialistpraksis.

Oppfølging og prognose

Forventet behandlingsrespons

Mild bakteriell follikulitt bør bedres innen noen dager og tilhele uten arr. Ny vurdering er nødvendig dersom utslettet forverres etter 48 til 72 timer, dersom smerten øker, eller dersom cellulitt, abscess eller feber tilkommer.

Pseudomonasfollikulitt tilheler vanligvis spontant innen 1 til 2 uker. Malassezia-follikulitt bedres ofte innen 2 til 4 uker, men residiv er vanlige. Ved manglende effekt skal etterlevelse, diagnose og prøvetaking vurderes på nytt, ikke bare behandlingstiden forlenges.

Majocchis granulom følges til klinisk tilheling. Noduli som vedvarer etter 4 uker, kan kreve lengre systemisk behandling, ny dyrkning eller resistensvurdering. Folliculitis decalvans følges langsiktig med dokumentasjon av pustler, perifollikulært erytem, skorper og utbredelse av arralopesi.

Residiverende stafylokokkinfeksjon

Ved residiv skal diagnosen verifiseres og lokale årsaker letes etter, for eksempel hidradenitis suppurativa, pilonidalsinus, kronisk eksem, fremmedmateriale eller en utilstrekkelig drenert abscess. Dyrk en aktiv lesjon og spør om liknende infeksjoner i husstanden.

Grunnleggende tiltak er god håndhygiene, separate håndklær og eget barberutstyr, rengjøring av ofte berørte flater samt regelmessig skifte av sengetøy og treningsklær. Rutinemessig dekolonisering etter en enkeltstående episode anbefales ikke.

Ved dyrkningsverifiserte, tette residiv kan et 5-dagersregime med mupirocin i nesen og daglig klorheksidinvask vurderes. I en randomisert studie økte flere slike regimer eradikeringen av S. aureus etter en måned, men residiv var fortsatt vanlige og den langsiktige nytten usikker [19]. En annen randomisert studie på barn viste at dekolonisering av hele husstanden ikke bedret eradikeringen tydelig, men reduserte nye hudinfeksjoner i løpet av 12 måneder, fra 72 til 52 prosent hos indekstilfellene [20]. Dekolonisering av husstanden kan derfor vurderes ved residiv som opptrer i klynger, helst i samråd med infeksjonsmedisiner eller hudlege.

Gjentatt bruk av mupirocin kan selektere resistens. Dekolonisering skal derfor være tidsbegrenset, begrunnet i dokumenterte residiv og kombinert med hygienetiltak.

Når pasienten skal henvises eller vurderes akutt

Akutt vurdering i sykehus er nødvendig ved:

• sepsis eller raskt økende allmennpåvirkning
• raskt progredierende smerte, nekrose eller hemoragiske lesjoner
• omfattende cellulitt i ansiktet eller nær øyet
• nøytropeni eller uttalt immunsuppresjon med feber
• mistanke om nekrotiserende bløtdelsinfeksjon.

Henvis til dermatolog ved:

• arrdannelse, tuftede hår eller alopesi
• mistenkt folliculitis decalvans eller acne keloidalis nuchae
• eosinofil pustuløs follikulitt
• tilbakevendende eller behandlingsrefraktær Malassezia-follikulitt
• Majocchis granulom
• atypisk follikulitt hos immunsupprimert pasient
• behov for isotretinoin eller langvarig kombinasjonsbehandling.

Kilder

1. Luelmo-Aguilar J, Santandreu MS. Folliculitis: recognition and management. American Journal of Clinical Dermatology 2004. PMID: 15554731
2. Lin HS, Lin PT, Tsai YS et al. Interventions for bacterial folliculitis and boils (furuncles and carbuncles). Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33634465
3. Saunte DML, Gaitanis G, Hay RJ. Malassezia-Associated Skin Diseases, the Use of Diagnostics and Treatment. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology 2020. PMID: 32266163
4. Green M, Feschuk AM, Kashetsky N et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of Pityrosporum folliculitis in immunocompetent patients. Archives of Dermatological Research 2023. PMID: 36517586
5. Spernovasilis N, Psichogiou M, Poulakou G. Skin manifestations of Pseudomonas aeruginosa infections. Current Opinion in Infectious Diseases 2021. PMID: 33492004
6. Böni R, Nehrhoff B. Treatment of gram-negative folliculitis in patients with acne. American Journal of Clinical Dermatology 2003. PMID: 12680804
7. Neubert U, Jansen T, Plewig G. Bacteriologic and immunologic aspects of gram-negative folliculitis: a study of 46 patients. International Journal of Dermatology 1999. PMID: 10321942
8. Chalupczak NV, Lipner SR. Malassezia Folliculitis: An Underdiagnosed Mimicker of Acneiform Eruptions. Journal of Fungi 2025. PMID: 41003208
9. Khodadadi RB, Yetmar ZA, Montagnon CM et al. Majocchi's granuloma: A multicenter retrospective cohort study. JAAD International 2023. PMID: 37744668
10. Ellis E, Scheinfeld N. Eosinophilic pustular folliculitis: a comprehensive review of treatment options. American Journal of Clinical Dermatology 2004. PMID: 15186198
11. Nomura T, Katoh M, Yamamoto Y et al. Eosinophilic pustular folliculitis: A published work-based comprehensive analysis of therapeutic responsiveness. Journal of Dermatology 2016. PMID: 26875627
12. Waśkiel-Burnat A, Starace M, Iorizzo M et al. Management of folliculitis decalvans: The EADV task force on hair diseases position statement. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2025. PMID: 40230058
13. Maranda EL, Simmons BJ, Nguyen AH et al. Treatment of Acne Keloidalis Nuchae: A Systematic Review of the Literature. Dermatology and Therapy 2016. PMID: 27432170
14. Böer A, Herder N, Winter K et al. Herpes folliculitis: clinical, histopathological, and molecular pathologic observations. British Journal of Dermatology 2006. PMID: 16536821
15. Reynolds RV, Yeung H, Cheng CE et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Journal of the American Academy of Dermatology 2024. PMID: 38300170
16. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2014. PMID: 24973422
17. Hald M, Arendrup MC, Svejgaard EL et al. Evidence-based Danish guidelines for the treatment of Malassezia-related skin diseases. Acta Dermato-Venereologica 2015. PMID: 24556907
18. Rambhia PH, Conic RRZ, Murad A et al. Updates in therapeutics for folliculitis decalvans: A systematic review with evidence-based analysis. Journal of the American Academy of Dermatology 2019. PMID: 30092322
19. Fritz SA, Camins BC, Eisenstein KA et al. Effectiveness of measures to eradicate Staphylococcus aureus carriage in patients with community-associated skin and soft-tissue infections: a randomized trial. Infection Control and Hospital Epidemiology 2011. PMID: 21828967
20. Fritz SA, Hogan PG, Hayek G et al. Household versus individual approaches to eradication of community-associated Staphylococcus aureus in children: a randomized trial. Clinical Infectious Diseases 2012. PMID: 22198793