Exanthema subitum (tredagersfeber): diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Exanthema subitum, vanligvis kalt tredagersfeber eller roseola infantum, er et akutt febrilt eksantem som først og fremst rammer barn mellom 6 måneder og 2 års alder. Tilstanden skyldes framfor alt primærinfeksjon med humant herpesvirus 6B, HHV-6B, og sjeldnere HHV-7. Det typiske forløpet er plutselig innsettende høy feber i 3 til 4 dager, fulgt av rask feberfrihet og samtidig debuterende småflekket, avblekbart utslett på truncus. Barnet er da ofte påfallende upåvirket. Diagnosen er klinisk, og virologisk prøvetaking er ikke nødvendig ved et ukomplisert, typisk forløp [1].

Under den initiale febrile fasen kan diagnosen ikke stilles sikkert, fordi utslettet ennå mangler og primær HHV-6B-infeksjon ofte bare gir uspesifikk feber. Håndteringen skal derfor bygge på barnets alder, allmenntilstand og risikoen for alvorlig bakteriell infeksjon, ikke på en antatt framtidig tredagersfeber. Særlig forsiktighet kreves hos barn yngre enn 3 måneder, immunsupprimerte barn og barn med fokale symptomer, sirkulatorisk påvirkning, petekkier, nakkestivhet eller vedvarende bevissthetspåvirkning.

Behandlingen er symptomatisk med væske og febernedsettende legemidler ved ubehag. Antibiotika og antivirale legemidler er ikke indisert ved ukomplisert tredagersfeber. Feberkramper forekommer hos omtrent 10 til 15 prosent av barn med klinisk tredagersfeber og kan av og til være langvarige [1]. Et pågående krampeanfall som har vart lenger enn 5 minutter, skal behandles etter lokalt protokoll for akutt krampeanfall. Et nevrologisk friskt barn som raskt har hentet seg inn etter en enkel feberkrampe, trenger normalt ikke EEG, nevroradiologi eller rutinemessig laboratorieutredning [2].

Bakgrunn og epidemiologi

Etiologi og terminologi

Exanthema subitum er et klinisk syndrom, ikke et laboratoriefunn. Synonymer er tredagersfeber, roseola infantum og sjette sykdom. Den klassiske årsaken er primærinfeksjon med HHV-6B. HHV-7 kan gi et nærmest identisk sykdomsforløp, vanligvis hos noe eldre barn [3].

HHV-6A og HHV-6B klassifiseres nå som atskilte virusarter. I Europa, Nord-Amerika og Asia har exanthema subitum nesten utelukkende vært knyttet til HHV-6B. Noen sikker rolle for HHV-6A ved typisk tredagersfeber er ikke vist [4]. HHV-6B, HHV-6A og HHV-7 tilhører slekten Roseolovirus innen familien herpesvirus. Etter primærinfeksjonen etableres livslang latens eller persistens, framfor alt i mononukleære celler og ulike vev [5].

Begrepene bør holdes atskilt:

• Primær HHV-6B-infeksjon omfatter både asymptomatisk infeksjon, uspesifisert febersykdom og klassisk tredagersfeber.
• Exanthema subitum betegner det kliniske mønsteret med feber fulgt av utslett når feberen opphører.
• HHV-6-reaktivering forekommer først og fremst ved immunsuppresjon og er et annet klinisk problem enn tredagersfeber hos et ellers friskt barn.

Forekomst og alder

HHV-6B er nærmest universelt forekommende. Maternelle antistoffer finnes hos nyfødte, men avtar vanligvis i løpet av de første 4 til 6 levemånedene. Primærinfeksjonen inntreffer deretter oftest i løpet av de første to leveårene [4].

I en prospektiv befolkningsbasert kohort med 277 barn var 40 prosent infisert ved 12 måneders alder og 77 prosent ved 24 måneder. Den høyeste insidensen ble sett mellom 9 og 21 måneder. Av barn med godt avgrenset infeksjonstidspunkt hadde 93 prosent en eller annen form for symptomer, men klassisk roseola forekom bare hos et mindretall [6]. Eldre søsken var assosiert med tidligere smitte.

Barn som oppsøker akuttmedisinsk behandling, utgjør en selektert gruppe med høyere feber og større komplikasjonsbyrde. I slike populasjoner har primær HHV-6B-infeksjon stått for omkring 10 prosent av febersykdommene hos barn yngre enn 2 til 3 år og en betydelig større andel blant barn i alderen 6 til 9 måneder [4].

HHV-7-infeksjon inntreffer i gjennomsnitt senere enn HHV-6B-infeksjon. I en mindre prospektiv studie var barn med primær HHV-7-infeksjon 7 til 27 måneder gamle. Det kliniske bildet med feber, eksantem og av og til feberkrampe kunne ikke skilles fra HHV-6B-infeksjon [3].

Smittevei og smittsomhet

Smitte antas først og fremst å skje gjennom nær kontakt med saliva fra symptomfrie eldre barn eller voksne som skiller ut virus intermitterende. Fraværet av tydelige epidemier og sammenhengen med salivakontakt og eldre søsken støtter denne smitteveien [4]. HHV-6B kan fortsette å skilles ut etter primærinfeksjonen, noe som gjør at forekomst av virus i saliva ikke viser at en aktuell febersykdom skyldes HHV-6B.

Noen praktisk anvendelig, eksakt smittsomhetsperiode for tredagersfeber er ikke fastslått. Når det typiske utslettet har debutert og barnet har blitt feberfritt, er den akutte sykdomsfasen vanligvis over. Isolering utover vanlige hygienerutiner er normalt ikke berettiget. Barnet kan gå tilbake til barnehagen når det er feberfritt, har god allmenntilstand og klarer å delta i aktivitetene. Utslettet i seg selv er ikke grunn til å holde barnet hjemme.

Vertikal overføring forekommer, men hører ikke til den vanlige patogenesen ved tredagersfeber. HHV-6 kan dessuten integreres i kjønnscellenes DNA og arves, noe som har betydning framfor alt ved tolkning av PCR-resultater [5].

Patofysiologi

HHV-6B infiserer først og fremst immunceller og etablerer deretter latens. Den høye feberen ved primærinfeksjonen anses å være knyttet til virusreplikasjon og et kraftig inflammatorisk cytokinsvar. Eksantemet opptrer ofte når viremien og feberen avtar. Den klinisk karakteristiske rekkefølgen, først feber og deretter utslett, er derfor viktigere diagnostisk enn utslettets enkelte morfologiske trekk.

HHV-6B er nevrotropt, men feberkramper ved primærinfeksjon behøver ikke å innebære direkte infeksjon i sentralnervesystemet. Feber, aldersbetinget krampetendens, genetisk predisposisjon og inflammatoriske mediatorer bidrar sannsynligvis sammen. I FEBSTAT-studien på barn med febrilt status epilepticus var HHV-6B eller HHV-7 assosiert med omtrent en tredjedel av tilfellene, men barn med og uten disse virusene skilte seg ikke i anfallskarakteristika eller akutt forekomst av hippocampusskade [7].

En særskilt biologisk egenskap er at hele HHV-6-genomet kan integreres i subtelomere deler av humane kromosomer. Nedarvet kromosomalt integrert HHV-6 forekommer hos omkring 1 prosent av befolkningen og medfører at HHV-6-DNA kan påvises i alle kjerneholdige celler uten at aktiv infeksjon foreligger [5]. Dette er en sentral grunn til at ukritisk PCR-prøvetaking kan være misvisende.

Klinisk bilde

Typisk sykdomsforløp

Tredagersfeber bør mistenkes hos et barn, vanligvis mellom 6 og 24 måneder, med følgende forløp:

1. Plutselig innsettende feber, ofte over 39 °C.
2. Feber i vanligvis 3 til 4 dager, av og til opp til 5 dager.
3. Relativt få fokale symptomer til tross for høy temperatur.
4. Rask temperaturnedgang.
5. Debut av eksantem samtidig med eller like etter at feberen opphører.
6. Tydelig bedret allmenntilstand når utslettet kommer til syne.

Feberen kan være høy og barnet kan være irritabelt, men mange barn er mellom febertoppene forholdsvis opplagte. Lett snue, løs avføring, nedsatt appetitt, lett hoste, rødhet i svelg eller trommehinner og cervikal eller occipital lymfeknuteforstørrelse kan forekomme. Uttalte luftveissymptomer taler mindre sterkt for HHV-6B-infeksjon [4].

Betegnelsen tredagersfeber skal ikke tolkes bokstavelig. Feberen kan være kortere eller lengre. I kliniske materialer har et mindretall vært febrile i 6 dager eller mer [4]. Vedvarende feber skal imidlertid føre til ny vurdering, særlig hvis barnet er påvirket eller hvis feberen varer i minst 5 dager.

Eksantemet

Det klassiske utslettet består av diskrete rosarøde, avblekbare makuler eller små makulopapler. Enkeltlesjoner er ofte omtrent 2 til 3 mm store. Eksantemet begynner typisk på truncus og sprer seg til halsen og proksimale deler av armer og ben. Ansiktet kan være lett affisert. Håndflater og fotsåler er vanligvis frie [1].

Utslettet:

• debuterer når feberen faller
• blekner ved trykk
• er vanligvis ikke kløende eller smertefullt
• gir ikke blemmer, purpura eller slimhinneerosjoner
• forsvinner spontant innen noen timer til 2 til 4 dager
• etterlater ikke avskalling, arr eller pigmentforandring

Den kronologiske relasjonen til feberen er den viktigste ledetråden. Et utslett som opptrer mens barnet fortsatt har stigende høy feber, eller et barn som forverres når utslettet debuterer, er mindre typisk og skal vurderes bredere.

Klassisk tredagersfeber forekommer bare ved et mindretall av alle primære HHV-6B-infeksjoner. Prospektive studier har rapportert det typiske utslettet hos omtrent en femtedel av infiserte barn [4,6]. Fravær av utslett utelukker altså ikke primær HHV-6B-infeksjon, men da bør diagnosen angis som uspesifisert febersykdom snarere enn exanthema subitum.

Feberkramper

Feberkramper forekommer hos omtrent 10 til 15 prosent av barn med klinisk tredagersfeber [1]. I akuttmottaksbaserte materialer har andelen vært høyere. En metaanalyse fant HHV-6 hos cirka 21 prosent av barn med feberkramper, men studienes diagnostiske metoder og pasientutvalg varierte betydelig [8].

En enkel feberkrampe er generalisert, varer kortere enn 15 minutter og kommer ikke tilbake i løpet av samme døgn. En kompleks feberkrampe har minst ett av følgende trekk:

• fokal semiologi
• varighet minst 15 minutter
• mer enn ett anfall innen 24 timer

Siden anfall som har pågått lenger enn 5 minutter har lavere sannsynlighet for å opphøre spontant, skal akutt behandling innledes allerede da, selv om grensen mellom enkel og kompleks feberkrampe fortsatt er 15 minutter [2].

Uvanlige komplikasjoner

Encefalitt eller encefalopati, hepatitt, benmargspåvirkning, trombocytopeni, myokarditt og rabdomyolyse er rapportert, men er svært uvanlige hos immunologisk friske barn. For flere rapporterte organmanifestasjoner er kausaliteten usikker fordi PCR kan detektere latent eller kromosomalt integrert virus [4,5].

Varselsymptomer på nevrologisk komplikasjon er:

• bevissthetspåvirkning som vedvarer etter febernedsettelse eller postiktal restitusjon
• fokalnevrologiske funn
• gjentatte eller langvarige anfall
• nakkestivhet
• nyoppstått ataksi
• vedvarende oppkast
• uttalt irritabilitet eller slapphet som ikke står i forhold til feberen

HHV-6B-encefalitt er framfor alt etablert etter hematopoetisk stamcelletransplantasjon. Den kan da gi hukommelsessvikt, atferdsendring, nedsatt bevissthet, kramper og limbiske MR-forandringer [9]. Dette skal ikke forveksles med ukomplisert primærinfeksjon hos små barn.

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnostikk

Diagnosen kan i normaltilfellet stilles retrospektivt når feberen raskt har opphørt og det typiske utslettet har kommet til syne hos et ellers velbefinnende barn. I løpet av de første febrile døgnene er tredagersfeber bare en mulig forklaring. Den må ikke brukes til å avstå fra nødvendig vurdering av sepsis, urinveisinfeksjon, pneumoni, meningitt eller annen behandlingskrevende sykdom.

Anamnesen bør omfatte:

• feberens debut, høyeste temperatur og varighet
• tidsrelasjonen mellom feber og utslett
• væskeinntak, diurese og aktivitetsnivå
• luftveis-, gastrointestinale og urinveissymptomer
• kramper, varighet, fokalitet og restitusjon
• vaksinasjoner og meslingeksponering
• nylig oppstartede legemidler
• immunsvikt, immunsuppressiv behandling eller transplantasjon
• reise og kontakt med personer med febrilt eksantem

Status bør minst omfatte vitalparametre, hydreringsgrad, perifer sirkulasjon, hudens hele utbredelse inkludert håndflater og fotsåler, svelg og munnslimhinne, lymfeknuter, lunger, abdomen samt nevrologisk status når anamnesen gir grunn til det.

flowchart TD
A["Barn med feber<br>og mulig eksantem"] --> B["Vurder ABC, vitalparametre,<br>allmenntilstand og alder"]
B -->|"Ustabilt eller alarmsymptom"| C["Akutt sykehusvurdering<br>og rettet sepsisutredning"]
B -->|"Stabilt"| D["Kartlegg feberens relasjon<br>til utslettet"]
D -->|"Utslett når feberen opphører"| E["Typisk alder, avblekbart truncusutslett<br>og bedret allmenntilstand"]
E -->|"Ja"| F["Klinisk tredagersfeber<br>Ingen rutinemessig prøvetaking"]
E -->|"Nei"| G["Utred alternative eksantemer<br>og fokal infeksjon"]
D -->|"Utslett under vedvarende feber"| G
F --> H["Symptomlindring, informasjon<br>og sikkerhetsnett"]
G --> I["Prøvetaking og tiltak<br>styres av differensialdiagnose"]

Når trengs laboratorieprøver?

Ingen laboratorieprøver trengs hos et upåvirket barn med typisk forløp. Blodstatus og inflammasjonsmarkører er uspesifikke og kan ikke sikkert skille tredagersfeber fra annen virusinfeksjon eller tidlig bakteriell infeksjon.

Rettet utredning vurderes ved:

• alder yngre enn 3 måneder og temperatur minst 38,0 °C
• påvirket allmenntilstand
• tegn på dehydrering eller sirkulatorisk påvirkning
• petekkier eller purpura
• vedvarende eller tilbakevendende høy feber
• fokale symptomer eller statusfunn
• kompleks feberkrampe eller ufullstendig nevrologisk restitusjon
• mistenkt encefalitt, meningitt, Kawasakis sykdom eller meslinger
• kjent immunsvikt eller immunsuppressiv behandling

Urinprøve bør vurderes ved feber uten fokus etter alderstilpassede retningslinjer, særlig før det diagnostiske eksantemet har opptrådt. Et samtidig funn av otitt eller rødhet i trommehinnene skal vurderes med vanlige otoskopiske kriterier, siden HHV-6B-infeksjon kan gi uspesifikk trommehinnerødhet og dermed bidra til overdiagnostikk av bakteriell otitt [4].

Virologisk diagnostikk

HHV-6-PCR eller serologi skal ikke brukes rutinemessig ved ukomplisert tredagersfeber. Resultatet endrer ikke behandlingen og kan være vanskelig å tolke.

Kvantitativ PCR kan skille HHV-6A fra HHV-6B, men tolkningen krever riktig prøvemateriale og klinisk problemstilling. Ved uventet svært høye og stabile nivåer av HHV-6-DNA i fullblod bør kromosomalt integrert HHV-6 vurderes. Digital PCR eller påvisning av virus-DNA i hårfollikler eller negler kan brukes for å bekrefte integrasjon [10].

Serologi har begrenset akuttverdi. En sikker primærinfeksjon kan i forskningssammenheng defineres gjennom viremi hos en initialt seronegativ pasient med senere serokonversjon, men dette er sjelden klinisk berettiget [7].

Utredning etter feberkrampe

Etter et krampeanfall skal vurderingen i første rekke avgjøre om barnet har en feberkrampe eller en akutt symptomatisk krampe på grunn av meningitt, encefalitt, hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelse eller annen alvorlig sykdom.

Hos et nevrologisk friskt barn mellom 6 måneder og 5 år som har hatt en enkel feberkrampe og raskt har gått tilbake til sin normale tilstand, trengs normalt ikke rutinemessig EEG, nevroradiologi, blodprøver eller spinalpunksjon. Utredningen skal rettes mot årsaken til feberen [11].

Spinalpunksjon skal utføres ved klinisk mistanke om meningitt eller encefalitt. Den kan vurderes ved usikker vaksinasjonsstatus hos barn 6 til 12 måneder, etter forutgående antibiotikabehandling som kan maskere meningittegn, eller ved vedvarende bevissthetspåvirkning [11]. Mistenkt tredagersfeber alene er ikke en indikasjon for spinalpunksjon.

Differensialdiagnoser

Eksantemets utseende kan sjelden alene fastslå diagnosen. Alder, vaksinasjonsstatus, eksponering, legemidler og framfor alt tidsforløpet skal veies sammen [12].

Kliniske fallgruver

En vanlig fallgruve er å anta tredagersfeber allerede første feberdøgn hos et barn i typisk alder. Diagnosen er da ennå ikke mulig å bekrefte. Barnet må vurderes som feber uten sikkert fokus.

En annen fallgruve er å tolke utslettet som legemiddelallergi hvis antibiotika er blitt startet i løpet av feberfasen. Et truncussentrert utslett som debuterer nøyaktig når feberen opphører, kan være virusutløst. Antibiotikabehandlingen skal likevel vurderes på nytt ut fra den opprinnelige indikasjonen, og mistenkt allergi skal ikke registreres uten en strukturert vurdering.

Petekkier, purpura, vesikler, hudsmerte, slimhinneerosjoner og uttalt kløe er ikke typiske for tredagersfeber.

Behandling

Ukomplisert tredagersfeber

Det finnes ingen spesifikk antiviral behandling for ukomplisert primær HHV-6B- eller HHV-7-infeksjon. Tilstanden går spontant tilbake. Behandlingen består av:

• tilbud om væske ofte og i små mengder
• lett påkledning og behagelig omgivelsestemperatur
• febernedsettende legemidler hvis barnet har smerte eller tydelig ubehag
• observasjon av allmenntilstand, respirasjon, væskeinntak og diurese
• tydelige instruksjoner om når ny kontakt med helsetjenesten er nødvendig

Feberen trenger ikke å behandles bare på grunn av temperaturens numeriske nivå. Målet er komfort, ikke normotermi. Paracetamol kan brukes etter barnets vekt og svensk produktinformasjon. Ibuprofen kan brukes hos egnede barn etter produktinformasjonen, men bør unngås ved dehydrering, nyresykdom og andre kontraindikasjoner. Acetylsalisylsyre skal ikke gis til barn med febril virussykdom.

Antipyretika forebygger ikke på en pålitelig måte framtidige feberkramper. En metaanalyse fant ingen støtte for forebygging ved senere feberepisoder og bare svak støtte for redusert residivrisiko under samme sykdomsepisode [18]. Foreldre skal derfor ikke instrueres i å vekke barnet for planlagt febernedsettelse med formål å forhindre kramper.

Antibiotika har ingen effekt på HHV-6B og HHV-7. De skal bare gis ved en separat, velbegrunnet bakteriell diagnose. Kortikosteroider og antihistaminer er ikke indisert for det typiske eksantemet.

Akutt feberkrampe

Ved pågående krampeanfall:

1. Beskytt barnet mot skade.
2. Legg barnet på siden når det er praktisk mulig.
3. Sikre fri luftvei og vurder respirasjon og sirkulasjon.
4. Gi oksygen ved hypoksemi.
5. Kontroller glukose ved langvarig anfall eller påvirket barn.
6. Gi benzodiazepin når anfallet har vart lenger enn 5 minutter.
7. Følg lokalt protokoll for status epilepticus hvis anfallet fortsetter etter to adekvate benzodiazepindoser.

Følgende doser er gjengitt fra en internasjonal oversikt over feberkramper. Svenske aldersgrenser, legemiddelformer og maksdoser kan avvike, og derfor har lokalt barnenevrologisk akuttprotokoll og svensk produktinformasjon forrang [2].

Mer enn to benzodiazepindoser bør unngås uten beredskap for avansert luftveishåndtering, siden risikoen for respirasjonsdepresjon øker [2].

Etter en enkel feberkrampe kan barnet vanligvis skrives ut når det har gått tilbake til nevrologisk normaltilstand, årsaken til feberen er vurdert og foresatte har fått informasjon. Innleggelse eller lengre observasjon bør vurderes ved kompleks feberkrampe, gjentatte anfall, alder under 18 måneder, ufullstendig restitusjon, usikker diagnose, mistenkt CNS-infeksjon eller utilstrekkelige muligheter for observasjon i hjemmet [19].

Kontinuerlig eller intermitterende profylakse med antiepileptiske legemidler anbefales ikke rutinemessig. Intermitterende diazepam og kontinuerlig fenobarbital kan redusere residiv, men bivirkninger forekommer hos opptil omkring en tredjedel og oppveier normalt nytten ved en godartet tilstand [20].

Mistenkt encefalitt eller infeksjon hos immunsupprimert pasient

Mistenkt encefalitt krever akutt sykehusbehandling, spinalpunksjon når det er trygt, encefalittpanel med relevante PCR-analyser, blodprøver, EEG og MR hjerne etter klinisk bilde. Empirisk behandling mot herpes simplex-virus skal ikke forsinkes mens diagnostikken pågår.

Ved sterkt mistenkt eller bekreftet alvorlig HHV-6-sykdom kan ganciklovir eller foskarnet vurderes i samråd med barneinfeksjonsspesialist, virolog og ved behov transplantasjonssenter. Ganciklovir, foskarnet og cidofovir har aktivitet mot HHV-6, men randomiserte behandlingsstudier mangler, og ingen av legemidlene er etablert for vanlig primærinfeksjon [5,21]. Nyretoksisitet, benmargstoksisitet og elektrolyttforstyrrelser gjør egeninitiert behandling uten spesialiststøtte uegnet.

Oppfølging og prognose

Forventet forløp

Ukomplisert tredagersfeber har utmerket prognose. Feberen forsvinner vanligvis innen 3 til 5 dager og utslettet innen ytterligere noen dager. Avskalling, arr og langvarig tretthet er ikke typisk. Rutinekontroll er ikke nødvendig etter et helt ukomplisert forløp.

Barnet bør vurderes på nytt ved:

• forverret allmenntilstand
• respirasjonsbesvær
• utilstrekkelig væskeinntak eller tydelig redusert diurese
• feber hos barn yngre enn 3 måneder
• feber i minst 5 dager
• tilbakevendende feber etter initial bedring
• petekkier eller utslett som ikke blekner ved trykk
• blemmer, hudsmerte eller slimhinneerosjoner
• nakkestivhet, fokalnevrologi eller vedvarende slapphet
• nytt krampeanfall eller anfall som varer lenger enn 5 minutter

Etter feberkrampe

Omkring 30 til 50 prosent av barn som har hatt en feberkrampe, får minst ett residiv, uavhengig av om den utløsende infeksjonen var HHV-6B eller et annet virus [2]. Risikoen er høyere ved lav alder ved første anfall, kort tid mellom feberdebut og anfall, relativt lav temperatur ved anfallet og feberkramper hos førstegradsslektning.

Etter en enkel feberkrampe er risikoen for senere epilepsi omkring 1 prosent. Etter kompleks feberkrampe angis risikoen til omtrent 4 til 15 prosent, avhengig av antallet komplekse trekk og forekomst av nevrologisk eller utviklingsmessig avvik [2]. Et kort, generalisert anfall hos et nevrologisk friskt barn er ikke forbundet med påvist forverring av kognisjon eller utvikling.

Foresatte bør få både muntlig og skriftlig informasjon:

• Legg ikke gjenstander i barnets munn.
• Forsøk ikke å holde barnet fast.
• Ta tiden på anfallet.
• Legg barnet i sideleie når det er mulig.
• Ring 113 ved anfall som varer lenger enn 5 minutter, respirasjonspåvirkning, fokalt anfall, gjentatte anfall eller manglende restitusjon.
• Febernedsettende legemidler kan lindre ubehag, men garanterer ikke at nye kramper forebygges.
• Feberkramper er ikke en grunn til å avstå fra ordinære vaksinasjoner [2].

Kilder

1. Leung AK et al. Roseola Infantum: An Updated Review. Current Pediatric Reviews 2024. PMID: 36411550
2. Ferretti A et al. Best practices for the management of febrile seizures in children. Italian Journal of Pediatrics 2024. PMID: 38735928
3. Suga S et al. Clinical features and virological findings in children with primary human herpesvirus 7 infection. Pediatrics 1997. PMID: 9099769
4. Tesini BL et al. Clinical impact of primary infection with roseoloviruses. Current Opinion in Virology 2014. PMID: 25462439
5. Agut H et al. Laboratory and clinical aspects of human herpesvirus 6 infections. Clinical Microbiology Reviews 2015. PMID: 25762531
6. Zerr DM et al. A population-based study of primary human herpesvirus 6 infection. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 15728809
7. Epstein LG et al. Human herpesvirus 6 and 7 in febrile status epilepticus: the FEBSTAT study. Epilepsia 2012. PMID: 22954016
8. Mohammadpour Touserkani F et al. HHV-6 and seizure: A systematic review and meta-analysis. Journal of Medical Virology 2017. PMID: 27272972
9. Berzero G et al. Human Herpesvirus 6 Encephalitis in Immunocompetent and Immunocompromised Hosts. Neurology Neuroimmunology and Neuroinflammation 2021. PMID: 33587722
10. Hill JA et al. Past, present, and future perspectives on the diagnosis of Roseolovirus infections. Current Opinion in Virology 2014. PMID: 25462438
11. Subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics 2011. PMID: 21285335
12. Sarkar R et al. Fever with Rash in a Child: Revisited. Indian Journal of Dermatology 2024. PMID: 39119300
13. Rota PA et al. Measles. Nature Reviews Disease Primers 2016. PMID: 27411684
14. Leung AKC et al. Erythema Infectiosum: A Narrative Review. Current Pediatric Reviews 2024. PMID: 37132144
15. Leung AKC et al. Hand, Foot, and Mouth Disease: A Narrative Review. Recent Advances in Inflammation and Allergy Drug Discovery 2022. PMID: 36284392
16. Haber JS et al. Morbilliform Eruptions in the Hospitalized Child. Dermatologic Clinics 2022. PMID: 35366972
17. Newburger JW et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. Pediatrics 2004. PMID: 15574639
18. Hashimoto R et al. Use of antipyretics for preventing febrile seizure recurrence in children: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Pediatrics 2021. PMID: 33125519
19. Corsello A et al. Febrile Seizures: A Systematic Review of Different Guidelines. Pediatric Neurology 2024. PMID: 38653182
20. Offringa M et al. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34131913
21. Prichard MN, Whitley RJ. The development of new therapies for human herpesvirus 6. Current Opinion in Virology 2014. PMID: 25462447