Essensiell tremor: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Essensiell tremor er et klinisk definert, vanligvis langsomt progredierende tremorsyndrom. Diagnosen krever bilateral aksjonstremor i øvre ekstremiteter i minst tre år, med eller uten tremor i hode, stemme eller ben, og uten tydelige tegn på dystoni, parkinsonisme, ataksi eller annen nevrologisk sykdom [1]. Isolert hodetremor, uttalt ensidighet, hviletremor som dominerende funn, bradykinesi, rigiditet, dyston kroppsstilling eller rask sykdomsdebut taler for annen diagnose.

Diagnosen er klinisk. Anamnese, legemiddelgjennomgang og strukturert nevrologisk undersøkelse er viktigere enn laboratorieprøver og bildediagnostikk. Prøvetaking og nevroradiologi skal styres av anamnese, alder og avvikende undersøkelsesfunn. DAT-SPECT (SPECT med dopamintransportørligand) kan brukes ved vedvarende diagnostisk usikkerhet mellom essensiell tremor og degenerativ parkinsonisme, men er ingen rutineundersøkelse.

Behandlingsindikasjonen avgjøres av funksjonell og psykososial påvirkning, ikke bare av tremoramplituden. Ved lette plager er det ofte nok med informasjon, reduksjon av tremorfremkallende faktorer, ergoterapeutiske strategier og tilpassede hjelpemidler. Propranolol eller primidon er førstevalgsbehandling ved funksjonsnedsettende ekstremitetstremor. Topiramat er et alternativ når disse gir utilstrekkelig effekt eller ikke tolereres. Botulinumtoksin kan vurderes ved fokal håndtremor, hodetremor eller stemmetremor, men muskelsvakhet, dysfoni og dysfagi begrenser behandlingen. Ved alvorlig legemiddelrefraktær tremor bør pasienten vurderes på en multidisiplinær konferanse for bevegelsesforstyrrelser med tanke på dyp hjernestimulering (DBS) eller unilateral MR-veiledet fokusert ultralydtalamotomi (MRgFUS).

flowchart TD
A["Bilateral aksjonstremor<br>i hender eller armer"] --> B["Anamnese, legemiddelgjennomgang<br>og nevrologisk status"]
B --> C["Tydelig dystoni, parkinsonisme,<br>ataksi eller sekundær årsak"]
C -->|"Ja"| D["Utred og behandle<br>alternativ diagnose"]
C -->|"Nei"| E["Varighet minst tre år<br>og typisk fenomenologi"]
E -->|"Nei"| F["Klassifiser som ubestemt tremor<br>og følg over tid"]
E -->|"Ja"| G["Essensiell tremor<br>eller essensiell tremor pluss"]
G --> H["Vurder funksjon, sosial påvirkning<br>og pasientens behandlingsmål"]
H --> I["Lett påvirkning"]
H --> J["Funksjonsnedsettende tremor"]
I --> K["Råd, hjelpemidler<br>og ergoterapi"]
J --> L["Propranolol eller primidon"]
L --> M["Utilstrekkelig effekt<br>eller intoleranse"]
M --> N["Kombinasjon, topiramat<br>eller selektert botulinumtoksinbehandling"]
N --> O["Alvorlig legemiddelrefraktær tremor"]
O --> P["Multidisiplinær vurdering for<br>DBS eller MRgFUS"]

Bakgrunn og epidemiologi

Tremor defineres som en ufrivillig, rytmisk og oscillerende bevegelse i en kroppsdel. Essensiell tremor er et syndrom, ikke en etiologisk enhetlig sykdom. International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS) klassifiserer tremor langs to akser. Akse 1 beskriver klinisk fenomenologi, blant annet debutalder, tidsforløp, kroppsutbredelse, aktiveringsforhold og assosierte nevrologiske tegn. Akse 2 beskriver sannsynlig etiologi, for eksempel genetisk, ervervet eller idiopatisk [1].

Prevalensopplysningene varierer betydelig avhengig av aldersfordeling, diagnostiske kriterier og undersøkelsesmetode. En metaanalyse anslo prevalensen i hele befolkningen til 0,32 prosent, fra 0,04 prosent før 20 års alder til 2,87 prosent fra 80 års alder [2]. En annen sammenstilling av 42 populasjonsbaserte studier fant en poolet prevalens på 1,33 prosent i alle aldre og 5,79 prosent fra 65 års alder. I de eldste gruppene rapporterte flere studier prevalenser over 20 prosent [3]. Den store heterogeniteten innebærer at et enkelt prosenttall skal tolkes med forsiktighet.

Tilstanden kan debutere i alle aldre. Kliniske materialer har ofte vist to debuttopper, en i ung voksen alder og en senere i livet, mens populasjonsstudier hovedsakelig viser en kontinuerlig økning med stigende alder. Tidlig debut er oftere familiær og kan følges av langsom progresjon over flere tiår. Sen debut har i noen studier vært forbundet med raskere progresjon.

Familiær opphopning er vanlig, men arveligheten er kompleks. Familiehistorien kan virke autosomalt dominant, men penetransen er varierende og enkelte monogene årsaker forklarer bare en liten andel. En stor genomomfattende assosiasjonsstudie identifiserte fem uavhengige risikoloci som til sammen forklarte omkring 18 prosent av den beregnede arveligheten. Genetiske signaler var anriket i cerebellum og i gener relatert til aksonutvikling [4]. Systematiske familiestudier viser en viss familiær samvariasjon i debutalder, progresjon og alkoholrespons, men grunnlaget er heterogent [5]. Genetisk testing er derfor ikke indisert ved typisk essensiell tremor uten andre nevrologiske eller syndromale funn.

Patofysiologi

Patofysiologien er ikke fullstendig kartlagt og brukes ennå ikke til å diagnostisere enkeltpasienter. Funksjonell avbildning og nevrofysiologi taler for dysfunksjon i et nettverk som omfatter cerebellum, dentato-rubro-talamiske baner, nucleus ventralis intermedius i thalamus og motorisk korteks. Funksjonell konnektivitet i den cerebello-talamo-kortikale kretsen er ofte endret, mens strukturelle studier har gitt mindre enhetlige resultater [6].

Det finnes støtte for endret GABA-signalering, men funnene er utilstrekkelige for å fastslå en spesifikk nevrotransmitterdefekt. Dopaminerge bildemarkører er som regel bevart, i motsetning til ved Parkinsons sykdom. Det er omdiskutert om essensiell tremor er nevrodegenerativ. Klinisk progresjon og visse nevropatologiske funn taler for dette hos i hvert fall en undergruppe, men bildediagnostiske studier har ikke vist konsistente tegn på fremadskridende cerebellært nervecelletap [6].

Den kliniske heterogeniteten, for eksempel forskjeller i debutalder, familiehistorie, tremorutbredelse og assosierte nevrologiske tegn, taler for at dagens syndrom omfatter flere biologisk ulike tilstander.

Klinisk bilde

Typisk tremor

Det sentrale funnet er bilateral postural og kinetisk tremor i hender og armer. Tremoren merkes når pasienten holder armene utstrakt, holder en gjenstand, skriver, spiser, drikker, heller væske eller utfører presisjonsarbeid. Kinetisk tremor er ofte mer funksjonsnedsettende enn den posturale komponenten. Intensjonstremor, med økende amplitude nær et mål, kan forekomme, men skal ikke være ledsaget av tydelig cerebellær ataksi.

Tremoren er vanligvis relativt symmetrisk, men en moderat sideforskjell forekommer ofte. Uttalt eller langvarig strengt unilateral tremor bør føre til ny differensialdiagnostisk vurdering. Ved langvarig essensiell tremor kan hviletremor forekomme, men den er da vanligvis mindre uttalt enn aksjonstremoren og begrenset til armene [7].

Hodetremor og stemmetremor utvikles hos noen pasienter, oftest etter at håndtremoren har vart en lengre tid. Hodetremoren kan være horisontal eller vertikal og avtar ofte i liggende stilling. Isolert hodetremor eller isolert stemmetremor er ikke forenlig med den strenge definisjonen av essensiell tremor og skal særlig vekke mistanke om dystoni [1,7].

Tremoren varierer med stress, søvnmangel, fysisk anstrengelse, sult og sympatikusaktivering. Koffein kan forsterke tremoren hos følsomme personer. Mange rapporterer forbigående bedring etter alkohol, men alkoholrespons er verken sensitiv eller spesifikk for essensiell tremor.

Funksjonell påvirkning

Vanlige aktivitetsbegrensninger er vansker med å:

• drikke av glass eller kopp
• spise med bestikk
• helle væske
• signere dokumenter eller fylle ut skjemaer
• bruke nøkler, verktøy, mobiltelefon eller datamus
• sminke seg, barbere seg eller håndtere kontaktlinser
• utføre yrkesoppgaver som krever presisjon
• tale foran andre hvis stemme eller hode er påvirket

Den opplevde funksjonsnedsettelsen korrelerer bare moderat med tremoramplituden. En liten tremor kan være yrkesavgjørende for en kirurg, musiker eller laboratoriearbeider, mens en større tremor kan aksepteres av en annen pasient. Skam, frykt for å bli oppfattet som beruset og unngåelse av sosiale måltider kan være mer belastende enn selve motorikken [8].

Assosierte tegn

Milde gangvansker, nedsatt tandemgange, balanseproblemer, kognitive plager og affektive symptomer er rapportert. Disse funnene er ikke nødvendige for diagnosen og kan skyldes komorbiditet eller alder. Tydelig ataksi, uttalt kognitiv svikt, nevropati eller dystoni innebærer at et kombinert tremorsyndrom bør vurderes.

Begrepet essensiell tremor pluss brukes når pasienten oppfyller kriteriene for essensiell tremor, men i tillegg har diskrete nevrologiske tegn av usikker betydning, for eksempel lett nedsatt tandemgange, tvilsom dyston holdning, hukommelsesvansker eller hviletremor [1]. Begrepet er omdiskutert fordi vurderingen av myke tegn er subjektiv og fordi biologisk avgrensning mot vanlig essensiell tremor mangler. Funnene bør derfor beskrives konkret i journalen, snarere enn at diagnosen bare angis som essensiell tremor pluss.

Utredning og diagnostikk

Diagnosekriterier

Diagnosen essensiell tremor forutsetter samtlige av følgende kriterier [1]:

Tremor som bare forekommer ved en bestemt oppgave eller kroppsstilling, for eksempel skrivetremor eller tremor bare når et instrument spilles, skal ikke klassifiseres som essensiell tremor. Det samme gjelder isolert fokal hodetremor eller stemmetremor og plutselig debuterende eller trinnvis forverret tremor.

Anamnese

Kartlegg:

1. Debutalder og om debuten var snikende eller plutselig.
2. Tidsforløp, inkludert perioder med rask forverring.
3. Hvilke kroppsdeler som først og senere har vært påvirket.
4. Tremor i hvile, ved holdning, bevegelse og målrettet aktivitet.
5. Oppgaveavhengighet eller posisjonsavhengighet.
6. Funksjonspåvirkning i arbeid, måltider, hygiene, skriving og sosialt liv.
7. Forverrende faktorer, for eksempel koffein, stress, søvnmangel og hypoglykemi.
8. Alkoholrespons og alkoholforbruk.
9. Legemidler, naturlegemidler, nikotin, stimulanter og andre substanser.
10. Symptomer på parkinsonisme, dystoni, nevropati, cerebellær sykdom eller hypertyreose.
11. Familiehistorie, med konkret beskrivelse av symptomer og diagnoser.
12. Kognitive, depressive og angstrelaterte symptomer.

Vanlige legemidler og substanser som kan forårsake eller forsterke tremor er beta-2-agonister, litium, valproat, ciklosporin, takrolimus, levotyroksin i for høy dose, amiodaron, koffein, sentralstimulerende legemidler, visse antidepressiver og dopaminreseptorblokkerende legemidler. Alkoholabstinens skal særlig etterspørres ved akutt eller subakutt tremor.

Nevrologisk undersøkelse

Undersøk pasienten sittende, stående og gående. Armene skal vurderes under flere aktiveringsforhold:

• fullstendig understøttet hvile
• armene utstrakt med pronerte hender
• armene i såkalt vingeposisjon, med flekterte albuer
• finger-neseprøve
• spiraltegning med begge hender
• håndskrift og signatur
• helling av vann mellom to kopper
• kopp mot munnen
• bruk av skje eller penn

Essensiell tremor er vanligvis rytmisk. Ved spiraltegning ses ofte en relativt stabil tremorakse. Dyston tremor er oftere uregelmessig, rykkvis og posisjonsavhengig. Dokumenter gjerne spiraler og håndskrift i journalen, siden sammenligning over tid er klinisk verdifull.

Vurder samtidig:

• bradykinesi med fingerbanking, håndåpning og fotstamping
• rigiditet, inkludert aktivering med motsatt arm
• ansiktsmotorikk, stemmestyrke og gange
• dyston holdning i fingre, håndledd, skulder og nakke
• sensorisk triks og tremorfri posisjon
• dysmetri, nystagmus og tandemgange
• reflekser, sensibilitet og tegn på nevropati
• kognisjon når anamnesen eller helhetsbildet gir grunn til det

Essensiell tremor feildiagnostiseres ofte. I et spesialistmateriale hadde 37 prosent av pasientene som var henvist med diagnosen essensiell tremor en annen diagnose, oftest Parkinsons sykdom eller dystoni. Ensidig tremor, dyston fingerstilling og uvanlig fokal tremor var særlig assosiert med feildiagnose [9].

Skåringsskalaer

TETRAS (The Essential Tremor Rating Assessment Scale) er utviklet for essensiell tremor og omfatter både undersøkelsesfunn og funksjon. Skalaen har mindre takeffekt ved alvorlig tremor enn Fahn-Tolosa-Marin-skalaen og inkluderer tremor i vingeposisjon [10]. I spesialisthelsetjenesten og før avansert behandling bør samme validerte skala brukes før og etter intervensjon.

I vanlig poliklinisk virksomhet kan oppfølgingen forenkles til:

• standardiserte spiraler med høyre og venstre hånd
• en kort håndskrevet setning
• helling av vann eller kopp mot munn
• pasientens tre viktigste problemsituasjoner
• aktuell dose, bivirkninger og pasientvurdert nytte

Laboratorieprøver

Det finnes ingen diagnostisk blodprøve for essensiell tremor. Målrettet prøvetaking kan omfatte:

• TSH og fritt T4 ved nyoppstått eller forsterket postural tremor
• glukose ved episodiske symptomer eller mistenkt hypoglykemi
• elektrolytter, kalsium, leverstatus og nyrefunksjon ved relevant systemsykdom eller legemiddeleksponering
• legemiddelkonsentrasjon for eksempel litium eller valproat
• ceruloplasmin, kobberutredning og leverprøver hos yngre pasient med atypisk tremor eller andre tegn på Wilsons sykdom
• alkoholmarkører når klinikken taler for risikobruk eller abstinens

Bred prøvetaking uten klinisk problemstilling har lav diagnostisk gevinst.

Nevrofysiologi og bildediagnostikk

Tremorregistrering med akselerometri og overflate-EMG er ikke rutinemessig nødvendig. Den kan være verdifull når rytmisitet, frekvens, muskelaktivering eller påvirkning av belastning og distraksjon er vanskelig å vurdere. Nevrofysiologi kan gi positiv støtte for funksjonell tremor ved å vise distraherbarhet, frekvensendring og entrainment, og kan skille sentral tremor fra mekanisk eller refleksmediert oscillasjon [11].

MR hjerne er indisert ved plutselig debut, raskt forløp, strengt unilateral tremor, fokalnevrologi, uttalt ataksi, kognitiv eller personlighetsmessig endring, eller mistanke om strukturell lesjon. Normal MR bekrefter ikke essensiell tremor.

DAT-SPECT skal ikke brukes som screeningundersøkelse. Ved vedvarende usikkerhet mellom essensiell tremor og degenerativ parkinsonisme kan undersøkelsen påvise nedsatt presynaptisk dopamintransport ved parkinsonisme. En metaanalyse fant høy diagnostisk treffsikkerhet for å skille Parkinsons sykdom fra essensiell tremor, men resultatet skal alltid tolkes sammen med klinikken [12].

Differensialdiagnoser

Alkoholrespons skiller ikke sikkert essensiell tremor fra dyston eller annen tremor. Alkohol skal ikke anbefales som behandling på grunn av kortvarig effekt, rebound, toleranse og avhengighetsrisiko [13].

Behandling

Behandlingsprinsipper

Behandling er ikke nødvendig bare fordi tremor kan påvises. Indikasjon foreligger når tremoren begrenser aktiviteter, arbeid, kommunikasjon eller sosial deltakelse, eller forårsaker betydelig psykisk lidelse. Behandlingsmålet skal formuleres konkret, for eksempel å kunne drikke med én hånd, skrive en signatur eller spise på restaurant.

Behandlingen er symptomatisk. Fullstendig tremorfrihet er uvanlig med legemidler. Propranolol og primidon gir i gjennomsnitt omkring 50 prosents reduksjon av ekstremitetstremor hos dem som responderer, men en betydelig andel får utilstrekkelig effekt eller bivirkninger [14,15].

Ikke-farmakologisk behandling

Gi informasjon om at tremoren ofte progredierer langsomt og at variasjon fra dag til dag er vanlig. Praktiske tiltak kan ha stor betydning:

• reduser koffein og energidrikker hvis det foreligger tydelig individuell effekt
• optimaliser søvn, måltidsmønster og behandling av angst
• revurder tremorfremkallende legemidler når det er medisinsk mulig
• støtt albuer eller håndledd mot underlaget ved presisjonsarbeid
• bruk to hender, kopp med lokk og beholdere som er lette å fylle
• erstatt manuelle redskaper med elektriske, for eksempel tannbørste
• bruk talestyring, tilpasset datamus eller tastatur
• vurder tyngre bestikk eller penn etter individuell utprøving
• henvis til ergoterapeut ved aktivitetsbegrensning
• vurder logoped ved stemmetremor og fysioterapeut ved balanseproblemer

Tyngre gjenstander hjelper noen, men kan forverre tremoren hos andre gjennom muskeltretthet. Hjelpemidler skal derfor prøves i den aktiviteten de skal brukes i. Bærbare stabiliserende eller perifert stimulerende enheter finnes internasjonalt, men effekten varierer, og tilgjengelighet samt subsidiering i Sverige kan avvike fra internasjonal praksis [8].

Legemiddelbehandling

Propranolol og primidon har best etablert nytte. Topiramat har støtte fra randomiserte studier, men tolerabiliteten er ofte dårligere. En evidensgjennomgang fra MDS klassifiserte propranolol, primidon og topiramat over 200 mg per døgn som klinisk nyttige ved ekstremitetstremor [15]. En senere nettverksmetaanalyse bekreftet effekt av propranolol og fant at invasive behandlinger ga større gjennomsnittlig tremorreduksjon, men den samlede evidensgraden var lav eller svært lav [16].

Propranolol (Inderal) og primidon (Primidon Afortas) er i Sverige godkjent for essensiell tremor. Topiramat brukes utenfor godkjent indikasjon, i likhet med flere av de øvrige alternativene nedenfor. Doser skal kontrolleres mot gjeldende svensk produktinformasjon.

Propranolol

Propranolol egner seg best ved postural og kinetisk ekstremitetstremor. Effekten på hode og stemme er mindre sikker. Vurder hvilepuls, blodtrykk, astma eller KOLS, ledningsforstyrrelser, hjertesvikt, diabetes og samtidig pulssenkende behandling. Vanlige bivirkninger er tretthet, svimmelhet, hypotensjon, bradykardi, søvnforstyrrelse og erektil dysfunksjon.

Ved tremor som først og fremst er problematisk i forutsigbare situasjoner, kan enkeltdose iblant brukes før aktiviteten, men respons og toleranse bør først prøves under trygge forhold. Regelmessig behov taler for kontinuerlig behandling. Brå seponering etter høy eller langvarig dose bør unngås.

Primidon

Primidon kan gi god tremorreduksjon allerede ved lavere plasmanivåer enn de som brukes ved epilepsi. Akutt intoleranse etter de første dosene er vanlig og kan bestå av kvalme, uttalt tretthet, svimmelhet, ustøhet og forvirring. Start derfor med svært lav kveldsdose og titrer langsommere hos eldre, skrøpelige pasienter og personer med balanseproblemer.

En døgndose omkring 250 mg kan være like effektiv som høyere doser hos mange pasienter. Hvis ingen effekt i det hele tatt ses ved 250 til 500 mg per døgn, er videre doseøkning sjelden hensiktsmessig [17]. Propranolol og primidon kan kombineres ved partiell effekt og akseptabel toleranse. Kombinasjonen 80 mg propranolol og 250 mg primidon per døgn har vist additiv effekt [17].

Topiramat

Topiramat er et alternativ etter behandlingsforsøk med propranolol og primidon, eller tidligere når samtidig migrene eller fedme gjør legemidlet attraktivt. En Cochrane-oversikt med tre studier og 309 deltakere fant bedret funksjon sammenlignet med placebo, men lav til svært lav evidenskvalitet. Avbrudd var vanligere med topiramat (risikoratio 1,78; 95 prosents konfidensintervall 1,23 til 2,60) [18].

Spør aktivt om ordletingsvansker, langsommere tenkning, hukommelsesvansker, parestesier, vekttap og nyresteinsanamnese. Ved kognitiv sårbarhet bør et annet alternativ velges.

Øvrige legemidler

Atenolol kan vurderes når en beta-1-selektiv betablokker er mer egnet, men dokumentasjonen er svakere enn for propranolol. Metoprolol har utilstrekkelig grunnlag som spesifikk tremorbehandling.

Gabapentin har gitt motstridende resultater og bør ikke betraktes som standardbehandling. Benzodiazepiner kan kortvarig redusere angstforsterket tremor, men anbefales bare i unntakstilfeller på grunn av sedasjon, fallrisiko, kognitiv påvirkning, toleranse og avhengighet. Alprazolam ble klassifisert som muligens nyttig ved ekstremitetstremor i MDS' evidensgjennomgang fra 2019, men risikoprofilen begrenser den kliniske nytten [15].

Zonisamid har utilstrekkelig støtte. En Cochrane-oversikt identifiserte bare én studie med 20 deltakere og kunne ikke fastslå effekt. Bivirkninger ble rapportert hos 60 prosent med zonisamid og hos ingen i placebogruppen, men anslaget var svært usikkert [19].

Levetiracetam, pregabalin, mirtazapin, trazodon, acetazolamid, nifedipin og verapamil har ikke vist tilstrekkelig nytte for rutinebehandling [8,15]. Klozapin kan redusere tremor, men de alvorlige hematologiske og metabolske risikoene gjør at det ikke bør brukes ved ukomplisert essensiell tremor.

Botulinumtoksin

Botulinumtoksin type A kan vurderes når tremoren er fokal og de mest bidragende musklene kan identifiseres. Behandlingen bør gis av klinikere med erfaring i tremorfenomenologi og gjerne med EMG eller ultralyd som støtte. Dosen må individualiseres etter tremorakse, muskelmasse og ønsket funksjon og kan derfor ikke angis som en generell standarddose.

Ved håndtremor skal behandlingsmålet veies mot risikoen for finger-, håndledds- eller grepssvakhet. En metaanalyse av seks randomiserte studier med 245 deltakere med håndtremor av blandet årsak, blant annet essensiell tremor og MS-relatert tremor, fant ingen sikker bedring av kliniske tremorskalaer, heller ikke i undergruppen med essensiell tremor. Risikoen for håndsvakhet var økt i hele materialet (risikoratio 2,96; 95 prosents konfidensintervall 1,40 til 6,24) [20]. MDS klassifiserte i 2019 botulinumtoksin type A som muligens nyttig ved ekstremitetstremor [15]. Nyere individualiserte injeksjonsstrategier kan gi bedre funksjon enn eldre faste injeksjonsmønstre, men behandlingen forblir spesialistkrevende.

Botulinumtoksin kan være særlig verdifullt ved:

• alvorlig hodetremor, etter nøye vurdering av eventuell cervikal dystoni
• stemmetremor, i samarbeid mellom nevrolog, foniater eller øre-nese-hals-lege og logoped
• fokal proksimal eller distal ekstremitetstremor der systemiske legemidler ikke tolereres

Ved stemmebehandling er forbigående luftfylt stemme og dysfagi viktige risikoer. Ved nakkebehandling kan nakkesvakhet og svelgevansker forekomme [21].

Avansert behandling

Avansert behandling vurderes ved alvorlig tremor som forårsaker betydelig funksjonsnedsettelse til tross for adekvate behandlingsforsøk med minst to relevante legemidler, eller når legemidler er kontraindisert eller ikke tolereres. Diagnosen skal først revurderes av nevrolog med kompetanse i bevegelsesforstyrrelser.

Utredningen bør omfatte:

• standardisert tremorvurdering
• dokumentasjon av aktivitetsbegrensning og behandlingsmål
• gjennomgang av gjennomførte legemiddelforsøk
• MR hjerne
• kognitiv og psykiatrisk vurdering ved behov
• vurdering av gange, balanse, tale og svelging
• anestesiologisk og nevrokirurgisk risikovurdering
• diskusjon om bilateralitet, reversibilitet og langsiktig oppfølgingsbehov

Dyp hjernestimulering

Dyp hjernestimulering (DBS) rettes vanligvis mot nucleus ventralis intermedius eller nærliggende cerebello-talamiske fiberbaner. Metoden er justerbar og kan brukes bilateralt. Den gir ofte kraftig reduksjon av kontralateral håndtremor og er den etablerte invasive standardmetoden ved alvorlig bilateral tremor [8,22].

Ulempene er intrakraniell operasjon, permanent implantat og behov for programmering, batteriskift og livslang teknisk oppfølging. Komplikasjoner omfatter intrakraniell blødning, infeksjon, krampeanfall, elektrode- eller kabelproblemer og huderosjon. Stimuleringsrelaterte bivirkninger er dysartri, parestesier, ataksi og gang- eller balansepåvirkning. Bilateral stimulering øker særlig risikoen for tale- og balanseproblemer.

Effekten kan avta over tid som følge av sykdomsprogresjon, habituering eller suboptimal stimulering. Ved forverring skal programmering, elektrodeleie, legemidler, komorbiditet og nyoppståtte nevrologiske tegn vurderes før behandlingen betraktes som sviktende.

MR-veiledet fokusert ultralydtalamotomi

MRgFUS skaper en permanent termisk lesjon i tremornettverket uten kraniotomi eller implantat. Behandlingen utføres vanligvis unilateralt for den hånden som gir mest funksjonshemning. Pasienten må kunne ligge stille i MR-maskinen i flere timer og må ha egnet skallebenstetthet og ingen relevante MR-kontraindikasjoner.

En metaanalyse fra 2025 omfattet 42 analyserte studier. Etter ett år ble det sett store bedringer av håndtremor, total tremor, funksjonsnedsettelse og livskvalitet. I løpet av den første måneden forekom sensoriske symptomer hos omkring 22 prosent og ustøhet hos omkring 23 prosent. Etter ett år vedvarte sensoriske symptomer hos cirka 18 prosent og cerebellære bivirkninger hos cirka 10 prosent. Studiene var heterogene, og bare én randomisert studie var inkludert [23]. En tidligere metaanalyse fant cirka 62 prosents bedring i total tremorvurdering og 46,5 prosents bedring av sykdomsspesifikk livskvalitet [24].

MRgFUS mangler implantatrelaterte komplikasjoner, men lesjonen er irreversibel og kan ikke finjusteres i ettertid. Parestesier, dysgeusi, dysartri, svakhet og gangataksi kan vedvare. Effektstørrelsen ser ut til å avta over flere år, men langtidsgrunnlaget er begrenset [23]. Bilateral trinnvis behandling er under utvikling, men skal fortsatt vurderes med forsiktighet fordi risikoen for tale-, svelge- og balanseproblemer kan øke. Svensk tilgjengelighet og regionale kriterier kan avvike fra internasjonale behandlingsanbefalinger.

Øvrig lesjonell behandling

Radiofrekvenstalamotomi er effektiv, men irreversibel og brukes nå sjeldnere der DBS eller MRgFUS er tilgjengelig. Bilateral radiofrekvenslesjonering bør unngås på grunn av høy risiko for dysartri, dysfagi og ataksi. Stereotaktisk strålekirurgi har forsinket og mindre forutsigbar effekt og mangler den intraoperative tilbakemeldingen som brukes ved MRgFUS og DBS [8].

Oppfølging og prognose

Essensiell tremor er oftest langsomt progredierende, men forløpet varierer betydelig. Forverringen er ikke nødvendigvis lineær. I en longitudinell studie med i gjennomsnitt drøyt ti års observasjon viste en tredjedel til halvparten av pasientene periodevise hopp eller forbigående bedringer snarere enn en jevn økning av spiralskårene [25]. En forbigående forverring skal derfor føre til vurdering av stress, søvn, infeksjon, metabolsk påvirkning, legemiddelendringer og alkoholbruk før den tolkes som permanent progresjon.

Oppfølgingsintervall tilpasses behandling og alvorlighetsgrad. Etter oppstart av legemiddel eller doseendring er oppfølging innen cirka 4 til 12 uker rimelig. Ved stabil lett tremor kan kontroll skje ved behov eller årlig. Følg opp:

• de aktivitetsmålene som ble formulert før behandlingen
• tremor med samme standardiserte oppgaver og spiraler
• puls og blodtrykk ved propranolol
• sedasjon, balanse og kognisjon ved primidon
• vekt, kognisjon og nyresteinssymptomer ved topiramat
• legemiddeletterlevelse og faktisk dose
• nyoppstått hviletremor, bradykinesi, rigiditet, dystoni eller ataksi
• fall, svelging, stemme og sosial isolasjon
• depresjon, angst og kognitive plager

Diagnosen bør revurderes når nye nevrologiske tegn tilkommer. Essensiell tremor utelukker ikke senere utvikling av Parkinsons sykdom, dystoni eller annen nevrologisk sykdom.

Kognitiv påvirkning er vanligere enn tidligere antatt, men resultatene påvirkes sterkt av alder og utvalg. I en prospektiv kohort med gjennomsnittsalder 79 år var den kumulative prevalensen av mild kognitiv svikt 26,6 prosent og av demens 18,5 prosent. Årlig overgang fra mild kognitiv svikt til demens var 12,2 prosent, høyere enn i historiske populasjonskontroller, men lavere enn ved Parkinsons sykdom [26]. Resultatene kan ikke overføres direkte til yngre pasienter, men begrunner kognitiv vurdering ved kliniske symptomer.

Tilstanden beskrives ofte som benign når det gjelder levetid, men evidensen er ikke entydig. En populasjonsbasert studie av eldre personer fant en justert relativ mortalitetsrisiko på 1,45 sammenlignet med kontroller (95 prosents konfidensintervall 1,01 til 2,08). Resultatet må bekreftes og kan påvirkes av komorbiditet og diagnostisk heterogenitet [27]. For den enkelte pasienten domineres prognosen som regel av funksjonspåvirkning, sosiale konsekvenser, fallrisiko og komorbiditet snarere enn av tremoren i seg selv.

Kilder

1. Bhatia KP et al. Consensus Statement on the classification of tremors. From the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Movement Disorders 2018. PMID: 29193359
2. Song P et al. The global prevalence of essential tremor, with emphasis on age and sex: A meta-analysis. Journal of Global Health 2021. PMID: 33880180
3. Louis ED, McCreary M. How Common is Essential Tremor? Update on the Worldwide Prevalence of Essential Tremor. Tremor and Other Hyperkinetic Movements 2021. PMID: 34277141
4. Liao C et al. Association of Essential Tremor With Novel Risk Loci: A Genome-Wide Association Study and Meta-analysis. JAMA Neurology 2022. PMID: 34982113
5. van der Stouwe AMM et al. Which disease features run in essential tremor families? A systematic review. Parkinsonism and Related Disorders 2019. PMID: 31698217
6. Holtbernd F, Shah NJ. Imaging the Pathophysiology of Essential Tremor, A Systematic Review. Frontiers in Neurology 2021. PMID: 34220687
7. Wagle Shukla A. Diagnosis and Treatment of Essential Tremor. Continuum 2022. PMID: 36222768
8. Hopfner F, Deuschl G. Managing Essential Tremor. Neurotherapeutics 2020. PMID: 32915385
9. Jain S et al. Common misdiagnosis of a common neurological disorder: how are we misdiagnosing essential tremor? Archives of Neurology 2006. PMID: 16908735
10. Ondo W et al. Comparison of the Fahn-Tolosa-Marin Clinical Rating Scale and the Essential Tremor Rating Assessment Scale. Movement Disorders Clinical Practice 2018. PMID: 30363460
11. Deuschl G et al. The clinical and electrophysiological investigation of tremor. Clinical Neurophysiology 2022. PMID: 35149267
12. Vlaar AM et al. Meta-analysis of the literature on diagnostic accuracy of SPECT in parkinsonian syndromes. BMC Neurology 2007. PMID: 17764571
13. Mostile G, Jankovic J. Alcohol in essential tremor and other movement disorders. Movement Disorders 2010. PMID: 20721919
14. Schneider SA, Deuschl G. The treatment of tremor. Neurotherapeutics 2014. PMID: 24142589
15. Ferreira JJ et al. MDS evidence-based review of treatments for essential tremor. Movement Disorders 2019. PMID: 31046186
16. Zhang J et al. Treatment for essential tremor: a systematic review and Bayesian Model-based Network Meta-analysis of RCTs. EClinicalMedicine 2024. PMID: 39498461
17. Hopfner F et al. Tips and tricks in tremor treatment. Journal of Neural Transmission 2024. PMID: 39043978
18. Bruno E et al. Topiramate for essential tremor. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28409827
19. Bruno E et al. Zonisamide for essential tremor. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28836659
20. Zheng X et al. Botulinum toxin type A for hand tremor: a meta-analysis of randomised controlled trials. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2020. PMID: 33047784
21. Sharma S, Pandey S. Treatment of essential tremor: current status. Postgraduate Medical Journal 2020. PMID: 31575730
22. Bogdan ID et al. Optimal Parameters of Deep Brain Stimulation in Essential Tremor: A Meta-Analysis and Novel Programming Strategy. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32545887
23. Shiramba A et al. Efficacy and Safety of Magnetic Resonance-Guided Focused Ultrasound Thalamotomy in Essential Tremor: A Systematic Review and Metanalysis. Movement Disorders 2025. PMID: 40243386
24. Mohammed N et al. A meta-analysis of outcomes and complications of magnetic resonance-guided focused ultrasound in the treatment of essential tremor. Neurosurgical Focus 2018. PMID: 29385917
25. McGurn MM et al. Longitudinal Progression of Essential Tremor: Do Tremor Severity Scores Increase at a Uniform Rate? Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35711255
26. Ghanem A et al. Prevalence of and Annual Conversion Rates to Mild Cognitive Impairment and Dementia: Prospective, Longitudinal Study of an Essential Tremor Cohort. Annals of Neurology 2024. PMID: 38654628
27. Louis ED et al. A population-based study of mortality in essential tremor. Neurology 2007. PMID: 18025392