Cervikal femurfraktur: klassifikasjon og behandling

Sammendrag

Cervikal femurfraktur er en fraktur gjennom lårhalsen, vanligvis intrakapsulær. Hos eldre oppstår den oftest etter lavenergitraume i osteoporotisk ben, mens yngre pasienter vanligvis har vært utsatt for høyenergitraume. Diagnosen stilles med vanlig røntgen av bekken og hofte. Ved vedvarende klinisk mistanke til tross for normal røntgen bør MR utføres, alternativt CT hvis MR ikke er tilgjengelig uten forsinkelse.

Frakturen skal beskrives med lokalisasjon, dislokasjon etter Garden, posterior feilstilling på sidebilde og frakturlinjens vertikalitet etter Pauwels. For behandlingsbeslutning er inndelingen i udislokert Garden I til II og dislokert Garden III til IV mest reproduserbar. Hos fysiologisk yngre pasienter tilstrebes caputbevarende behandling med rask anatomisk reposisjon og stabil intern fiksasjon. Hos eldre behandles udislokerte frakturer vanligvis med osteosyntese, men hemiprotese kan vurderes ved uttalt skrøpelighet, stor posterior tilt eller høy risiko for ikke å tåle en senere reoperasjon. Dislokerte frakturer hos eldre behandles som regel med artroplastikk. Total hofteprotese kan velges for selvstendig gående, kognitivt velfungerende pasienter med godt funksjonsnivå og rimelig forventet levetid. Hemiprotese er oftest mer egnet ved lavt aktivitetsnivå, kognitiv svikt, uttalt komorbiditet eller kort forventet overlevelse.

Sementert stamme bør normalt brukes ved hemiprotese, ettersom den gir bedre tidlig livskvalitet og færre periprotetiske frakturer enn usementert stamme. Operasjon bør gjennomføres så snart pasienten er medisinsk stabil, helst innen 24 timer og senest innen 48 timer når det er mulig. Målet etter operasjon er umiddelbar belastning etter evne, tidlig mobilisering, tromboseprofylakse og ortogeriatrisk sekundærforebygging.

Bakgrunn og epidemiologi

Cervikal femurfraktur utgjør sammen med trokantære og subtrokantære frakturer gruppen hoftebrudd. Begrepet viser vanligvis til en fraktur mellom caput femoris og den trokantære regionen. De fleste er intrakapsulære. Basicervikale frakturer ligger i overgangen mellom lårhalsen og trokantærregionen og har delvis andre biomekaniske egenskaper.

Insidensen øker kraftig med stigende alder. Kvinner rammes oftere enn menn, først og fremst på grunn av høyere forekomst av osteoporose og større andel kvinner i de eldste aldersgruppene. Mer enn tre fjerdedeler av proksimale femurfrakturer i eldre populasjoner inntreffer etter 75 års alder. Bare 40 til 60 prosent av eldre pasienter gjenvinner sitt tidligere nivå av gangfunksjon og selvstendighet etter et hoftebrudd [1].

Risikofaktorer er:

• høy alder
• osteoporose eller annen nedsatt benkvalitet
• tidligere fragilitetsfraktur
• kvinnelig kjønn
• lav kroppsvekt og malnutrisjon
• nedsatt syn, balanse eller muskelstyrke
• demens, Parkinsons sykdom eller hjerneslag
• legemidler som øker fallrisikoen
• overforbruk av alkohol
• tidligere strålebehandling eller annen lokal skjelettpatologi

Hos eldre er den typiske mekanismen fall i samme plan med direkte belastning over trokanterregionen eller vridning av benet. Hos yngre kreves oftest betydelig større energi, for eksempel trafikkulykke eller fall fra høyde. Frakturen kan da forekomme sammen med bekkenfraktur, femurskaftfraktur, kneskade eller andre samtidige skader.

Patofysiologi og klinisk relevant anatomi

Caput femoris forsynes hos voksne hovedsakelig av retinakulære kar fra den mediale sirkumflekse femoralarterien. Karene løper langs lårhalsen og kan skades når en intrakapsulær fraktur disloseres. Arteria ligamenti capitis bidrar vanligvis ikke med tilstrekkelig sirkulasjon for å opprettholde caputs vitalitet alene.

Frakturtilhelingen vanskeliggjøres av flere anatomiske forhold:

• intrakapsulære frakturer mangler et normalt periostalt tilhelingssvar
• synovialvæske kan påvirke koagel og tidlig kallusdannelse
• dislokasjon kan avbryte caputs blodforsyning
• vertikale frakturer utsettes for skjærkrefter og varuskrefter
• osteoporotisk ben gir dårligere implantatfeste
• vedvarende varusfeilstilling og posterior feilstilling øker risikoen for mekanisk svikt

Disse forholdene forklarer hvorfor udislokerte frakturer kan behandles med osteosyntese, mens dislokerte frakturer hos eldre oftest behandles med artroplastikk. Gardenklassifikasjonen relaterer seg først og fremst til dislokasjon, og Pauwelsklassifikasjonen til frakturens biomekanikk [2,3].

Klinisk bilde

Typisk presentasjon

Den eldre pasienten beskriver vanligvis fall og umiddelbar smerte i lysken, hoften eller proksimale lår. Ved dislokert fraktur er benet ofte forkortet og utadrotert. Pasienten kan ikke belaste og har smerte ved minste bevegelse.

Udislokerte eller innkilte frakturer kan gi betydelig mer diskrete symptomer. Pasienten kan iblant stå eller gå kortere strekninger. Smerten kan oppfattes som lårsmerte, knesmerte eller nyoppstått manglende evne til å mobiliseres. Fraktur skal derfor mistenkes også når feilstilling mangler.

Undersøkelsen omfatter:

• inspeksjon av benlengde og rotasjon
• palpasjon over hofte, bekken og femur
• forsiktig passiv innadrotasjon eller rulling av benet
• distal sirkulasjon, motorikk og sensibilitet
• hudstatus og forekomst av trykkskade
• undersøkelse av kne, femurskaft og bekken ved høyenergitraume
• dokumentasjon av prefrakturfunksjon, ganghjelpemiddel, boform og kognitivt nivå

Aggressiv provokasjon skal unngås. Pasienten skal ikke gangtestes når cervikal femurfraktur mistenkes.

Atypisk presentasjon

Hos pasienter med demens, delirium eller nevrologisk sykdom kan nyoppstått uro, motvilje mot å forflyttes eller uforklarlig funksjonstap være eneste tegn. Spør personalet eller pårørende om pasientens utgangsnivå.

En insuffisiensfraktur eller stressfraktur gir ofte gradvis økende belastningssmerte i lysken uten tydelig traume. Dette er en annen klinisk situasjon enn den akutte fragilitetsfrakturen og krever særskilt MR-diagnostikk.

Klassifikasjon

Anatomisk lokalisasjon

Frakturen skal først klassifiseres etter nivå:

Gardenklassifikasjon

Gardenklassifikasjonen bygger på dislokasjonen på frontbilde. Reproduserbarheten er begrenset for den firegradige skalaen, men bedre når frakturene grupperes som udislokerte og dislokerte [2].

En Garden I-fraktur er ikke nødvendigvis mekanisk ufarlig. En tilsynelatende udislokert fraktur på frontbilde kan ha betydelig posterior tilt på sidebildet.

Posterior tilt

Posterior tilt måles på sidebilde som caputs bakovervinkling i forhold til lårhalsen. Hos pasienter med Garden I til II-fraktur som behandles med intern fiksasjon, er posterior tilt på minst 20 grader assosiert med høyere risiko for behandlingssvikt. I en metaanalyse var sviktfrekvensen 24,4 prosent ved tilt på minst 20 grader sammenlignet med 10,9 prosent ved mindre tilt, relativ risiko 2,73 [4].

Posterior tilt bør derfor inngå i den preoperative vurderingen. Hos en eldre pasient med stor posterior tilt, osteoporose og lav toleranse for en reoperasjon kan primær artroplastikk være mer rimelig enn osteosyntese, selv om frakturen klassifiseres som Garden I eller II.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 150,
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Tilt under 20 grader (n = 3 578)", "andel": 10.9, "etikett": "10,9 %"},
      {"grupp": "Tilt minst 20 grader (n = 698)", "andel": 24.4, "etikett": "24,4 %"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "sort": ["Tilt under 20 grader (n = 3 578)", "Tilt minst 20 grader (n = 698)"],
      "title": null,
      "axis": {"labelLimit": 260, "labelFontSize": 13, "ticks": false, "domain": false}
    },
    "x": {
      "field": "andel",
      "type": "quantitative",
      "title": "Behandlingssvikt etter intern fiksasjon (%)",
      "scale": {"domain": [0, 30]},
      "axis": {"values": [0, 10, 20, 30], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 12, "grid": true}
    },
    "color": {
      "field": "grupp",
      "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Tilt under 20 grader (n = 3 578)", "Tilt minst 20 grader (n = 698)"], "range": ["#0e7490", "#b0442c"]},
      "legend": null
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2, "height": {"band": 0.55}}},
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 6, "fontSize": 13, "fontWeight": 600},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#444444"}}
    }
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}}
}

Behandlingssvikt etter intern fiksasjon av udislokert cervikal femurfraktur, Garden I til II, i en metaanalyse av 4 818 pasienter. Svikt inntraff hos 24,4 prosent ved preoperativ posterior tilt på minst 20 grader mot 10,9 prosent ved mindre tilt, relativ risiko 2,73 med 95 prosents konfidensintervall 1,77 til 4,21 [4].

Pauwelsklassifikasjon

Pauwelsklassifikasjonen bygger på frakturlinjens vinkel mot horisontalplanet på frontbilde:

Klassifikasjonen illustrerer viktige biomekaniske prinsipper, men har svak interbedømmerreliabilitet og utilstrekkelig prognostisk verdi for å styre behandling alene [3]. En vertikal fraktur hos en yngre pasient krever et konstrukt som motstår skjærkrefter og varus, ofte en glideskrue med rotasjonsbeskyttelse eller annen vinkelstabil fiksasjon.

AO/OTA-klassifikasjon

I AO/OTA-systemet betegnes cervikale femurfrakturer som 31B. Systemet inkluderer subkapitulære, transcervikale og basicervikale mønstre samt dislokasjon og frakturens orientering. Det er nyttig for vitenskapelig rapportering og detaljert frakturbeskrivelse, men det kliniske behandlingsvalget hos eldre bygger fortsatt først og fremst på dislokasjon, posterior tilt, frakturnivå og pasientfaktorer.

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Håndter pasienten parallelt med henblikk på frakturdiagnose og perioperativ risiko. Dokumenter:

• skademekanisme og tidspunkt
• tidligere gangfunksjon og behov for hjelpemidler
• kognisjon og boform
• komorbiditet og skrøpelighet
• pågående antikoagulantia og platehemmere
• tidligere hoftesmerte eller kjent artrose
• malignitet, kortisonbehandling eller tidligere stråling
• tegn på annen skade

Hos yngre etter høyenergitraume følges etablerte traumeprinsipper. Undersøk hele femur og kneet, og vurder behovet for traume-CT.

Bildediagnostikk

Førstevalg av undersøkelse er:

1. frontbilde av bekkenet
2. frontbilde av den skadede hoften
3. sidebilde av hoften, vanligvis cross-table lateral-bilde

Et belastende eller kraftig manipulert aksialbilde bør unngås. Røntgenbildene skal granskes med henblikk på frakturlokalisasjon, Gardenklasse, posterior tilt, Pauwelsvinkel, komminusjon, lateral utløper, artrose og tegn på patologisk fraktur.

Ved typisk klinikk men normal eller usikker røntgen skal pasienten betraktes som frakturmistenkt og ikke belaste fritt. MR er den mest følsomme undersøkelsen for okkult hoftebrudd og overgår CT diagnostisk [5]. MR bør gjennomføres snarest, helst samme døgn. Moderne multidetektor-CT er et rimelig alternativ når MR ikke er tilgjengelig, er kontraindisert eller ville medføre betydelig forsinkelse. Hvis CT er negativ, men klinisk mistanke vedvarer, skal MR likevel utføres.

CT kan også være verdifullt ved:

• basicervikal fraktur med uklar utbredelse
• komminutt fraktur
• høyenergiskade
• mistenkt samtidig acetabulumfraktur
• planlegging av caputbevarende fiksasjon hos yngre
• mistanke om tumor eller annen patologisk prosess

Laboratorieprøver og medisinsk optimalisering

Ta blodstatus, elektrolytter, kreatinin, glukose, leverstatus ved klinisk indikasjon, koagulasjonsprøver samt blodtyping og forlikelighetsprøve. EKG utføres hos eldre og ved hjerteanamnese. Ytterligere undersøkelser skal styres av klinikken, ikke bestilles rutinemessig hvis de forsinker operasjon uten å påvirke håndteringen.

Korriger raskt behandlingsbare tilstander som:

• hypovolemi
• uttalt elektrolyttforstyrrelse
• symptomgivende anemi
• hypoksi
• rask eller ustabil arytmi
• ukontrollert hjertesvikt
• sepsis
• pågående større blødning

Stabil kronisk komorbiditet er sjelden grunn til å utsette kirurgi.

Differensialdiagnoser

Stressfrakturer i lårhalsen deles i inferiore kompresjonsfrakturer, superiore tensjonsfrakturer og dislokerte frakturer. Tensjonsfrakturer og frakturer som omfatter minst 50 prosent av halsens bredde har høyere risiko for å dislosere og behandles vanligvis operativt [6].

Behandling

Overordnede mål

Behandlingen skal:

• gjenopprette stabilitet og redusere smerte
• muliggjøre tidlig mobilisering
• minimere risikoen for caputnekrose, pseudartrose og reoperasjon
• bevare den egne hoften når dette er biologisk og funksjonelt begrunnet
• gi en konstruksjon som pasienten kan belaste
• tilpasses biologisk snarere enn bare kronologisk alder

Valget mellom osteosyntese, hemiprotese og total hofteprotese skal baseres på frakturen og pasientens tidligere funksjon, skrøpelighet, kognisjon, komorbiditet, forventede overlevelse og evne til å delta i rehabilitering.

flowchart TD
A["Bekreftet cervikal<br>femurfraktur"] --> B["Basicervikal fraktur?"]
B -->|Ja| C["Glideskrue eller<br>margnagle"]
B -->|Nei| D["Fysiologisk yngre<br>pasient?"]
D -->|Ja| E["Reposisjon og<br>intern fiksasjon"]
D -->|Nei| F["Dislokert fraktur,<br>Garden III til IV?"]
F -->|Nei| G["Posterior tilt minst<br>20 grader eller høy<br>reoperasjonsrisiko?"]
G -->|Nei| H["Osteosyntese"]
G -->|Ja| I2["Vurder<br>hemiprotese"]
F -->|Ja| J["Gikk selvstendig,<br>god kognisjon, lang<br>forventet overlevelse?"]
J -->|Nei| I["Hemiprotese"]
J -->|Ja| K["Vurder total<br>hofteprotese"]

Behandlingsvalg ved cervikal femurfraktur. Basicervikale frakturer fikseres med glideskrue eller cefalomedullær margnagle, fysiologisk yngre pasienter behandles caputbevarende, og hos eldre styres valget av dislokasjon, posterior tilt, kognisjon, gangfunksjon og forventet overlevelse [2,4,9,10].

Preoperativ behandling

Gi adekvat analgesi tidlig. Paracetamol brukes vanligvis som basis når kontraindikasjon mangler. Opioid titreres etter behov, med hensyn til nyrefunksjon, respirasjon, skrøpelighet og deliriumrisiko. Fascia iliaca-blokade eller femoralisblokade kan redusere bevegelsessmerte og opioidbehov [1].

Unngå rutinemessig langvarig traksjon. Trykkavlast, behandle dehydrering og sikre ernæring. Permanent urinkateter brukes bare ved tydelig indikasjon og fjernes tidlig.

Planlegg kirurgien så snart pasienten er medisinsk stabil. I en metaanalyse var operasjon innen 48 timer assosiert med 20 prosent lavere relativ risiko for død innen ett år sammenlignet med senere kirurgi. Evidensen var hovedsakelig observasjonell og kan delvis påvirkes av at sykere pasienter oftere forsinkes, men det finnes ikke støtte for rutinemessig venting [7].

Udislokert fraktur hos eldre

Garden I til II behandles tradisjonelt med intern fiksasjon. Fordelene er kort operasjon, liten disseksjon og begrenset blodtap. Vanlige metoder er:

• to eller tre parallelle kanylerte skruer
• glideskrue med plate, iblant supplert med rotasjonsskrue
• særskilt vinkelstabilt femoral neck system

Fiksasjonen skal gi god inferior støtteflate, rotasjonskontroll og mulighet for kontrollert kompresjon. Varus og betydelig posterior feilstilling skal unngås.

Osteosyntese medfører risiko for sekundær dislokasjon, kollaps, forkortning, pseudartrose og caputnekrose. I sammenlignende studier av eldre med udislokert fraktur har hemiprotese gitt færre reoperasjoner, men lengre operasjon og større initialt inngrep. En metaanalyse av tre studier fant drøyt fire ganger høyere odds for reoperasjon etter intern fiksasjon, uten sikker forskjell i mortalitet eller hoftefunksjon [8].

Primær artroplastikk kan derfor vurderes ved:

• posterior tilt på minst 20 grader
• uttalt osteoporose eller komminusjon
• dårlig mulighet for å klare en reoperasjon
• vanskeligheter med å følge belastningsrestriksjoner
• høy biologisk alder og begrenset tilhelingspotensial
• symptomgivende hofteartrose
• mistenkt patologisk fraktur

Dette er en individualisert indikasjon. Artroplastikk til alle pasienter med Garden I til II er ikke etablert standard.

Dislokert fraktur hos eldre

Artroplastikk er førstevalget for flertallet av eldre med Garden III til IV. Intern fiksasjon gir høy risiko for pseudartrose, caputnekrose og senere konvertering til protese. Sekundær artroplastikk etter sviktet fiksasjon er teknisk mer krevende og kan gi dårligere resultat enn primær artroplastikk [2].

Hemiprotese

Hemiprotese erstatter caput og lårhalsen, men lar acetabulum være intakt. Den er egnet for pasienter med:

• lavt eller moderat aktivitetsnivå
• kognitiv svikt
• uttalt komorbiditet eller skrøpelighet
• begrenset forventet overlevelse
• liten sannsynlighet for å vinne funksjonelt på en acetabulær komponent
• høy luksasjonsrisiko

Hemiprotese gir kortere operasjon enn total hofteprotese og vanligvis lavere luksasjonsrisiko. Unipolar og bipolar hemiprotese har ikke vist noen tydelig klinisk relevant forskjell i mortalitet, reoperasjon eller luksasjon [9].

Total hofteprotese

Total hofteprotese kan vurderes hos pasienter som før frakturen:

• gikk selvstendig utendørs
• hadde god kognitiv funksjon
• hadde lav grad av skrøpelighet
• hadde lengre forventet overlevelse
• hadde høye funksjonelle krav
• hadde symptomgivende artrose eller annen acetabulær sykdom

I HEALTH-studien ble 1 495 selvstendig gående pasienter med dislokert cervikal femurfraktur randomisert til total hofteprotese eller hemiprotese. Sekundær hoftekirurgi innen to år inntraff hos henholdsvis 7,9 og 8,3 prosent. Total hofteprotese ga en liten funksjonell forbedring som ikke ble vurdert som klinisk viktig, og medførte flere instabilitets- eller luksasjonshendelser, 4,7 sammenlignet med 2,4 prosent [10].

En Cochrane-oversikt fant ingen mortalitetsforskjell og ingen sikker reduksjon av reoperasjoner med total hofteprotese, men nærmest en fordoblet luksasjonsrisiko. Eventuelle funksjonelle fordeler er sannsynligvis små [9]. Valget skal derfor ikke gjøres bare ut fra kronologisk alder. Hemiprotese er et fullgodt alternativ også for mange tidligere selvstendige pasienter.

Tabellen stiller hemiprotese mot total hofteprotese ved dislokert fraktur hos eldre, med toårsutfall fra HEALTH-studien av 1 495 selvstendig gående pasienter [10].

Sementert eller usementert stamme

Sementert stamme bør normalt brukes ved hemiprotese hos eldre med fragilitetsfraktur. Cochrane-oversikten fant færre intraoperative og postoperative periprotetiske frakturer samt bedre helserelatert livskvalitet med sementert fiksasjon [9].

I WHiTE 5-studien ga sementert hemiprotese bedre EQ-5D etter fire måneder. Periprotetisk fraktur inntraff hos 0,5 prosent med sementert og 2,1 prosent med moderne usementert stamme [11].

Sementering medfører risiko for bone cement implantation syndrome, med hypoksi, hypotensjon, arytmi eller sirkulasjonsstans. Risikoen er størst ved høy alder, uttalt kardiopulmonal sykdom, pulmonal hypertensjon, ASA-klasse III til IV og lav fysiologisk reserve. Dette begrunner nøye kommunikasjon med anestesiteamet, god oksygenering, hemodynamisk beredskap, skylling av femurkanalen og egnet sementeringsteknikk. Risikoen innebærer ikke at usementert stamme rutinemessig er tryggere.

Fysiologisk yngre pasienter

Hos yngre pasienter er målet å bevare caput og unngå tidlig artroplastikk. Også dislokerte frakturer behandles derfor vanligvis med reposisjon og intern fiksasjon. Anatomisk reposisjon og stabil fiksasjon er de viktigste modifiserbare faktorene [12].

Håndteringen omfatter:

1. rask operasjon
2. forsiktig lukket reposisjon
3. åpen reposisjon hvis akseptabel stilling ikke oppnås
4. stabil fiksasjon tilpasset frakturmønsteret
5. kontroll av frontal og lateral projeksjon
6. unngåelse av varus, rotasjon og vedvarende diastase

Det mangler en universell aldersgrense mellom caputbevarende kirurgi og artroplastikk. Biologisk alder, benkvalitet, frakturmønster og artrose veier tyngre enn kalenderalder.

For relativt horisontale, udislokerte frakturer kan multiple kanylerte skruer brukes. For vertikale Pauwels III-frakturer kreves større motstand mot skjærkrefter, for eksempel glideskrue med rotasjonsskrue eller annet vinkelstabilt konstrukt.

FAITH-studien sammenlignet glideskrue med multiple spongiøse skruer hos 1 108 pasienter fra 50 års alder der fiksasjon var valgt. Reoperasjon innen 24 måneder inntraff hos henholdsvis 20 og 22 prosent, uten sikker forskjell. Caputnekrose ble diagnostisert oftere etter glideskrue, 9 sammenlignet med 5 prosent, men funnet var ikke forbundet med dårligere overordnet livskvalitet [13]. En senere metaanalyse fant heller ingen forskjell i mortalitet, pseudartrose eller revisjonsfrekvens mellom metodene [14]. Implantatvalget må derfor tilpasses frakturens vertikalitet, lokalisasjon og kirurgens erfaring.

Akutt kapsulotomi eller aspirasjon for å redusere intrakapsulært trykk er omdiskutert. Det finnes ikke tilstrekkelig støtte for å anbefale rutinemessig kapsulotomi ved alle frakturer.

Basicervikal fraktur

En basicervikal fraktur ligger ved lårhalsens basis og bør ikke automatisk behandles som en vanlig intrakapsulær Gardenfraktur. Den har kort proksimalt fragment, betydelig rotasjonsinstabilitet og høy mekanisk belastning.

Multiple kanylerte skruer er ofte utilstrekkelige. Vanlige alternativer er:

• glideskrue med sideplate
• glideskrue med supplerende rotasjonsskrue
• cefalomedullær margnagle

En metaanalyse av 353 basicervikale frakturer viste ingen sikker forskjell mellom glideskrue og cefalomedullær margnagle med henblikk på cut-out eller reoperasjon. Margnagle var assosiert med noe kortere tid til radiologisk tilheling, men den kliniske betydningen var usikker [15]. Reposisjonskvalitet og korrekt implantatplassering er sannsynligvis viktigere enn valget mellom disse to konstruktene.

Ikke-operativ behandling

Ikke-operativ behandling er sjelden egnet ved akutt cervikal femurfraktur. Også sengeliggende pasienter kan trenge kirurgi for smertelindring og for å muliggjøre snuing, hygiene og forflytning.

Konservativ håndtering kan vurderes ved:

• terminal sykdom med svært kort forventet overlevelse
• pasientens informerte avslag
• ekstrem anestesiologisk risiko der kirurgi ikke vurderes som mulig
• utvalgt inkomplett stressfraktur på kompresjonssiden

Beslutningen skal tas tverrfaglig og inkludere pasient eller representant. Det er behov for en tydelig plan for analgesi, trykksårforebygging, tromboserisiko, pleie og palliative mål.

Tromboseprofylakse

Hoftebrudd innebærer høy risiko for venøs tromboembolisme. Farmakologisk profylakse skal gis hvis blødningsrisikoen ikke er prohibitiv, sammen med tidlig mobilisering og ved behov intermitterende pneumatisk kompresjon. Lavmolekylært heparin har den sterkest etablerte støtten ved hoftebruddkirurgi. Internasjonale retningslinjer anbefaler minst 10 til 14 dager og foreslår forlengelse til 35 dager [16]. Eksakt preparat, dose og behandlingslengde skal følge nyrefunksjon, anestesiform, blødningsrisiko og lokale svenske rutiner.

Oppfølging og prognose

Postoperativ mobilisering

Etter artroplastikk og stabil osteosyntese hos eldre bør målet være full belastning etter evne fra første postoperative døgn. Konstruksjonen bør velges og utføres slik at dette er mulig. Belastningsrestriksjoner er vanskelige å følge for skrøpelige og kognitivt svekkede pasienter.

Fysioterapi skal starte tidlig med:

• forflytning til sittende og stående
• gangtrening med egnet hjelpemiddel
• styrke- og balansetrening
• trening av dagliglivets aktiviteter
• planlegging av videre rehabilitering etter utskrivning

En Cochrane-oversikt fant at program med gang-, balanse- og funksjonell trening forbedrer mobiliteten både under oppholdet og etter utskrivning [17].

Ortogeriatrisk behandling

Eldre pasienter bør behandles innenfor en strukturert ortogeriatrisk arbeidsform med felles ansvar mellom ortopedi, geriatri, anestesi, fysioterapi, ergoterapi og pleie. Viktige komponenter er deliriumforebygging, legemiddelgjennomgang, ernæringsvurdering, væskebalanse, smertebehandling, tidlig mobilisering og utskrivningsplanlegging.

En metaanalyse av 37 studier med drøyt 37 000 pasienter viste at ortogeriatrisk behandling var assosiert med 28 prosent lavere sykehusmortalitet, 14 prosent lavere ettårsmortalitet og 19 prosent lavere deliriumrisiko [18].

Radiologisk oppfølging etter osteosyntese

Etter osteosyntese kontrolleres pasienten klinisk og radiologisk, ofte omkring 6 uker, 3 måneder og deretter etter behov. Tettere kontroll er nødvendig ved:

• vertikal fraktur
• stor initial dislokasjon
• tvilsom reposisjon
• posterior komminusjon
• uttalt osteoporose
• økende smerte
• tidlig frakturforkortning eller implantatmigrasjon

Vurder tilheling, bevart reposisjon, skruepenetrasjon, varuskollaps og forkortning av lårhalsen. Vedvarende eller økende smerte skal føre til utredning av pseudartrose, caputnekrose, implantatproblem eller infeksjon.

Hos yngre kan caputnekrose opptre sent. Klinisk oppfølging bør derfor fortsette i minst to år ved dislokert fraktur eller nyoppståtte symptomer.

Komplikasjoner

Vanlige lokale komplikasjoner er:

• pseudartrose
• caputnekrose
• frakturforkortning og abduktorsvakhet
• sekundær dislokasjon
• implantatpenetrasjon
• periprotetisk fraktur
• proteseluksasjon
• dyp infeksjon
• acetabulær erosjon etter hemiprotese

Etter fiksasjon av udislokerte frakturer har caputnekrose og pseudartrose i sammenstillinger blitt rapportert hos henholdsvis omkring 6 og 7 prosent, med total reoperasjonsfrekvens omkring 14 prosent. Risikoen er høyere ved dislokasjon og ufullstendig reposisjon [2].

Systemiske komplikasjoner omfatter delirium, pneumoni, urinveisinfeksjon, hjertesvikt, hjerteinfarkt, hjerneslag, venøs tromboembolisme, trykksår og funksjonell forverring.

Sekundærforebygging

En cervikal femurfraktur etter fall i samme plan skal betraktes som en osteoporoserelatert fragilitetsfraktur til det motsatte er vist. Sekundærforebygging bør startes under oppholdet eller gjennom en tydelig overlevering og omfatte:

• osteoporoseutredning og vurdering av legemiddelbehandling
• vurdering av kalsium- og D-vitamininntak
• behandling av D-vitaminmangel
• fallrisikovurdering
• syns- og hørselsvurdering
• legemiddelgjennomgang
• ernæringstiltak
• styrke- og balansetrening
• vurdering av hjemmemiljø og ganghjelpemiddel

Bisfosfonater, denosumab og benanabole behandlinger reduserer frakturrisikoen i egnet utvalgte osteoporosepopulasjoner. Benanabole behandlinger har i nettverksmetaanalyse vært mer effektive enn bisfosfonater for kliniske og vertebrale frakturer, men valget styres også av nyrefunksjon, komorbiditet, tidligere behandling, svært høy frakturrisiko, kostnad og svenske refusjonsregler [19].

Prognose

Prognosen bestemmes både av frakturen og pasientens fysiologiske reserve. Høy alder, mannlig kjønn, demens, malnutrisjon, avhengighet i dagliglivets aktiviteter, hjerte- eller lungesykdom og forsinket mobilisering er assosiert med dårligere utfall. Ettårsmortaliteten etter hoftebrudd ligger i mange eldre populasjoner mellom 14 og 36 prosent [7].

Funksjonelt er prognosen bedre etter udislokert enn etter dislokert fraktur, men også en teknisk ukomplisert operasjon kan følges av varig tap av gangfunksjon og selvstendighet. Framgangsrik behandling krever derfor mer enn et radiologisk godt resultat. Tidlig kirurgi, belastbar rekonstruksjon, ortogeriatrisk behandling, aktiv rehabilitering og osteoporosebehandling er deler av samme behandlingskjede.

Kilder

1. Fischer H et al. Management of proximal femur fractures in the elderly: current concepts and treatment options. European Journal of Medical Research 2021. PMID: 34348796
2. Lutnick E, Kang J, Freccero DM. Surgical Treatment of Femoral Neck Fractures: A Brief Review. Geriatrics 2020. PMID: 32244621
3. Nandi S. Revisiting Pauwels' classification of femoral neck fractures. World Journal of Orthopedics 2021. PMID: 34888141
4. Wang W et al. Preoperative posterior tilt can be a risk factor of fixation failure in nondisplaced femoral neck fracture: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 36947312
5. Qu H, Bian L. Comparison of CT and MRI in diagnosing occult hip fracture: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Translational Research 2024. PMID: 39114706
6. Robertson GA, Wood AM. Femoral Neck Stress Fractures in Sport: A Current Concepts Review. Sports Medicine International Open 2017. PMID: 30539087
7. Klestil T et al. Impact of timing of surgery in elderly hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports 2018. PMID: 30224765
8. Ma HH et al. Outcomes of internal fixation versus hemiarthroplasty for elderly patients with an undisplaced femoral neck fracture: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2019. PMID: 31604470
9. Lewis SR et al. Arthroplasties for hip fracture in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35156194
10. HEALTH Investigators et al. Total Hip Arthroplasty or Hemiarthroplasty for Hip Fracture. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31557429
11. Fernandez MA et al. Cemented or Uncemented Hemiarthroplasty for Intracapsular Hip Fracture. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35139272
12. Pauyo T et al. Management of femoral neck fractures in the young patient: A critical analysis review. World Journal of Orthopedics 2014. PMID: 25035822
13. FAITH Investigators. Fracture fixation in the operative management of hip fractures: an international, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2017. PMID: 28262269
14. Li L et al. Dynamic hip screws versus cannulated screws for femoral neck fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2020. PMID: 32843048
15. Yoon YC et al. Cephalomedullary Nailing versus Dynamic Hip Screw Fixation in Basicervical Femoral Neck Fracture: A Systematic Review and Meta-Analysis. Yonsei Medical Journal 2022. PMID: 35914756
16. Falck-Ytter Y et al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed. Chest 2012. PMID: 22315265
17. Fairhall NJ et al. Interventions for improving mobility after hip fracture surgery in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36070134
18. Van Heghe A et al. Effects of Orthogeriatric Care Models on Outcomes of Hip Fracture Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Calcified Tissue International 2022. PMID: 34591127
19. Händel MN et al. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women: systematic review, network meta-analysis, and meta-regression analysis of randomised clinical trials. BMJ 2023. PMID: 37130601