Binyreincidentalom: utredning og oppfølging

Sammendrag

Et binyreincidentalom er en binyreforandring på minst 1 cm som oppdages ved bildediagnostikk utført av annen grunn enn mistenkt binyresykdom. Håndteringen skal besvare to spørsmål: om forandringen er malign eller malignitetssuspekt, og om den produserer hormoner. Alle forandringer bør karakteriseres med dedikert binyrebildediagnostikk, primært CT uten kontrast (nativ CT). En homogen forandring med attenuering på høyst 10 Hounsfield-enheter (HU) regnes som benign og trenger ingen videre bildediagnostisk oppfølging, uavhengig av størrelse. Heterogenitet, attenuering over 20 HU, diameter over 4 cm, lokal invasjon eller rask vekst øker mistanken om malignitet og bør føre til multidisiplinær vurdering [1].

Hormonell basisutredning omfatter klinisk vurdering og en 1 mg deksametasonsuppresjonstest. Kortisol etter deksametason på høyst 50 nmol/L utelukker autonom kortisolsekresjon. En verdi over 50 nmol/L uten klinisk manifest Cushings syndrom defineres som mild autonom kortisolsekresjon, MACS. Metanefriner analyseres ved attenuering over 10 HU, når nativ CT mangler, eller når klinikk eller bildefunn tyder på feokromocytom. Aldosteron-renin-ratio analyseres ved hypertensjon eller uforklart hypokalemi. En benign, ikke-funksjonell forandring trenger normalt verken gjentatt hormonprøvetaking eller bildediagnostikk. Ved MACS følges i stedet kortisolrelaterte komorbiditeter årlig. Kirurgi er indisert ved klinisk betydningsfull hormonoverproduksjon og ved malignitetsmistanke. Ved MACS individualiseres beslutningen ut fra alder, komorbiditet, graden av kortisolautonomi, unilateralitet, operasjonsrisiko og pasientens ønsker [1].

Bakgrunn og epidemiologi

Binyreincidentalom defineres vanligvis som en radiologisk oppdaget binyreforandring med største diameter på minst 1 cm, der undersøkelsen er utført av en annen grunn enn mistenkt binyresykdom. Forandringer mindre enn 1 cm trenger som regel ikke utredes, med mindre det foreligger klinisk mistanke om hormonoverproduksjon eller arvelig tumorsykdom. En binyreforandring som oppdages ved stadieinndeling eller oppfølging av kjent kreft er strengt tatt ikke et incidentalom, fordi sannsynligheten for metastase er høyere, men de samme prinsippene for radiologisk og hormonell sikkerhetsvurdering er relevante [1,2].

Prevalensen er omkring 2 prosent i den voksne befolkningen, men øker kraftig med alderen. Binyreforandringer er sjeldne før 30 års alder og forekommer hos mer enn 7 prosent av personer over 70 år i enkelte bildediagnostiske materialer. Bilaterale forandringer forekommer hos omkring 10 til 15 prosent [2]. Den økende bruken av CT og magnetisk resonanstomografi (MR) har gjort binyreincidentalom til et vanlig klinisk problem.

De fleste forandringene er benigne barkadenomer. I en metaanalyse var den samlede prevalensen av hormonelt aktive incidentalomer 27,5 prosent, men resultatene var tydelig påvirket av pasientseleksjon og varierende diagnosekriterier. Autonom eller mulig autonom kortisolsekresjon forekom hos 11,7 prosent, primær aldosteronisme hos 4,4 prosent, feokromocytom hos 3,8 prosent og manifest Cushings syndrom hos 3,1 prosent [3]. I uselekterte moderne materialer er risikoen for binyrebarkkarsinom vanligvis under 2 prosent [2].

Vanlige etiologier er:

• ikke-funksjonelt binyrebarkadenom
• kortisolproduserende eller aldosteronproduserende adenom
• feokromocytom
• myelolipom
• cyste eller organisert blødning
• bilateral makronodulær binyrehyperplasi
• binyrebarkkarsinom
• metastase, lymfom eller annen sjelden malignitet

Den kliniske betydningen avgjøres ikke bare av forandringens størrelse. En stor, homogen, lipidrik forandring kan være benign, mens en mindre, men heterogen forandring med høy attenuering kan kreve videre utredning. Vurderingen må derfor veie sammen morfologi, attenuering, størrelse, vekst, hormonell funksjon og pasientens onkologiske bakgrunn.

Klinisk bilde

Anamnese og klinisk undersøkelse

Incidentalomet er per definisjon ikke oppdaget på grunn av mistenkt binyresykdom, men målrettet anamnese avdekker iblant symptomer eller komorbiditet som kan skyldes hormonoverproduksjon. Spør særlig etter:

• nyoppstått eller vanskelig behandlbar hypertensjon
• spontan eller diuretikautløst hypokalemi
• anfallsvis hodepine, hjertebank, svetting, tremor eller blekhet
• ortostatiske plager eller uforklarte blodtrykksvariasjoner
• nyoppstått eller forverret diabetes
• vektøkning med proksimal muskelsvakhet
• lett for å få blåmerker, hudatrofi eller brede rødfiolette striae
• osteoporose, kompresjonsbrudd i columna eller lavenergibrudd
• rask virilisering hos kvinner
• gynekomasti eller feminisering hos menn
• magesmerter, flankesmerter eller trykksymptomer
• vekttap, kreftsymptomer eller tidligere malignitet
• arvelig belastning for feokromocytom, multippel endokrin neoplasi, von Hippel-Lindaus sykdom, nevrofibromatose type 1 eller binyrebarkkarsinom

Typiske tegn på manifest Cushings syndrom er proksimal myopati, hudatrofi, brede striae, spontane blåmerker og ansiktspletora. Disse funnene skiller seg fra uspesifikke manifestasjoner som fedme, hypertensjon og type 2-diabetes. MACS mangler per definisjon tydelige kliniske tegn på manifest Cushings syndrom, men er assosiert med økt kardiometabolsk risiko.

Feokromocytom kan være helt asymptomatisk. Den klassiske triaden med hodepine, palpitasjoner og svetting forekommer bare hos et mindretall. Fravær av hypertensjon eller anfall utelukker derfor ikke diagnosen [4].

Varselsignaler

Rask spesialistvurdering er særlig viktig ved:

• forandring over 4 cm med attenuering over 20 HU
• heterogenitet, nekrose, uregelmessig avgrensning eller lokal invasjon
• nyoppstått virilisering eller kombinert androgen- og kortisoloverproduksjon
• mistenkt feokromocytom
• forandring hos barn, gravide eller voksne under 40 år
• bilateral infiltrativ forandring med mistenkt binyrebarksvikt
• akutte flankesmerter, sirkulatorisk påvirkning eller radiologisk mistanke om binyreblødning

Utredning og diagnostikk

Overordnet håndtering

Utredningen bør begynne med gjennomgang av undersøkelsen der forandringen ble oppdaget. Tidligere bilder skal alltid etterspørres. Stabilitet over flere år taler sterkt for benignitet, mens nyoppståtte forandringer eller rask vekst krever grundigere vurdering.

flowchart TD
A["Binyreforandring<br>minst 1 cm, oppdaget<br>tilfeldig"] --> B["Gjennomgå tidligere bilder,<br>målrettet anamnese og<br>klinisk undersøkelse"]
B --> C["Hormonell basisutredning:<br>deksametasonsuppresjonstest<br>med 1 mg til alle,<br>metanefriner ved over<br>10 HU, aldosteron-<br>renin-ratio ved hypertensjon"]
C --> D["Dedikert nativ CT:<br>homogen og høyst 10 HU?"]
D -->|Ja| E["Radiologisk benign"]
E --> I["Patologisk<br>hormonfunn?"]
I -->|Ja| J["Håndter som MACS,<br>feokromocytom eller<br>primær aldosteronisme"]
I -->|Nei| K["Avslutt uten<br>rutinemessig bilde-<br>eller hormonkontroll"]
D -->|Nei| F["Homogen, 11 til 20 HU<br>og under 4 cm?"]
F -->|Ja| G["Supplerende<br>bildediagnostikk eller<br>ny nativ CT etter<br>12 måneder"]
F -->|Nei| H["Ubestemt eller<br>malignitetssuspekt:<br>multidisiplinær<br>vurdering"]

Håndtering av binyreincidentalom. Bildekarakterisering og hormonell basisutredning gjøres parallelt. En homogen forandring med høyst 10 HU er radiologisk benign og trenger ingen videre bildediagnostikk, mens heterogenitet, attenuering over 20 HU eller diameter på minst 4 cm fører til multidisiplinær vurdering der kirurgi ofte er førstevalg [1].

Bildediagnostikk

Nativ CT

Nativ CT er førstevalg fordi attenueringen gjenspeiler mengden intracellulært fett. Målingen skal gjøres i en representativ del av forandringen, uten å inkludere nekrose, blødning, forkalkning eller omkringliggende fett.

En homogen forandring med attenuering på høyst 10 HU er et lipidrikt adenom med svært høy spesifisitet. Ifølge den europeiske retningslinjen fra 2023 kreves ingen videre bildediagnostikk, uavhengig av størrelse, dersom forandringen er homogen og høyst 10 HU [1]. Dette forutsetter at HU-verdien er pålitelig, og at forandringen ikke viser invasive eller på annen måte atypiske trekk.

Omkring 30 prosent av barkadenomene er lipidfattige og har attenuering over 10 HU. En verdi over 10 HU betyr derfor ikke malignitet, men at forandringen ikke kan avklares som benign med nativ CT alene [5].

Størrelse er en risikomarkør, men ikke et selvstendig diagnosekriterium. I den prospektive EURINE-ACT-studien var 96 av 98 binyrebarkkarsinomer minst 4 cm. Å heve grensen for malignitetssuspekt attenuering fra over 10 til over 20 HU økte spesifisiteten fra 64 til 80 prosent, samtidig som sensitiviteten for binyrebarkkarsinom var 99 prosent [6].

Attenueringen på nativ CT deler binyreforandringer inn i fire bånd. En homogen forandring med høyst 10 HU er et lipidrikt adenom og krever ingen videre bildediagnostikk, 11 til 20 HU er ubestemt, og over 20 HU øker malignitetsmistanken, særlig ved diameter på minst 4 cm [1,6].

Kontrastforsterket CT med washout

Lipidfattige adenomer kan vise rask kontrastutvasking. Absolutt og relativ washout beregnes slik:

• absolutt washout: 100 × (HU etter kontrast minus HU forsinket) / (HU etter kontrast minus HU nativt)
• relativ washout: 100 × (HU etter kontrast minus HU forsinket) / HU etter kontrast

Tradisjonelt har absolutt washout over 60 prosent eller relativ washout over 40 prosent etter omkring 10 til 15 minutter talt for adenom. Metoden er imidlertid mindre robust enn tidligere antatt. Feokromocytom og enkelte metastaser kan oppfylle disse grensene, mens lipidfattige adenomer iblant ikke gjør det. Washout-CT skal derfor ikke brukes alene for å utelukke malignitet [5].

MR

MR med kjemisk skift-teknikk er et alternativ når nativ CT er ubestemt, når jodholdig kontrast er uegnet, eller når stråledosen bør begrenses. Intracellulært fett i et adenom gir signaltap på ut-av-fase-bilder sammenlignet med i-fase-bilder. Metoden er særlig nyttig ved homogene forandringer med 11 til 20 HU.

Fravær av signaltap er uspesifikt og forekommer ved feokromocytom, metastase og binyrebarkkarsinom, men også ved lipidfattige adenomer. MR egner seg også til vurdering av tumortrombe i vena cava og til oppfølging under graviditet eller hos yngre pasienter.

FDG-PET-CT

FDG-PET-CT kan brukes ved kjent ekstraadrenal malignitet eller mistenkt binyrebarkkarsinom. Opptak lik eller lavere enn i leveren taler vanligvis for benignitet, mens tydelig høyere opptak øker malignitetsmistanken. Falskt positive funn forekommer ved feokromocytom, inflammasjon og enkelte adenomer. Undersøkelsen bør bare rekvireres dersom resultatet forventes å endre stadieinndeling eller behandling [7].

Radiologisk typiske spesialdiagnoser

Myelolipom inneholder makroskopisk fett, ofte med attenuering under 0 HU og iblant nær fettvevets omkring minus 100 HU. Bildet er vanligvis diagnostisk. De fleste myelolipomer er asymptomatiske og trenger ingen oppfølging. Store forandringer kan gi trykksymptomer eller blødning, særlig over 8 til 10 cm [8].

En enkel cyste er tynnvegget, har væskeattenuering og mangler kontrastoppladning. Komplekse cyster, pseudocyster og blødninger kan derimot være heterogene og kreve oppfølging til underliggende tumor er utelukket.

Hormonell utredning

Kortisolsekresjon

Alle pasienter bør vurderes klinisk med tanke på Cushings syndrom og gjennomgå en 1 mg deksametasonsuppresjonstest, med mindre pasienten er svært skrøpelig og resultatet ikke har noen rimelig mulighet til å påvirke håndteringen [1].

Deksametason gis sent på kvelden, og serumkortisol måles neste morgen. Lokale instrukser for tidspunkt og prøvehåndtering skal følges.

Ved kortisol over 50 nmol/L skal testens pålitelighet vurderes. Kontroller at deksametason er tatt korrekt, og vær oppmerksom på legemiddelinteraksjoner. Enzyminduktorer kan øke deksametasonmetabolismen og gi falskt positiv test. Østrogenbehandling øker kortisolbindende globulin og kan øke totalt serumkortisol. Akutt sykdom, alkoholoverforbruk, alvorlig depresjon og uttalte søvnforstyrrelser kan også påvirke resultatet.

MACS bør bekreftes med gjentatt deksametasonsuppresjonstest og ved påvisning av ACTH-uavhengighet, vanligvis lav eller lavnormal morgen-ACTH. DHEAS kan være lav, men er ikke diagnostisk. Kortisol i døgnurin og spyttkortisol sent på kvelden har begrenset sensitivitet ved MACS og brukes først og fremst når manifest Cushings syndrom mistenkes [9].

Pasienter med MACS skal vurderes med tanke på:

• hypertensjon og behov for blodtrykkssenkende legemidler
• fastende glukose eller HbA1c
• dyslipidemi
• fedme og kroppssammensetning
• osteoporose, vertebrale frakturer og andre lavenergibrudd
• kardiovaskulær sykdom

MACS er assosiert med høyere prevalens av diabetes, hypertensjon og dyslipidemi sammenlignet med ikke-funksjonelle adenomer. I en metaanalyse var også den justerte totalmortaliteten høyere, hazard ratio 1,54, men datagrunnlaget var heterogent og viser ikke sikkert at kirurgi reduserer mortaliteten [10].

Feokromocytom

Frie metanefriner i plasma eller fraksjonerte metanefriner i døgnurin anbefales dersom:

• forandringen har attenuering over 10 HU
• nativ CT mangler
• forandringen er heterogen eller radiologisk suspekt
• pasienten har symptomer eller arvelig belastning som gir mistanke
• biopsi eller operasjon vurderes uten sikker benign diagnose

Ved en homogen forandring på høyst 10 HU er feokromocytom svært usannsynlig, og den europeiske retningslinjen fra 2023 åpner for at metanefriner da kan utelates [11]. Ved klinisk mistanke skal prøven likevel tas uavhengig av HU.

Plasmaprøven bør om mulig tas etter minst 20 minutters hvile i liggende stilling. Akutt sykdom, smerter, fysisk aktivitet, søvnapné og flere legemidler kan gi falskt positive resultater. Trisykliske antidepressiver, serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere og sympatomimetika er særlig relevante. Potensielt viktige legemidler skal ikke rutinemessig seponeres før første prøve, men ved lett forhøyede verdier bør prøvetakingen gjentas under optimaliserte forhold etter individuell legemiddelgjennomgang. Frie metanefriner i plasma tatt i liggende stilling har rapportert sensitivitet på omkring 98 prosent og spesifisitet på omkring 94 prosent [4].

En verdi over tre ganger øvre referansegrense taler sterkt for feokromocytom. Mindre stigninger krever kontroll av prøvetakingsforhold, legemidler, nyrefunksjon og klinisk sannsynlighet.

Primær aldosteronisme

Aldosteron-renin-ratio skal analyseres ved hypertensjon eller uforklart hypokalemi, også når kalium er normalt ved prøvetakingen. Hypokalemi forekommer bare hos et mindretall av pasienter med primær aldosteronisme [12].

Kalium bør korrigeres før prøvetaking. Mineralokortikoidreseptorantagonister og diuretika påvirker testen tydelig. Også ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere og betablokkere kan gi misvisende resultater. Dersom seponering av legemidler er usikker, kan screening ofte utføres under pågående behandling, men resultatet må tolkes ut fra renin, aldosteron, legemidler og lokale analysemetoder.

Numeriske grenser for aldosteron-renin-ratio er metodeavhengige og skal ikke overføres mellom laboratorier. Svensk praksis bør derfor følge det analyserende laboratoriets enheter og beslutningsgrenser. Positiv screening følges av konfirmerende test i henhold til lokalt handlingsprogram. Dersom kirurgi vurderes, kreves vanligvis binyrevenekateterisering, fordi et ikke-funksjonelt incidentalom kan foreligge samtidig med bilateral aldosteronoverproduksjon, og CT ikke sikkert angir hvilken binyre som produserer aldosteron.

Kjønnshormoner og steroidprekursorer

Rutinemessig analyse av androgener eller østrogener er ikke nødvendig ved et typisk adenom. Ved mistenkt binyrebarkkarsinom bør steroidprekursorer og kjønnshormoner analyseres, særlig DHEAS, androstendion, testosteron hos kvinner og østradiol hos menn og postmenopausale kvinner. Kombinasjonen av androgen- og kortisoloverproduksjon er særlig suspekt på binyrebarkkarsinom [13].

Urinbasert steroidmetabolomikk kan forbedre risikoklassifiseringen ved mistenkt binyrebarkkarsinom. I EURINE-ACT ga kombinasjonen diameter på minst 4 cm, attenuering over 20 HU og høyrisikoprofil i urin en positiv prediktiv verdi på 76,4 prosent og en negativ prediktiv verdi på 99,7 prosent [6]. Metoden er ennå ikke allment tilgjengelig i svensk rutinevirksomhet.

Bilaterale forandringer

Hver side skal karakteriseres separat, fordi to ulike sykdommer kan foreligge samtidig. Den hormonelle basisutredningen er den samme som ved unilateral forandring. Radiologisk kan bilateral sykdom inndeles i:

• bilateral makronodulær hyperplasi
• bilaterale adenomer
• to likeartede forandringer som ikke ser ut som adenomer
• to morfologisk ulike forandringer

Bilateral makronodulær hyperplasi er ofte assosiert med MACS eller manifest kortisoloverproduksjon. Ved store bilaterale myelolipomer eller bilateral hyperplasi bør kongenital binyrebarkhyperplasi vurderes, med analyse av 17-hydroksyprogesteron i relevant klinisk sammenheng [8].

Bilaterale metastaser, lymfom, infeksjon eller blødning kan gi binyrebarksvikt. Kontroller natrium, kalium, morgenkortisol og ACTH ved vekttap, hypotensjon, hyperkalemi, hyponatremi eller infiltrativt bilateralt bilde. Ved mistenkt binyrekrise skal behandlingen ikke avvente fullstendig diagnostikk.

Differensialdiagnoser

Akutt eller subakutt binyreblødning kan etterligne tumor. På nativ CT ses ofte 50 til 90 HU, økt tetthet i omkringliggende fettvev og fravær av intern kontrastoppladning. Størrelsesreduksjon og fallende attenuering over tid støtter diagnosen. Fordi blødning kan oppstå i feokromocytom, metastase eller binyrebarkkarsinom, er bildediagnostisk oppfølging nødvendig til underliggende tumor med rimelighet er utelukket [14].

Behandling

Når kirurgi anbefales

Adrenalektomi anbefales vanligvis ved:

• feokromocytom
• unilateral primær aldosteronisme etter korrekt subtyping
• manifest binyreutløst Cushings syndrom
• klinisk betydningsfull androgen- eller østrogenproduksjon
• sterk mistanke om binyrebarkkarsinom eller annen resektabel malignitet
• vekst som gir malignitetsmistanke
• symptomgivende stor forandring, for eksempel myelolipom med trykksymptomer eller blødning

Kirurgi er derimot ikke indisert ved en asymptomatisk, unilateral, ikke-funksjonell forandring med sikkert benignt utseende [1].

Forandringer over 4 cm som er heterogene eller har attenuering over 20 HU, har tilstrekkelig høy malignitetsrisiko til at kirurgi ofte er førstevalg. Før operasjon bør det gjøres stadieinndeling og kartlegging av hormonoverproduksjon. Mistenkt binyrebarkkarsinom skal håndteres ved senter med erfaring med binyretumorer. Biopsi skal ikke gå forut for kirurgi ved et potensielt resektabelt binyrebarkkarsinom [15].

Minimalt invasiv adrenalektomi er standard ved benign hormonproduserende tumor og kan vurderes ved malignitetssuspekt forandring opp til omkring 6 cm dersom lokal invasjon mangler og komplett reseksjon uten tumorruptur anses mulig. Åpen kirurgi anbefales ved lokal invasjon eller når sikker onkologisk reseksjon ellers ikke kan oppnås. Kirurgens erfaring er sentral. Europeiske retningslinjer angir minst 12 adrenalektomier per år som grense for høyt operasjonsvolum og over 20 som ønskelig [11,15].

MACS

Kirurgi ved MACS er ikke automatisk. Beslutningen bør tas multidisiplinært og ta hensyn til:

• om forandringen er unilateral og teknisk resektabel
• gjentatt og pålitelig biokjemisk bekreftelse
• graden av ACTH-uavhengighet
• hypertensjon, diabetes eller osteoporose som er nyoppstått, progredierende eller vanskelig å behandle
• pasientens alder og forventede levetid
• operasjonsrisiko
• sannsynligheten for at komorbiditeten faktisk er kortisolrelatert
• pasientens preferanser

MACS er assosiert med økt forekomst av hypertensjon, diabetes og dyslipidemi [10]. I en metaanalyse med 933 pasienter var adrenalektomi assosiert med bedre blodtrykk og beintetthet enn konservativ behandling, mens effektene på HbA1c, vekt og lipider var usikre. Studiene hadde varierende diagnosekriterier og var hovedsakelig observasjonelle [16]. En annen metaanalyse fant bedring av glukosekontroll, hypertensjon og dyslipidemi etter operasjon, men antallet randomiserte pasienter var lite [10].

Konservativt behandlet MACS innebærer aktiv behandling av hypertensjon, diabetes, dyslipidemi og osteoporose etter ordinære retningslinjer. Det finnes ikke tilstrekkelig grunnlag for rutinemessig kortisolsenkende legemiddelbehandling ved MACS. Slik behandling er vanligvis off label og bør begrenses til utvalgte pasienter ved endokrinologisk ekspertsenter [17].

Pasienter med kortisoloverproduksjon som gjennomgår adrenalektomi, skal få perioperativ glukokortikoidbehandling og følges av endokrinolog til hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen har restituert seg. Også ved MACS kan den kontralaterale binyren være supprimert.

Feokromocytom og primær aldosteronisme

Ved feokromocytom kreves preoperativ alfaadrenerg blokade, volumekspansjon og koordinert anestesiologisk håndtering. Betablokade kan ved behov legges til først etter etablert alfablokade. Utilsiktet biopsi eller operasjon av feokromocytom kan utløse hypertensiv krise [18].

Ved unilateral primær aldosteronisme er adrenalektomi førstevalg for pasienter som ønsker og tåler kirurgi. Ved bilateral sykdom eller når kirurgi ikke gjennomføres, brukes mineralokortikoidreseptorantagonist. Radiologisk lateralitet alene er utilstrekkelig hos de fleste voksne, og binyrevenekateterisering kreves derfor normalt før operasjon [12].

Binyrebiopsi

Biopsi har ingen rutinemessig rolle og kan ikke pålitelig skille barkadenom fra binyrebarkkarsinom. Den kan bare vurderes dersom samtlige av følgende forutsetninger er oppfylt:

1. forandringen er hormonelt inaktiv, særlig at feokromocytom er utelukket
2. bildediagnostikken har ikke allerede gitt en sikker benign diagnose
3. histologisk svar forventes å endre behandlingen
4. problemstillingen gjelder for eksempel metastase, lymfom eller infeksjon

Nålebiopsi har rapportert sensitivitet på omkring 87 til 89 prosent og spesifisitet på omkring 94 til 96 prosent for binyremetastase, men sensitiviteten for binyrebarkkarsinom er bare omkring 70 prosent. Opptil 28 prosent av biopsiene kan være ikke-diagnostiske, og den samlede komplikasjonsfrekvensen er anslått til 2,5 prosent [5].

Oppfølging og prognose

Radiologisk benigne og ikke-funksjonelle forandringer

Ingen videre bildediagnostikk anbefales for en homogen forandring med høyst 10 HU. Gjentatt hormonell prøvetaking anbefales heller ikke dersom den initiale utredningen er normal, med mindre pasienten utvikler nye endokrine symptomer eller forverring av potensielt kortisolrelaterte sykdommer [1].

Den restriktive strategien støttes av data om naturlig forløp. I en metaanalyse av 4 121 pasienter var den gjennomsnittlige størrelsesøkningen 2 mm i løpet av omkring 53 måneder. Bare 2,5 prosent vokste minst 10 mm, ingen utviklet binyrekarsinom, og klinisk manifest hormonoverproduksjon oppsto hos færre enn 0,1 prosent. Av initialt ikke-funksjonelle forandringer utviklet 4,3 prosent mild autonom kortisolsekresjon [19].

Dette innebærer at gjentatt årlig CT og bred hormonprøvetaking hos alle pasienter gir flere falskt positive funn, mer stråling og flere unødvendige operasjoner enn klinisk nytte. Eldre retningslinjer anbefalte lengre oppfølging, men moderne europeisk praksis har gått over til grundig initial karakterisering og deretter avsluttet kontroll av sikkert benigne forandringer [20].

Ubestemte forandringer

Ved en forandring som ikke opereres, men som ikke sikkert kan klassifiseres som benign, anbefales ny nativ CT eller MR etter 6 til 12 måneder. Vekst som taler for malignitet defineres som mer enn 20 prosents økning av største diameter og samtidig minst 5 mm absolutt økning [1].

Dersom veksten ligger under denne grensen, kan ytterligere kontroll etter 6 til 12 måneder vurderes. Beslutningen individualiseres ut fra opprinnelig størrelse, HU, morfologi, alder og operasjonsrisiko. Stabilitet kompenserer ikke for tydelige initiale malignitetstegn. En stor, heterogen eller invasiv forandring skal derfor ikke settes på langvarig kontroll bare for å avvente vekst.

MACS

Pasienter med MACS som ikke opereres, bør vurderes årlig med fokus på:

• blodtrykk og legemiddelbehov
• HbA1c eller fastende glukose
• vekt og metabolsk risikoprofil
• frakturer og osteoporose
• kardiovaskulære hendelser
• nyoppståtte spesifikke tegn på Cushings syndrom

Rutinemessig gjentatt deksametasonsuppresjonstest hvert år er ikke nødvendig dersom diagnosen allerede er etablert og den kliniske situasjonen er stabil. Ny biokjemisk vurdering er indisert dersom komorbiditeten forverres, dersom nye Cushing-tegn oppstår, eller dersom kirurgi vurderes.

Progresjon fra MACS til manifest Cushings syndrom er svært sjelden. I studier av naturlig forløp utviklet færre enn 1 prosent manifest sykdom [11,19]. Det viktige spørsmålet i oppfølgingen er derfor ikke primært hormonell progresjon, men utvikling og behandlingskontroll av kardiometabolske og skjelettrelaterte komplikasjoner.

Spesielle pasientgrupper

Hos gravide, barn, ungdom og voksne under 40 år bør utredningen skje raskt. Incidentalomer er sjeldnere i disse gruppene, noe som gir høyere relativ sannsynlighet for klinisk betydningsfull sykdom. MR foretrekkes når den er diagnostisk tilstrekkelig og stråling bør unngås. Kirurgi vurderes mer aktivt ved en ubestemt forandring hos yngre pasienter og under graviditet [11].

Hos eldre eller skrøpelige pasienter skal utredningens omfang tilpasses etter om et funn med rimelighet kan påvirke behandling og prognose. Deksametasonsuppresjonstest kan utelates hos en svært skrøpelig pasient med begrenset forventet levetid, særlig dersom forandringen er radiologisk benign og pasienten ikke har behandlingsbar kortisolrelatert komorbiditet [1].

Etter kirurgi for binyrebarkkarsinom eller feokromocytom følges pasienten i henhold til det respektive tumorspesifikke programmet. Etter reseksjon av feokromocytom anbefales minst ti års oppfølging, og livslang oppfølging ved arvelig belastning, ung alder, stor tumor eller annen økt residivrisiko [18].

Kilder

1. Fassnacht M et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37318239
2. Sherlock M et al. Adrenal Incidentaloma. Endocrine Reviews 2020. PMID: 32266384
3. Sconfienza E et al. Prevalence of Functioning Adrenal Incidentalomas: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36718682
4. Boot CS. A Laboratory Medicine Perspective on the Investigation of Phaeochromocytoma and Paraganglioma. Diagnostics 2023. PMID: 37761307
5. Okroj D et al. Review of Diagnostic Modalities for Adrenal Incidentaloma. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37297933
6. Bancos I et al. Urine steroid metabolomics for the differential diagnosis of adrenal incidentalomas in the EURINE-ACT study: a prospective test validation study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32711725
7. Sahdev A. Imaging incidental adrenal lesions. British Journal of Radiology 2023. PMID: 35543634
8. Calissendorff J et al. Adrenal myelolipomas. Lancet Diabetes and Endocrinology 2021. PMID: 34450092
9. Ceccato F et al. Frequently asked questions and answers, if any, in patients with adrenal incidentaloma. Journal of Endocrinological Investigation 2021. PMID: 34160793
10. Pelsma ICM et al. Comorbidities in mild autonomous cortisol secretion and the effect of treatment: systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37801655
11. Park SS, Kim JH. Recent Updates on the Management of Adrenal Incidentalomas. Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37583083
12. Chung SM. Screening and treatment of endocrine hypertension focusing on adrenal gland disorders: a narrative review. Journal of Yeungnam Medical Science 2024. PMID: 39295528
13. Bancos I, Prete A. Approach to the Patient With Adrenal Incidentaloma. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 34260734
14. Elhassan YS et al. Approach to the Patient With Adrenal Hemorrhage. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 36404284
15. Mihai R et al. Surgery for advanced adrenal malignant disease: recommendations based on European Society of Endocrine Surgeons consensus meeting. British Journal of Surgery 2024. PMID: 38265812
16. Khadembashiri MM et al. Comparison of adrenalectomy with conservative treatment on mild autonomous cortisol secretion: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 38808111
17. Araujo-Castro M et al. Epidemiology and Management of Hypertension and Diabetes Mellitus in Patients with Mild Autonomous Cortisol Secretion: A Review. Biomedicines 2023. PMID: 38137336
18. Kiriakopoulos A et al. Pheochromocytoma: a changing perspective and current concepts. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37916027
19. Elhassan YS et al. Natural History of Adrenal Incidentalomas With and Without Mild Autonomous Cortisol Excess: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31234202
20. Reimondo G et al. Is Follow-up of Adrenal Incidentalomas Always Mandatory? Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32207261