Akutt mediaotitt og ekstern otitt

Sammendrag

Akutt mediaotitt (AOM) er en akutt purulent betennelse i mellomøret og en av de vanligste bakterielle infeksjonene i barnealderen, mens ekstern otitt er en betennelse i øregangen som forekommer i alle aldre [1][2]. De fleste AOM-episodene tilheler spontant. I Sverige anbefales aktiv ekspektanse hos barn 1 til 12 år uten kompliserende faktorer, mens barn under 1 år, personer over 12 år, barn under 2 år med bilateral AOM og alle med perforert AOM bør få antibiotika; førstevalget er fenoksymetylpenicillin i 5 dager [3][7]. Ekstern otitt behandles først og fremst med smertelindring og et lokaltvirkende antibakterielt preparat i kombinasjon med glukokortikoid i 7 til 10 dager; fluorokinolondråper som ciprofloksacin har ingen ototoksisk risiko og foretrekkes ved usikker eller perforert trommehinne, mens polymyksin B og neomycin skal unngås ved perforert trommehinne [2][4]. Ved manglende bedring innen 2 til 4 dager kan tilførselen av legemiddel lettes med øretampong eller gasbind, mens perorale antibiotika og lokale soppmidler ikke anbefales ved ukomplisert ekstern otitt [4]. Påvirket allmenntilstand, minste tegn til mastoiditt, nakkestivhet eller facialisparese ved AOM krever akutt henvisning til øre-nese-hals-spesialist eller barneakuttmottak [7].

Definisjoner, etiologi og risikofaktorer

Akutt mediaotitt

AOM er en akutt purulent prosess i mellomøret med tegn og symptomer på akutt betennelse. Tilstanden skilles fra sekretorisk mediaotitt (otitis media med sekret), der seig væske finnes bak en intakt trommehinne uten tegn på akutt infeksjon, og fra kronisk suppurativ mediaotitt, som kjennetegnes av langvarig purulent betennelse med vedvarende trommehinneperforasjon [1]. AOM foregås ofte av en virusinfeksjon i øvre luftveier: slimhinnehevelse i nesesvelget og øretrompeten (tuba auditiva) forstyrrer trykkutjevningen, og aspirasjon av nasofaryngeale patogener til mellomøret utløser betennelse og pussdannelse [1]. Spontan trommehinneperforasjon med sekresjon opptrer hos omkring 5 % og tilheler vanligvis av seg selv [1].

De bakteriene som oftest isoleres fra mellomøresekret, er Streptococcus pneumoniae (omkring 50 %), ikke-typbar Haemophilus influenzae (omkring 30 %) og Moraxella catarrhalis (omkring 10 %), i mindre grad Staphylococcus aureus og Streptococcus pyogenes [1][5]. Predisponerende faktorer er barnets anatomi (en kortere og mer horisontal tuba auditiva som først modnes ved 7 års alder), alder under 5 år, mannlig kjønn, lav fødselsvekt, prematuritet, bruk av smokk, manglende amming, barnehageopphold, mange søsken, lav sosioøkonomisk status samt eksponering for tobakksrøyk [1].

Ekstern otitt

Ekstern otitt er en betennelse i øregangen (meatus acusticus externus) og oppstår oftest etter fukteksponering eller lett traume mot øregangen [2]. Infeksjonen er som regel bakteriell, med Pseudomonas aeruginosa og Staphylococcus aureus som vanligste agens, og er i mange tilfeller polymikrobiell [4]. Opptil 10 % av tilfellene er sopputløste, oftest av Aspergillus- eller Candida-arter [2][4]. Predisponerende faktorer er vannsport og svømming, fuktig miljø, hudsykdommer som psoriasis og eksem, mekanisk irritasjon (bomullspinner, høreapparat, ørepropper), trang øregang, immunsuppresjon og diabetes [4].

Epidemiologi

Mellom 50 % og 85 % av alle barn har hatt minst én episode med AOM ved 3 års alder, med høyeste insidens mellom 6 og 15 måneders alder [1]. En global systematisk oversikt har anslått omkring 709 millioner nye AOM-tilfeller årlig, hvorav mer enn halvparten hos barn under 5 år [1]. Etter innføringen av pneumokokkonjugatvaksine (PCV) har insidensen gått ned; i Sverige falt alvorlig mediaotitt hos barn under 2 år med 32 % etter innføringen av den 13-valente vaksinen (PCV13), samtidig som andelen penicillinresistente pneumokokker har sunket [5].

Ekstern otitt har en årlig insidens på omkring 0,4 % i USA og 1 % i Storbritannia og rammer opptil 10 % av befolkningen en eller annen gang i løpet av livet; insidensen er høyere i varmt og fuktig klima og ved vannsport [2][4].

Klinisk bilde ved akutt mediaotitt

AOM har vanligvis kort sykehistorie og debuterer ofte under en pågående øvre luftveisinfeksjon. Vanlige symptomer er øresmerte, feber, irritabilitet, sekresjon (otorré), tretthet, nedsatt appetitt og oppkast. Symptomene er hver for seg uspesifikke og har lav sensitivitet og spesifisitet for diagnosen; hos små barn kan bildet være diffust med skriking og trekking i øret [1]. Otoskopi er avgjørende: det klassiske bildet er en buende, ugjennomskinnelig trommehinne med nedsatt bevegelighet, ofte med rødme, og ved spontan perforasjon ses otorré [1]. Rødme av trommehinnen alene er ikke tilstrekkelig for diagnosen, siden den kan skyldes skriking og feber uten mellomøreinfeksjon.

Varseltegn på begynnende komplikasjon er vedvarende eller stigende feber, postaurikulær hevelse og ømhet over processus mastoideus (mastoiditt), facialisparese samt påvirket bevissthet eller nakkestivhet ved intrakraniell spredning [1].

Klinisk bilde ved ekstern otitt

Pasienten søker typisk for akutt øresmerte, kløe, følelse av tett øre eller sekresjon, og iblant nedsatt hørsel; smertefull regional lymfeknutehevelse forekommer [2][4]. Det mest karakteristiske funnet, som skiller ekstern otitt fra mediaotitt med sekresjon, er smerte ved trykk på tragus eller drag i ytterøret (pinna), som følge av irritasjon av den betente øregangen [4]. Ved otoskopi ses rødme og hevelse i øregangen med debris eller sekret [2]. Bakteriell ekstern otitt gir en hoven, sart øregang med eller uten debris, mens sopputløst ekstern otitt gir kremaktig sekresjon med svarte eller hvite sporer eller synlige hyfer [4].

Otoskopi og øvrig utredning

Diagnosen stilles klinisk, og en fullgod inspeksjon av trommehinnen henholdsvis øregangen er sentral [1]. Etter kriteriene til den amerikanske barnelegeforeningen (American Academy of Pediatrics, AAP) diagnostiseres AOM ved moderat til uttalt buing av trommehinnen, eller ved nyoppstått otorré som ikke skyldes ekstern otitt. Diagnosen kan også stilles ved lett buing i kombinasjon med nyoppstått øresmerte eller uttalt rødme. Forekomst av mellomøresekret kreves for diagnosen, og uten sekret er AOM usannsynlig [1]. Mellomøresekret påvises med pneumatisk otoskopi eller tympanometri, som begge vurderer bevegeligheten av trommehinnen: en ikke-perforert, men ubevegelig trommehinne taler for sekret i mellomøret [1]. Läkemedelsverket betegner AOM som sikker ved purulent sekresjon eller perforert trommehinne, eller ved buende, ugjennomskinnelig, fargeforandret og ubevegelig trommehinne. En ugjennomskinnelig og ubevegelig, men ikke buende trommehinne, eller en trommehinne som ikke kan identifiseres, gir usikker AOM [7].

Ved ekstern otitt skal tilstanden til trommehinnen vurderes før lokalpreparat velges, siden aminoglykosidholdige dråper skal unngås ved perforasjon. Hvis trommehinnen ikke kan overskues eller mistenkes å være perforert, velges ciprofloksacin, som ikke er ototoksisk [4][2]. Ved vedvarende symptomer tross adekvat behandling bør det tas penselprøve til dyrkning for å utelukke soppinfeksjon, og øregangen bør granskes nøye etter varseltegn på malign ekstern otitt [2].

Utredning ved mistenkt komplikasjon

Påvirket allmenntilstand (for eksempel sløvhet, manglende evne til normal kontakt eller irritabilitet), minste tegn til mastoiditt (rødme, hevelse eller ømhet bak øret, utstående ytterøre) og andre komplikasjonstegn som nakkestivhet eller facialisparese gir grunnlag for akutt henvisning til øre-nese-hals-spesialist eller barneakuttmottak [7]. Ved akutt mastoiditt tas dyrkning fra mellomøret, via paracentese hvis spontan sekresjon mangler. CT gjøres ved atypisk forløp, manglende bedring, når otoskopi ikke er mulig eller ved mistanke om intrakraniell eller intratemporal komplikasjon [8].

Diagnostiske kriterier og differensialdiagnoser

Diagnosen bygger på anamnese og otoskopi. Følgende funn skiller tilstandene fra hverandre:

Ekstern otitt er en klinisk diagnose der smerte ved manipulasjon av ytterøret og en betent øregang er de bærende funnene [4].

Viktige differensialdiagnoser er sekretorisk mediaotitt (sekret uten akutt betennelse, oftest med nedsatt hørsel som ledende symptom), kronisk suppurativ mediaotitt (langvarig sekresjon gjennom en vedvarende perforasjon), malign ekstern otitt, herpes zoster oticus, fremmedlegeme, kolesteatom samt, hos voksne med terapiresistent forløp, plateepitelkarsinom i øregangen [1][4].

Behandling

Akutt mediaotitt

Adekvat smertelindring med paracetamol eller NSAID er en sentral del av behandlingen fra diagnosetidspunktet [1]. AOM har et gunstig forløp uten antibiotika: omkring 80 % av barna bedres spontant innen 2 til 14 dager, og en innledende observasjonsperiode øker ikke risikoen for komplikasjoner sammenlignet med umiddelbar antibiotika [1]. Aktiv ekspektanse med sikret oppfølging er derfor egnet hos ellers friske barn uten kompliserende faktorer.

Den svenske anbefalingen fra Läkemedelsverket tar utgangspunkt i diagnostisk sikkerhet og alder [7]:

Kompliserende faktorer er sterke smerter tross adekvat smertelindring, nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av annen sykdom eller behandling, misdannelser i ansiktsskjelett eller indre øre, tidligere kranie- eller ansiktsfraktur, cochleaimplantat, kjent mellomøresykdom eller tidligere øreoperasjon (plastrør unntatt) samt kjent sensorinevralt hørselstap. Pasienter med sikker AOM bør, uavhengig av om antibiotika er gitt eller ikke, tilbys ny legekonsultasjon etter 2 til 3 døgn ved manglende eller tvilsom bedring og omgående ved forverring [7].

Den amerikanske barnelegeforeningen anbefaler i stedet antibiotika ved alvorlig AOM (moderat til sterk øresmerte, smerte i minst 48 timer eller feber ≥39 °C), ved bilateral AOM hos barn 6 til 23 måneder samt hos barn under 6 måneder. Ved ikke-alvorlig ensidig AOM hos barn 6 til 23 måneder, eller ikke-alvorlig AOM hos barn fra 24 måneder, kan antibiotika gis eller observasjon velges, forutsatt at antibiotika kan startes hvis symptomene ikke bedres innen 48 til 72 timer [1].

I Sverige er fenoksymetylpenicillin førstevalg når antibiotika er nødvendig [3][7]:

Dette skiller seg fra den amerikanske anbefalingen, der høydose amoksicillin (80 til 90 mg/kg/døgn fordelt på to doser) eller amoksicillin-klavulansyre (90/6,4 mg/kg/døgn) er førstevalg; amoksicillin-klavulansyre foretrekkes ved samtidig purulent konjunktivitt, ved antibiotikabehandling siste 30 dager eller ved behov for dekning av betalaktamasedannende H. influenzae og M. catarrhalis [5]. Ved penicillinallergi brukes cefdinir, cefuroksim, cefpodoksim eller ceftriakson, og ved behandlingssvikt etter 48 til 72 timer ceftriakson eller klindamycin [5]. Anbefalt behandlingstid internasjonalt er 10 dager, men 5 til 7 dager kan være nok hos større barn [5].

Komplisert AOM

Akutt mastoiditt og andre komplikasjoner behandles i sykehus med intravenøs antibiotika, empirisk vanligvis et tredjegenerasjons cefalosporin (cefotaksim eller ceftriakson), iblant kombinert med klindamycin eller metronidazol. Paracentese, eventuelt med innleggelse av ventilasjonsrør, vurderes når spontan sekresjon mangler. Manglende bedring etter 24 til 48 timer, subperiostal abscess eller mistenkt intrakraniell eller intratemporal komplikasjon er indikasjon for kirurgisk drenasje, vanligvis mastoidektomi [8].

Ekstern otitt

Behandlingen består først og fremst av smertelindring og lokalbehandling i øregangen [4].

Smertelindring

Øresmerten ved ekstern otitt kan være uttalt. Gi paracetamol eller NSAID; adekvat analgesi er en vesentlig del av behandlingen [2][4].

Lokalbehandling

Førstevalget er ett eller flere lokaltvirkende antibakterielle preparater i kombinasjon med glukokortikoid i 7 til 10 dager. Topikal behandling gir klinisk tilheling hos 65 % til 90 % av pasientene innen 7 til 10 dager, med bedring ofte allerede innen 72 timer [2].

I Sverige brukes blant annet Terracortril med Polymyxin B (oksytetrasyklin, polymyksin B og hydrokortison) samt ciprofloksacinholdige dråper, med eller uten glukokortikoid [7]. Aminoglykosidholdige preparater (blant annet neomycin) er potensielt ototoksiske ved perforasjon og skal da unngås [4][2]. Kontroller derfor om trommehinnen er perforert før et preparat som inneholder polymyksin B eller neomycin brukes; kan trommehinnen ikke vurderes, velges ciprofloksacin [4].

Manglende bedring

Hvis tilstanden ikke bedres innen 2 til 4 dager tross lokalbehandling, bør tilførselen av legemiddel til øregangen lettes. En øretampong eller gasbind som er impregnert eller fuktet med infeksjonshemmende middel, kan da legges i øregangen [4]. Øretampongen føres helt inn i øregangen uten å stikke ut; etter nyere data kan den ligge inntil 5 dager før den skiftes [4].

Behandlinger som ikke anbefales

Ved ukomplisert ekstern otitt anbefales ikke:

• perorale antibiotika
• lokale soppmidler

Systemiske antibiotika skal ikke erstatte adekvat lokalbehandling ved ukomplisert ekstern otitt, men forbeholdes spredning til ytterøret eller omliggende bløtdeler; velges de, bør de ha antipseudomonal effekt [4].

Forebyggende behandling ved tilbakevendende ekstern otitt

Ekstern otitt kommer ofte tilbake, særlig hos personer med trang eller buktende øregang. Residiv forebygges ved å holde øregangen tørr, unngå mekanisk traume (bomullspinner og øreskylling frarådes) og beskytte ørene ved vannsport. God ørehygiene etter bading med surgjørende, astringerende eller alkoholholdige dråper framskynder opptørkingen og reduserer risikoen for ny infeksjon [4].

Malign ekstern otitt

Malign (nekrotiserende) ekstern otitt er en invasiv infeksjon som sprer seg fra øregangen til omliggende bløtdeler, temporalbenet og skallebasis [6]. Den rammer først og fremst eldre pasienter og personer med diabetes eller immunsuppresjon [6][2]. Pseudomonas aeruginosa er vanligste agens (omkring 50 % av tilfellene) [6]. Varseltegn er sterke, terapiresistente øresmerter som er uforholdsmessige sammenlignet med statusfunnene og ofte verre om natten, granulasjonsvev i øregangen samt kranialnervepåvirkning, særlig facialisparese [6][2].

Utredningen omfatter kontrastforsterket CT av temporalbenet, supplert med MR ved mistanke om dyp eller intrakraniell spredning, penselprøve til dyrkning for målrettet antibiotika samt biopsi av granulasjonsvev for å utelukke plateepitelkarsinom; CRP og SR er forhøyet og brukes i oppfølgingen [6][2]. Behandlingen innebærer innleggelse, optimalisering av komorbiditet inkludert glykemisk kontroll, gjentatt rengjøring av øregangen og langvarig antibiotika med antipseudomonal effekt. Vanlige valg hos inneliggende pasienter er ceftazidim, piperacillin-tazobaktam, cefepim, meropenem eller ciprofloksacin intravenøst; ved poliklinisk oppfølging gis ciprofloksacin 750 mg to ganger daglig peroralt over lang tid [6]. Tilstanden har høy morbiditet og mortalitet tross behandling [6].

Oppfølging, komplikasjoner og henvisningsindikasjoner

Komplikasjoner til AOM er uvanlige, men alvorlige. Akutt mastoiditt (insidens omkring 1,2 til 6,0 per 100 000) er den vanligste og krever innleggelse, intravenøs antibiotika og kirurgi hvis det har dannet seg abscess eller tilstanden ikke responderer på antibiotika [1][8]. I Sverige anslås antallet mastoiditter til omkring 70 per år, noe som svarer til en insidens under 1 per 100 000 innbyggere og år [7]. Infeksjonen kan også spre seg intrakranielt med meningitt, hjerneabscess og sinustrombose, og gi facialisparese [1]. Residiverende AOM defineres som tre episoder innen 6 måneder eller fire innen 12 måneder; kirurgisk innleggelse av rør (ventilasjonsrør) vurderes først og fremst når det foreligger vedvarende mellomøresekret mellom episodene [1]. Sekretorisk mediaotitt etter AOM håndteres med aktiv ekspektanse, siden sekretet ofte tilheler spontant (63 % innen 3 måneder og 88 % innen 1 år); behandling vurderes først ved bilateralt sekret som vedvarer mer enn 3 måneder og påvirker hørsel og utvikling [1].

Ved ekstern otitt ses komplikasjoner når infeksjonen sprer seg: myringitt med risiko for perforasjon, perikondritt i ytterøret, periaurikulær og regional ansiktscellulitt samt, hos immunsupprimerte og personer med diabetes, malign ekstern otitt [4].

Henvisningsindikasjoner

Akutt kontakt med øre-nese-hals-spesialist eller innleggelse kreves ved:

• perikondritt, særlig hos barn, som kan kreve intravenøs antibiotika
• ansiktscellulitt eller systempåvirkning
• mistenkt malign ekstern otitt hos personer med diabetes eller immunsupprimerte
• tegn på intrakraniell spredning (påvirket bevissthet, nakkestivhet, synssymptomer eller sterk hodepine)

Elektiv henvisning til øre-nese-hals-spesialist er indisert ved ekstern otitt som er refraktær mot minst 2 ukers adekvat topikal behandling, ved komplikasjoner som trommehinneperforasjon, ved okkludert øregang som krever øretampong eller rengjøring under mikroskop samt ved sopputløst ekstern otitt som trenger gjentatt rengjøring [4]. Ved AOM gir påvirket allmenntilstand, tegn til mastoiditt, nakkestivhet eller andre intrakranielle tegn samt facialisparese grunnlag for akutt henvisning til øre-nese-hals-spesialist eller barneakuttmottak [1][7]. Barn med residiverende AOM bør henvises til øre-nese-hals-spesialist [7].

Kilder

1. Qureishi A, Lee Y, Belfield K, et al. Update on otitis media: prevention and treatment. Infect Drug Resist 2014. PMID: 24453496
2. Kirubalingam K, You P, Bajin D. Otitis externa. CMAJ 2026. PMID: 42373116
3. Hansen MP, Høye S, Hedin K. Antibiotic treatment recommendations for acute respiratory tract infections in Scandinavian general practices: time for harmonization? Scand J Prim Health Care 2024. PMID: 39494720
4. Khatri H, Huang J, Guazzo E, et al. Topical antibiotic treatments for acute otitis externa: emergency care guidelines from an ear, nose and throat perspective. Emerg Med Australas 2021. PMID: 34569162
5. Dissanayake G, Zergaw M, Elgendy M, et al. Effectiveness of Pneumococcal Conjugate Vaccines Over Antibiotic-Resistant Acute Otitis Media in Children: A Systematic Review. Cureus 2024. PMID: 39323722
6. Costa MB, Onishi ET. Necrotizing Otitis Externa: A Proposal for Diagnostic and Therapeutic Approach. Int Arch Otorhinolaryngol 2023. PMID: 37876706
7. Läkemedelsverket. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM): ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2010:5, avsnittet om rörotit uppdaterat 2018.
8. Mierzwiński J, Tyra J, Haber K, et al. Therapeutic approach to pediatric acute mastoiditis: an update. Braz J Otorhinolaryngol 2019. PMID: 30056031