Aksidentell hypotermi: vurdering og behandling

Sammendrag

Aksidentell hypotermi defineres som utilsiktet senkning av kroppens kjernetemperatur under 35 °C. Tilstanden kan skyldes isolert kuldeeksponering, men er ofte sekundær til traume, intoksikasjon, sepsis, endokrin sykdom eller annen nedsettelse av varmeproduksjon og termoregulering. Håndteringen styres av bevissthetsnivå, sirkulatorisk stabilitet, kjernetemperatur og risiko for hjertestans. Pasienten skal beskyttes mot fortsatt varmetap, håndteres forsiktig og ved moderat eller alvorlig hypotermi varmes aktivt, først og fremst med ekstern varme. Bradykardi, hypotensjon og atrieflimmer er ofte fysiologiske konsekvenser av hypotermien og behandles primært med oppvarming. Pasienter med kjernetemperatur under 30 °C (under 32 °C hos eldre og multisyke), hjertefrekvens under 45/min, systolisk blodtrykk under 90 mmHg, ventrikulær arytmi eller hjertestans bør etter tidlig kontakt med mottakende enhet transporteres til sykehus med mulighet for ekstrakorporeal oppvarming. Ved hypoterm hjertestans skal gjenoppliving fortsette også ved asystole, fikserte pupiller eller lang gjenopplivingstid, hvis sikre dødstegn mangler. Veno-arteriell ekstrakorporeal membranoksygenering (VA-ECMO) er førstevalgsmetoden for ekstrakorporeal oppvarming. Prognosen bør vurderes med HOPE-score og den kliniske hendelseskjeden, ikke med enkeltstående temperatur-, pH- eller kaliumverdier.

Bakgrunn og epidemiologi

Aksidentell hypotermi er en kjernetemperatur under 35 °C som ikke er fremkalt terapeutisk. Primær hypotermi skyldes hovedsakelig varmetap til omgivelsene hos en ellers frisk person. Sekundær hypotermi oppstår når sykdom, skade, legemidler eller intoksikasjon forverrer termoreguleringen, varmeproduksjonen eller evnen til å beskytte seg mot kulde [1].

Hypotermi forekommer ikke bare i fjellmiljø eller ved ekstrem kulde. Vind, fuktighet, immobilisering og kontakt med kalde flater kan gi rask nedkjøling også ved temperaturer over frysepunktet. Eldre, barn, personer med lav kroppsvekt, bostedsløse, alkohol- eller rusmiddelintoksikerte samt pasienter med traume eller akutt sykdom er særlig utsatte.

I en dansk nasjonal kohort var den årlige insidensen 4,4 tilfeller per 100 000 innbyggere. Insidensen økte tydelig med alderen og var 28 per 100 000 blant personer over 80 år. Trettidagersmortaliteten var 16 prosent og ettårsmortaliteten 27 prosent. Alkoholintoksikasjon var den vanligste assosierte diagnosen [2]. I et japansk register var medianalderen 79 år, 73 prosent av tilfellene inntraff innendørs og nesten halvparten var relatert til akutt medisinsk sykdom. Trettidagersmortaliteten var 24,5 prosent [3]. I det japanske J-Point-registeret fikk 86,9 prosent av pasientene som var 80 år eller eldre hypotermi innendørs, sammenlignet med 61,1 prosent av pasientene 18–64 år [4]. Et innendørsmiljø utelukker altså ikke alvorlig hypotermi, og skadde eller intoksikerte pasienter kan kjøles raskt ned også i subtropisk klima [1].

Patofysiologi

Varme tapes gjennom konduksjon, konveksjon, stråling og fordamping. Vann leder bort varme betydelig raskere enn luft, mens vind og våte klær forsterker konvektivt og evaporativt varmetap. Kroppens første respons er perifer vasokonstriksjon og skjelving. Skjelving kan øke varmeproduksjonen kraftig, men opphører ved utmattelse, nedsatt bevissthet, nevromuskulær blokade eller tiltagende hypotermi.

Når temperaturen synker, avtar metabolisme, oksygenforbruk, hjertefrekvens og ventilasjon. Cerebral metabolisme avtar, noe som kan beskytte hjernen hvis nedkjølingen kommer før hypoksi og hjertestans. Denne beskyttende effekten forklarer hvorfor langvarig hypoterm hjertestans kan være forenlig med god nevrologisk restitusjon.

Hypotermien forverrer samtidig myokardets kontraktilitet og ledningsevne. Bradykardi, forlengede overledningstider, atrieflimmer og J-bølger kan oppstå. Ved dyp hypotermi øker risikoen for ventrikkelflimmer og asystole. Hypotermi som eneste årsak gir sjelden hjertestans over 30 °C hos yngre friske personer, men eldre og multisyke kan bli ustabile ved høyere temperaturer [1].

Kuldediurese, redusert væskeinntak og væskeforskyvning til interstitiet gir relativ hypovolemi. Under oppvarming utvides det tidligere sammentrukne perifere karleiet, noe som kan avdekke uttalt volummangel og gi hypotensjon.

Trombocyttfunksjonen og enzymatiske koagulasjonsreaksjoner svekkes. Standardprøver analyseres vanligvis ved 37 °C og kan derfor undervurdere den kliniske koagulopatien. Kombinasjonen hypotermi, acidose og blødning er særlig ugunstig ved traume.

Etter at pasienten er fjernet fra kulden, kan kjernetemperaturen fortsette å synke. Fenomenet kalles afterdrop og skyldes fortsatt varmeledning til kaldt perifert vev samt tilbakestrømning av kaldt perifert blod. Plutselig bevegelse, hypovolemi og mekanisk stimulering av et irritabelt myokard kan bidra til sirkulasjonskollaps under redning.

Klinisk bilde

Symptomene varierer betydelig mellom individer og påvirkes av alder, komorbiditet, intoksikasjon, traume og nedkjølingshastighet. Bevissthetsnivå er mer nyttig enn forekomst av skjelving når temperaturen ikke kan måles. Skjelving kan mangle både ved mild hypotermi og når pasienten er blitt utmattet.

Temperaturbasert alvorlighetsgrad

Tabellen viser den klassiske inndelingen etter kjernetemperatur og typiske funn [1].

Temperaturintervallene overlapper klinisk. De må ikke erstatte vurdering av sirkulasjon og bevissthetsnivå.

Revidert sveitsisk stadieinndeling

Når pålitelig kjernetemperatur mangler, anbefales den reviderte sveitsiske modellen, som bygger på AVPU og forekomst av vitale tegn. Skjelving er fjernet som stadiedefinerende funn fordi det er for usikkert [5].

Bradykardi, bradypné eller hypotensjon hos en pasient i HT I eller HT II kan tale for overgang til et stadium med høyere risiko for hjertestans [1].

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Følg ABCDE-prinsippet samtidig som fortsatt nedkjøling forhindres.

1. Vurder luftveien og se etter traume, oppkast eller fremmedlegeme.
2. Vurder respirasjonen over lengre tid enn normalt. Respirasjonsfrekvensen kan være svært lav.
3. Palper sentral puls og kontroller vitale tegn i opptil 60 sekunder før hjertestans diagnostiseres [1].
4. Koble til EKG og defibrilleringselektroder tidlig.
5. Vurder bevissthetsnivå, pupiller, glukose og tegn på intoksikasjon eller nevrologisk skade.
6. Eksponer bare så mye som er nødvendig for undersøkelse og skadekartlegging.

Ultralyd kan bidra til å påvise organisert hjerteaktivitet, men må ikke føre til lange avbrudd i hjerte-lungeredning (HLR). En lav endetidal karbondioksidverdi utelukker ikke sirkulasjon eller behandlingsmulighet ved alvorlig hypotermi.

Temperaturmåling

Termometeret må kunne registrere lave temperaturer. Vanlige infrarøde øre- og pannetermometre samt oral og aksillær måling er utilstrekkelige ved moderat eller alvorlig hypotermi.

Hos en spontant pustende pasient kan en godt isolert epitympanisk termistor brukes hvis øregangen er fri. Hos intubert pasient er temperatur i nedre del av øsofagus egnet. Blæretemperatur er praktisk på sykehus, men reagerer langsomt ved lav urinproduksjon eller rask temperaturendring. Rektal temperatur kan ligge betydelig etter under aktiv oppvarming. Temperaturmålingen skal gjentas eller skje kontinuerlig med samme metode.

Tabellen sammenligner metodene for temperaturmåling etter plassering og pålitelighet ved hypotermi [1,6].

Anamnese

Fastslå om nedkjølingen sannsynligvis kom før hjertestansen. Dette er avgjørende for prognosen. Spør om:

• eksponeringstid, omgivelsestemperatur, vind og fuktighet
• immersjon eller submersjon, samt antatt tid under vann
• begravelse i snøskred, luftlomme og frie eller blokkerte luftveier
• tidspunkt for siste livstegn og start av HLR
• traume, blødning og immobilisering
• alkohol, narkotika, sedativa, nevroleptika og andre legemidler
• infeksjon, diabetes, binyrebarksvikt og tyreoideasykdom
• tidligere funksjonsnivå og komorbiditet.

Laboratorieprøver og øvrig diagnostikk

Ta blodgass med laktat, glukose, blodstatus, natrium, kalium, kalsium, magnesium, kreatinin, leverstatus, kreatinkinase og koagulasjonsprøver. Suppler etter klinikken med troponin, blodkulturer, kortisol, TSH, fritt T4, toksikologisk analyse og etanol.

Blodgasser bør som regel tolkes etter alfa-stat, det vil si analyse ved 37 °C uten temperaturkorrigering [1]. Hyperkalemi kan gjenspeile langvarig hypoksi og celledød, men kan også skyldes hemolyse, nyresvikt, rabdomyolyse eller prøvetaking under HLR. En enkeltstående kaliumverdi skal derfor ikke alene avgjøre om behandlingen avsluttes. Det svenske rådet for hjerte-lungeredning angir serumkalium over 8–12 mmol/L som prognostisk ugunstig, men ikke som eneste grunnlag for å avstå fra eller avslutte behandling [7].

Behandle hypoglykemi umiddelbart med glukose [8]. Hvis glukose ikke kan måles, for eksempel prehospitalt, kan glukose gis empirisk til en hypoterm pasient med nedsatt bevissthet [8]. Hyperglykemi er ikke vist å være skadelig ved hypotermi og skal ikke behandles med insulin initialt [8]. Unntak er hyperglykemi som del av diabetisk ketoacidose eller hyperosmolær hyperglykemisk tilstand, der insulin gis etter vanlig protokoll parallelt med oppvarmingen.

Gjør 12-avlednings-EKG hvis mulig. Sinusbradykardi, forlenget PR- og QT-tid, bredere QRS-kompleks, J-bølger og atrieflimmer er vanlige. Fravær av J-bølge utelukker ikke hypotermi.

Bildediagnostikk styres av mistenkt grunnårsak. Vurder traume-CT, CT caput, røntgen thorax og målrettet ultralydundersøkelse. Utredningen må ikke forsinke transport til ECMO-senter ved hypoterm hjertestans.

Differensialdiagnoser

Hypotermi er ofte et funn snarere enn hele diagnosen. Let aktivt etter årsaker som trenger parallell behandling.

Behandling

Overordnet håndtering

Det kliniske forløpet styrer valg av mottakende sykehus og oppvarmingsmetode. Prehospitale retningslinjer vektlegger beskyttelse mot fortsatt varmetap, tidlig oppvarming når den kan gjennomføres uten transportforsinkelse samt transport til riktig behandlingsnivå [8].

flowchart TD
A["Mistenkt aksidentell<br>hypotermi"] --> B["Beskytt mot varmetap,<br>forsiktig håndtering,<br>ABCDE, EKG, glukose"]
B --> C["Vitale tegn innen<br>60 sekunder?"]
C -->|Ja| D["Kjernetemperatur under<br>30 °C, hjertefrekvens<br>under 45/min, systolisk<br>blodtrykk under 90 mmHg<br>eller ventrikulær arytmi?"]
D -->|Ja| I["Tidlig kontakt,<br>forsiktig transport<br>til ECMO-senter"]
D -->|Nei| J["Aktiv ekstern<br>oppvarming,<br>varmede infusjoner"]
I --> J
J --> K["Manglende oppvarming,<br>forverring eller<br>sirkulasjonssvikt?"]
K -->|Ja| L["Intern oppvarming,<br>intensivbehandling,<br>kontakt med<br>ECMO-senter"]
K --->|Nei| M["Oppvarming og<br>overvåking til<br>normotermi"]
C -->|Nei| E["Sikre dødstegn<br>eller skade uforenlig<br>med liv?"]
E -->|Ja| E1["Ingen<br>gjenoppliving"]
E -->|Nei| F["Kontinuerlig HLR,<br>mekanisk kompresjon<br>ved lang transport"]
F --> G1["ECLS-oppvarming<br>mulig innen<br>cirka 6 timer?"]
G1 -->|Ja| G["Direkte transport til<br>ECMO-senter,<br>tidlig kontakt"]
G1 -->|Nei| G2["Oppvarming uten ECLS<br>på nærmeste sykehus<br>under pågående HLR,<br>lokalt beherskede metoder"]
G --> H["På sykehus: HOPE<br>minst 10 % og<br>kjernetemperatur<br>høyst 30 °C?"]
H -->|Ja| H1["Oppvarming<br>med VA-ECMO"]
H --->|Nei| H2["ECLS sannsynligvis uten<br>nytte: avansert HLR<br>etter standard, barn<br>og grensetilfeller vurderes<br>individuelt"]

Initial håndtering av aksidentell hypotermi: triage etter vitale tegn, ustabilitet og oppvarmingsrespons samt beslutning om ekstrakorporeal oppvarming ved hjertestans. HOPE-score beregnes på sykehus og krever serumkalium. Et sykehus uten ECLS kan brukes til triage når veien til ECMO-senter er lang, og til oppvarming uten ECLS når ekstrakorporeal oppvarming ikke kan gis innen cirka 6 timer [1,9]. Kjernetemperatur over 30 °C, alvorlig traume eller komorbiditet som ikke er forenlig med akseptabel livskvalitet taler mot ekstrakorporeal HLR [1]. Hos eldre og multisyke kan risikoen for hjertestans være høy allerede under 32 °C. Etter Paal et al. 2022 [1], ERC 2025 [9] og Pasquier et al. 2019 [10].

Forhindre fortsatt nedkjøling

Flytt pasienten vekk fra vind, fuktighet og kalde flater. Isoler hele kroppen, inkludert hode og hals, men la ansiktet være fritt. Bruk flere tørre isolerende lag og et vindtett eller damptett ytterlag. Våte klær bør klippes av i skjermet miljø hvis dette kan gjøres uten unødvendig eksponering. Hvis avkledning ikke er praktisk mulig, kan pasienten pakkes i en dampbarriere med isolering utenpå [1].

Plasser store varmekilder i armhulene, på thorax og mot ryggen, i den rekkefølgen. Helst brukes en stor varmepute eller et varmeteppe over brystet som, hvis det er stort nok, strekker seg ut i armhulene og under ryggen [8]. Unngå direkte hudkontakt, siden kald hud lett får brannskader [1]. Inspiser huden hvert 20. til 30. minutt for rødhet eller andre tegn på begynnende brannskade, og vær særlig oppmerksom på ryggen, som er vanskelig å inspisere og står under trykk. Er thorax opptatt av HLR eller thoraxskade, kan varmen i stedet legges under øvre del av ryggen eller mot hodet [8]. Aktiv ekstern oppvarming prehospitalt er ikke vist å medføre den fryktede økningen av alvorlige komplikasjoner, men evidensen er begrenset [11].

Små kjemiske varmeposer av hånd- og fotvarmertypen skal ikke brukes til å varme kjernen. De avgir for lite varme til å påvirke kjernetemperaturen og har så høy overflatetemperatur at de risikerer å gi brannskade på kald hud. Derimot kan de brukes til å beskytte hender og føtter mot lokal kuldeskade under behandling og transport. Legg heller ikke ytre varme på ekstremitetene, siden økt blodstrøm til kald periferi øker afterdrop og risikoen for ventrikkelflimmer. Armene behøver imidlertid ikke isoleres fra varme som er lagt på overkroppen [8].

En våken, uskadd pasient med mild hypotermi kan få varm søt drikke hvis det ikke er aspirasjonsrisiko. Skjelving og frivillig muskelaktivitet produserer varme, men en pasient som er funnet liggende og er tydelig nedkjølt bør ikke umiddelbart tvinges til å stå eller gå [1].

Forsiktig håndtering og overvåking

Pasienter med moderat eller alvorlig hypotermi skal om mulig håndteres horisontalt og uten plutselige bevegelser. Sett defibrilleringselektroder tidlig. De gir bedre rytmeovervåking enn små EKG-elektroder ved kraftig skjelving [1].

Sirkulasjonskollaps under redning (rescue collapse) er godt beskrevet. I en systematisk oversikt over 214 bevitnede hypotermirelaterte hjertestans hadde 206 pasienter registrert kroppstemperatur. Gjennomsnittstemperaturen var 23,9 ± 2,7 °C, og bare fem av dem (2,4 prosent) hadde temperatur over 28 °C. Overlevelsen til utskrivning var 73 prosent (153 av 210), og 89 prosent (102 av 105) av rapporterte overlevere hadde godt nevrologisk utfall [12].

Gi oksygen ved hypoksemi eller alvorlig hypotermi. Pulsoksymetri kan være upålitelig ved perifer vasokonstriksjon. Intuber ved utilstrekkelig ventilasjon, sviktende luftveisbeskyttelse eller hjertestans. Indikasjonen for intubasjon veier tyngre enn den lille risikoen for å utløse arytmi [1], men prosedyren skal gjennomføres kontrollert av erfarent personell. Legemiddelmetabolismen er nedsatt ved hypotermi, og både anestesi og nevromuskulær blokade får forlenget varighet. Ved kjernetemperatur under 30 °C skal dosene av anestesilegemidler og muskelrelaksantia reduseres og doseringsintervallene forlenges i forhold til hypotermigraden. Grunnlaget er ikke tilstrekkelig for å angi spesifikke protokoller [8].

Perifer venøs tilgang kan være vanskelig å etablere. Lykkes det ikke raskt, bruk intraossøs tilgang. Sentralt venekateter via v. jugularis interna eller v. subclavia med spissen i høyre atrium er kontraindisert. Myokardet er irritabelt ved hypotermi, og både kateterspiss og Seldinger-ledevaier kan utløse ventrikkelflimmer hvis de føres inn i hjertet; sentral venekateterisering er en av de beskrevne utløsende faktorene for sirkulasjonskollaps under redning [1]. Velg femoralistilgangen når sentral tilgang er nødvendig, alternativt et kort kateter som ikke når atriet, og før ikke ledevaieren lenger inn enn nødvendig [8].

Infusjonsvæsker skal varmes til cirka 38–42 °C [1]. De forhindrer ytterligere nedkjøling, men gir bare begrenset direkte oppvarming. Bruk isoton krystalloid. Wilderness Medical Society anbefaler isoton natriumklorid og fraråder Ringer-laktat ved hypotermi, med den begrunnelsen at den nedkjølte leveren metaboliserer laktat langsomt [8]. Ringer-acetat inneholder ikke laktat og berøres derfor ikke av innvendingen, noe som har praktisk betydning fordi Ringer-acetat er den vanligste krystalloiden i svensk akuttmedisin. Tilført laktat vanskeliggjør dessuten tolkningen av laktatnivået, som brukes både til å vurdere responsen på oppvarming og til prognosevurdering. Gi bolus, forslagsvis 500 mL, og titrer etter systolisk blodtrykk og øvrig klinisk effekt, siden både hypovolemi og risiko for væskeoverbelastning forekommer [1,8].

Oppvarming ved bevart sirkulasjon

Mild hypotermi behandles vanligvis med passiv oppvarming, tørre klær, isolering, varmt miljø og varm drikke. Aktiv ekstern oppvarming kan legges til.

Ved moderat eller alvorlig hypotermi brukes aktiv ekstern oppvarming med varmluftsteppe eller tilsvarende, kombinert med oppvarmede infusjoner og aktiv behandling av underliggende sykdom. Bradykardi og lavt blodtrykk behandles primært gjennom oppvarming. Atrieflimmer og andre supraventrikulære arytmier går ofte tilbake spontant. Unngå rutinemessig antiarytmisk behandling av stabile hypotermiutløste rytmeforstyrrelser [1].

Tegn på utilstrekkelig oppvarming er fortsatt synkende eller uendret kjernetemperatur, forverret bevissthetsnivå, stigende laktat, tiltagende hypotensjon eller ventrikulær arytmi. Vurder da intern oppvarming, for eksempel intravaskulært temperaturkateter eller kontinuerlig nyreerstattende behandling. Blødning, dyp venetrombose og infeksjon er vanligere med disse metodene enn med aktiv ekstern oppvarming [1]. Peritoneal- eller thoraxlavage er invasivt, logistisk krevende og bør ikke brukes rutinemessig når ECLS eller andre mer effektive og sikrere metoder er tilgjengelige. Ved fortsatt forverring tross disse tiltakene skal ECLS vurderes allerede før hjertestans, se nedenfor.

Pasienter med bevart sirkulasjon har ofte god prognose. En analyse av International Hypothermia Registry omfattet 201 ikke-konsekutive pasienter med moderat eller alvorlig hypotermi, hovedsakelig unge og friske personer etter fjellulykker. Av dem med bevart sirkulasjon overlevde 95 prosent, sammenlignet med 36 prosent av dem med hjertestans [13]. I uselekterte nasjonale kohorter var trettidagersmortaliteten henholdsvis 16 og 24,5 prosent [2,3].

Triage til ECMO-senter

Følgende funn begrunner tidlig kontakt med senter som kan gjennomføre ekstrakorporeal oppvarming [1,9]:

• hjertestans
• kjernetemperatur under 30 °C
• systolisk blodtrykk under 90 mmHg
• hjertefrekvens under 45/min
• ventrikulær arytmi
• tiltagende sirkulasjonssvikt tross ekstern oppvarming.

Punktene ovenfor angir når ECMO-senter skal kontaktes, ikke når kanylering skal skje. ERC 2025 angir at ECLS bare skal etableres ved hjertestans eller hos pasient som forverres, for eksempel med synkende blodtrykk eller tiltagende acidose. Primær ECLS, det vil si ECLS før hjertestans, kan vurderes ved endetidal karbondioksid under 1,3 kPa (10 mmHg) eller systolisk blodtrykk høyst 60 mmHg [9]. Hos hemodynamisk ustabile pasienter uten hjertestans mangler dokumentert nytte av ECMO, og blødningsrisikoen er betydelig; indikasjonen skal være hjertestans eller dokumentert forverring, ikke ustabilitet i seg selv [9].

Hos eldre eller multisyke kan risikonivået være høyt allerede under 32 °C [1]. Transportbeslutning skal tas i dialog med regional ECMO- og intensivorganisasjon. Ved hjertestans angir det svenske rådet for hjerte-lungeredning (2023) transport med pågående HLR, og ved antatt eller bekreftet kroppstemperatur under 30 °C om mulig direkte til enhet med hjerte-lungemaskin eller ECMO [7]. Ved hypoterm hjertestans der ekstrakorporeal oppvarming ikke kan startes innen cirka 6 timer, innledes oppvarming uten ECLS ved nærmeste sykehus under pågående HLR. Bruk lokalt tilgjengelige metoder som personellet behersker, for eksempel aktiv ekstern oppvarming og peritoneallavage [1].

Hjertestans

Ved fravær av vitale tegn innledes HLR etter standardfrekvens for kompresjoner og ventilasjon. Kontinuerlig HLR er førstevalget. Mekanisk kompresjonsapparat bør brukes ved lang eller teknisk vanskelig transport.

Ved kjernetemperatur under 28 °C, eller når temperaturen ikke kan måles men omstendighetene entydig taler for hypotermiutløst hjertestans, kan HLR utsettes hvis redningen er for farlig, og gis intermitterende hvis kontinuerlige kompresjoner ikke er mulige [1,9]. Gi da minst 5 minutters HLR fulgt av høyst 5 minutters avbrudd. Under 20 °C kan avbruddet være høyst 10 minutter [1].

Ved ventrikkelflimmer gis opptil tre defibrilleringsforsøk. Hvis ventrikkelflimmeret vedvarer og temperaturen er under 30 °C, avventes ytterligere forsøk til temperaturen overstiger 30 °C [6,9]. Under 30 °C avstås adrenalin som regel, siden legemidlet akkumuleres og kan gjøre mer skade enn nytte. ERC 2025 angir imidlertid at 1 mg adrenalin intravenøst eller intraossøst kan gis én gang også under 30 °C for å forsøke å oppnå retur av spontan sirkulasjon når tilgangen til ekstrakorporeal livsopprettholdende støtte drøyer, men ikke når ekstrakorporeal HLR (ECPR) skal innledes om kort tid. Fra 30 °C gis adrenalin 1 mg intravenøst eller intraossøst. Mellom 30 og 35 °C forlenges doseringsintervallet til 6–10 minutter. Fra 35 °C brukes standardalgoritmen [9].

Amiodaron gis heller ikke under 30 °C. Effekten er nedsatt ved alvorlig hypotermi, og den langsomme elimineringen kan gi toksiske plasmakonsentrasjoner [1,9]. Det svenske rådet for hjerte-lungeredning angir at amiodaron gis etter tre defibrilleringer først når temperaturen overstiger 30 °C, med en eventuell andre dose etter fem defibrilleringer etter ordinær rutine [7].

Asystole, fikserte pupiller, lav temperatur, lav endetidal karbondioksidverdi, høy alder eller lang gjenopplivingstid er ikke alene grunn til å avbryte. Gjenoppliving skal derimot ikke innledes, eller skal avsluttes, ved sikre dødstegn, skade uforenlig med liv, gyldig beslutning om å avstå eller uakseptabel fare for redningsmannskapet [1].

Ved snøskredulykke er asfyksi ofte den primære dødsårsaken. Ved hjertestans innledes derfor behandlingen med fem innblåsninger. En person som har vært begravd i mer enn 60 minutter, har asystole og helt blokkert luftvei, har svært dårlig prognose, og gjenoppliving betraktes vanligvis som nytteløs [6].

Ekstrakorporeal oppvarming og prognosevurdering

VA-ECMO er førstevalgsmetoden ved hypoterm hjertestans fordi den samtidig gir oksygenering, sirkulasjonsstøtte og kontrollert oppvarming. ECMO kan fortsette etter retur av spontan sirkulasjon ved vedvarende hjerte- eller lungesvikt [1,14].

HOPE-score bør brukes hos voksne som vurderes for ECLS [1]. Modellen inkluderer alder, kjønn, asfyktisk eller ikke-asfyktisk mekanisme, kjernetemperatur, serumkalium og gjenopplivingstid frem til ECLS. I en ekstern validering overlevde 42 prosent, mens modellen forutsa 38 prosent. Arealet under ROC-kurven var 0,825. En beregnet overlevelse under 10 prosent hadde en negativ prediktiv verdi på 97 prosent [10]. HOPE-score på minst 10 prosent brukes vanligvis som støtte for ekstrakorporeal oppvarming [14,15], men grensenære verdier og barn skal vurderes individuelt.

En metaanalyse av 464 pasienter fant 37 prosents overlevelse til utskrivning etter ekstrakorporeal oppvarming. Overlevelsen var 44 prosent med ECMO og 31 prosent med hjerte-lungemaskin. Blant overleverne hadde 80 prosent godt nevrologisk utfall [16]. Publiserte kasusrapporter gir betydelig høyere overlevelse på grunn av seleksjons- og publikasjonsskjevhet og skal ikke brukes til å anslå den enkelte pasientens sannsynlighet [15].

Optimal oppvarmingshastighet er ikke sikkert fastslått. Ved ECMO tilstrebes vanligvis høyst 5 °C per time [1,14], ofte omkring 1–2 °C per time etter retur av spontan sirkulasjon. Varmevekslerens temperatur bør ikke overstige 37 °C, for å unngå overoppheting av hjernevev [14]. Blødning, karskade, ekstremitetsiskemi, trombose og infeksjon er viktige ECMO-komplikasjoner [14].

Oppfølging og prognose

Etter oppvarming kreves overvåking av temperatur, hemodynamikk, diurese, elektrolytter, syre-basestatus, glukose, koagulasjon og nevrologisk tilstand. Unngå hypertermi etter retur av spontan sirkulasjon. Fortsatt temperaturkontroll følger lokalt protokoll for behandling etter hjertestans.

Vanlige komplikasjoner er:

• lungeødem og akutt respiratorisk distressyndrom (ARDS)
• aspirasjon og pneumoni
• rabdomyolyse og akutt nyreskade
• elektrolyttforstyrrelser og hypoglykemi
• koagulopati, blødning og trombose
• trykkskader og perifer nerveskade
• infeksjon eller ubehandlet underliggende sykdom
• kuldeskader, som vurderes og behandles etter at sentral sirkulasjon er stabilisert.

Nevrologisk prognostisering skal utsettes til pasienten er normoterm, sedering og nevromuskulær blokade har klinget ut og metabolske forstyrrelser er korrigert. Tidlig koma, fikserte pupiller eller lang gjenopplivingstid har dårligere prognostisk presisjon ved hypotermi enn ved normoterm hjertestans.

Prognosen avhenger først og fremst av om nedkjølingen kom før hypoksi og hjertestans. Bevitnet hjertestans, ikke-asfyktisk mekanisme, lavt kalium og laktat samt retur av spontan sirkulasjon før oppvarming er gunstige faktorer [13]. Samtidig asfyksi, alvorlig traumeutløst blødning og uttalt komorbiditet forverrer prognosen. Etter restitusjon skal årsaken til hypotermien klarlegges og forebyggende tiltak planlegges, inkludert legemiddelgjennomgang, vurdering av alkohol- eller rusmiddelproblemer, ernæring, bomiljø, fallrisiko og behov for sosiale støttetiltak.

Kilder

1. Paal P et al. Accidental Hypothermia: 2021 Update. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022. PMID: 35010760
2. Wiberg S et al. Accidental hypothermia in Denmark: A nationwide cohort study of incidence and outcomes. BMJ Open 2021. PMID: 34059513
3. Takauji S et al. Accidental hypothermia: characteristics, outcomes, and prognostic factors: A nationwide observational study in Japan. Acute Medicine & Surgery 2021. PMID: 34567577
4. Morita S et al. Prevalence and outcomes of accidental hypothermia among elderly patients in Japan: Data from the J-Point registry. Geriatrics & Gerontology International 2018. PMID: 30094918
5. Musi ME et al. Clinical staging of accidental hypothermia: The Revised Swiss System. Resuscitation 2021. PMID: 33675869
6. Lott C et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2021. PMID: 33773826
7. Svenska rådet för hjärt-lungräddning. Riktlinjer för HLR vid accidentell hypotermi. 2023. https://www.hlr.nu/riktlinjer-for-hlr-vid-accidentell-hypotermi/
8. Dow J et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness & Environmental Medicine 2019. PMID: 31740369
9. Lott C et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation 2025. PMID: 41117569
10. Pasquier M et al. Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: An external validation of the HOPE score. Resuscitation 2019. PMID: 30940473
11. Mydske S, Thomassen Ø. Is prehospital use of active external warming dangerous for patients with accidental hypothermia: a systematic review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2020. PMID: 32778153
12. Frei C et al. Clinical characteristics and outcomes of witnessed hypothermic cardiac arrest: A systematic review on rescue collapse. Resuscitation 2019. PMID: 30771451
13. Walpoth BH et al. Hypothermic Cardiac Arrest: Retrospective cohort study from the International Hypothermia Registry. Resuscitation 2021. PMID: 34416307
14. Hymczak H et al. The Role of Extracorporeal Membrane Oxygenation ECMO in Accidental Hypothermia and Rewarming in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients: A Literature Review. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37959196
15. Grin N et al. Hypothermia Outcome Prediction after Extracorporeal Life Support for Hypothermic Cardiac Arrest Patients: Assessing the Performance of the HOPE Score in Case Reports from the Literature. International Journal of Environmental Research and Public Health 2021. PMID: 34831650
16. Bjertnæs LJ et al. Rewarming From Hypothermic Cardiac Arrest Applying Extracorporeal Life Support: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 34055829