Michigan-score for PICC-relatert trombose

Klinisk bakgrunn

Perifert innlagte sentrale katetre (PICC) er forbundet med symptomgivende dyp venetrombose (DVT) i overekstremitet, med insidenser som varierer fra omkring 1 % til over 10 % avhengig av pasientpopulasjon og kateterdimensjon [4]. Risikoen påvirkes både av pasientrelaterte forhold (kreft, tidligere venøs tromboembolisme, leukocytose) og av utstyrsrelaterte forhold (antall lumen, kateterdiameter, samtidige katetre). Beslutningen om hvilken type PICC som skal velges, hvor mange lumen som trengs, og hvor nøye pasienten skal overvåkes, har tradisjonelt vært uformell. Michigan-risikoskåren ble utviklet for å kvantifisere denne risikoen og dermed støtte et strukturert valg av utstyr og overvåkingsintensitet.

Beregning av Michigan-risikoskåren

Skåren er summen av fem variabler:

$$\text{Poeng} = L + V + C + K + W$$

der

Risikoklassene er:

• Klasse I: 0 poeng
• Klasse II: 1–2 poeng
• Klasse III: 3–4 poeng
• Klasse IV: ≥5 poeng

Utledningskohorten besto av 23 010 voksne pasienter som fikk lagt inn PICC ved sykehus tilsluttet Michigan Hospital Medicine Safety Consortium mellom 2009 og 2012. Utfallet var symptomgivende, bildediagnostisk bekreftet DVT i overekstremitet. Til sammen 475 pasienter (2,1 %) utviklet PICC-relatert DVT [1]. En logistisk modell med blandede effekter og sykehusspesifikke tilfeldige intercept identifiserte fem variabler som uavhengig assosiert med utfallet. Poengene ble tildelt ut fra estimerte oddsforhold, og modellen ble validert internt med bootstrapping for vurdering av diskriminasjon og kalibrering [1].

Forgjengeren til Michigan-risikoskåren var en mindre retrospektiv kohortstudie fra den samme forskergruppen, som omfattet 966 PICC-innleggelser, der kreftdiagnose og katetertykkelse (5 og 6 French) var de faktorene som forble signifikante etter multivariabel justering [5]. Denne studien la grunnlaget for at antall lumen og kateterdimensjon ble inkludert i den endelige skåren.

Tolkning i praksis

I utledningskohorten svarte risikoklassene til følgende observerte trombosrater og oddsforhold [1]:

Klasse I (0 poeng): Lav risiko. Enkeltlumen PICC foretrekkes dersom det er klinisk mulig. Rutinemessig ultralydovervåking eller farmakologisk profylakse er ikke berettiget etter gjeldende retningslinjer.

Klasse II (1–2 poeng): Moderat forhøyet risiko. Vurder om dobbeltlumen virkelig er nødvendig, eller om et midline-kateter kan være et alternativ. Er dobbeltlumen nødvendig, velg minste mulige French-størrelse. Klinisk observasjon av armen i den perioden kateteret ligger inne.

Klasse III (3–4 poeng): Forhøyet risiko. Her er valget av utstyr avgjørende. Enkeltlumen om mulig, unngå samtidige sentrale katetre, og vurder ultralyd ved symptomer. Hos kreftpasienter bør alternativ vaskulær tilgang (veneport) vurderes dersom langtidsbehandling forestår.

Klasse IV (≥5 poeng): Høy risiko. Trombosrisikoen er mer enn femdoblet sammenlignet med klasse I. Er PICC den eneste realistiske tilgangen, bør enkeltlumen brukes, samtidige katetre unngås, og pasienten informeres om symptomer på DVT. Tett overvåking og lav terskel for ultralydundersøkelse ved mistanke om trombose.

Validering og ytelse

I utledningskohorten viste modellen god kalibrering og diskriminasjon ved intern validering med bootstrapping [1]. Ekstern validering har derimot gitt blandede resultater.

En brasiliansk multisenterstudie ved 16 sykehus inkluderte 12 725 PICC-innleggelser hos 11 135 pasienter (gjennomsnittsalder 66,4 år; 51 % kvinner). DVT inntraff hos 129 pasienter (1,0 %). AUC var 0,70 for den multivariable modellen og 0,67 for risikoklassifiseringen. Bare antall PICC-lumen og tidligere VTE var signifikant assosiert med DVT i denne kohorten. Oddsforholdene for klasse III og IV sammenlignet med klasse I var henholdsvis 2,83 (95 % KI 1,51–5,30) og 3,01 (95 % KI 1,41–6,41) [2]. Diskriminasjonen var altså lavere enn i utledningskohorten, men retningen i risikograderingen ble bekreftet.

En kinesisk studie fra Peking Union Medical College Hospital inkluderte 2 163 pasienter med til sammen 206 132 kateterdøgn. Her var utfallet symptomgivende trombose i overekstremitet hos 56 pasienter (2,6 %). AUC for Michigan-risikoskåren var bare 0,405 (95 % KI 0,303–0,508), noe som indikerer dårligere enn tilfeldig diskriminasjon [3]. Trombosinsidensen var paradoksal i forhold til risikoklassene: 4,9 % i klasse I, 7,5 % i klasse II, 2,2 % i klasse III og 0 % i klasse IV. Denne studien trekker skårens overførbarhet til populasjoner med annen epidemiologi i tvil, muligens påvirket av forskjeller i innleggelsesteknikk, pasientseleksjon og behandlingskontekst.

En systematisk oversikt og metaanalyse av 40 studier bekreftet den sterke sammenhengen mellom kateterdiameter og symptomgivende DVT: poolede rater var 0,89 % for 3 French, 3,26 % for 4 French, 5,46 % for 5 French og 10,66 % for 6 French, med signifikant forskjell mellom 4 og 5 French [4]. Dette støtter at antall lumen, som korrelerer med kateterdiameter, er en sentral og modifiserbar risikofaktor.

Begrensninger

Michigan-risikoskåren er utledet fra en nordamerikansk sykehuskohort og er ikke validert i skandinavisk praksis. Den brasilianske valideringen viste moderat diskriminasjon og den kinesiske manglende diskriminasjon, noe som tyder på at skårens ytelse er kontekstavhengig [2, 3].

Skåren fanger ikke flere forhold som er kjent for å påvirke trombosrisikoen: kateterdiameter i French (bare antall lumen inngår), forholdet mellom kateter og vene, innleggelsesteknikk (ultralydveiledet mot blind), spissposisjon, infusjon av irriterende løsninger og nedsatt nyrefunksjon. En italiensk retrospektiv studie av 1 431 pasienter fant at antall lumen ikke var uavhengig assosiert med kateterrelatert trombose etter justering for andre forhold, noe som ytterligere trekker skårens variabelutvalg i tvil [6].

Skåren gjelder symptomgivende DVT. Asymptomatisk trombose, som er vanligere, fanges ikke opp. Dette er relevant fordi screening med ultralyd kan påvise tromboser som skåren ikke forutser.

De mest modifiserbare faktorene i skåren er antall lumen og samtidige sentrale katetre. Aktiv kreft og tidligere VTE er pasientrelaterte og ikke modifiserbare på innleggelsestidspunktet. Leukocytter >12 × 10⁹/L kan gjenspeile infeksjon eller inflammasjon og er delvis modifiserbar.

Rutinemessig farmakologisk profylakse for å forebygge PICC-relatert trombose anbefales ikke i internasjonale retningslinjer, og Michigan-risikoskåren skal ikke brukes som begrunnelse for profylaksebeslutninger. En italiensk retrospektiv kohortstudie fant likevel at både terapeutisk og profylaktisk antikoagulasjon var beskyttende mot kateterrelatert trombose (OR henholdsvis 0,007 og 0,328), men dokumentasjonen er ikke tilstrekkelig til å endre retningslinjer [6].

Kilder

1. Chopra V, Kaatz S, Conlon A, m.fl. The Michigan Risk Score to predict peripherally inserted central catheter-associated thrombosis. J Thromb Haemost 2017. PMID: 28796444
2. Rabelo-Silva ER, Saffi MAL, Hirakata VN, m.fl. External Validation of the Michigan Risk Score for Predicting Peripherally Inserted Central Catheter-Related Deep Vein Thrombosis: A Multicenter Study in Brazil. J Infus Nurs 2026. PMID: 41494176
3. Kang J, Sun W, Li H, m.fl. Validation of Michigan risk score and D-dimer to predict peripherally inserted central catheter-related thrombosis: A study of 206,132 catheter days. J Vasc Access 2022. PMID: 33860712
4. Bahl A, Alsbrooks K, Gala S, m.fl. Symptomatic Deep Vein Thrombosis Associated With Peripherally Inserted Central Catheters of Different Diameters: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost 2023. PMID: 37366542
5. Chopra V, Ratz D, Kuhn L, m.fl. Peripherally inserted central catheter-related deep vein thrombosis: contemporary patterns and predictors. J Thromb Haemost 2014. PMID: 24612469
6. La Cava L, Giustivi D, Bartoli A, m.fl. Risk Factors for Catheter-Related Thrombosis. J Clin Med 2026. PMID: 42194892