INTERCHEST klinisk prediksjonsregel for brystsmerter i primærhelsetjenesten

Klinisk bakgrunn

Brystsmerter er en av de vanligste årsakene til at voksne oppsøker primærhelsetjenesten, og for fastlegen ligger den sentrale vanskeligheten i å skille pasienter med ustabil koronarsykdom eller annen alvorlig årsak fra dem som kan håndteres poliklinisk. Klinisk vurdering basert på anamnese og status alene har vist seg utilstrekkelig til trygt å utelukke koronarsykdom, med en sensitivitet på omkring 83 prosent for allmennlegens kliniske skjønn uten hjelpemidler [4]. Dette gir i praksis en lav henvisningsterskel med mange unødvendige akutthenvisninger, samtidig som enkelte pasienter med reell koronarsykdom likevel overses.

Den kliniske prediksjonsregelen INTERCHEST ble utviklet for å gi et strukturert, reproduserbart risikoestimat som kan brukes direkte i konsultasjonen, uten krav om EKG eller laboratorieprøver. Formålet er ikke å stille diagnosen koronarsykdom, men å identifisere pasienter med så lav sannsynlighet at akutt henvisning ikke er berettiget, og å løfte fram dem der mistanken er sterk nok til umiddelbar videre utredning.

Beregning av den kliniske prediksjonsregelen INTERCHEST

Regelen består av seks prediktorer, alle likt vektet med +1 eller −1, og skåren strekker seg fra −1 til +5:

$$\text{INTERCHEST} = \underbrace{I_{\text{alder/kjønn}}}$${+1} + \underbrace{I{\text{alvorlig diagnose}}}{+1} + \underbrace{I{\text{karsykdom}}}{+1} + \underbrace{I{\text{anstrengelse}}}{+1} + \underbrace{I{\text{trykk}}}{+1} - \underbrace{I{\text{palpasjon}}}_{1}

der hver $I$ er en indikatorvariabel som antar verdien 1 dersom kriteriet er oppfylt, og 0 ellers. Kriteriene er:

• Alder ≥55 år (menn) eller ≥65 år (kvinner): kjønnsspesifikk aldersterskel.
• Legens initiale vurdering: pasienten kan ha en alvorlig tilstand: legens eget kliniske inntrykk ved første kontakt.
• Kjent anamnese på koronar, cerebrovaskulær eller perifer arteriesykdom: tidligere iskemisk sykdom i et hvilket som helst karområde.
• Smerten utløses av anstrengelse: typisk anstrengelsesutløst angina.
• Smerten kjennes som «trykk»: pasientens egen beskrivelse av smertekarakteren.
• Smerten kan reproduseres ved palpasjon: det eneste negativt vektede kriteriet, som reduserer skåren med 1 når det foreligger, ettersom reproduserbar brystveggsmerte taler mot koronarsykdom.

Utledningskohorten besto av 3 099 pasienter fra fem primærhelsetjenestekohorter i fem land (Belgia, Tyskland, Nederland, Sveits og Sverige), slått sammen på individnivå gjennom en metaanalyse av individdata [1]. Prevalensen av koronarsykdom i kohorten var 13,2 prosent. Modelleringsutfallet var koronarsykdom bekreftet ved oppfølging, og prediktorene ble identifisert gjennom en kombinasjon av random forest-trær, multippel imputasjon og logistisk regresjon innenfor hver studie, hvoretter en felles regresjonsmodell ble tilpasset på de samlede dataene med hensyn til systematisk variasjon i manglende data mellom studiene.

Tolkning i praksis

Terskelen for beslutning er skår <2, som utgjør båndet der koronarsykdom kan anses som lite sannsynlig. I utledningskohorten svarte dette til en sannsynlighet på 2,1 prosent (95 % KI 1,1 til 3,9) [1]. Ved skår ≥2 steg sannsynligheten til 43,0 prosent (95 % KI 35,8 til 50,4).

Det er viktig å merke seg at skåren ikke gir en gradvis risikoøkning over hele intervallet, men først og fremst fungerer som en binær beslutningsstøtte ved terskelen 2. Den kliniske nytten ligger i den høye negative prediktive verdien: en pasient som havner under terskelen, kan med stor sikkerhet betraktes som lavrisiko, forutsatt at det ikke foreligger andre alarmerende tegn.

Validering og ytelse

I utledningskohorten ble det oppnådd en c-statistikk på 0,84 [1]. Den systematiske oversikten av Harskamp m.fl. oppsummerte INTERCHESTs diagnostiske egenskaper til en sensitivitet på 82 til 88 prosent, en spesifisitet på 74 til 82 prosent, en positiv prediktiv verdi på 35 til 43 prosent og en negativ prediktiv verdi på 96 til 98 prosent [2]. Disse tallene er hentet fra utledningskohorten og en begrenset validering, og oversiktsforfatterne påpeker at INTERCHEST ikke har gjennomgått like omfattende ekstern validering som den beslektede Marburg Heart Score, som er testet i flere uavhengige kohorter og har vist en c-statistikk på 0,84 til 0,90 [2].

Den hittil mest omfattende eksterne evalueringen av INTERCHEST ble gjort av Manten m.fl. i en retrospektiv kohortstudie av 1 433 pasienter som kontaktet legevakt i Nederland i 2023 [3]. Her ble INTERCHEST brukt som et frittstående triageverktøy ved telefonrådgivning, med triageassistentens vurdering i stedet for legens som en av prediktorene. C-statistikken for å forutsi alvorlige hendelser (en sammensatt utfallsvariabel som inkluderte dødelighet av alle årsaker og akutte tilstander som krevde sykehusbehandling innen 6 uker) var 0,76 (95 % KI 0,73 til 0,80), og for akutt koronarsyndrom spesifikt 0,77 (95 % KI 0,73 til 0,81) [3]. Ved terskelen ≥2 var sensitiviteten 81,7 prosent og spesifisiteten 61,6 prosent for alvorlige hendelser, og kalibreringen ble vurdert som adekvat [3]. Sammenlignet med det etablerte nederlandske triageprotokollet (NTS, c-statistikk 0,66) presterte INTERCHEST bedre og ville ha redusert antallet unødvendige henvisninger med 234 ved uendret sikkerhet [3]. For akutt koronarsyndrom spesifikt var sensitiviteten 88,8 prosent og spesifisiteten 57,6 prosent, med færre oversette tilfeller enn NTS [3].

Oppsummert sank altså diskriminasjonen fra 0,84 i utledningen til 0,76 til 0,77 i den eksterne kohorten. Dette kan delvis forklares av at studien brukte triageassistentens vurdering i stedet for legens, av den retrospektive designen med risiko for verifikasjonsskjevhet, og av at utfallsvariabelen var bredere (alvorlige hendelser, ikke bare koronarsykdom).

Begrensninger

INTERCHEST er utviklet for og validert i primærhelsetjenestepopulasjoner med brystsmerter. Det skal ikke brukes i akuttmottak eller hos pasienter med allerede etablert akutt koronarsyndrom, der andre instrumenter (HEART, TIMI, GRACE) og seriell troponinprøvetaking er indisert [2].

Den systematiske oversikten flagget flere kvalitetssvakheter i utledningsstudien: mer enn 20 prosent manglende data i deler av kohorten, og risiko for seleksjonsskjevhet kunne ikke utelukkes fullt ut [2]. INTERCHEST er heller ikke sammenlignet direkte med klinisk skjønn alene i samme grad som Marburg Heart Score, der slike sammenligninger har vist at skåren tilfører verdi utover legens eget skjønn [4]. Oversiktsforfatterne vurderte evidensgraden for INTERCHEST til nivå 4, noe som innebærer at regelen ennå ikke anses klar for umiddelbar klinisk bruk, og at ytterligere ekstern validering kreves [2].

En spesifikk fallgruve er at prediktoren «legens initiale vurdering» er subjektiv og kan variere mellom observatører. Hos Manten m.fl. ble legens vurdering erstattet med triageassistentens, noe som sannsynligvis bidro til den lavere diskriminasjonen [3]. Dette illustrerer at regelen er følsom for hvem som gjør den kliniske vurderingen, og at den forutsetter en lege med erfaring fra primærhelsetjenesten.

Regelen er videre ikke utformet for å håndtere pasienter med atypisk presentasjon, som isolert dyspné uten brystsmerter, eller pasienter med kjent koronarsykdom som allerede står på sekundærforebyggende behandling og presenterer seg med nye symptomer. I disse tilfellene er skåren ikke validert og bør ikke anvendes.

Overføringsverdi til primærhelsetjenesten

En av de fem kohortene som inngikk i utledningen, var svensk, samlet inn ved Linköpings universitet [1]. Dette gir regelen en viss direkte relevans for nordisk primærhelsetjeneste, selv om den eksterne valideringen i Norden hittil er begrenset. Den pågående COSPRI-studien i Region Östergötland, et klyngerandomisert protokoll for utredning av mistenkt kronisk koronarsykdom i primærhelsetjenesten, illustrerer interessen for å bedre diagnostikken av brystsmerter på primærnivå, men bruker ikke INTERCHEST som intervensjon [5]. Det foreligger per i dag ingen norsk formell anbefaling om hvilken prediksjonsregel som skal brukes ved utredning av brystsmerter i primærhelsetjenesten, og Marburg Heart Score har noe sterkere evidensgrunnlag i den internasjonale litteraturen [2].

Kilder

1. Aerts M, Minalu G, Bösner S, m.fl. Pooled individual patient data from five countries were used to derive a clinical prediction rule for coronary artery disease in primary care. J Clin Epidemiol 2017. PMID: 27773828
2. Harskamp RE, Laeven SC, Himmelreich JC, m.fl. Chest pain in general practice: a systematic review of prediction rules. BMJ Open 2019. PMID: 30819715
3. Manten A, De Clercq L, Rietveld RP, m.fl. Evaluation of the Marburg Heart Score and INTERCHEST score compared to current telephone triage for chest pain in out-of-hours primary care. Neth Heart J 2023. PMID: 36580267
4. Haasenritter J, Donner-Banzhoff N, Bösner S. Chest pain for coronary heart disease in general practice: clinical judgement and a clinical decision rule. Br J Gen Pract 2015. PMID: 26500322
5. Nilsson S, Gabro F, Stertman E, m.fl. Chronic cOronary Syndrome in Swedish PRImary care (COSPRI): a study protocol for a 5-year cluster randomized controlled trial. Trials 2025. PMID: 40544312