EUROMACS-RHF-score for høyre hjertesvikt etter LVAD

Klinisk bakgrunn

Høyresidig hjertesvikt er en av de vanligste og alvorligste komplikasjonene etter implantasjon av mekanisk venstre ventrikkelstøtte (LVAD). I utledningskohorten ble 21,7 % av pasientene rammet av tidlig høyresidig hjertesvikt innen 30 dager, og disse pasientene hadde markant dårligere overlevelse: 1-årsoverlevelsen var 53 % sammenlignet med 71 % hos dem som ikke utviklet høyresidig hjertesvikt [1]. Beslutningen om å implantere en isolert LVAD bygger på en vurdering av at høyre ventrikkel skal takle den økte preloaden som oppstår når venstre ventrikkel avlastes. Svikter høyre ventrikkel, kreves høyresidig mekanisk støtte, forlenget inotrop behandling eller lungekarutvidende legemidler, noe som dramatisk øker morbiditet og mortalitet. Uten en strukturert risikovurdering blir beslutningen en subjektiv klinisk gjetning, særlig hos pasienter med grensemessig nedsatt høyre ventrikkelfunksjon.

EUROMACS-RHF-skåren ble utviklet for å gi et kvantitativt estimat av risikoen for nettopp denne komplikasjonen, og for å overgå de tidligere, svakere presterende modellene på området [1].

Beregning av EUROMACS-RHF

Skåren beregnes som summen av fem preoperative variabler:

$$\text{EUROMACS-RHF} = 2 \times \mathbb{1}$${\text{RA/PCWP} > 0{,}54} + 1 \times \mathbb{1}{\text{Hb} \leq 10} + 2{,}5 \times \mathbb{1}{\text{flere IV-inotropika}} + 2 \times \mathbb{1}{\text{INTERMACS 1--3}} + 2 \times \mathbb{1}_{\text{uttalt HV-dysfunksjon}}

der $\mathbb{1}$ er en indikatorfunksjon som antar verdien 1 dersom variabelen er til stede, og 0 dersom den mangler. Poengintervallet er 0 til 9,5.

Variablene som inngår, er:

• RA/PCWP-forhold > 0,54: forholdet mellom høyre atrietrykk og kapillært kiletrykk, et mål på belastningen av høyre ventrikkel i forhold til venstre.
• Hemoglobin ≤ 10 g/dL: et mål på kronisk hjertesvikt og kardial anemi.
• Flere intravenøse inotrope legemidler: behov for mer enn ett intravenøst inotropt legemiddel preoperativt, noe som gjenspeiler hjertesviktens alvorlighetsgrad.
• INTERMACS-klasse 1-3: pasienter i kritisk til moderat dekompensert tilstand etter Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support.
• Uttalt høyre ventrikkeldysfunksjon på ekkokardiografi: semikvantitativ vurdering av høyre ventrikkels funksjon.

Utledningskohorten besto av 2 988 voksne pasienter fra EUROMACS-registeret (European Registry for Patients with Mechanical Circulatory Support) som gjennomgikk implantasjon av LVAD med kontinuerlig flow av etablerte pumpemodeller. Kohorten ble tilfeldig delt i en utledningsgruppe (n=2 000) og en intern valideringsgruppe (n=988). Det primære utfallet var tidlig (<30 dager) alvorlig postoperativ høyresidig hjertesvikt, definert som behov for høyresidig mekanisk sirkulasjonsstøtte, kontinuerlig inotrop behandling ≥14 dager eller inhalasjon av nitrogenoksid ≥48 timer [1].

Tolkning i praksis

Skåren deles inn i tre risikobånd etter kalkulatoren:

Risikoprosentene er hentet fra utledningskohorten og skal tolkes som omtrentlige [1]. I praksis påvirkes risikoen også av intraoperative faktorer som iskemitid for høyre ventrikkel, varigheten på hjerte-lungemaskin og væskehåndtering, som ikke kan fanges opp preoperativt [2].

En høy skår korrelerer ikke bare med høyresidig hjertesvikt, men også med mortalitet. I utledningskohorten hadde pasienter med høyresidig hjertesvikt en 1-årsoverlevelse på 53 % sammenlignet med 71 % hos dem uten, og medianoppholdet på intensivavdelingen var 24 dager sammenlignet med 7 dager [1].

Validering og ytelse

I utledningskohorten oppnådde skåren en c-statistikk på 0,70, og i den interne valideringskohorten 0,67. Den presterte dermed bedre enn tidligere publiserte modeller og enkeltstående ekkokardiografiske og hemodynamiske markører [1].

Den eksterne valideringen er imidlertid mindre oppløftende. I en analyse fra University of Minnesota av 254 pasienter med LVAD med kontinuerlig flow (2007–2017) var AUC bare 58 % (95 % KI 52–66 %) for skåren som helhet. Da utfallet ble begrenset til de strengere kriteriene RVAD-behov eller forlenget inotrop behandling, steg AUC til 67 % (95 % KI 54–79 %) [2]. To av de fem variablene i skåren, hemoglobin ≤10 g/dL og RA/PCWP-forhold >0,54, var ikke prediktive for høyresidig hjertesvikt i denne kohorten. I stedet var markører for langvarig hjertesvikt, som høyere kreatinin, lavere albumin og høyere totalbilirubin, sterkere forbundet med utfallet [2].

Forskjellene mellom kohortene er verdt å merke seg. I Minnesota-kohorten var 49 % destination therapy, sammenlignet med 14 % i EUROMACS-kohorten, og 65 % av pasientene som ble klassifisert med høyresidig hjertesvikt, oppfylte kriteriet utelukkende gjennom forlenget bruk av lungekarutvidende legemidler, sammenlignet med 1 % i EUROMACS. Dette gjenspeiler store forskjeller i klinisk praksis mellom sentre og gjør direkte sammenligninger av insidenstall vanskelige [2].

En aktuell oversikt fra 2025 konstaterer at EUROMACS-RHF-skåren er én av flere publiserte modeller, og at samtlige har variabel til svak ytelse ved ekstern validering. Oversikten peker på at pulmonal arteriell pulsatilitetsindeks (PAPi) og longitudinell strain i høyre ventrikkel potensielt kan tilføre bedre prediktiv evne, og at maskinlæringsmetoder kan komme til å endre feltet [3].

Begrensninger

Skåren er utledet utelukkende fra pasienter som har fått LVAD med kontinuerlig flow av etablerte modeller. Den er ikke validert i tilstrekkelig omfang for pulserende pumper eller for nyere sentrifugalpumper, og forsiktighet kreves ved ekstrapolering til slike populasjoner.

Definisjonen av høyresidig hjertesvikt varierer mellom sentre, noe som direkte påvirker hvor godt skåren presterer. I EUROMACS-studien inngikk forlenget bruk av lungekarutvidende legemidler i definisjonen, men andelen pasienter som oppfylte kriteriet utelukkende gjennom slik behandling, skilte seg kraftig i eksterne kohorter [2]. Dette gjør at insidenstallene i risikobåndene skal tolkes med forsiktighet.

To av variablene, hemoglobin og RA/PCWP-forhold, mistet sin prediktive evne i den største eksterne valideringen [2]. Dette kan delvis forklares av at hemodynamiske parametre endrer seg raskt under preoperativ optimalisering med diuretika og inotrope legemidler, og at en engangsmåling på et gitt tidspunkt ikke nødvendigvis gjenspeiler den faktiske risikoprofilen ved implantasjonen.

Skåren fanger ikke opp intraoperative hendelser. Iskemi i høyre ventrikkel ved hypotensjon, forlenget bypasstid, kirurgisk plassering av innløpskanylen og volumbelastning ved transfusjon kan «avdekke» en høyre ventrikkelfunksjon som ikke var forutsigbar med preoperative variabler [2].

Til slutt var utledningskohorten overveiende europeisk, med en lavere andel destination therapy-pasienter enn i mange nordamerikanske kohorter. Pasienter med flere komorbiditeter, som er vanligere i destination therapy-populasjoner, kan ha en annen risikoprofil enn skåren fullt ut fanger opp [2].

Kilder

1. Soliman OII, Akin S, Muslem R, m.fl. Derivation and Validation of a Novel Right-Sided Heart Failure Model After Implantation of Continuous Flow Left Ventricular Assist Devices: The EUROMACS Right-Sided Heart Failure Risk Score. Circulation. 2018;137(9):891–906. PMID: 28847897
2. Shah H, Murray T, Schultz J, m.fl. External assessment of the EUROMACS right-sided heart failure risk score. Scientific Reports. 2021;11:16064. PMID: 34373475
3. Vogel F, Sollie ZW, Kilic A, Kung E. Prediction of Right Heart Failure in LVAD Candidates: Current Approaches and Future Directions. Journal of Cardiovascular Development and Disease. 2025;12(7):240