Viktige resistente mikroorganismer

Sammendrag

Multiresistente mikroorganismer omfatter blant annet MRSA, VRE, ESBL-produserende og karbapenemaseproduserende Enterobacterales (ESBLcarba), karbapenemresistent Acinetobacter, multiresistent Pseudomonas, Candida auris og multiresistent tuberkulose. Bærerskap er ofte symptomfritt og påvises med målrettet screeningdyrkning, mens infeksjon fastslås ved dyrkning fra mistenkt fokus og ved systemisk sykdom også blodkultur, fulgt av art- og resistensbestemmelse. Kolonisering uten infeksjonstegn skal ikke behandles med antibiotika. Ved alvorlig infeksjon med ESBL-produserende Enterobacterales er karbapenem førstevalg, og ved karbapenemaseproduserende bakterier styres valget av karbapenemasetype, der nye betalaktam-betalaktamasehemmerkombinasjoner som ceftazidim-avibaktam er sentrale [1, 2]. MRSA, VRE og ESBLcarba er meldings- og smitteoppsporingspliktige etter den svenske smittevernloven [3]. Sanering av infeksjonsfokus, spesialistledet behandling ved komplisert resistens og konsekvente basale smittevernrutiner er avgjørende, og multiresistent tuberkulose krever kombinasjonsbehandling ved enhet med særskilt kompetanse.

Definisjoner og begreper

Multiresistente mikroorganismer

Med multiresistente mikroorganismer menes her bakterier og gjærsopper med resistensmønster som gir grunn til særskilt screening, smitteoppsporing eller smittevernfaglig håndtering. De viktigste er:

Bærerskap og infeksjon

Bærerskap, eller kolonisering, innebærer at mikroorganismen kan påvises uten at pasienten har symptomer på infeksjon. En positiv screeningdyrkning fastslår bærerskap, men viser ikke i seg selv infeksjon, og en positiv klinisk prøve kan representere enten infeksjon eller kolonisering. Vurderingen av om et funn skal behandles, bygger derfor på kliniske infeksjonstegn og ikke på dyrkningssvaret alene.

En person regnes som MRSA-bærer ved dyrkningsverifisert klinisk MRSA-infeksjon eller positiv screeningdyrkning, vanligvis fra hudlesjon, fremre neseåpning, svelg eller perineum. For multiresistent Pseudomonas, ESBLcarba, karbapenemresistent Acinetobacter og Candida auris betraktes en pasient som en gang har vært positiv, som bærer, selv om senere prøver er negative.

Smitteveier og risikofaktorer for spredning

Miljøet i helsetjenesten innebærer økt risiko for spredning av resistente mikroorganismer. Mange personer oppholder seg nær hverandre, og pasienter kan ha infeksjon, nedsatt immunforsvar eller stort pleiebehov. Flater og gjenstander kontamineres, og mikroorganismene føres videre via hender, klær og utstyr. Spredning innen helse- og omsorgstjenesten skjer først og fremst gjennom indirekte kontaktsmitte, men direkte kontaktsmitte forekommer også.

Pasientrelaterte risikofaktorer for smittespredning er:

• sår, eksem eller annen skadet hudbarriere
• fremmed materiale som penetrerer hud eller slimhinne, for eksempel kanyle, stomi eller kateter
• endotrakealtube eller trakeostomi
• produktiv hoste, særlig ved bærerskap i luftveiene
• diaré
• hyppige innleggelser og omfattende pleiebehov

Omgivelsesrelatert risiko bestemmes av sannsynligheten for overføring og hvilke konsekvenser spredningen kan få, og er størst på enheter med pleietrengende og immunsupprimerte pasienter. Risikovurderingen skal gjentas under oppholdet og styrer smittevernfaglige tilleggstiltak, men den må aldri forsinke medisinsk håndtering.

Den svenske smittevernloven

Klassifiseringen følger listen fra den svenske Folkhälsomyndigheten [3]. Ved VRE og ESBLcarba får pasienten ingen forholdsregler og har ingen informasjonsplikt overfor for eksempel pårørende, arbeidsplass eller skole. Multiresistent Pseudomonas omfattes ikke av den svenske smittevernloven, men smitteoppsporing kan likevel bli aktuelt ved sykehusbehandling. Vankomycinvariable enterokokker håndteres smittevernfaglig som VRE.

Meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA)

Resistensmekanisme og klinisk betydning

MRSA produserer penicillinbindende proteiner med lav affinitet for betalaktamantibiotika, noe som gir kryssresistens mot de fleste betalaktamer. Isolatene er dessuten ofte resistente mot flere andre antibiotikaklasser, noe som begrenser behandlingsalternativene ved alvorlig infeksjon.

Kolonisering innebærer betydelig risiko for senere infeksjon. Blant sykehusinnlagte MRSA-bærere utvikler opptil en tredjedel MRSA-infeksjon. MRSA kan blant annet forårsake:

• hud- og bløtdelsinfeksjon
• postoperativ infeksjon
• kateter- og annen implantatrelatert infeksjon
• ventilatorassosiert pneumoni
• bakteriemi
• infeksiøs endokarditt

Ved ventilatorassosiert pneumoni anbefaler amerikanske retningslinjer empirisk MRSA-dekning ved risikofaktor for resistens, for eksempel intravenøs antibiotikabehandling i løpet av de siste 90 dagene, på enheter der mer enn 10 til 20 prosent av S. aureus-isolatene er meticillinresistente, eller der andelen er ukjent. Ved sykehuservervet pneumoni uten ventilator er tilsvarende grense 20 prosent [4]. Valget av empirisk behandling skal derfor bygge på den lokale resistenssituasjonen.

Smitteoverføring og forebyggende tiltak

Spredning i helsetjenesten skjer først og fremst gjennom indirekte kontakt via kontaminert miljø i helsetjenesten, og kolonisert helsepersonell kan iblant bidra. Screening, kontaktisolering og opplæring reduserer overføringen, og screening brukes målrettet i høyrisikomiljøer som intensivbehandling samt dialyse-, brannskade- og transplantasjonsenheter.

På intensivavdelinger har generell dekolonisering med klorheksidinvask og nasalt mupirocin i 5 dager redusert både nyoppstått MRSA-kolonisering og infeksjon, og vært mer effektivt enn screening og kontaktisolering. Fortsatt dekolonisering etter utskrivning har redusert den kortsiktige risikoen for MRSA-infeksjon hos bærere med omkring 30 prosent, men den langsiktige effekten er usikker. Før hjertekirurgi og ortopedisk kirurgi har nasal dekolonisering redusert risikoen for postoperativ infeksjon med S. aureus.

Antimikrobiell behandling

Behandlingen tilpasses infeksjonens lokalisasjon, alvorlighetsgrad, dyrkningsfunn og resistensbestemmelse. Dosene gjelder voksne med normal nyre- og leverfunksjon.

Ved behandling av endokarditt med vankomycin tilstrebes AUC/MIC 400 til 600 mg × time/L, under forutsetning av at MIC er 1 mg/L, med måloppnåelse innen 48 timer. Dosering styrt av bunnkonsentrasjon medfører risiko for nefrotoksisitet. Ved MIC over 1 mg/L er det lite sannsynlig at AUC/MIC 400 kan oppnås uten høy toksisitetsrisiko, og bytte av behandling bør vurderes. Tillegg av intravenøst flukloksacillin, kloksacillin eller cefazolin til daptomycin eller vankomycin har ikke forbedret behandlingsresultatet, men har gitt flere akutte nyreskader.

MRSA-endokarditt krever samordnet håndtering med infeksjonsmedisiner og endokarditteam. Siden S. aureus kan gi rask progresjon, vevsdestruksjon og abscessdannelse, bør utilstrekkelig behandlingsrespons gi grunnlag for diskusjon om snarlig kirurgi.

Vankomycinresistente enterokokker (VRE)

Klinisk betydning og resistensprofil

Enterokokker inngår i normalfloraen i tykktarmen, men utgjør vanligvis mindre enn 1 prosent av den dyrkbare floraen. Enterococcus faecium er den klinisk mest problematiske arten fordi den ofte også er resistent mot ampicillin, noe som er uvanlig hos E. faecalis.

Tarmkolonisering kommer før invasiv infeksjon. Høy koloniseringsgrad øker risikoen for translokasjon over tarmslimhinnen og øker utskillelsen til miljøet i helsetjenesten. VRE-infeksjon er, uavhengig av øvrig klinisk tilstand, forbundet med høyere mortalitet enn infeksjon med glykopeptidfølsomme enterokokker. Pasienter med hematologisk malignitet, stamcelletransplantasjon eller levertransplantasjon er særlig utsatt. Andre risikofaktorer for kolonisering og vedvarende bærerskap er:

• langvarig sykehusopphold
• langvarig eller gjentatt antibiotikabehandling
• behandling på intensivavdeling, kirurgisk enhet eller sykehjem
• nyresvikt, særlig ved hemodialyse
• diabetes
• høy alvorlighetsgrad etter APACHE
• nærhet til en pasient med VRE eller pasientens rom

Antibiotika og tarmkolonisering

Vankomycin, tredje generasjons cefalosporiner og antibiotika med anaerob effekt er koblet til erverv og overvekst av VRE. Særlig bredspektret antibiotika som skilles ut i gallen svekker koloniseringsresistensen til normalfloraen. Også syrehemmende legemidler og redusert oralt inntak kan svekke beskyttelsen. Restriktiv og velbegrunnet antibiotikaforskrivning er derfor sentralt både for pasienten og for å begrense spredning.

Bærerskap og screening

VRE overlever på for eksempel sengehester, medisinsk-teknisk utstyr, dørhåndtak, telefoner og tastaturer. Bærerskapet kan være langvarig, iblant lenger enn ett år, og enkelte negative prøver utelukker ikke fortsatt bærerskap.

Screening og kontaktsmittetiltak har hatt tydelig effekt ved lav forekomst og ved utbrudd, mens nytten har vært begrenset der VRE er hyperendemisk. Tiltakspakker som inkluderer klorheksidinvask kan redusere både smittsomheten hos koloniserte pasienter og risikoen for invasiv infeksjon.

Behandling av klinisk infeksjon

Ved mistenkt infeksjon tas dyrkning fra aktuelt fokus og, hos systemisk syk pasient, blodkultur før antibiotikastart dersom det ikke forsinker behandlingen. Antibiotikavalg baseres på art- og resistensbestemmelse, fokus og klinisk respons. Ved resistens mot både ampicillin og vankomycin er linezolid eller daptomycin behandlingsalternativer, og infeksjonsmedisiner bør konsulteres. Ved linezolidbehandling skal risikoen for benmargstoksisitet og nevrotoksisitet tas i betraktning. Infiserte katetre og andre fremmedlegemer kan måtte fjernes.

VRE-endokarditt er særlig vanskelig å behandle og bør raskt diskuteres i endokarditteam, der kirurgi skal vurderes.

ESBL-produserende Enterobacterales

Klinisk betydning og resistens

ESBL-produserende Enterobacterales er tarmbakterier som danner betalaktamaser med utvidet spektrum og dermed er resistente mot blant annet tredje generasjons cefalosporiner. Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae er de viktigste artene. Bærerskapet er vanligvis gastrointestinalt, men bakteriene forårsaker blant annet urinveisinfeksjon og alvorlig systemisk infeksjon. Infeksjoner med multiresistente gramnegative bakterier er forbundet med dårligere overlevelse enn infeksjoner med følsomme isolater av samme art.

Resistensgenene er ofte plasmidbårne og kan overføres mellom bakterier. Tidligere antibiotikabehandling, tidligere infeksjon med resistent bakterie, helsetjenesterelatert eksponering og utenlandsreise skal veies inn ved empirisk antibiotikavalg.

Behandling

Tabellen bygger på veiledningen fra IDSA [2]. Ved blodstrømsinfeksjon med ceftriaksonresistent E. coli eller K. pneumoniae var 30-dagersmortaliteten 12,3 prosent med piperacillin-tazobaktam sammenlignet med 3,7 prosent med meropenem i den randomiserte MERINO-studien, og piperacillin-tazobaktam anbefales derfor ikke ved invasiv infeksjon [1, 2]. Etter klinisk respons kan bytte til peroralt trimetoprim-sulfametoksazol, ciprofloksacin eller levofloksacin vurderes dersom isolatet er følsomt [2].

Peroral behandling av ESBL-produserende Klebsiella kan være særlig vanskelig fordi nitrofurantoin har lav aktivitet mot Klebsiella. Imipenem har utilstrekkelig aktivitet mot Proteus, Morganella og Providencia. Tetrasyklinderivater som tigesyklin gir lave konsentrasjoner i serum og urin og er derfor uegnet ved bakteriemi og urinveisinfeksjon [2].

Vurder klinisk behandlingsrespons selv om isolatet er rapportert følsomt, siden resistens kan utvikles under behandlingen. Drenasje av abscess, reseksjon av nekrotisk vev og fjerning av infisert fremmed materiale kan være avgjørende for tilheling. Det finnes ingen dokumentert effektiv metode for dekolonisering av multiresistente gramnegative tarmbakterier.

Karbapenemaseproduserende Enterobacterales (ESBLcarba)

Klinisk betydning

Karbapenemaseproduserende Enterobacterales danner enzymer som bryter ned karbapenemer [5] og har ofte resistens også mot flere andre antibiotikaklasser. De klinisk viktigste enzymgruppene er KPC, OXA-48-liknende enzymer og metallo-betalaktamaser som NDM, VIM og IMP. Enzymtypen avgjør hvilke nye preparater som er virksomme, og skal derfor alltid etterspørres fra laboratoriet.

Behandling

Behandlingen bør alltid skje i samråd med infeksjonsmedisiner og styres av karbapenemasetype, resistensbestemmelse, infeksjonslokalisasjon og alvorlighetsgrad.

Tabellen bygger på veiledningen fra IDSA [2]. Kombinasjonsbehandling anbefales ikke rutinemessig når et betalaktampreparat med påvist aktivitet er identifisert [2]. Europeiske retningslinjer understreker at de nye preparatene bør reserveres for alvorlige infeksjoner, og at karbapenemsparende alternativer tilstrebes ved infeksjon med cefalosporinresistente Enterobacterales [6].

Andre multiresistente gramnegative bakterier og Candida auris

Pseudomonas aeruginosa overlever godt i fuktige miljøer som servanter og respirasjonshjelpemidler. Infeksjon rammer først og fremst pasienter med nedsatt immunforsvar og underliggende lungesykdom, blant annet innen intensivbehandling. Smittespredning skjer gjennom direkte og indirekte kontakt, og dråpesmitte fra luftveiene er beskrevet hos pasienter med cystisk fibrose. Ved Pseudomonas som er følsom for et betalaktamantibiotikum, finnes det ikke grunnlag for at kombinasjonsbehandling er mer effektivt enn monoterapi.

Ved Pseudomonas med resistens som er vanskelig å behandle, angir IDSA ceftazidim-avibaktam, ceftolozan-tazobaktam og imipenem-relebaktam som foretrukne preparater ved infeksjon utenfor urinveiene, med ceftolozan-tazobaktam som førstevalg ved pneumoni. Ved invasiv infeksjon med karbapenemresistent Acinetobacter baumannii foretrekkes sulbaktam-durlobaktam i kombinasjon med imipenem eller meropenem [2].

Candida auris er en multiresistent gjærsopp som spres i miljøet i helsetjenesten og kan forårsake utbrudd, og funn krever umiddelbar smittevernfaglig vurdering.

Multiresistent tuberkulose

Resistensutvikling og diagnostikk

Multiresistent tuberkulose, MDR-TB, forårsakes av Mycobacterium tuberculosis med resistens mot minst isoniazid og rifampicin. Rifampicinresistent tuberkulose, RR-TB, håndteres som regel etter samme prinsipper. Resistensen kan være primær, gjennom smitte med en allerede resistent stamme, eller ervervet under behandling.

Resistens oppstår gjennom spontane punktmutasjoner:

Kombinasjonsbehandling er avgjørende fordi monoterapi, også funksjonell monoterapi med bare ett aktivt legemiddel, selekterer fram resistens. Årsaken kan være utilstrekkelig ordinasjon, nedsatt absorpsjon, manglende etterlevelse eller preparater med lav biotilgjengelighet.

Prøver for mykobakteriologisk diagnostikk og resistensbestemmelse skal tas tidlig. Resistens mot rifampicin og fluorokinoloner er særlig viktig før valg av kort behandlingsregime. Tidligere behandling, brukte legemidler og behandlingstid må kartlegges, siden flere korte regimer forutsetter høyst én måneds tidligere eksponering for sentrale komponenter.

Valg av behandlingsregime

Behandlingen planlegges ved eller i samråd med enhet med særskilt kompetanse innen resistent tuberkulose. Helt perorale regimer er førstevalg. Valget styres av resistensmønster, tidligere legemiddeleksponering, sykdommens alvorlighetsgrad, lokalisasjon, komorbiditet og toksisitetsrisiko.

BPaLM skal ikke gis ved graviditet eller amming fordi sikkerhetsgrunnlaget for pretomanid er utilstrekkelig. Regimet anbefales heller ikke ved disseminert tuberkulose, tuberkulose i sentralnervesystemet eller osteoartikulær tuberkulose.

Et lengre regime bør omfatte minst fire sannsynlig aktive legemidler. Levofloksacin eller moksifloksacin, bedakvilin og linezolid bør om mulig inngå, med tillegg av klofazimin og cykloserin eller terizidon. Kanamycin og kapreomycin skal ikke inngå. Amikacin kan vurderes hos pasienter ≥18 år bare ved verifisert følsomhet og nøye bivirkningsovervåking. For lengre regimer anbefales vanligvis 18 til 20 måneders behandling, i prinsippet 15 til 17 måneder etter dyrkningskonversjon.

Oppfølging, sikkerhet og smitteforebyggende tiltak

Aktiv sikkerhetsovervåking kreves under hele behandlingen. Bedakvilin, delamanid, klofazimin og fluorokinoloner kan forlenge QT-intervallet. EKG tas før behandlingsstart og gjentas under behandlingen, og legemidlene skal ikke gis ved QTc >500 ms eller anamnese på ventrikulær arytmi. Ved amikacinbehandling gjøres gjentatte hørselsundersøkelser.

Bakteriologisk kontroll bør gjøres hver måned ved komplisert MDR-TB. Etterlevelsen skal støttes aktivt, ved behov med overvåket behandling og praktisk eller sosial støtte. Tidlig igangsatt effektiv behandling og konsekvente tiltak mot luftbåren smitte er sentralt for å bryte spredningen. Ved lokalisert sykdom og tilstrekkelig lungereserve kan lobektomi eller kilereseksjon vurderes som tillegg til legemiddelbehandlingen.

Diagnostikk og screening

Diagnostisk strategi

Diagnostikken skal skille bærerskap fra klinisk relevant infeksjon og gi grunnlag for målrettet behandling. Ved mistenkt infeksjon tas dyrkning fra aktuelt fokus, for eksempel blod, urin, luftveissekret, sår eller annet infisert område, før antibiotikastart når det er mulig. Prøve fra abscess eller dyp bløtdelsinfeksjon tas helst som aspirat eller vev. Korrekt prøvetaking gjør det mulig å bytte fra bredspektret behandling til målrettet behandling. Negative dyrkninger under eller kort etter antibiotikabehandling kan være falskt negative.

Risikobasert screening

Screening skal identifisere bærerskap som krever særskilte smittevernfaglige tiltak, og er beregnet for pasienter med økt risiko for bærerskap. En sentral indikasjon er sykehusbehandling i utlandet, og mange virksomheter screener alle pasienter som har vært behandlet i utlandet i løpet av de siste 12 månedene. En positiv klinisk prøve hos en inneliggende pasient suppleres med screeningprøve for vurdering av bærerstatus.

Urin prøvetas ved symptomer på urinveisinfeksjon eller ved innliggende eller nylig fjernet urinkateter.

Prinsipper for antimikrobiell behandling

• Behandle infeksjon, ikke kolonisering. En positiv urinprøve uten symptomer på urinveisinfeksjon eller en positiv sputumprøve uten grunnlag for pneumoni gir ikke indikasjon for antibiotikabehandling.
• Gi tidlig adekvat empirisk behandling ved alvorlig infeksjon. Hos en alvorlig syk pasient med høy risiko for resistens kan to potensielt virksomme preparater vurderes initialt i påvente av resistenssvar.
• Snevre inn behandlingen så snart art, resistensmønster og MIC er kjent.
• Tilpass valget til infeksjonslokalisasjon og oppnåelige legemiddelkonsentrasjoner.
• Bruk konsentrasjonsbestemmelse av for eksempel aminoglykosider, vankomycin og betalaktamer ved alvorlig infeksjon, nyresvikt eller usikker eksponering.
• Saner infeksjonsfokus ved drenasje, debridering eller fjerning av infisert fremmed materiale.
• Konsulter infeksjonsmedisiner ved komplisert resistens, immunsuppresjon eller manglende behandlingseffekt.

Smittevern og smitteoppsporing

Medisinsk behov avgjør hvor pasienten behandles, og mistenkt eller kjent bærerskap må aldri forsinke eller hindre medisinsk begrunnet behandling. Risikofaktorer for spredning, som sår, diaré, drenasje og rikelig sekresjon, vurderes løpende og styrer behovet for enerom og andre tilleggstiltak i samråd med smittevernfaglig kompetanse.

Konsekvent bruk av basale smittevernrutiner, korrekt rengjøring og desinfeksjon samt begrensning av unødvendig materiale på pasientrommet er grunnlaget for å hindre spredning. Ved nyoppdaget bærerskap skal pasienten informeres, funnet meldes når det er meldingspliktig [3], bærerskapet dokumenteres som oppmerksomhetsinformasjon i journalen og mottakende enhet informeres ved overflytting.

Smitteoppsporing innebærer å kartlegge personer som har vært utsatt for økt smitterisiko. Omfanget bestemmes av eksponeringsmåte, pasientenes risikofaktorer og mulige konsekvenser. Ved mistanke om pågående spredning skal smittevernavdelingen eller smittevernenheten kontaktes raskt. På særlig sensitive enheter, for eksempel innen nyfødtmedisin, kan et enkeltstående funn gi grunnlag for umiddelbar prøvetaking av medpasienter. Ved MRSA vurderes også husstandskontakter, og helsepersonell med MRSA og sår, eksem eller andre risikofaktorer kan måtte avstå fra pasientnært arbeid i påvente av vurdering fra infeksjonsmedisiner.

Kilder

1. Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC et al. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018. PMID: 30208454
2. Tamma PD, Bonomo RA, Heil EL et al. Infectious Diseases Society of America 2026 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases 2026. PMID: 42570093
3. Folkhälsomyndigheten. Anmäla anmälningspliktig sjukdom i SmiNet: tabell över anmälningspliktiga sjukdomar. 2026.
4. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases 2016. PMID: 27418577
5. Folkhälsomyndigheten. Sjukdomsinformation om bakterier med ESBL-CARBA. 2026.
6. Paul M, Carrara E, Retamar P et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines for the treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacilli. Clinical Microbiology and Infection 2022. PMID: 34923128