Ulcus molle: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Ulcus molle, også kalt chancroid eller bløt sjanker, er en seksuelt overført infeksjon forårsaket av Haemophilus ducreyi. Det typiske bildet er ett eller flere smertefulle, bløte genitale sår med purulent bunn og underminerte kanter. Smertefull inguinal lymfadenitt forekommer hos omkring en tredjedel til halvparten av pasientene og kan utvikle seg til fluktuerende buboer. Sykdommen har avtatt kraftig globalt og er svært uvanlig i Europa, men bør vurderes ved genitale sår etter seksuell kontakt i områder der infeksjonen forekommer, ved kontakt med partner fra slike områder eller i forbindelse med et lokalt utbrudd [1,2].

Det kliniske bildet er ikke tilstrekkelig spesifikt for sikker diagnose. Alle pasienter skal utredes for syfilis og herpes simplex-virus (HSV) og tilbys HIV-test og prøvetaking for andre seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) ut fra eksponering. Nukleinsyrepåvisning fra sårsekret er den beste spesifikke metoden for H. ducreyi, men analysen er sjelden tilgjengelig rutinemessig. Dyrkning krever spesialmedium og har begrenset sensitivitet [3,4]. En sannsynlig klinisk diagnose forutsetter typisk sårbilde, negative eller ikke støttende funn for syfilis og negativ HSV-diagnostikk.

Anbefalt behandling er azitromycin 1 g peroralt som engangsdose eller ceftriakson 250 mg intramuskulært som engangsdose. Alternativer er ciprofloksacin 500 mg peroralt to ganger daglig i 3 dager eller erytromycinbase 500 mg peroralt tre ganger daglig i 7 dager [5,6]. Pasienten skal vurderes på nytt etter 3 til 7 dager. Manglende bedring tilsier ny vurdering av diagnosen, fornyet SOI-utredning, kontroll av etterlevelse, vurdering av reinfeksjon og, om mulig, mikrobiologisk diagnostikk. Fluktuerende buboer må ofte aspireres eller dreneres. Sexpartnere i de 10 dagene som gikk forut for symptomdebut bør undersøkes og behandles epidemiologisk, uavhengig av symptomer.

Bakgrunn og epidemiologi

Etiologi og smittevei

H. ducreyi er en liten, pleomorf, gramnegativ og fakultativt anaerob bakterie med uttalte krav til dyrkningsbetingelser. Den klassiske seksuelt overførte infeksjonen forårsakes av genitale stammer og er begrenset til hud og slimhinner. Bakterien forårsaker normalt ikke bakteriemi eller systemisk infeksjon [1,7].

Smitte skjer ved direkte kontakt med infiserte genitale eller perianale lesjoner. Mikrotraumer i epitelet under vaginalt, analt eller oralt sex letter inokulasjonen. Infeksjonen er i eldre studier anslått å kunne overføres ved omkring en tredjedel av seksuelle eksponeringer, men slike anslag er usikre og stammer fra populasjoner med høy sykdomsforekomst [8]. Ubehandlede sår kan vedvare i uker eller måneder og utgjør i denne tiden en smittekilde.

H. ducreyi kan også forårsake ikke seksuelt overførte kutane leggsår, først og fremst hos barn i områder der yaws er endemisk. Disse infeksjonene er epidemiologisk og klinisk forskjellige fra ulcus molle. Et positivt funn av H. ducreyi fra et kronisk sår på beinet hos et barn skal derfor ikke tolkes som belegg for seksuell smitte [1,9].

Forekomst

Ulcus molle var i store deler av 1900-tallet en vanlig årsak til genitale sår i deler av Afrika, Sørøst-Asia, Karibia og Latin-Amerika. Før år 2000 varierte andelen genitale sår som ble tilskrevet H. ducreyi mellom nær null og over 60 prosent i ulike studier. Deretter har prevalensen avtatt kraftig, sannsynligvis gjennom bedre tilgang til antibiotika, syndrombasert behandling av genitale sår, målrettede tiltak i seksuelle nettverk og endrede seksuelle kontaktmønstre [2,8].

I en systematisk oversikt over etiologien til genitale sår i Afrika sør for Sahara ble H. ducreyi anslått å ha forårsaket 86,9 prosent av tilfellene i 1980, men bare 2,0 prosent i 2015. I samme periode ble HSV-2 den dominerende etiologien [2]. Ved ni års molekylær overvåking i Johannesburg ble H. ducreyi påvist i bare 4 av 771 sårprøver, tilsvarende 0,5 prosent, mens HSV ble påvist i 60,7 prosent [10]. I en studie av 200 pasienter med genitale sår i Zimbabwe ble det ikke påvist noe tilfelle av H. ducreyi [11].

Den globale insidensen er ukjent. Mange land mangler spesifikk diagnostikk, og overvåkingen bygger ofte på klinisk diagnostiserte genitale sår. Et enkeltstående sannsynlig tilfelle i et lavprevalensland kan derfor være både en importinfeksjon og en feildiagnose. Samtidig kan klynger oppstå raskt i avgrensede seksuelle nettverk. Epidemiologisk informasjon er derfor sentral:

• nylig seksuell kontakt i et land eller område der ulcus molle fortsatt forekommer
• kontakt med partner fra et slikt område
• sex mot betaling eller kontakt innenfor nettverk med mange samtidige partnere
• flere pasienter med liknende smertefulle genitale sår
• tidligere SOI eller samtidig gonoré, klamydia, syfilis, herpes eller HIV
• manglende kondombruk
• sår eller traume i forbindelse med sex

Sammenheng med HIV

Genitale sår bryter den mukosale barrieren og medfører lokal rekruttering av inflammatoriske celler som kan være målceller for HIV. Ulcerasjonen kan dermed lette både ervervelse og overføring av HIV. I en prospektiv studie av 758 HIV-negative heterofile menn serokonverterte 2,9 prosent av mennene med genitale sår, sammenliknet med 1,0 prosent av dem uten sår. Ulcus molle var forbundet med omkring tre ganger økt risiko etter justering for andre faktorer [12]. Eldre observasjonsdata påvirkes av forskjeller i seksuell risikoatferd, men støtter sammen med biologiske funn at ulcus molle er en markør for betydelig HIV-risiko.

Alle pasienter med mistenkt eller verifisert ulcus molle skal derfor tilbys HIV-test. Hvis risikoeksponeringen skjedde svært nylig, kan et initialt negativt resultat måtte følges opp i henhold til gjeldende diagnostisk vindu. Vurder også om posteksponeringsprofylakse er aktuelt når pasienten søker kort tid etter en høyrisikoeksponering.

Patofysiologi

Etter inokulasjon i skadet epitel oppstår en lokal papuløs inflammasjon. Bakterien unngår deler av det medfødte immunforsvaret, blant annet gjennom resistens mot antimikrobielle peptider, og etablerer seg ekstracellulært i vevet. Nøytrofile, makrofager og T-lymfocytter rekrutteres, men infeksjonen elimineres ikke alltid effektivt. Resultatet blir en pustel som nekrotiserer og går over i et smertefullt sår [7,13].

Lokal spredning via lymfekar kan gi ensidig eller bilateral inguinal lymfadenitt. Når nekrose og pussdannelse tiltar, dannes en bubo. Uten behandling kan den bli fluktuerende og rumpere gjennom huden. Infeksjonen gir ikke pålitelig beskyttende immunitet, og gjennomgått sykdom hindrer derfor ikke reinfeksjon.

Patofysiologien har to praktiske konsekvenser. For det første kreves en epiteldefekt for etablert infeksjon, noe som forklarer koblingen til seksuelt traume. For det andre er antibiotika ikke alltid nok til raskt å løse opp en stor, lukket og fluktuerende bubo. Aspirasjon eller drenasje kan da være nødvendig.

Klinisk bilde

Inkubasjon og sårutvikling

Inkubasjonstiden er vanligvis 3 til 7 dager, men kan være opptil omkring 14 dager. Den initiale lesjonen er en øm erytematøs papel som innen noen dager utvikler seg til en pustel. Pustelen brister og etterlater et overfladisk eller dypere sår [6,8].

Typiske sårkarakteristika er:

• uttalt smerte eller ømhet
• bløt konsistens uten den faste indurasjonen som er typisk ved klassisk primær syfilis
• uregelmessige, frynsete eller underminerte kanter
• erytematøs omgivelse
• gulgrå, nekrotisk eller purulent bunn
• lett blødende overflate ved berøring
• flere lesjoner som kan flyte sammen
• autoinokulasjon med tilgrensende såkalte kissing ulcers

Betegnelsen bløt sjanker sikter til fraværet av den faste sårbunnen som ofte finnes ved syfilitisk sjanker. Verken smerte eller bløthet er imidlertid tilstrekkelig spesifikt for diagnose. Primær syfilis kan være smertefull, særlig ved samtidig infeksjon, og herpes kan gi større sammenflytende sår.

Hos menn sitter lesjonene oftest på preputiet, frenulum, glans, sulcus coronarius eller penisskaftet. Hos kvinner kan labia, vestibulum, klitorisområdet, perineum, perianal hud, vagina eller cervix være affisert. Vaginale og cervikale lesjoner kan være vanskelige å oppdage, og symptomene kan være mindre uttalte. Ved anorektal eksponering kan perianale sår, proktal smerte, tenesmer eller sekresjon forekomme. Orogenital eksponering kan i sjeldne tilfeller gi lesjoner i munn eller svelg.

Regional lymfadenitt og buboer

Smertefull inguinal lymfadenitt forekommer hos cirka 30 til 50 prosent av pasientene, oftere hos menn [6,8]. Lymfeknutene er vanligvis ensidig forstørrede og ømme. Progresjon til suppurasjon gir en fluktuerende bubo med rødhet og uttynning av overliggende hud. Spontan ruptur kan føre til langvarig sekresjon, sekundærinfeksjon og fisteldannelse.

Bilateral lymfadenitt utelukker ikke ulcus molle. Derimot bør uttalt femoral og inguinal lymfadenitt, proktitt eller et forutgående lite og forbigående sår også vekke mistanke om lymfogranuloma venereum (LGV).

Atypiske former og komplikasjoner

Atypiske morfologier omfatter små follikulære sår, serpiginøse lesjoner, store såkalte giant chancroids og destruktive fagedeniske sår [8]. Slike former er sjeldne, men kan forekomme ved forsinket behandling, sekundær bakteriell infeksjon eller immunsuppresjon.

Mulige komplikasjoner er:

• spontan ruptur av bubo
• fisteldannelse
• sekundær bakteriell infeksjon
• lokal vevsdestruksjon
• arrdannelse
• fimose
• vedvarende smerte og påvirket seksuell funksjon
• økt risiko for erverv eller overføring av HIV

Feber, allmennpåvirkning eller tegn på dyp bløtvevsinfeksjon er ikke typisk og skal føre til vurdering av sekundærinfeksjon, annen diagnose eller komplikasjon.

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Anamnesen skal omfatte:

• symptomdebut og sårenes utvikling
• smerte, sekresjon, dysuri, proktale symptomer og feber
• tidligere liknende episoder, noe som taler mer for herpes eller ikke infeksiøse residiverende sår
• genitalt traume, barbering og lokale legemidler
• seksuelle kontakter, anatomiske eksponeringssteder og kondombruk
• utenlandsreise samt partnerens geografiske bakgrunn og symptomer
• sex mot betaling og seksuelle nettverk
• tidligere SOI og HIV-status
• antibiotikabehandling før prøvetakingen
• graviditet, amming, legemiddelallergi og immunsuppresjon

Undersøk munnhulen, huden, ytre genitalia, perineum, perianalt område og lyskene. Inspiser vagina og cervix når eksponering og symptomer tilsier det. Ved anorektale symptomer bør proktologisk undersøkelse og rettet prøvetaking vurderes. Dokumenter antall, størrelse, lokalisasjon, sårkant, indurasjon, sekresjon og ømhet. Palper inguinale og femorale lymfeknuter og vurder om en bubo er fluktuerende.

Mikrobiologisk diagnostikk

Prøve tas før antibiotika når dette ikke forsinker nødvendig behandling. Rens forsiktig bort overfladisk puss eller nekrose med sterilt saltvann. Roter deretter prøvetakingspinnen kraftig mot sårbunnen og kanten. Kontakt mikrobiologisk laboratorium før prøvetaking, siden spesielt transportmedium eller lokal validering kan være nødvendig.

Nukleinsyrepåvisning

PCR eller annen nukleinsyreamplifisering fra sårsekret er den mest sensitive spesifikke metoden. Multipleks-PCR kan samtidig påvise H. ducreyi, Treponema pallidum og HSV-1 eller HSV-2. I en studie av 298 sårprøver var sensitiviteten 98,4 prosent for H. ducreyi med multipleks-PCR, sammenliknet med 74,2 prosent for dyrkning [4]. Andre PCR-metoder har vist god analytisk spesifisitet, men varierende klinisk sensitivitet avhengig av prøvetaking, målsekvens og forekomst av PCR-hemmere [14,15].

Kommersielt standardisert og regulatorisk godkjent analyse er ikke allment tilgjengelig. Et negativt resultat utelukker derfor ikke infeksjon hvis prøven er tatt sent, er utilstrekkelig eller er tatt etter antibiotika.

Dyrkning

Dyrkning krever selektive, næringsrike medier med spesielle inkubasjonsforhold. Bakterien vokser langsomt, og prøven må transporteres raskt. Også i erfarne laboratorier er sensitiviteten begrenset, ofte omkring 75 til 80 prosent sammenliknet med molekylær diagnostikk [4,16]. Spesifisiteten er høy når en korrekt identifisert stamme isoleres.

Dyrkning bør vurderes etter kontakt med spesialistlaboratorium ved:

• mistenkt lokalt utbrudd
• behandlingssvikt
• behov for resistensbestemmelse
• epidemiologisk særlig viktig tilfelle
• utilgjengelig eller negativ PCR til tross for høy klinisk mistanke

Direktemikroskopi med gramfarging har lav sensitivitet og spesifisitet. Det klassisk beskrevne bildet med gramnegative staver i kjeder eller i såkalt fiskestimmønster er ikke tilstrekkelig for klinisk diagnose. Serologi for H. ducreyi har ingen etablert rolle. I en studie av pasienter med genitale sår manglet samsvar mellom spesifikke antistoffer og PCR-funn [17].

Samtidig SOI-utredning

Minst følgende bør inngå:

• PCR for HSV-1 og HSV-2 fra fersk sårbunn
• syfilisserologi med både treponemal og ikke treponemal test
• hvis tilgjengelig, PCR for T. pallidum fra såret
• HIV-test
• nukleinsyrepåvisning av Chlamydia trachomatis og Neisseria gonorrhoeae fra samtlige eksponerte steder
• hepatitt B og hepatitt C ut fra vaksinasjon, epidemiologi og eksponering
• graviditetstest når legemiddelvalget påvirkes

Tidlig i primær syfilis kan serologien være negativ. I Johannesburg var RPR positiv hos bare 60 prosent av pasienter med PCR-verifisert primær syfilis [10]. Ved vedvarende mistanke skal syfilisserologi derfor gjentas, vanligvis etter 2 til 4 uker. En negativ tidlig test skal ikke alene brukes til å fastslå ulcus molle.

Samtidige infeksjoner er vanlige. I en studie fra Zimbabwe hadde 27,3 prosent av pasienter med genitale sår samtidig gonoré eller klamydia, ofte uten uretral eller vaginal utflod [11]. Fravær av utflod utelukker dermed ikke annen SOI.

Diagnosekriterier

Sikker diagnose krever påvisning av H. ducreyi med validert nukleinsyreanalyse eller dyrkning. Hvis spesifikk diagnostikk mangler, kan en sannsynlig diagnose brukes.

Klinisk diagnose har utilstrekkelig presisjon. I en metaanalyse var sensitiviteten for klinisk diagnose av ulcus molle 71,9 prosent og spesifisiteten bare 53,1 prosent. Ved en prevalens på 5 prosent ville en slik strategi overse omkring 4 tilfeller og behandle omkring 45 personer unødvendig per 100 undersøkte [3]. Den lave spesifisiteten får særlig betydning i Europa, der den positive prediktive verdien blir svært lav.

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Smertefullt genitalt<br>eller perianalt sår"] --> B["Anamnese, fullstendig undersøkelse<br>og prøve før antibiotika"]
B --> C["PCR for HSV og om mulig<br>H. ducreyi samt T. pallidum"]
B --> D["Syfilisserologi, HIV-test<br>og øvrig SOI-prøvetaking"]
C --> E["H. ducreyi påvist"]
E -->|"Ja"| F["Behandle ulcus molle<br>og håndter partner"]
E -->|"Nei eller analyse mangler"| G["Typisk bilde og relevant<br>epidemiologisk eksponering"]
G -->|"Ja"| H["Vurder empirisk behandling<br>etter fullstendig prøvetaking"]
G -->|"Nei"| I["Utred annen infeksiøs,<br>inflammatorisk eller malign årsak"]
F --> J["Kontroll etter<br>3 til 7 dager"]
H --> J
J --> K["Tydelig klinisk bedring"]
K -->|"Ja"| L["Fortsatt oppfølging<br>til tilheling"]
K -->|"Nei"| M["Vurder diagnose, etterlevelse,<br>reinfeksjon og resistens på nytt"]
M --> N["Dyrkning eller ny PCR,<br>biopsi og spesialistvurdering"]

Differensialdiagnoser

Det viktigste prinsippet er at utseendet på et genitalt sår sjelden fastslår etiologien. Flere infeksjoner kan forekomme samtidig, og typiske kjennetegn kan mangle.

HSV er nå den vanligste infeksiøse årsaken til genitale sår i de fleste studerte populasjoner. I en klinikkstudie fra Amsterdam ble HSV-2 påvist med PCR hos 48 prosent, syfilis hos 3,3 prosent og H. ducreyi hos 0,9 prosent. Ingen undersøkt mikroorganisme ble påvist hos 37 prosent [17]. En negativ standardpakke skal derfor ikke avslutte utredningen av et persisterende sår.

Biopsi bør gjøres ved vedvarende eller progredierende sår, atypisk indurasjon, mistanke om neoplasi, uklar diagnose etter adekvat infeksjonsutredning eller manglende behandlingsrespons. Histopatologi er ikke spesifikk for ulcus molle, men kan identifisere malignitet, inflammatorisk dermatose, vaskulitt eller annen infeksjon.

Behandling

Når empirisk behandling er berettiget

I Sverige og resten av Europa er ulcus molle så uvanlig at rutinemessig empirisk behandling av alle genitale sår ikke er berettiget. Prøvetaking for HSV og syfilis samt vurdering av alternative diagnoser skal prioriteres.

Empirisk behandling kan vurderes umiddelbart etter prøvetaking når:

• det kliniske bildet er sterkt forenlig
• relevant geografisk eller epidemiologisk eksponering foreligger
• oppfølging kan bli vanskelig
• flere epidemiologisk koblede tilfeller forekommer
• forsinket behandling vurderes å øke risikoen for transmisjon eller komplikasjon
• pasienten har en smertefull progredierende ulcerasjon eller bubo

Behandling av sannsynlig ulcus molle skal ikke erstatte samtidig håndtering av mulig syfilis eller herpes.

Antibiotikabehandling

Azitromycin og ceftriakson er praktiske førstevalg fordi de gis som engangsdose. I en randomisert studie av pasienter med dyrkningsverifisert infeksjon ble samtlige 32 som fikk azitromycin klinisk helbredet. Ceftriakson ga klinisk bedring eller helbredelse hos samtlige 33 behandlede [18]. I en annen studie var tilhelingsfrekvensen 89 prosent med azitromycin 1 g som engangsdose og 91 prosent med erytromycin 500 mg fire ganger daglig i 7 dager [19].

En Cochrane-oversikt med sju randomiserte studier og totalt 875 deltakere fant ingen sikker forskjell i klinisk helbredelse mellom makrolider og ceftriakson, ciprofloksacin, spektinomycin eller tiamfenikol. Evidensens pålitelighet var lav på grunn av metodologiske svakheter, heterogenitet og brede konfidensintervaller [5]. Anbefalingene hviler derfor på begrenset og hovedsakelig eldre klinisk evidens.

Doseringsregimene er i samsvar med internasjonale SOI-retningslinjer [6,20]. Eldre studier brukte ofte erytromycin fire ganger daglig, mens senere retningslinjer angir tre ganger daglig. Preparatvalget bør tilpasses allergi, graviditet, amming, interaksjoner, tilgjengelighet og sannsynlig etterlevelse.

Det finnes svært begrensede moderne resistensdata. Historisk er plasmidmediert betalaktamase og resistens mot penicillin, ampicillin, tetrasykliner og sulfonamider beskrevet [21]. Penicillin, amoksicillin og tetrasyklin skal derfor ikke brukes som rettet standardbehandling. Anbefalte makrolid-, cefalosporin- og fluorokinolonregimer antas fortsatt å være virksomme, men behandlingssvikt skal tas på alvor siden aktuelle resistensdata mangler [22].

Graviditet og amming

Azitromycin eller ceftriakson bør velges ved graviditet. Ciprofloksacin skal unngås under graviditet og amming. Erytromycin kan brukes, men har større risiko for gastrointestinale bivirkninger og manglende etterlevelse. Gravide med genitale sår skal samtidig vurderes raskt for syfilis og herpes, siden disse infeksjonene har særlige konsekvenser for foster og nyfødt.

HIV og immunsuppresjon

Den europeiske retningslinjen fra 2017 anbefaler flerdagersregime heller enn engangsdose til personer med HIV [20]. CDC 2021 angir samme regimer som for andre pasienter, men vektlegger tett oppfølging, siden behandlingssvikt og langsom sårtilheling er vanligere. Data om effekten av engangsdose azitromycin og ceftriakson ved HIV er begrensede, og gjentatte eller lengre behandlingskurer kan være nødvendige [23]. Eldre kliniske data har koblet HIV-infeksjon til langsommere tilheling og behandlingssvikt, først og fremst etter engangsdose [19,22]. Ved manglende bedring bør diagnosen verifiseres, etterlevelsen vurderes og et fullstendig flerdoseregime vurderes etter fornyet prøvetaking og spesialistkontakt.

Store eller multiple sår, lavt CD4-nivå, samtidig herpes og ubehandlet HIV kan forsinke tilhelingen. En positiv HIV-test skal følges av rask henvisning til infeksjonsmedisinsk avdeling og antiretroviral behandling etter vanlig praksis.

Behandling av buboer

Antibiotika behandler grunninfeksjonen, men en stor fluktuerende bubo kan trenge tømming. Nåleaspirasjon gjennom frisk hud er ofte førstevalg fordi den reduserer risikoen for et åpent, langvarig sår. Aspirasjon kan måtte gjentas. Ultralyd kan være til hjelp når fluktuasjon er vanskelig å vurdere.

Incisjon og drenasje kan bli nødvendig ved svært stor bubo, truende spontan ruptur, gjentatt væskeansamling etter aspirasjon eller samtidig bakteriell abscess. Tiltaket kan imidlertid gi langsommere sårtilheling og krever strukturert sårbehandling. Send puss til bakteriedyrkning og, om mulig, spesifikk diagnostikk for H. ducreyi.

Smertelindring og lokal behandling

Rengjør med vann eller saltvann og hold området tørt. Okklusive bandasjer, irriterende antiseptika og lokale antibiotika uten særskilt indikasjon bør unngås. Paracetamol eller NSAID kan gis ut fra kontraindikasjoner. Ved uttalt dysuri kan smertelindring før vannlating og vannlating i vann gi symptomlindring.

Pasienten skal avstå fra seksuell kontakt til:

• antibiotikabehandlingen er avsluttet
• sårene er helt tilhelet
• eventuell bubo er tilhelet
• partner er vurdert og behandlet
• samtidig smittsom SOI er håndtert

Kondom reduserer sannsynligvis risikoen, men beskytter ikke fullstendig når sår sitter utenfor kondomdekket område.

Partnerhåndtering

Sexpartnere i de 10 dagene som gikk forut for symptomdebut skal kontaktes, undersøkes, behandles uavhengig av symptomer og tilbys prøvetaking for SOI. Siden asymptomatisk eller presymptomatisk infeksjon kan forekomme, anbefaler internasjonale retningslinjer epidemiologisk behandling av partner selv om sår mangler [6,20]. Ved lengre tids usikker symptomvarighet kan kontaktperioden måtte utvides etter individuell vurdering.

Partner skal få samme anbefalte antibiotikaregime og tilbys testing for syfilis, HIV, gonoré og klamydia samt HSV-diagnostikk hvis det finnes lesjoner. Ved flere sammenhengende tilfeller bør regional smittevernenhet og klinisk mikrobiologi kontaktes tidlig.

Svenske regler om laboratoriemelding, klinisk melding og smittesporing kan endres og må kontrolleres mot gjeldende nasjonale forskrifter i Sverige. Internasjonale retningslinjer kan ikke alene brukes til å avgjøre svensk meldingsplikt.

Oppfølging og prognose

Tidlig kontroll

Kontroll eller annen sikker klinisk oppfølging anbefales etter 3 til 7 dager. Smerten avtar vanligvis innen omkring 3 dager, og objektiv bedring bør ses innen 7 dager [6]. Fullstendig epitelialisering tar lengre tid og avhenger av sårenes størrelse. Store sår kan trenge mer enn 2 uker for å tilhele. Sår under preputiet og fluktuerende lymfadenitt tilheler ofte langsommere.

Ved kontroll dokumenteres:

• redusert smerte
• redusert purulent sekresjon
• sårenes diameter og antall
• begynnende granulasjon eller epitelialisering
• lymfeknutestatus og eventuell fluktuasjon
• etterlevelse og nye seksuelle eksponeringer
• resultater fra all SOI-prøvetaking
• behov for gjentatt syfilisserologi eller HIV-testing

Mikrobiologisk kontrollprøve for H. ducreyi er ikke nødvendig rutinemessig når diagnosen er verifisert og den kliniske responsen er tydelig.

Manglende bedring

Hvis bedring mangler etter 3 til 7 dager, skal følgende vurderes systematisk:

1. Var den opprinnelige diagnosen korrekt?
2. Har pasienten samtidig herpes, syfilis, LGV, mpox eller sekundær bakteriell infeksjon?
3. Ble prøvene tatt fra riktige anatomiske steder og før antibiotika?
4. Er legemidlet tatt og absorbert korrekt?
5. Har det skjedd reinfeksjon fra ubehandlet partner?
6. Foreligger HIV-infeksjon eller annen immunsuppresjon?
7. Finnes det en lukket bubo som krever aspirasjon eller drenasje?
8. Kan det foreligge resistens?
9. Er biopsi nødvendig for å utelukke malignitet eller inflammatorisk sykdom?

Ta ny sårprøve og vurder dyrkning etter kontakt med referanselaboratorium. Ved initial engangsdose kan bytte til et fullstendig alternativt regime vurderes, men evidensen støtter ikke noe spesifikt redningsregime. Valget bør gjøres sammen med venerolog, infeksjonsmedisiner og klinisk mikrobiolog.

Prognose

Ved korrekt antibiotikabehandling er prognosen god, og de fleste sår tilheler uten varige følger. Store eller dypt destruktive lesjoner kan gi arr, og gjentatt inflammasjon under preputiet kan føre til fimose. Ubehandlede buboer kan rumpere og gi fistler eller langvarig åpne sår.

Gjennomgått infeksjon gir ikke sikker immunitet. Reinfeksjon er mulig hvis partner ikke behandles, eller hvis pasienten fortsetter å bli eksponert i et pågående smittenettverk. Oppfølgingen bør derfor inkludere rådgivning om kondom, partnerbehandling, hepatitt B-vaksinasjon når det er relevant, samt HIV-forebygging, inkludert vurdering for preeksponeringsprofylakse.

Kilder

1. Al-Tawfiq JA, Spinola SM. Infections caused by Haemophilus ducreyi: one organism, two stories. Clinical Microbiology Reviews 2024. PMID: 39287406
2. Michalow J, Walters MK, Edun O et al. Aetiology of vaginal discharge, urethral discharge, and genital ulcer in sub-Saharan Africa: A systematic review and meta-regression. PLOS Medicine 2024. PMID: 38768094
3. Loh AJW, Ting EL, Wi TE et al. The Diagnostic Accuracy of Syndromic Management for Genital Ulcer Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 35071282
4. Orle KA, Gates CA, Martin DH et al. Simultaneous PCR detection of Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and herpes simplex virus types 1 and 2 from genital ulcers. Journal of Clinical Microbiology 1996. PMID: 8748271
5. Romero L, Huerfano C, Grillo-Ardila CF. Macrolides for treatment of Haemophilus ducreyi infection in sexually active adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29226307
6. Choi J, Choi JB, Bae S et al. 2023 Korean sexually transmitted infections guidelines for non-gonococcal bacterial infection by the Korean Association of Urogenital Tract Infection and Inflammation. Investigative and Clinical Urology 2024. PMID: 38454820
7. Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clinical Microbiology Reviews 1995. PMID: 7553570
8. Ahmed J, Rawre J, Dhawan N et al. Genital ulcer disease: A review. Journal of Family Medicine and Primary Care 2022. PMID: 36352984
9. Lewis DA, Mitjà O. Haemophilus ducreyi: from sexually transmitted infection to skin ulcer pathogen. Current Opinion in Infectious Diseases 2016. PMID: 26658654
10. Kularatne RS, Muller EE, Maseko DV et al. Trends in the relative prevalence of genital ulcer disease pathogens and association with HIV infection in Johannesburg, South Africa, 2007-2015. PLOS ONE 2018. PMID: 29617372
11. Mungati M, Machiha A, Mugurungi O et al. The Etiology of Genital Ulcer Disease and Coinfections With Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in Zimbabwe. Sexually Transmitted Diseases 2018. PMID: 29240636
12. Telzak EE, Chiasson MA, Bevier PJ et al. HIV-1 seroconversion in patients with and without genital ulcer disease. A prospective study. Annals of Internal Medicine 1993. PMID: 8239249
13. Al-Tawfiq JA, Spinola SM. Haemophilus ducreyi: clinical disease and pathogenesis. Current Opinion in Infectious Diseases 2002. PMID: 11964905
14. West B, Wilson SM, Changalucha J et al. Simplified PCR for detection of Haemophilus ducreyi and diagnosis of chancroid. Journal of Clinical Microbiology 1995. PMID: 7540625
15. Johnson SR, Martin DH, Cammarata C et al. Development of a polymerase chain reaction assay for the detection of Haemophilus ducreyi. Sexually Transmitted Diseases 1994. PMID: 8140483
16. Roesel DJ, Gwanzura L, Mason PR et al. Polymerase chain reaction detection of Haemophilus ducreyi DNA. Sexually Transmitted Infections 1998. PMID: 9634308
17. Bruisten SM, Cairo I, Fennema H et al. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. Journal of Clinical Microbiology 2001. PMID: 11158114
18. Martin DH, Sargent SJ, Wendel GD Jr et al. Comparison of azithromycin and ceftriaxone for the treatment of chancroid. Clinical Infectious Diseases 1995. PMID: 8562752
19. Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA et al. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sexually Transmitted Diseases 1994. PMID: 7974076
20. Lautenschlager S, Kemp M, Christensen JJ et al. 2017 European guideline for the management of chancroid. International Journal of STD & AIDS 2017. PMID: 28081686
21. Hammond GW, Lian CJ, Wilt JC et al. Antimicrobial susceptibility of Haemophilus ducreyi. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1978. PMID: 307364
22. Lewis DA. Epidemiology, clinical features, diagnosis and treatment of Haemophilus ducreyi, a disappearing pathogen? Expert Review of Anti-infective Therapy 2014. PMID: 24597521
23. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports 2021. PMID: 34292926