Sportsdykking ved diabetes: medisinsk vurdering og råd

Sammendrag

Diabetes er ikke lenger en generell kontraindikasjon mot sportsdykking, men insulinbehandling og andre behandlinger med risiko for hypoglykemi krever en strengt individuell vurdering. Den viktigste spesifikke risikoen er hypoglykemi under vann, der nedsatt dømmekraft, koordinasjonsvansker eller bevissthetstap raskt kan bli livstruende. Også uttalt hyperglykemi, ketose, diabeteskomplikasjoner og samtidig hjerte- eller lungesykdom kan gjøre dykking uegnet. Tilgjengelige sikkerhetsdata kommer hovedsakelig fra selekterte, godt opplærte dykkere og fra observasjonsstudier, ikke fra randomiserte studier.

En egnet dykker har stabil diabetesbehandling, pålitelig egenbehandling, bevarte varselsymptomer på hypoglykemi, ingen nylige alvorlige hypoglykemier og ingen komplikasjoner som påvirker bevissthet, syn, sirkulasjon, nyrefunksjon eller fysisk kapasitet. Kapillær blodglukose bør kontrolleres 60 minutter, 30 minutter og umiddelbart før dykket. En ofte brukt sikkerhetsalgoritme krever stabil eller stigende blodglukose mellom 8,3 og 16,7 mmol/L. Dykket utsettes ved lavere eller høyere verdi, fallende trend, ketoner, sykdom eller usikkerhet. Kontinuerlig glukosemåling kan gi verdifull trendinformasjon før og etter dykket, men skal ikke erstatte kapillær måling, siden sensorenes nøyaktighet og kommunikasjon under vann er utilstrekkelig validert. Dykkingen bør være konservativ, med høyst 30 meters dybde, høyst 60 minutters dykketid, ingen obligatorisk dekompresjon og ingen omgivelser der direkte oppstigning er umulig. Dykkerpartneren skal kjenne til diabetesdiagnosen, signalet for hypoglykemi og redningsplanen.

Bakgrunn og kunnskapsgrunnlag

Sportsdykking med komprimert pustegass utsetter dykkeren for trykkendringer, kulde, fysisk anstrengelse, immersjon, stress og iblant sjøsyke eller dehydrering. Også relativt grunne dykk belaster ører, lunger og sirkulasjon. I internasjonale data angis mindre hendelser ved omkring 1,3 prosent av dykkene og dekompresjonsulykker ved omtrent 2 per 10 000 dykk, men risikoen varierer tydelig med dykkeprofil, omgivelser og dykkerens helse [1].

Diabetes, særlig insulinbehandlet diabetes, ble tidligere betraktet som en absolutt kontraindikasjon. Moderne praksis er mer individualisert. Internasjonale dykkermedisinske organisasjoner aksepterer nå visse personer med diabetes for begrenset sportsdykking, forutsatt at de oppfyller medisinske utvalgskriterier og følger en egen glukoseprotokoll [2].

Evidensen er begrenset og avhengig av seleksjon. I en britisk oppfølging av 323 dykkere med diabetes ble 8 760 dykk registrert over elleve år. Én episode med hypoglykemi under vann ble rapportert hos en insulinbehandlet dykker. De to dødsfallene i materialet inntraff hos personer som ikke ble behandlet med insulin, og ble ikke vurdert å vise at velkontrollert insulinbehandlet diabetes i seg selv medførte en høy frekvens av alvorlige hendelser [3]. Studien var observasjonell, egenrapportering forekom, og de godkjente dykkerne var nøye selektert.

I en annen studie som omfattet 555 dykk hos insulinbehandlede personer, falt plasmaglukose etter dykket til under 3,9 mmol/L ved 7 prosent av dykkene, sammenliknet med 1 prosent blant kontroller uten diabetes. Ingen symptomatiske hypoglykemier ble rapportert, men det forekom store individuelle glukoseendringer [4]. Et italiensk sikkerhetsprogram har senere rapportert 1 179 dykk hos 68 personer med type 1-diabetes. Medianendringen var et glukosefall på 2,1 mmol/L. Hypoglykemi etter dykket forekom ved 23 dykk, og nesten halvparten av disse var forbundet med avvik fra protokollen. Når protokollen ble fulgt, var prevalensen 1,7 prosent, og ingen alvorlig hypoglykemi inntraff [5].

Disse resultatene støtter at nøye utvalgte personer kan dykke med lav observert komplikasjonsfrekvens. De viser ikke at diabetes er risikofritt ved dykking, eller at resultatene kan overføres til personer med ustabil glukosekontroll, svekkede varselsymptomer på hypoglykemi eller avanserte komplikasjoner.

Avgrensning

Artikkelen gjelder først og fremst sportsdykking med dykkerapparat og luft eller nitrox innenfor dekompresjonsfrie grenser. Yrkesdykking, teknisk dykking, grottedykking, vrakpenetrering, rebreatherdykking og dykking med obligatorisk dekompresjon innebærer andre krav og bør ikke godkjennes utelukkende ut fra denne veiledningen. Fridykking omtales ikke.

Svenske dykkeorganisasjoner, opplæringsselskaper, forsikringsselskaper og arbeidsgivere kan ha egne regler. En medisinsk erklæring innebærer derfor ikke automatisk at en organisasjon må godta dykkeren. Vurderingen bør helst gjøres av lege med både diabeteskompetanse og utdanning i dykkermedisin.

Hvorfor diabetes påvirker dykkesikkerheten

Hypoglykemi under vann

Moderat aerob aktivitet øker musklenes glukoseopptak. Hos en person uten diabetes reduseres insulinsekresjonen samtidig som kontraregulerende hormoner øker leverens glukoseproduksjon. Ved insulinbehandlet diabetes kan den sirkulerende insulinmengden ikke reguleres ned like raskt. Resultatet kan bli et raskt og vanskelig forutsigbart glukosefall, særlig hvis dykket gjennomføres kort tid etter en måltidsdose insulin [6].

Arbeidsbelastningen under dykking varierer. Et rolig dykk kan raskt gå over i hard svømming mot strøm, sleping av dykkerpartneren eller en stressutløst redningssituasjon. Kulde, sjøsyke, redusert matinntak, alkohol kvelden før og flere dykk samme dag kan ytterligere øke risikoen for hypoglykemi.

Hypoglykemi kan gi konsentrasjonsvansker, langsom reaksjon, forvirring, koordinasjonsforstyrrelse, kramper og bevissthetstap. Symptomene kan feiltolkes som kulde, utmattelse, nitrogennarkose, panikk, gassproblemer eller trykkfallssyke. Svekkede varselsymptomer på hypoglykemi er særlig farlig, fordi det øker risikoen for at nevroglykopeni oppstår uten brukbart forvarsel [7].

En hypoglykemisk dykker kan gjøre en ukontrollert oppstigning, miste lungeautomaten, overse gass- eller dybdekontroll eller bli ute av stand til å hjelpe dykkerpartneren. Kravet til selvstendig funksjon under vann er derfor høyere enn ved vanlig trening på land.

Glukoseendring under dykking

Små eksperimentelle studier har ikke vist at omgivelsestrykket alene regelmessig forårsaker hypoglykemi. I en kontrollert trykkammerstudie med åtte velkontrollerte personer med type 1-diabetes ble det ikke sett noen signifikant forskjell mellom glukoseendringen under et simulert dykk til 27 meter og tilsvarende arbeid ved normalt trykk [8].

Feltstudier viser derimot ofte et gjennomsnittlig glukosefall under dykket, men spredningen er stor [4,5]. Den kliniske risikoen bestemmes derfor mer av fysisk aktivitet, insulinnivå, temperatur, foregående glukoseforløp og individuell variasjon enn av dybden i seg selv.

Hyperglykemi, ketose og dehydrering

Uttalt hyperglykemi kan gi polyuri, dehydrering, tretthet, synspåvirkning og redusert yteevne. Ved insulinmangel kan fysisk anstrengelse øke ketonproduksjonen. Ketoacidose under en dykketur, særlig fra båt eller på et avsidesliggende sted, er vanskelig å diagnostisere og behandle.

En høy blodglukoseverdi skal ikke håndteres med en stor korreksjonsdose umiddelbart før dykket. Aktivt hurtigvirkende insulin kan gi et senere og kraftig glukosefall under vann. Ved blodglukose over 16,7 mmol/L bør dykket utsettes, verdien kontrolleres på nytt og ketoner måles. Ved ketonemi, sykdomssymptomer eller mistenkt insulinmangel skal det ikke gjennomføres dykking.

Insulinpumpe og trykkendringer

En insulinpumpe som er angitt å være vanntett, er ikke nødvendigvis konstruert eller godkjent for hyperbar eksponering. I en laboratoriestudie av tre pumpemodeller ble insulintilførselen redusert når trykket steg fra 1 til 1,3 atmosfærer, og den økte utilsiktet når trykket gikk tilbake til normalt. Effekten var relatert til luftbobler i slange og reservoar [9].

Pumpen bør derfor normalt kobles fra før nedstigning, hvis dette er forenlig med produsentens anvisninger og den individuelle diabetesplanen. Den skal oppbevares tørt og sikkert på overflaten. Langvarig frakobling kan samtidig føre til insulinmangel og ketose, særlig ved gjentatte dykk. Planen må angi tidspunkt for frakobling, tilkobling på nytt, kontroll av infusjonsstedet og håndtering av manglende tilførsel av basalinsulin. Pumpe eller slangesystem skal ikke utsettes for overtrykk uten uttrykkelig støtte fra produsenten.

Kontinuerlig glukosemåling

Kontinuerlig glukosemåling (CGM) og intermitterende skannet glukosemåling (isCGM) er nyttige for å analysere glukosemønstre før dykking og for å oppdage forsinket hypoglykemi etterpå. Under vann finnes flere begrensninger:

• interstitiell glukose ligger tidsmessig etter blodglukose, særlig ved rask endring
• radiosignal eller Bluetooth overføres dårlig gjennom vann
• mottaker og mobiltelefon er sjelden godkjent for den aktuelle dybden
• trykk, kulde, kompresjon og endringer i perfusjon kan påvirke målingen
• trendpiler og alarmer kan mangle under selve dykket
• sensorbeskyttelsens tetthet kan ikke likestilles med validert nøyaktighet under trykk.

I en studie fra 2024 som omfattet 202 dykk, var gjennomsnittlig absolutt relativt avvik (MARD) 31 prosent for Dexcom G7 og 14,2 prosent for FreeStyle Libre 3. Ingen av sensorene oppnådde tilstrekkelig nøyaktighet til å brukes som eneste beslutningsgrunnlag under dykking [10]. En eldre studie med CGMS (Medtronic MiniMed) fant et gjennomsnittlig absolutt avvik på 14,4 prosent. Sensitiviteten for glukose under 3,9 mmol/L, målt før og etter dykkene, var imidlertid bare 64 prosent [11]. En aktuell oversikt konkluderer derfor med at CGM kan brukes som supplement, men ikke erstatte kapillære kontroller i en dykkeprotokoll [2].

Medisinsk vurdering

Grunnprinsipp

Vurderingen skal besvare to spørsmål:

1. Kan personen selvstendig forebygge, gjenkjenne og behandle et glukoseavvik?
2. Finnes det diabeteskomplikasjoner eller annen sykdom som kan gi plutselig funksjonstap eller redusere reservekapasiteten under vann?

Typen diabetes er mindre avgjørende enn behandling, risiko for hypoglykemi, komplikasjoner og evne til egenbehandling. En person med type 2-diabetes behandlet med insulin eller sulfonylurea skal vurderes ut fra samme risiko for hypoglykemi som annen insulinbehandlet diabetes.

Anamnese

Anamnesen bør omfatte:

• diabetestype, varighet og aktuell behandling
• HbA1c og glukosevariabilitet
• tid i målområdet hvis CGM brukes
• frekvens av glukose under henholdsvis 3,9 og 3,0 mmol/L
• alvorlig hypoglykemi, det vil si en hendelse som har krevd hjelp fra en annen person
• kramper, bevissthetstap, nattlige hypoglykemier og hypoglykemier ved fysisk aktivitet
• grad av varselsymptomer på hypoglykemi
• ketoacidose, ketose eller sykehusinnleggelse siste år
• etterlevelse av insulin, måling, måltider og sikkerhetsrutiner
• tidligere reaksjon på svømming, kulde, fjellturer og utholdenhetsarbeid
• diabetesretinopati, nevropati, nefropati og fotsår
• iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt, arytmi, synkope og hypertensjon
• astma, kronisk lungesykdom og tidligere pneumotoraks
• epilepsi, psykisk sykdom, rusbruk og legemidler som påvirker våkenhet
• tidligere dykkehendelser og aktuell dykkeerfaring.

Alkohol øker risikoen for hypoglykemi og svekker dømmekraft og reaksjonsevne. Alkohol skal ikke brukes før dykking, og et stort alkoholinntak kvelden før skal føre til at dykket avlyses.

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen skal minst omfatte:

• blodtrykk og puls
• auskultasjon av hjerte og lunger
• perifere pulser og tegn på karsykdom
• nevrologisk status med sensibilitet, balanse og motorikk
• føtter, hud og infusjonssteder
• synsfunksjon og kjent øyebunnsstatus
• ører, trommehinner og evne til trykkutjevning
• vurdering av fysisk form og svømmeferdighet.

Ortostatisk blodtrykksmåling er indisert ved svimmelhet, lang diabetesvarighet eller mistanke om autonom nevropati. Uttalt ortostatisme, hviletakykardi, anstrengelsesintoleranse eller uforklarlig synkope krever videre utredning. Kardiovaskulær autonom nevropati kan gi ortostatisme, nedsatt pulsrespons og stum myokardiskemi [16].

Laboratorieprøver og supplerende undersøkelser

Følgende bør være oppdatert:

• HbA1c
• kreatinin og estimert GFR
• albumin-kreatinin-ratio i urin
• lipidstatus og øvrig kardiovaskulær risikovurdering
• dokumentert øyebunnsundersøkelse etter ordinær diabetesoppfølging
• hvile-EKG ved symptomer, lang diabetesvarighet, høy alder eller andre risikofaktorer
• spirometri ved astma, lungesymptomer eller tidligere lungesykdom.

HbA1c skal tolkes som markør for stabilitet, ikke som eneste godkjenningsgrense. Mange internasjonale protokoller bruker høyst 75 mmol/mol (9,0 prosent), mens visse ungdomsprotokoller bruker en lavere grense. En akseptabel HbA1c utelukker ikke hyppige hypoglykemier.

Den fysiske formen må være tilstrekkelig for uventet arbeid. Dykkermedisinsk konsensus har foreslått evne til utholdende arbeid på 6 metabolske ekvivalenter (MET) og en maksimal kapasitet omkring 11 til 12 MET for fritidsdykkere [15]. Arbeids-EKG bør vurderes ved symptomer, kjent hjerte- og karsykdom, redusert yteevne eller betydelig kardiovaskulær risiko. Internasjonale retningslinjer anbefaler en særlig grundig kardiovaskulær vurdering fra omkring 45 års alder [14].

Egnethetskriterier

Følgende kriterier oppsummerer en forsiktig internasjonal praksis. De er konsensusbaserte og skal suppleres med individuell vurdering.

Kontraindikasjoner og grunner til å avvente

Dykking bør ikke godkjennes ved:

• svekkede varselsymptomer på hypoglykemi
• alvorlig hypoglykemi i løpet av det siste året
• tilbakevendende glukose under 3,0 mmol/L
• uforklarlig synkope, kramper eller påvirket bevissthet
• nylig ketoacidose
• ustabil behandling eller uttalt glukosevariabilitet
• manglende evne eller vilje til å følge kontrollprotokollen
• proliferativ retinopati med betydelig synsnedsettelse eller nylig øyeblødning
• uttalt perifer eller autonom nevropati
• aktivt fotsår eller infeksjon
• avansert nyresykdom med elektrolyttforstyrrelse, anemi eller uttalt belastningsbegrensning
• symptomgivende iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt eller klinisk betydningsfull arytmi
• ukontrollert hypertensjon
• lungesykdom med luftveisobstruksjon eller risiko for luftretensjon
• graviditet
• akutt sykdom, feber, dehydrering eller sjøsyke
• påvirkning av alkohol eller rusmidler.

Astma krever egen dykkermedisinsk vurdering. Aktiv luftveisobstruksjon kan hindre utånding under oppstigning og gi pulmonalt barotrauma eller arteriell gassemboli. Personen skal være symptomfri, ha normal spirometri og ikke dykke hvis det har vært behov for hurtigvirkende bronkodilatator de siste 48 timene [17].

Immersjonslungeødem kan oppstå også hos ellers friske dykkere, men risikoen øker blant annet ved hjertesykdom, hypertensjon, kulde, hard anstrengelse, trang dykkerdrakt og overdreven væsketilførsel. Tilstanden kan komme tilbake og være dødelig [18]. Tidligere immersjonslungeødem krever omfattende hjerte- og lungeutredning før videre dykking vurderes.

Praktisk glukoseprotokoll

Før dykkedagen

Den individuelle planen bør først prøves ut ved svømming eller annen fysisk aktivitet i kontrollerte omgivelser, ikke ved det første dykket i åpent vann. Treningsdykk skal skje med instruktør eller dykkerpartner som kjenner til diabetesen.

Personen bør:

• unngå alvorlig eller gjentatt hypoglykemi i forkant av dykkingen
• spise regelmessige måltider
• være normalt hydrert, uten overdrevent væskeinntak
• unngå alkohol
• kontrollere at insulin, måleapparat, teststrimler, ketonmåler og karbohydrater finnes i reserve
• ha en plan for pumpesvikt eller sensorsvikt
• informere dykkerleder og dykkerpartner.

Alvorlig hypoglykemi i løpet av de siste 24 timene er en klar grunn til å avstå. Tidligere hypoglykemi kan dempe den hormonelle motreguleringen og øke risikoen ved påfølgende fysisk aktivitet [6].

Kontroller før dykket

Kapillær blodglukose bør måles omtrent 60 minutter, 30 minutter og umiddelbart før nedstigning. CGM-verdi og trendpil kan vurderes samtidig, men kapillærverdien er avgjørende for beslutningen.

Målet 8,3 til 16,7 mmol/L er bevisst høyere enn vanlige treningsmål, fordi behandling under vann er vanskelig. Det skal ikke brukes som generelt glukosemål utenfor dykking. I det italienske sikkerhetsprogrammet ble det brukt et liknende mål på 8,3 til 13,9 mmol/L, og etterlevelse var forbundet med lav forekomst av hypoglykemi [5].

Hvis blodglukosen faller mellom målingene, skal dykket utsettes selv om den siste verdien ligger innenfor intervallet. En fallende trend kan tyde på aktivt måltidsinsulin eller utilstrekkelig karbohydratinntak.

Insulin og karbohydrater

Det finnes ingen universell trygg dosereduksjon. Aerob aktivitet kan kreve redusert måltidsdose, midlertidig senking av pumpens basaldose eller ekstra karbohydrater. Behovet avhenger av aktivitetens intensitet, tiden fra forrige måltid, aktivt insulin og personens tidligere respons. Generelle treningsretningslinjer angir at reduksjon av måltidsinsulin med 25 til 75 prosent iblant er nødvendig når aktiviteten begynner innen et par timer etter måltid, men disse tallene er ikke spesifikt validert for dykking [6]. Den første justeringen skal derfor gjøres sammen med diabetesteamet og prøves ut under tryggere forhold.

Store korreksjonsdoser umiddelbart før dykking skal unngås. Insulin må derimot ikke utelates slik at det oppstår insulinmangel eller ketose. Dette er særlig viktig for pumpebehandlede personer, som mangler et depot av langtidsvirkende insulin.

Under dykket

Både dykkeren og dykkerpartneren skal ha med hurtig absorbert glukose i en vanntett pakning som kan håndteres under vann. Glukosegel kan i noen situasjoner tas i munnen uten at lungeautomaten forlates usikret, men dykkeren skal ha trent på teknikken på overflaten. Behandling under vann erstatter ikke oppstigning.

Et eget håndsignal for mistenkt hypoglykemi skal avtales. Ved symptomer, signal, uventet atferd eller usikkerhet gjelder:

1. signaliser problem
2. avbryt dykket
3. gjennomfør kontrollert oppstigning sammen
4. sikre oppdrift og luftvei ved overflaten
5. mål blodglukose og behandle
6. gjennomfør ikke noe nytt dykk samme dag hvis årsaken er uklar eller episoden var betydelig.

Dykkerpartneren skal ikke fortsette dykket alene. Bevissthetstap under vann er en drukningssituasjon, uansett om hypoglykemi mistenkes.

Etter dykket

Blodglukose skal kontrolleres umiddelbart etter dykket og deretter gjentas ut fra trend, behandling og planlagte gjentatte dykk. CGM er særlig nyttig i restitusjonsperioden. Muskelarbeid kan øke insulinfølsomheten i flere timer og gi forsinket hypoglykemi, også om natten [12].

Etter dykket bør personen:

• koble til igjen og kontrollere insulinpumpen etter planen
• inspisere infusjonssted og sensor
• innta karbohydrater ved lav eller fallende glukose
• unngå aggressiv korrigering av forbigående hyperglykemi
• fortsette tettere glukoseovervåking resten av dagen og natten
• dokumentere glukose, insulin, karbohydrater, temperatur, arbeidsbelastning og dykketid.

Fysisk aktivitet kan gi ulik glukoserespons avhengig av om den er aerob, anaerob eller blandet. Aerob aktivitet senker vanligvis glukosen, mens kort intens aktivitet iblant hever den gjennom katekolaminpådrag [13]. En uventet stigning etter et stressende dykk skal derfor ikke automatisk behandles med full korreksjonsdose uten at det tas hensyn til den gjenværende risikoen for senere hypoglykemi.

Anbefalt dykkeprofil

For personer med diabetes og risiko for hypoglykemi bør dykkingen holdes innenfor følgende konservative rammer [23]:

• høyst 30 meters dybde
• høyst 60 minutters dykketid
• ingen obligatorisk dekompresjon
• ingen grotte, is, vrakpenetrering eller andre omgivelser uten fri oppstigning
• unngå sterk strøm, svært kaldt vann, dårlig sikt og krevende overflatepassasje
• unngå dykk der redning eller glukosekontroll på overflaten er forsinket
• forsiktig planlegging av gjentatte dykk
• normal oppstigningshastighet og sikkerhetsstopp når situasjonen tillater det
• ingen dykking alene.

Dykking med eksisterende sykdom ser ut til å kunne gjennomføres med lav hendelsesfrekvens hos selekterte personer, men få dykkere oppsøker spesialistvurdering, og få endrer dykkeprofilen sin til tross for medisinske risikofaktorer [19]. Rådene må derfor være konkrete og skriftlige.

flowchart TD
A["Før planlagt dykk<br>vurder dagsform og utstyr"] --> B["Kapillær glukose<br>60 og 30 minutter før"]
B --> C["Ny kapillær kontroll<br>umiddelbart før dykk"]
C -->|"8,3 til 16,7 mmol/L<br>stabil eller stigende"| D["Konservativ dykkeprofil<br>med informert dykkerpartner"]
C -->|"Under 8,3 mmol/L<br>eller fallende"| E["Karbohydrat og ny kontroll<br>utsett dykket"]
C -->|"Over 16,7 mmol/L"| F["Kontroller ketoner<br>vurder insulinmangel"]
F -->|"Ketoner eller symptomer"| G["Avlys dykket<br>behandle etter diabetesplan"]
F -->|"Ingen ketoner<br>verdien normaliseres"| C
D --> H["Symptomer eller avvikende atferd<br>avbryt og stig kontrollert"]
D --> I["Etter dykket<br>mål glukose og følg trend"]
H --> I
I --> J["Dokumenter respons<br>juster neste dykkeplan"]

Særskilte pasientgrupper

Type 2-diabetes uten hypoglykemifremkallende behandling

Metformin, DPP-4-hemmere, GLP-1-reseptoragonister og flere andre behandlinger gir i monoterapi liten risiko for hypoglykemi. Vurderingen fokuserer da ofte mer på hjerte- og karsykdom, nyrefunksjon, gastrointestinale bivirkninger, dehydrering og fysisk kapasitet enn på glukosefall.

Sulfonylureaer og insulin medfører derimot klinisk relevant risiko for hypoglykemi, særlig ved forsinket måltid, fysisk aktivitet eller alkohol [20]. Den samme forsiktige glukoseprotokollen bør brukes når behandlingen kan gi hypoglykemi.

SGLT2-hemmere kan bidra til ketose og ketoacidose også uten svært høy blodglukose, særlig ved insulinmangel, faste, lavkarbokosthold, dehydrering eller akutt sykdom. Selv om dykkespesifikke data mangler, bør ketonsymptomer og risikofaktorer vurderes nøye. Dykking skal unngås ved kvalme, magesmerter, sykdom eller positiv ketonprøve. Svensk preparatomtale og det behandlende diabetesteamets sykedagsregler skal følges.

Barn og ungdom

Sikkerhetsdata for mindreårige er svært begrenset. I en fransk studie med 16 ungdommer i alderen 14 til 17,5 år falt glukosen i gjennomsnitt 4,2 mmol/L under dykking. Fire hypoglykemier inntraff etter dykkene. Den franske ungdomsprotokollen krevde blant annet selvstendig diabetesbehandling, HbA1c under 69 mmol/mol, insulinjustering og høyere glukose før dykket [21].

Ungdom bør vurderes av pediatrisk diabetesteam og av lege med erfaring innen dykkermedisin. Modenhet, etterlevelse, evne til å avbryte et etterlengtet dykk og ansvarsfordeling mellom ungdommen, foresatte og instruktør er sentralt. Nasjonale og organisatoriske aldersregler kan være mer restriktive enn den medisinske litteraturen.

Insulinpumpe og automatisert insulintilførsel

Automatisert insulintilførsel (hybrid closed loop) kan bedre glukosekontrollen før og etter dykking, men er ikke validert som et lukket system under vann. Hvis pumpen kobles fra, opphører både basalinsulin og automatikk. Systemets aktivitet før frakobling kan dessuten påvirke mengden aktivt insulin under dykket.

Planen skal angi:

• når treningsmodus eller høyere glukosemål aktiveres
• når pumpen kobles fra
• maksimal trygg frakoblingstid
• hvordan mangel på basalinsulin forebygges ved flere dykk
• når ketoner skal måles
• hvordan systemet startes opp igjen uten overkorrigering.

Fjerntliggende dykkesteder og dykkereiser

Reiser innebærer endrede måltider, tidssoner, varme, sjøsyke og varierende aktivitet. Reserveutstyr bør fordeles mellom håndbagasje og en separat, tørr oppbevaring. Minst to blodglukoseapparater, tilstrekkelig med teststrimler, ketonmåling, reserveinsulin og en reserveplan for pumpesvikt bør være med.

På båten skal det finnes hurtigvirkende karbohydrater, glukagon etter personens ordinasjon, oksygen og en fungerende evakueringsplan. Besetningen skal vite hvor utstyret er. Glukagon må ikke skape falsk trygghet, siden redning fra vannet og sikring av luftveien alltid kommer først.

Oppfølging og ny vurdering

Dykkermedisinsk egnethet er tidsbegrenset og skal vurderes på nytt. Årlig vurdering er rimelig ved insulinbehandlet diabetes. Tettere kontroll er nødvendig etter behandlingsendring, graviditet, forverret nyrefunksjon, ny diabeteskomplikasjon, hypoglykemi eller dykkehendelse.

Ved oppfølgingen bør følgende gjennomgås:

• HbA1c og CGM-data
• alvorlige og tilbakevendende hypoglykemier
• varselsymptomer på hypoglykemi
• ketose og ketoacidose
• endret medisinering
• kardiovaskulære symptomer og fysisk kapasitet
• retinopati, nevropati, nefropati og føtter
• loggbok over dykk, glukose, insulin og karbohydrater
• avvik fra sikkerhetsprotokollen.

Nye episoder med alvorlig hypoglykemi, synkope, brystsmerter, arytmi, uforklarlig dyspné eller nevrologiske symptomer medfører umiddelbar dykkestopp i påvente av utredning. Også en mindre hendelse under vann bør analyseres, siden den kan være et tidlig tegn på utilstrekkelig sikkerhetsmargin.

En skriftlig erklæring bør spesifisere diagnose, behandling, gyldighetstid og tillatte begrensninger. Formuleringen bør tydelig angi at godkjenningen gjelder konservativ sportsdykking og forutsetter at glukoseprotokollen følges. En dansk oversikt som oppsummerer de nasjonale retningslinjene, framhever tilsvarende at tillatelse til dykking skal kombineres med detaljerte pasientinstruksjoner, ikke bare en generell helseattest [22].

Kilder

1. Eichhorn L, Leyk D. Diving medicine in clinical practice. Deutsches Ärzteblatt International 2015. PMID: 25797514
2. Popovic DS et al. Continuous Glucose Monitoring During Recreational Diving in Type 1 Diabetes: Navigating Clinical and Technical Uncertainties. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2025. PMID: 40901680
3. Edge CJ, St Leger Dowse M, Bryson P. Scuba diving with diabetes mellitus, the UK experience 1991-2001. Undersea & Hyperbaric Medicine 2005. PMID: 15796312
4. Dear Gde L et al. Plasma glucose responses in recreational divers with insulin-requiring diabetes. Undersea & Hyperbaric Medicine 2004. PMID: 15568417
5. Gamarra E et al. Performance of a safety protocol for scuba diving in people with type 1 diabetes: 20 years of Diabete Sommerso experience. Diabetes Research and Clinical Practice 2025. PMID: 39644976
6. Riddell MC et al. Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. Lancet Diabetes & Endocrinology 2017. PMID: 28126459
7. Hölzen L et al. Hypoglycemia Unawareness, A Review on Pathophysiology and Clinical Implications. Biomedicines 2024. PMID: 38397994
8. Edge CJ et al. Control of blood glucose in a group of diabetic scuba divers. Undersea & Hyperbaric Medicine 1997. PMID: 9308144
9. Bertuzzi F et al. Unintended Insulin Pump Delivery in Hyperbaric Conditions. Diabetes Technology & Therapeutics 2017. PMID: 28231029
10. Gamarra E et al. Continuous Glucose Monitoring and Recreational Scuba Diving in Type 1 Diabetes: Head-to-Head Comparison Between Free Style Libre 3 and Dexcom G7 Performance. Diabetes Technology & Therapeutics 2024. PMID: 38768416
11. Adolfsson P, Ornhagen H, Jendle J. Accuracy and reliability of continuous glucose monitoring in individuals with type 1 diabetes during recreational diving. Diabetes Technology & Therapeutics 2009. PMID: 19698062
12. Moser O et al. Glucose management for exercise using continuous glucose monitoring and intermittently scanned continuous glucose monitoring systems in type 1 diabetes. Diabetologia 2020. PMID: 33047169
13. Colberg SR et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016. PMID: 27926890
14. Jepson N et al. South Pacific Underwater Medicine Society guidelines for cardiovascular risk assessment of divers. Diving and Hyperbaric Medicine 2020. PMID: 32957130
15. Mitchell SJ, Bove AA. Medical screening of recreational divers for cardiovascular disease: consensus discussion at the Divers Alert Network Fatality Workshop. Undersea & Hyperbaric Medicine 2011. PMID: 21877558
16. Agashe S, Petak S. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2018. PMID: 30788010
17. Coop CA, Adams KE, Webb CN. SCUBA Diving and Asthma: Clinical Recommendations and Safety. Clinical Reviews in Allergy & Immunology 2016. PMID: 25666876
18. Kumar M, Thompson PD. A literature review of immersion pulmonary edema. The Physician and Sportsmedicine 2019. PMID: 30403902
19. Lippmann J et al. Diving with pre-existing medical conditions. Diving and Hyperbaric Medicine 2017. PMID: 28868599
20. Tourkmani AM et al. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Mellitus patients: A review article. Diabetes & Metabolic Syndrome 2018. PMID: 29678605
21. Lormeau B et al. Impact of a sports project centered on scuba diving for adolescents with type 1 diabetes mellitus: New guidelines for adolescent recreational diving, a modification of the French regulations. Archives de Pédiatrie 2019. PMID: 30885605
22. Helledie G et al. Medical screening of persons with diabetes mellitus before allowing recreative diving activity. Ugeskrift for Læger 2019. PMID: 30686284
23. Jendle JH, Adolfsson P, Pollock NW. Recreational diving in persons with type 1 and type 2 diabetes: Advancing capabilities and recommendations. Diving and Hyperbaric Medicine 2020. PMID: 32557415