Skallefrakturer og skallebasisfrakturer: diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Skallefrakturer er markører for at betydelig mekanisk energi er overført til hodet. Den akutte risikoen bestemmes mindre av selve frakturlinjen og mer av assosiert intrakraniell blødning, duraskade, spinalvæskelekkasje, karskade, kranienerveskade og instabilitet i den kraniocervikale overgangen. Kliniske tegn på skallebasisfraktur medfører særlig høy risiko for intrakraniell blødning [1,2].

Primær utredning skjer med nativ CT av hjernen med tynne snitt og rekonstruksjoner i beinvindu. CT-angiografi fra aortabuen gjennom halsen til circulus Willis bør utføres ved fraktur gjennom karotiskanalen, clivus, kilebensområdet eller okkipitalkondylen, ved uttalt ansiktsfraktur eller ved kliniske tegn på stump karskade. CT-venografi bør vurderes når en fraktur eller et epiduralt hematom krysser en dural venøs sinus.

En lukket, lineær, udislosert fraktur uten intrakraniell skade behandles vanligvis konservativt. Åpen eller tydelig inntrykt fraktur, durapenetrasjon, kontaminasjon, intrakranielt hematom, pneumocephalus, affeksjon av frontalsinus eller kosmetisk betydelig deformitet krever akutt nevrokirurgisk vurdering. Spinalvæskelekkasje håndteres initialt med observasjon og forholdsregler mot trykkøkning i nese og mellomøre. Profylaktiske antibiotika anbefales ikke rutinemessig ved skallebasisfraktur, heller ikke ved isolert spinalvæskelekkasje. Vedvarende eller residiverende lekkasje krever multidisiplinær vurdering for endoskopisk eller åpen lukking. Frakturer gjennom temporalbenet, frontalsinus, okkipitalkondylen, synsnervekanalen eller større karkanaler krever målrettet diagnostikk og spesialistoppfølging.

Bakgrunn og epidemiologi

Skallefrakturer inndeles klinisk etter anatomisk beliggenhet, integriteten til hud og dura, dislokasjonsgrad og forekomst av assosierte skader. En praktisk anvendelig inndeling er:

Skallebasisfrakturer affiserer fremre, midtre eller bakre skallegrop. De er rapportert å forekomme ved omkring 4 prosent av alle hodetraumer og utgjør en varierende andel av alle skallefrakturer. Forskjellene mellom studier skyldes traumepopulasjon, CT-teknikk og definisjon [1]. Trafikkulykker og fall dominerer blant høyenergimekanismene, mens fall i samme plan er vanligere hos eldre.

Skallebasisfraktur er ofte en del av et større skadepanorama. Frakturer gjennom sella- og kilebensområdet, karotiskanalen eller okkipitalkondylen er særlig assosiert med cerebrovaskulær skade. I serier med stumpe skallebasistraumer er karskade påvist hos omkring 8 prosent, men risikoen varierer kraftig med frakturmønsteret [1]. I en metaanalyse av pasienter med lett traumatisk hjerneskade var kliniske tegn på skallebasisfraktur den sterkeste enkeltstående prediktoren for intrakraniell blødning, med en oddsratio på 11,71 [2].

Frakturens prognostiske betydning må derfor alltid vurderes sammen med:

• Glasgow Coma Scale, GCS
• intrakraniell blødning og kontusjon
• antitrombotisk behandling og koagulopati
• åpent sår eller fremmed materiale
• duraskade og spinalvæskelekkasje
• påvirkning av karkanal eller venøs sinus
• kranienerveutfall
• alder og komorbiditet
• samtidig skade i ansikt, halsrygg eller flere organer

Skademekanismer og anatomiske konsekvenser

En lineær kalottfraktur oppstår når elastisitetsgrensen til skallebenet overskrides. Frakturlinjen kan krysse arteria meningea media, durale vener eller en venøs sinus og gi epiduralt hematom. Frakturens utbredelse er derfor viktigere enn dens lengde.

En lokalisert, kraftig ytre påvirkning kan gi en impresjonsfraktur der beinfragmenter forskyves innover. Risikoen for duralaserasjon, kontusjon og kontaminasjon øker med graden av impresjon og dersom frakturen er åpen.

Ved skallebasisfraktur spres kraften gjennom kraniets bunn. Anatomiske konsekvenser avhenger av hvilken skallegrop som affiseres:

• Fremre skallegrop: fraktur gjennom lamina cribrosa, orbitataket eller frontalsinus kan gi rinoré av spinalvæske, anosmi, synspåvirkning og skade på fremre etmoidalkar.
• Midtre skallegrop: frakturer i temporalbenet og kilebenet kan gi hemotympanon, hørselstap, facialisparese, otoré av spinalvæske og skade på arteria carotis interna.
• Bakre skallegrop: frakturer i clivus, okkipitalbenet og kondylen kan gi påvirkning av vertebralisarterien, venøse sinus, kranienerve IX til XII eller kraniocervikal stabilitet.

Arteriell skade oppstår gjennom strekk, kompresjon eller skjærpåvirkning av karveggen. Intimaruptur kan gi mural trombe, disseksjon, embolisering, okklusjon eller pseudoaneurisme. Nevrologiske symptomer kan være forsinket, siden trombose og embolisering utvikles etter traumet [1].

En fraktur som krysser en dural venøs sinus kan gi direkte endotelskade eller ytre kompresjon. Følgen kan bli venøs sinustrombose, venøst infarktødem eller sekundær blødning.

Klinisk bilde

Initial vurdering

Håndter etter strukturert traumekonsept med samtidig stabilisering av luftvei, ventilasjon og sirkulasjon. Halsryggen betraktes som potensielt skadet til relevant klinisk og radiologisk vurdering er gjennomført. Nevrologisk status dokumenteres før sedasjon når dette er mulig.

Følgende skal dokumenteres gjentatte ganger:

• GCS og delkomponentene i den
• pupillstørrelse og lysreaksjon
• fokale nevrologiske utfall
• kranienervefunksjon
• hodepine, oppkast og posttraumatisk amnesi
• tegn på pågående spinalvæskelekkasje
• hørsel, balanse og facialisfunksjon
• synsskarphet, fargesyn, pupillreaksjoner og øyemotorikk
• nakkesmerter og nevrologi i ekstremitetene

Hos voksne med lett hodeskade er mistenkt åpen fraktur eller skallebasisfraktur etablerte høyrisikokriterier for akutt CT. Andre høyrisikofunn er GCS under 15 to timer etter traumet, gjentatte oppkast og alder over 65 år [3]. Beslutningsregler skal ikke brukes utenfor de populasjonene der de er validert, og de erstatter ikke klinisk skjønn.

Tegn på skallebasisfraktur

Kliniske tegn kan mangle initialt. Retroaurikulære og periorbitale hematomer utvikles iblant først etter flere timer. Fravær av synlig spinalvæskelekkasje utelukker ikke duraskade, siden lekkasjen kan være intermitterende eller blokkert av koagel, slimhinnehevelse eller herniert vev.

Spinalvæskelekkasje

Traumatisk spinalvæskelekkasje viser seg som ensidig, tynn og vannklar sekresjon fra nese eller øre. Pasienten kan beskrive salt eller metallisk smak og økt flyt når han eller hun bøyer seg framover. Kliniske provokasjonsmanøvrer skal utføres forsiktig. Aktiv trykking eller kraftig foroverbøying bør ikke provoseres fram bare for diagnostikk.

Glukosemåling med teststrimmel er upålitelig, siden både blod, tårevæske og nasal sekresjon kan påvirke resultatet. Mistenkt lekkasje bør i stedet verifiseres med beta-2-transferrin eller beta-trace-protein når prøvemengden er tilstrekkelig. Beta-2-transferrin har rapportert sensitivitet omkring 99 prosent og spesifisitet omkring 97 prosent, men analysen kan være langsom [9].

Spinalvæskelekkasje etter skallebasisfraktur angis i ulike materialer hos omkring 12 til 30 prosent. Vedvarende lekkasje innebærer stigende risiko for meningitt, særlig når den varer lenger enn en uke [9].

Temporalbensfraktur

Temporalbensfrakturer klassifiseres helst ut fra om den otiske kapselen er bevart eller gjennombrutt. Denne inndelingen korrelerer bedre med komplikasjoner enn den eldre inndelingen i longitudinelle og transversale frakturer [6,7].

Fraktur gjennom den otiske kapselen er sterkere assosiert med sensorinevralt hørselstap, vestibulær skade, facialisparese og spinalvæskelekkasje. Ved ankomst skal facialisfunksjonen dokumenteres separat for panne, øyelukking og munnvik. Umiddelbar komplett parese skal skilles fra forsinket eller inkomplett parese, siden dette påvirker indikasjonen for elektrofysiologisk diagnostikk og eventuell dekompresjon [8].

Blod eller væske i øregangen skal ikke fjernes med blind instrumentering. Pneumatisk otoskopi og skylling unngås i den akutte fasen.

Utredning og diagnostikk

CT av hjerne og ansiktsskjelett

Nativ CT er førstevalg ved mistanke om skallefraktur. Undersøkelsen bør omfatte:

• tynne aksiale snitt
• multiplanare rekonstruksjoner
• bein- og bløtdelsvindu
• vurdering av intrakraniell blødning, kontusjon og masseeffekt
• aktiv gjennomgang av frakturlinjens relasjon til karkanaler, venøse sinus, orbita, frontalsinus og mastoid

Vanlig røntgen av kraniet har ingen rutinemessig rolle når CT er tilgjengelig. Den kan overse skallebasisfraktur, impresjon og intrakranielle komplikasjoner.

Ved kompleks frontobasal eller kraniofasial skade suppleres undersøkelsen med CT av ansiktsskjelettet. Ved mistanke om komplikasjon i temporalbenet kan høyoppløselig CT av temporalbenene med submillimetertynne snitt være nødvendig. Rapporten bør særlig angi status for otisk kapsel, øreknokkelkjeden, facialiskanalen, tegmen, karotiskanalen, jugularforamen og de venøse sinus [7].

Hos barn med lett hodetraume skal indikasjonen for CT vurderes aldersspesifikt. PECARN-regelen identifiserer barn med svært lav risiko for klinisk betydningsfull hjerneskade. Hos barn under to år inngår blant annet palpabel skallefraktur som risikofunn, mens tegn på skallebasisfraktur er et risikofunn hos eldre barn [4].

Fokusert ultralyd kan identifisere en fraktur under et skalpehematom, men utelukker ikke intrakraniell skade. En metaanalyse av 925 barn fant en samlet sensitivitet på 91 prosent og spesifisitet på 96 prosent. Ultralyd skal derfor ses som et supplement for risikovurdering, ikke som erstatning for CT når intrakraniell skade må utelukkes [5].

Karfremstilling

CT-angiografi bør utføres ved kliniske symptomer på karskade eller risikomønster i henhold til etablerte screeningkriterier. Relevante indikasjoner ved skallefraktur er:

• fraktur gjennom karotiskanalen
• fraktur gjennom sella, kilebenet eller clivus
• okkipitalkondylfraktur, særlig avulsjonsfraktur
• kompleks Le Fort-fraktur eller annen uttalt ansiktsfraktur
• fokale nevrologiske utfall som ikke forklares av nativ CT
• Horners syndrom
• arteriell blødning fra nese eller munn
• cervikal bilyd eller ekspanderende hematom på halsen
• infarkt ved senere billeddiagnostikk

CT-angiografi skal dekke karotis- og vertebralisarteriene fra aortabuen til circulus Willis. DSA har høyest diagnostisk oppløsning, men reserveres vanligvis for tvilsomme funn eller når endovaskulær behandling vurderes. MR-angiografi er et supplerende alternativ, men er mindre praktisk som akutt screening [1,10].

Venografi

CT-venografi eller MR-venografi bør vurderes når:

• frakturen krysser eller løper langs en dural venøs sinus
• et epiduralt hematom ligger over en sinus
• jugularforamen eller jugularbulbus er affisert
• hodepine eller nevrologi forverres uten annen forklaring
• venøst infarktødem eller atypisk blødning ses på nativ CT

I traumemateriale er venøs sinustrombose påvist hos omkring 26 prosent av pasienter med fraktur inntil en sinus, sammenlignet med omkring 4 prosent i bredere populasjoner med traumatisk hjerneskade. Nativ CT har lav sensitivitet for tilstanden. CT-venografi er derfor førstevalg i akuttfasen [11].

MR

MR brukes selektivt ved:

• mistanke om ligamentær skade i den kraniocervikale overgangen
• kranienerveskade uten tilstrekkelig forklaring på CT
• mistanke om diffus aksonal skade
• skade i hjernestammen eller indreøret
• mistanke om encefalocele
• uklar spinalvæskefistel
• mistanke om iskemisk skade til tross for negativ eller vanskelig tolkbar CT

Ved fortsatt sterk mistanke om spinalvæskefistel til tross for negativ høyoppløselig CT kan MR-cisternografi brukes. CT-cisternografi med intratekal kontrast er invasiv og bør reserveres for vanskelig lokaliserbare aktive lekkasjer der resultatet forventes å påvirke den kirurgiske planleggingen [9].

Foreslått akutt algoritme

flowchart TD
A["Hodetraume med mistenkt<br>skallefraktur"] --> B["Traumestabilisering og<br>gjentatt nevrologisk status"]
B --> C["Nativ CT av hjernen med<br>tynne beinrekonstruksjoner"]
C -->|"Intrakraniell blødning eller masseeffekt"| D["Akutt nevrokirurgisk<br>håndtering"]
C -->|"Isolert fraktur"| E["Klassifiser frakturen og<br>identifiser risikostrukturer"]
E --> F["Åpen, inntrykt eller<br>kontaminert fraktur"]
F -->|"Ja"| G["Antibiotika, tetanusvurdering<br>og tidlig kirurgisk vurdering"]
F -->|"Nei"| H["Vurder skallebasis, karkanal,<br>sinus og kranienerver"]
H -->|"Karrisiko"| I["CT-angiografi"]
H -->|"Fraktur over venøs sinus"| J["CT-venografi"]
H -->|"Spinalvæskelekkasje"| K["Spinalvæskeprøve og konservative<br>forholdsregler"]
H -->|"Temporalben, frontalsinus<br>eller okkipitalkondyl"| L["Målrettet spesialistvurdering<br>og supplerende billeddiagnostikk"]
K --> M["Vedvarende, residiverende<br>eller komplisert lekkasje"]
M --> N["ØNH- og nevrokirurgisk<br>planlegging av lukking"]

Differensialdiagnoser

Normale anatomiske strukturer kan etterligne frakturer, særlig suturer, emissarvenekanaler og fissurer i temporalbenet. Ved tvil skal multiplanare rekonstruksjoner og sammenligning med kontralateral side benyttes [6,7].

Behandling

Felles akutte prinsipper

Skallefrakturen behandles aldri isolert fra den traumatiske hjerneskaden. Prioriter behandling av hypoksi, hypotensjon, intrakraniell masseeffekt og koagulopati. Akutt kontakt med nevrokirurg anbefales ved:

• nedsatt eller synkende GCS
• fokale nevrologiske utfall
• intrakranielt hematom eller betydelig kontusjon
• inntrykt eller åpen fraktur
• durapenetrasjon eller spinalvæskelekkasje
• pneumocephalus med nevrologisk påvirkning
• fraktur over venøs sinus med blødning eller trombose
• karskade
• kraniocervikal instabilitet
• penetrerende skade

Ved mistanke om fremre skallebasisfraktur bør blind nasal instrumentering unngås. Dersom ventrikkelavlastning er nødvendig, velges oral tilgang eller plassering under direkte visualisering i henhold til lokalt traumeprotokoll.

Anfallsprofylakse gis ikke bare på grunn av en ukomplisert skallefraktur. Indikasjonen styres av alvorlighetsgraden til den assosierte hjerneskaden, kortikal kontusjon, penetrerende skade, intrakraniell blødning og forekomst av tidlige anfall.

Lineær, lukket fraktur

En lineær, udislosert fraktur uten intrakraniell skade krever ingen frakturspesifikk operasjon. Behovet for innleggelse avgjøres av nevrologisk status, symptomutvikling, alder, antitrombotisk behandling, intoksikasjon, sosialt tilsyn og andre skader.

Pasienten kan vurderes for hjemreise når:

• nevrologisk status er normal og stabil
• CT ikke viser intrakraniell skade
• smerte og kvalme kan behandles peroralt
• det ikke er mistanke om spinalvæskelekkasje, karskade eller kranienerveskade
• en ansvarlig voksen kan overvåke pasienten
• skriftlig informasjon om alarmsymptomer er gitt

Akutt retur skal anbefales ved økende hodepine, gjentatte oppkast, nyoppstått tretthet eller forvirring, anfall, fokale nevrologiske utfall, klar sekresjon fra nese eller øre, feber eller forverring av syn og hørsel.

Impresjonsfraktur og åpen fraktur

Ifølge retningslinjer for impresjonsfrakturer i kalotten bør åpen fraktur opereres når impresjonen overstiger tykkelsen av skallebenet. Konservativ behandling kan bare vurderes dersom det ikke foreligger durapenetrasjon, betydelig intrakranielt hematom, impresjon over 1 cm, affeksjon av frontalsinus, pneumocephalus, infeksjon, uttalt kontaminasjon og kosmetisk betydelig deformitet [12].

Kirurgisk behandling omfatter normalt:

• sårrevisjon og rikelig rengjøring
• fjerning av fremmed materiale og devitalisert vev
• elevasjon av inntrykte fragmenter
• hemostase
• tett duralukking ved duraskade
• rekonstruksjon av skallebenet når dette er trygt

Tidlig inngrep anbefales for å redusere infeksjonsrisikoen. Primær tilbakeplassering av rengjorte beinfragmenter kan være mulig dersom infeksjon ikke foreligger [12]. Fraktur over sinus sagittalis superior eller annen større venøs sinus skal bare opereres etter nøye planlegging, siden elevasjon av fragmenter kan utløse massiv blødning eller luftemboli.

Åpne frakturer skal få antibiotikabehandling med dekning tilpasset kontaminasjonsgrad, penetrasjonsmekanisme og lokal resistensflora. Tetanusbeskyttelse vurderes og suppleres i henhold til vanlig sårprofylakse. Evidensen støtter ikke at samme antibiotikastrategi brukes ved en lukket skallebasisfraktur.

Skallebasisfraktur uten spinalvæskelekkasje

Isolert skallebasisfraktur uten intrakraniell komplikasjon behandles vanligvis konservativt med nevrologisk observasjon. Profylaktiske antibiotika anbefales ikke. En Cochrane-oversikt med fem randomiserte studier og 208 pasienter fant ingen sikker reduksjon av meningitt, meningittrelatert død eller total død, uavhengig av om spinalvæskelekkasje forelå [13].

Behandlingen rettes mot assosierte skader. Hørsel, facialisfunksjon, øyestatus og tegn på karskade skal dokumenteres før utskrivning eller planlegges for tidlig oppfølging.

Traumatisk spinalvæskelekkasje

Initial konservativ behandling er rimelig ved ukomplisert tidlig traumatisk lekkasje. Den omfatter:

• hevet hodeende
• behandling av hoste, oppkast og forstoppelse
• unngåelse av nesepussing, kraftig trykking og Valsalvas manøver
• ingen rutinemessig nasal tamponade
• ingen blind nasal instrumentering
• observasjon av mengde, side og tidsforløp
• oppmerksomhet på feber og tegn på meningitt

Rutinemessig profylaktisk antibiotikabehandling anbefales ikke [13]. Rutinemessig lumbaldrenasje støttes heller ikke av tilgjengelig evidens og kan gi overdrenasje, meningitt eller pneumocephalus [14]. Drenasje kan brukes selektivt i multidisiplinært planlagte tilfeller.

Indikasjoner for tidlig kirurgisk vurdering er:

• stor duradefekt eller encefalocele
• penetrerende skade
• assosiert intrakraniell skade som uansett krever kraniotomi
• tensjonspneumocephalus
• tilbakevendende meningitt
• lekkasje som ikke avtar under observasjon
• sen eller residiverende lekkasje

Endoskopisk endonasal lukking er førstevalg for mange defekter i fremre skallebasis. En systematisk oversikt fant omkring 90 prosent primær suksess for både endoskopisk og åpen lukking, men lavere forekomst av meningitt og sårinfeksjon etter endoskopisk behandling [15]. Store, laterale, komminutte eller samtidig intrakranielt operasjonskrevende skader kan kreve åpen eller kombinert rekonstruksjon.

Pneumocephalus

Mindre pneumocephalus er vanlig ved skallebasisfraktur eller åpen fraktur og resorberes ofte spontant. Behandle med ro, hevet hodeende, analgesi og oksygen i henhold til lokal nevrokirurgisk rutine. Lystgass skal unngås, siden den kan ekspandere intrakraniell gass. Oksygentilførsel øker resorpsjonshastigheten [16].

Tensjonspneumocephalus mistenkes ved nevrologisk forverring, økende hodepine, nedsatt bevissthetsnivå eller masseeffekt på CT. Dette er en nevrokirurgisk akutt tilstand som kan kreve umiddelbar dekompresjon og lukking av luftlekkasjen.

Temporalbensfraktur

Håndteringen styres av komplikasjonen snarere enn av frakturlinjen.

• Konduktivt hørselstap: skyldes ofte initialt hemotympanon. Audiometri gjøres etter den akutte fasen. Vedvarende uttalt konduktivt tap kan tale for luksasjon av øreknoklene og tilsier høyoppløselig CT og otologisk vurdering.
• Sensorinevralt hørselstap: taler for skade på cochlea, otisk kapsel eller hørselsnerven og krever tidlig audiologisk og otologisk vurdering.
• Facialisparese: komplett umiddelbar parese krever rask ØNH-vurdering, høyoppløselig CT og ofte elektrofysiologisk utredning. Forsinket eller inkomplett parese har generelt bedre prognose og behandles oftere konservativt [8].
• Otoré av spinalvæske: behandles initialt som annen traumatisk spinalvæskelekkasje. Vedvarende lekkasje kan kreve kirurgisk tetting.
• Svimmelhet: akutt vestibulær dysfunksjon behandles symptomatisk i kort tid. Langvarig bruk av vestibulært dempende legemidler kan hemme sentral kompensasjon.

Systematisk facialisstatus før intubasjon og sedasjon er verdifullt, siden en senere vurdering ellers ikke kan avgjøre om paresen var umiddelbar eller forsinket.

Stump cerebrovaskulær skade

Ved verifisert disseksjon eller annen stump karskade bør antitrombotisk behandling startes så snart risikoen for forverring av intrakraniell eller annen traumatisk blødning vurderes som akseptabel. Både platehemming og antikoagulasjon brukes, men sammenlignende traumedata er begrenset. Behandlingen individualiseres sammen med nevrokirurg, nevrolog, traumeansvarlig og nevrointervensjonist [10].

Skandinaviske retningslinjer anbefaler kontroll med CT-angiografi etter omkring sju dager for å bekrefte eller avskrive diagnosen, og ny kontroll etter omkring tre måneder som grunnlag for videre behandling [10]. Progredierende pseudoaneurisme, uttalt stenoserende skade eller iskemisk komplikasjon krever nevrointervensjonell vurdering.

Traumatisk venøs sinustrombose

Behandlingsbeslutninger krever avveining mellom risikoen for trombeprogresjon og risikoen for ekspansjon av samtidig traumatisk blødning. Observasjonsdata taler for at antikoagulasjon kan redusere mortalitet og øke rekanalisering, men nye eller økte blødninger forekommer. Evidensen er utilstrekkelig for et generelt behandlingsregime [11].

Ved bekreftet trombose bør følgende veies inn:

• trombosens utbredelse og lokalisasjon
• venøst infarktødem eller blødning
• okklusjon eller progresjon
• stabiliteten av samtidig intrakraniell blødning
• behov for nevrokirurgisk inngrep
• klinisk forverring

Gjentatt nativ CT før oppstart eller opptrapping av antikoagulasjon brukes ofte for å bekrefte blødningsstabilitet. Kontrollvenografi etter omkring én til to uker og etter omkring tre måneder er en rimelig strategi, men tidspunktene må individualiseres [11].

Frontalsinusfraktur

Vurderingen skal alltid beskrive:

1. fremre sinusvegg
2. bakre sinusvegg
3. den frontonasale avløpsveien
4. duraskade og spinalvæskelekkasje
5. assosiert skade i orbita og hjerne

Udislosert fraktur av fremre vegg med fungerende avløp og uten spinalvæskelekkasje kan observeres. Dislosert fremre vegg kan trenge rekonstruksjon på grunn av konturdeformitet. Skade med obstruert avløp medfører risiko for kronisk sinusitt, mucocele og infeksiøse komplikasjoner. Systematiske data viser høyere komplikasjonsfrekvens når avløpsveien er skadet [17].

Komminutt bakre vegg, stor duradefekt, betydelig intrakraniell kommunikasjon eller alvorlig skade på avløpet kan tilsi obliterasjon eller kranialisering. Moderne praksis går samtidig mot sinusbevarende og endoskopiske teknikker hos nøye selekterte pasienter med sikker langtidsoppfølging [18]. Evidensen bygger hovedsakelig på retrospektive serier, og spesialistvurderingen må derfor veie frakturmønster, pasientens tilstand og muligheten for oppfølging.

Okkipitalkondylfraktur

Pasienten skal immobiliseres til stabiliteten i den kraniocervikale overgangen er avklart. CT av halsryggen med tynne rekonstruksjoner er førstevalg. MR er nødvendig ved mistanke om ligamentær skade, nevrologiske utfall eller diskrepans mellom klinikk og CT.

Stabile, udisloserte frakturer behandles vanligvis med rigid halskrage og klinisk samt radiologisk oppfølging. Avulsjonsfraktur, dislokasjon, ligamentruptur eller atlantooksipital instabilitet krever ryggkirurgisk eller nevrokirurgisk vurdering for mer rigid immobilisering eller fiksasjon. Pediatrisk litteratur viser god tilheling etter konservativ behandling, men bygger på små kasusserier. En systematisk oversikt foreslo omkring ti uker med rigid krage ved stabil fraktur og omkring tolv uker med mer rigid immobilisering ved instabil skade [19]. Disse tidene skal ikke ukritisk overføres til voksne.

Frakturtypen innebærer også indikasjon for å vurdere CT-angiografi på grunn av risikoen for skade på vertebralisarterien.

Traumatisk optikusnevropati

Mistenk optikusskade ved akutt synsnedsettelse, relativ afferent pupilldefekt eller påvirket fargesyn uten tilstrekkelig okulær forklaring. Akutt vurdering av øyelege og CT av orbita og synsnervekanalen kreves. Orbitalt kompartmentsyndrom må identifiseres og behandles umiddelbart.

Megadoser kortikosteroider skal ikke gis rutinemessig ved indirekte traumatisk optikusnevropati. En Cochrane-oversikt fant ingen overbevisende synsgevinst sammenlignet med observasjon og bemerket mulighet for skadelig effekt [20]. Kirurgisk dekompresjon vurderes selektivt ved radiologisk påvist kompresjon og etter multidisiplinær vurdering.

Barn

Barn har tynnere og mer ettergivelig skalleben. Spedbarn kan få såkalt ping-pong-fraktur, der benet bules innover uten tydelig frakturlinje. Behandlingen varierer fra observasjon til vakuumelevasjon eller kirurgi avhengig av dybde, nevrologi og lokalisasjon.

Klinisk stabile barn med isolert lineær, udislosert fraktur og normal intrakraniell CT har svært lav risiko for akutt nevrokirurgi. I en metaanalyse av 6 646 barn trengte ett barn akutt nevrokirurgi, og ingen barn døde. Til tross for dette ble 83 prosent innlagt i sykehus [21]. Poliklinisk håndtering kan derfor vurderes når barnet er nevrologisk normalt, andre skader er utelukket og sikkert tilsyn finnes.

Spedbarn med skallefraktur skal vurderes med tanke på mulig barnemishandling. Mistanken styrkes av en anamnese som ikke stemmer med utviklingsnivå eller skadebilde, forsinket kontakt med helsetjenesten, multiple frakturer eller andre skader av ulik alder.

En sjelden senkomplikasjon er voksende skallefraktur. Den oppstår når en fraktur er forbundet med duraruptur, og pulserende arachnoidea eller hjerne gradvis utvider bein- og duradefekten. Økende myk hevelse, økende skalledefekt, anfall eller nevrologiske symptomer i løpet av uker til måneder er alarmsymptomer. Barn med risikomønster bør følges klinisk i opptil tre måneder. Behandlingen er kirurgisk duraplastikk, ofte kombinert med kranioplastikk [22].

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen tilpasses frakturtype og assosierte skader.

Ukomplisert kalottfraktur

Rutinemessig kontroll-CT er ikke nødvendig hos en nevrologisk stabil pasient med initialt normal intrakraniell CT. Ny CT gjøres ved klinisk forverring. Pasientinformasjonen skal omfatte både symptomer på intrakraniell komplikasjon og tegn på sen spinalvæskelekkasje.

Skallebasis- og temporalbensfraktur

Planlegg oppfølging av:

• hørsel med audiometri
• facialisfunksjon
• vestibulære symptomer
• lukt og smak
• syn og øyemotorikk
• spinalvæskelekkasje
• posttraumatiske symptomer og arbeidsevne

Sensorinevralt hørselstap kan være permanent. Konduktivt hørselstap på grunn av hemotympanon bedres ofte, mens skade på øreknoklene kan kreve senere kirurgi.

Spinalvæskefistel

Pasienten skal informeres om at tilbakevendende vannklar sekresjon, feber, nakkestivhet eller sterk hodepine krever akutt vurdering, også lenge etter traumet. Posttraumatisk meningitt kan opptre måneder eller år etter skaden. Pneumokokker er en vanlig årsak ved anatomisk kommunikasjon mellom nasofarynks og subaraknoidalrommet [9].

Mistenkt meningitt behandles som en medisinsk akutt tilstand med blodkultur, antibiotika uten unødig forsinkelse og spinalvæskeanalyse når dette er trygt. En samtidig fistel skal lokaliseres og deretter utbedres.

Frontalsinusfraktur

Komplikasjoner som mucocele, mucopyocele og kronisk infeksjon kan debutere etter mer enn ti år. Pasienten bør derfor få tydelig informasjon om at nyoppstått frontal hevelse, smerte, diplopi, ptose, nasal obstruksjon eller tilbakevendende sinusitt tilsier ny ØNH- og radiologisk vurdering [17].

Karskade og sinustrombose

Arteriell karskade følges vanligvis med CT-angiografi etter omkring sju dager og tre måneder [10]. Venøs sinustrombose følges med venografi ut fra utbredelse, behandling og rekanalisering. Komplett rekanalisering er i observasjonsserier rapportert hos 41 til 86 prosent av voksne, men optimal kontrolltid er ikke fastslått [11].

Kilder

1. Bai J et al. Imaging of cerebrovascular complications from blunt skull base trauma. Emergency Radiology 2024. PMID: 38806851
2. Yang LJ et al. Risk factors for traumatic intracranial hemorrhage in mild traumatic brain injury patients at the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2024. PMID: 39289729
3. Stiell IG et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001. PMID: 11356436
4. Kuppermann N et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009. PMID: 19758692
5. Alexandridis G et al. Evidence base for point-of-care ultrasound for diagnosis of skull fractures in children: a systematic review and meta-analysis. Emergency Medicine Journal 2022. PMID: 33273039
6. Saraiya PV, Aygun N. Temporal bone fractures. Emergency Radiology 2009. PMID: 18982367
7. Kurihara YY et al. Temporal Bone Trauma: Typical CT and MRI Appearances and Important Points for Evaluation. Radiographics 2020. PMID: 32442046
8. Diaz RC et al. Treatment of Temporal Bone Fractures. Journal of Neurological Surgery Part B: Skull Base 2016. PMID: 27648399
9. La Russa R et al. Post-Traumatic Meningitis Is a Diagnostic Challenging Time: A Systematic Review Focusing on Clinical and Pathological Features. International Journal of Molecular Sciences 2020. PMID: 32532024
10. Brommeland T et al. Best practice guidelines for blunt cerebrovascular injury. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2018. PMID: 30373641
11. Netteland DF et al. Cerebral venous sinus thrombosis in traumatic brain injury: A systematic review of its complications, effect on mortality, diagnostic and therapeutic management, and follow-up. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 36698879
12. Bullock MR et al. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery 2006. PMID: 16540744
13. Ratilal BO et al. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25918919
14. Oakley GM et al. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. International Forum of Allergy and Rhinology 2016. PMID: 26370063
15. Komotar RJ et al. Endoscopic endonasal versus open repair of anterior skull base CSF leak, meningocele, and encephalocele: a systematic review of outcomes. Journal of Neurological Surgery Part A 2013. PMID: 23027433
16. Schirmer CM et al. Pneumocephalus: case illustrations and review. Neurocritical Care 2010. PMID: 20405340
17. Lopez CD et al. Frontal Sinus Fractures: Evidence and Clinical Reflections. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open 2022. PMID: 35450261
18. Chouake RJ, Miles BA. Current opinion in otolaryngology and head and neck surgery: frontal sinus fractures. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery 2017. PMID: 28504985
19. Morcos MM et al. Occipital condyle fracture in the pediatric population: A management algorithm and systematic review. Journal of Children’s Orthopaedics 2024. PMID: 38567039
20. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23771729
21. Bressan S et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Management and Outcomes of Isolated Skull Fractures in Children. Annals of Emergency Medicine 2018. PMID: 29174834
22. Vezina N et al. A Review of Techniques Used in the Management of Growing Skull Fractures. Journal of Craniofacial Surgery 2017. PMID: 28060103