Canadian CT Head Rule

Klinisk bakgrunn

Lett hodeskade er en av de vanligste årsakene til akuttbesøk, og andelen pasienter som CT-undersøkes har økt kraftig uten at insidensen av skader som krever nevrokirurgi har endret seg nevneverdig. Beslutningen om CT caput handler om å ikke overse en intrakranial blødning som krever intervensjon, samtidig som unødvendig stråling og overbelastning av radiologisk avdeling unngås. Uten en strukturert vurdering varierer CT-frekvensen kraftig mellom leger og sykehus, og både overforbruk og underforbruk er vanlig.

Canadian CT Head Rule ble utviklet nettopp for å erstatte usikker klinisk intuisjon med en reproduserbar regel som identifiserer pasienter med så lav risiko at CT kan unnlates. Regelen er konstruert for høy sensitivitet, ikke for å redusere antallet undersøkelser i seg selv, men for trygt å kunne skille ut dem som ikke trenger CT.

Beregning av Canadian CT Head Rule

Regelen består av fem høyrisikofaktorer og to middels høye risikofaktorer. CT caput er indisert hvis en høyrisikofaktor foreligger, eller hvis en middels høy risikofaktor foreligger. Høyrisikofaktorene identifiserer pasienter med risiko for nevrokirurgisk betydningsfull skade; de middels høye risikofaktorene øker sensitiviteten for alle typer CT-funn.

Høyrisikofaktorer (hver av dem gir CT-indikasjon):

• GCS <15 ved 2 timer etter skaden
• Mistenkt åpen fraktur eller impresjonsfraktur i kraniet
• Tegn på basal kraniefraktur (hemotympanum, brillehematom, likvorré fra øre eller nese, Battles tegn)
• $\geq 2$ episoder med oppkast
• Alder $\geq 65$ år

Middels høye risikofaktorer (hver av dem gir CT-indikasjon):

• Retrograd amnesi for hendelsen $\geq 30$ minutter
• Farlig skademekanisme (fotgjenger påkjørt av kjøretøy, passasjer kastet ut av kjøretøyet, eller fall fra $>1$ m / 5 trappetrinn)

Regelen ble utledet i en prospektiv kohortstudie ved ti store kanadiske akuttmottak. Totalt 3121 voksne pasienter med lett hodeskade, definert som GCS 13 til 15 etter skaden med observert bevissthetstap, amnesi eller konfusjon, ble inkludert. Gjennomsnittsalderen var 38,7 år; 79,8 % hadde GCS 15, og 8 % hadde en klinisk betydningsfull hjerneskade på CT, mens 1 % krevde nevrokirurgisk intervensjon [1]. To utfall ble modellert: behov for nevrokirurgisk intervensjon (høy risiko) og klinisk betydningsfull hjerneskade på CT (middels høy risiko).

Tolkning i praksis

Regelen er binær: enten foreligger det en faktor og CT er indisert, eller det foreligger ingen faktor og CT kan unnlates. Det finnes ikke noe poengintervall som skal veies mot hverandre. Skillet mellom høy og middels høy risiko handler om hva man forventer å finne på CT, ikke om en gradering av indikasjonen.

En pasient som bare oppfyller middels høye risikofaktorer, har ikke per definisjon en nevrokirurgisk skade, men risikoen for et klinisk betydningsfullt CT-funn er tilstrekkelig forhøyet til at undersøkelse er berettiget. Å unnlate CT er bare aktuelt når det ikke foreligger noen faktor i det hele tatt.

I Norden brukes i tillegg de skandinaviske retningslinjene for håndtering av minimale, lette og moderate hodeskader (Undén og medarbeidere, 2013), som bygger på i stor grad overlappende kliniske variabler, men som også åpner for bruk av biomarkøren S100B hos utvalgte pasienter med lett hodeskade for å redusere antallet CT-undersøkelser. Når en lokal prosedyre bygger på disse retningslinjene, bør CCHR brukes som et supplement til, og ikke i stedet for, den lokale prosedyren.

Validering og ytelse

I utledningskohorten var høyrisikofaktorene 100 % sensitive (95 % KI 92 til 100) for å forutsi behov for nevrokirurgisk intervensjon, og de ville ha ført til CT hos 32 % av pasientene. De middels høye risikofaktorene var 98,4 % sensitive (95 % KI 96 til 99) og 49,6 % spesifikke for klinisk betydningsfull hjerneskade, med CT hos 54 % [1].

I en direkte sammenligning med New Orleans Criteria (NOC) i en kanadisk kohort på 2707 voksne med GCS 13 til 15 hadde CCHR 100 % sensitivitet (95 % KI 91 til 100) for nevrokirurgisk intervensjon hos 41 pasienter og 100 % sensitivitet (95 % KI 98 til 100) for klinisk betydningsfull hjerneskade hos 231 pasienter. I undergruppen med GCS 15 (1822 pasienter) hadde begge reglene 100 % sensitivitet, men CCHR var betydelig mer spesifikk: 76,3 % mot 12,1 % for nevrokirurgisk intervensjon og 50,6 % mot 12,7 % for klinisk betydningsfull hjerneskade. CCHR ville ha ført til CT hos 52,1 % sammenlignet med 88,0 % for NOC [2]. Samsvaret mellom legene ved tolkning av regelen var høyt, med kappa 0,85 for CCHR mot 0,47 for NOC, og feilaktig tolkning som ikke krevde undersøkelse forekom hos 4,0 % for CCHR [2].

I eksterne valideringer synker sensitiviteten. En metaanalyse av 14 studier med til sammen 21 140 pasienter fant en samlet sensitivitet for CCHR på 89,8 % (95 % KI 79,6 til 95,2) for positive CT-funn og 92,5 % (95 % KI 79,5 til 97,5) for klinisk betydningsfull traumatisk hjerneskade. Spesifisiteten var henholdsvis 38,3 % og 40,1 % [3]. Det betyr at regelen i eksterne kohorter ikke når den perfekte sensitiviteten som ble sett i utledningen, og at enkelte klinisk betydningsfulle skader kan bli oversett.

En prospektiv multisenterstudie fra Nederland (4557 pasienter, ni sykehus) validerte CCHR sammen med NOC, CHIP-regelen og NICE-retningslinjene. Studien fant at de fire reglene førte til stor variasjon i CT-frekvens, og at samtlige regler ga både unødvendige undersøkelser og oversette intrakraniale funn. Ingen regel var overlegen de andre i alle henseender [4]. Studien inkluderte også pasienter uten bevissthetstap eller amnesi, som er en bredere populasjon enn den CCHR opprinnelig var ment for, og dette kan delvis forklare den dårligere ytelsen.

Begrensninger

Regelen gjelder bare voksne pasienter med lett hodeskade og GCS 13 til 15 der det foreligger anamnese med bevissthetstap, amnesi eller konfusjon. Følgende pasienter omfattes ikke og skal ikke vurderes med regelen:

• Pasienter med antikoagulasjonsbehandling eller koagulopati. Disse pasientene har økt blødningsrisiko uavhengig av regelen og bør CT-undersøkes etter lokal praksis, uansett hva regelen tilsier.
• Krampeanfall i forbindelse med skaden. Dette ble ekskludert i utledningen, og regelen er ikke validert for denne gruppen.
• Pasienter under 16 år. Traumatisk hjerneskade hos barn har en annen risikoprofil og egne beslutningsregler.
• Ustabile pasienter eller pasienter med fokale nevrologiske utfall, penetrerende skade eller GCS <13. Disse skal håndteres umiddelbart etter traumealgoritme, ikke med en beslutningsregel.

En praktisk fallgruve er å forveksle regelen med en regel for observasjonstid. CCHR angir om CT er indisert, ikke hvor lenge pasienten skal observeres. En pasient med GCS 15 og ingen risikofaktorer kan reise hjem med skriftlig informasjon, men en pasient med middels høye risikofaktorer og normal CT trenger iblant likevel kort observasjon, avhengig av det kliniske forløpet.

Den synkende sensitiviteten i eksterne valideringer er viktig å ta hensyn til. I metaanalysen var den samlede sensitiviteten for klinisk betydningsfull hjerneskade 92,5 %, ikke 100 % [3]. Det betyr at regelen ikke kan garantere at ingen skade blir oversett, og klinisk vurdering må alltid veies inn. Hvis den kliniske mistanken består selv om ingen faktor foreligger, skal CT utføres uansett hva regelen tilsier.

Kilder

1. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, m.fl. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001;357(9266):1391-6. PMID: 11356436
2. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, m.fl. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA 2005;294(12):1511-8. PMID: 16189364
3. Alzuhairy AKA. Accuracy of Canadian CT Head Rule and New Orleans Criteria for Minor Head Trauma; a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med 2020;8(1):e79. PMID: 33244515
4. Foks KA, van den Brand CL, Lingsma HF, m.fl. External validation of computed tomography decision rules for minor head injury: prospective, multicentre cohort study in the Netherlands. BMJ 2018;362:k3527. PMID: 30143521