Sårskader: vurdering og behandling

Sammendrag

Akutte sårskader skal vurderes strukturert med fokus på blødning, distal sirkulasjon, nerve- og senefunksjon, ledd- eller skjelettskade, fremmedlegeme, kontaminering og vevsviabilitet. Undersøk og dokumenter funksjon før lokalbedøvelse. Pågående kraftig blødning behandles først med uavbrutt direkte trykk, deretter ved behov med midlertidig blodtomhet eller tourniquet under kontrollerte forhold. Blind avklemming i sår skal unngås.

God sårbehandling består framfor alt av rikelig skylling, fjerning av fremmed materiale og selektiv debridering av devitalisert vev. Drikkevann eller natriumklorid kan brukes, men evidensen gir ingen sikker støtte for at den ene løsningen reduserer infeksjon bedre enn den andre. Antiseptiske løsninger bør ikke brukes inne i ukompliserte sår. Primær lukking er egnet for de fleste rene eller adekvat rengjorte sår. Det finnes ingen godt underbygd absolutt tidsgrense for lukking. Kontaminering, vevsskade, diabetes, sår lengre enn 5 cm og lokalisasjon på nedre ekstremitet er viktigere infeksjonsrisikoer enn antall timer siden skaden.

Sutur er førstevalg når nøyaktig adaptasjon eller styrke er nødvendig. Vevslim passer til rette, overflatiske sår med lav spenning og gir likeverdig kosmetisk resultat, mindre smerte og kortere prosedyretid, men noe høyere risiko for sårdehiscens. Antibiotika skal ikke gis rutinemessig ved enkle sår. Vurder kort profylakse ved bitt, kraftig kontaminering, knuseskade, devitalisert vev, dype punksjonssår, vanneksponering, kommunikasjon med munnhulen eller hos immunsupprimerte pasienter. Kontroller alltid tetanusbeskyttelsen. Mistenkt skade på sene, nerve, kar, ledd, bein, øye eller annen dyp struktur krever rettet håndtering og ofte kontakt med spesialist.

Avgrensning

Artikkelen gjelder initial vurdering og behandling av akutte traumatiske sårskader hos barn og voksne i poliklinisk og akuttmedisinsk virksomhet. Tyngdepunktet ligger på lacerasjoner, kuttsår, stikksår, knusesår, hudlapper og mindre avulsjonsskader.

Åpne frakturer, større amputasjonsskader, skuddskader, omfattende brannskader, penetrerende traume mot truncus, trykksår, venøse leggsår og andre kroniske sår krever egne behandlingsprogrammer og behandles bare der de påvirker den initiale vurderingen.

Bakgrunn

Sårskader er vanlige i akuttmedisinen. De fleste tilheler uten varige følger. Utilstrekkelig undersøkelse kan likevel føre til at en sene-, nerve-, kar-, ledd- eller skjelettskade blir oversett. Feilaktig rengjøring eller lukking kan bidra til infeksjon, sårdehiscens, forsinket tilheling og kosmetisk eller funksjonelt forstyrrende arr [1].

I en prospektiv multisenterstudie av 2 663 pasienter med traumatiske lacerasjoner som ble endelig fulgt opp, utviklet 2,6 prosent sårinfeksjon. Infeksjon var assosiert med dårligere kosmetisk resultat og mer enn dobbelt så stor sannsynlighet for at pasienten vurderte arrkorreksjon [2]. Infeksjonsrisikoen i ukompliserte sår er altså lav, noe som er en viktig grunn til at rutinemessig antibiotikaprofylakse ikke anbefales.

Målet med håndteringen er å:

1. identifisere og behandle livs- eller ekstremitetstruende skader
2. bevare funksjon og vev
3. forebygge infeksjon
4. legge til rette for rask tilheling
5. oppnå et så diskret og funksjonelt arr som mulig.

Klinisk vurdering

Initial prioritering

Ved høyenergitraume eller mistenkt multitraume skal sårskaden vurderes innenfor rammen av etablert traumehåndtering. Et tilsynelatende lite sår kan være inngangsport til en alvorlig dyp skade.

Håndter umiddelbart:

• penetrasjon av luftvei eller thorax
• massiv eller pulserende blødning
• sirkulatorisk instabilitet
• distal iskemi
• truet ekstremitet eller amputert kroppsdel
• åpen fraktur
• åpen leddskade
• øyeskade
• kompartmentsyndrom
• omfattende vevstap eller kontaminering.

Pulserende blødning er et sterkt tegn på arterieskade. Direkte manuelt trykk over blødningspunktet skal holdes uavbrutt i 5 til 15 minutter eller lenger. Å løfte bandasjen gjentatte ganger for kontroll forstyrrer koageldannelsen. Hvis direkte trykk ikke er nok, kan en pneumatisk tourniquet eller blodtrykksmansjett brukes midlertidig for visualisering og tiltak. Blind avklemming, diatermi eller ligatur i håndledd, hånd eller andre anatomisk tette områder kan skade nærliggende nerver og skal unngås [3].

En varm og velperfundert hånd tåler vanligvis en isolert skade på enten a. radialis eller a. ulnaris dersom den andre arterien og håndens kollateralsirkulasjon er intakte. Kald, blek eller cyanotisk hånd, asymmetrisk puls, kapillær refill over 2 sekunder eller avvikende pulsoksymetri krever rask karkirurgisk eller håndkirurgisk vurdering [3].

Anamnese

Dokumenter følgende:

• tidspunkt og sted for skaden
• mekanisme, for eksempel skarp gjenstand, glass, maskin, knusing, fall, bitt eller stikk
• gjenstandens form, materiale og renhet
• mulig fremmedlegeme eller avbrukket del av gjenstanden
• eksponering for jord, avløpsvann, hav, innsjø eller akvarium
• kraft, retning og kroppsdelens posisjon ved skadetidspunktet
• blødning, nummenhet, svakhet eller innskrenket bevegelighet umiddelbart etter skaden
• tidligere rengjøring eller behandling
• hånddominans, yrke, fritidsaktiviteter og funksjonelle krav
• tetanusvaksinasjon
• allergier og aktuelle legemidler
• antikoagulantia eller platehemmere
• diabetes, karsykdom, nevropati, leversykdom eller immunsuppresjon
• risiko for rabies ved pattedyrbitt i utlandet
• mistanke om vold, selvskading eller yrkesskade.

Ved skade med glass eller porselen skal pasienten spørres om gjenstanden gikk i stykker og om noen del mangler. Ved stikksår skal gjenstandens anslåtte lengde, retning og mulighet for penetrasjon til hulrom, kar eller ledd etterspørres.

Inspeksjon

Ta av smykker tidlig, fordi hevelse kan gjøre dette vanskelig senere. Eksponer hele den skadede kroppsdelen og sammenlign med motsatt side.

Vurder:

• lokalisasjon, lengde og dybde
• rett eller uregelmessig sårkant
• hudlapp, avulsjon eller vevsdefekt
• kontaminering og fremmed materiale
• knusekomponent og devitalisert vev
• synlig fett, fascie, muskel, sene, bein eller brusk
• aktiv blødning eller hematom
• nærhet til kar, nerve, sene, ledd eller naturlig kroppsåpning
• om sårkantene kan føres sammen uten betydelig spenning
• tegn til infeksjon dersom skaden er eldre.

Unngå barbering av hår. Dersom hår er til hinder for prosedyren, kan det klippes. Øyenbryn skal ikke barberes, fordi anatomiske referansepunkter da forsvinner.

Funksjonell undersøkelse før bedøvelse

Motorikk, sensibilitet og sirkulasjon skal undersøkes før lokalbedøvelse. Etter rengjøring og sårrevisjon gjentas undersøkelsen.

Sirkulasjon

Dokumenter:

• hudfarge og temperatur
• kapillær refill
• palpable pulser
• dopplersignal ved behov
• pulsoksymetri distalt for skaden når vurderingen er usikker
• aktiv eller pulserende blødning.

Sensibilitet

Test lett berøring og ved behov stikk samt topunktsdiskriminasjon. På fingerpulpa er en topunktsdiskriminasjon på høyst omkring 5 mm normalt hos mange voksne, men sammenligning med motsatt finger er ofte mer pålitelig. Hypestesi distalt for et kuttsår i en nerves anatomiske forløp skal betraktes som nerveskade til det motsatte er vist [3].

Senefunksjon

Test hver relevant sene mot motstand. Bevart bevegelse utelukker ikke partiell seneskade.

På hånden skal blant annet følgende vurderes:

• flexor digitorum profundus ved isolert fleksjon i det distale interfalangealleddet (DIP-leddet)
• flexor digitorum superficialis ved isolert fleksjon i det proksimale interfalangealleddet (PIP-leddet)
• ekstensorsenene ved aktiv ekstensjon i hvert ledd
• tommelfleksjon, tommelekstensjon, opposisjon og abduksjon
• fingerabduksjon og fingeradduksjon.

Smerter, svakhet eller hekting ved bevegelse gjennom hele bevegelsesutslaget taler for partiell seneskade. Kuttsår over et ledd undersøkes både i hvilestilling og i den posisjonen der skaden oppsto, fordi en skadet sene kan ha forskjøvet seg i forhold til hudsåret.

Ved skader på fingertupp og neglseng skal distale falang, neglevoll og aktiv DIP-bevegelighet vurderes. Åpen fraktur i distale falang, instabil fraktur, avulsjon av flexor digitorum profundus og komplisert neglsengskade bør håndteres i samråd med håndkirurg eller ortoped [4,5].

Tegn som gir grunn til akutt spesialistvurdering

Utredning og diagnostikk

Sårrevisjon

Sårrevisjon innebærer systematisk inspeksjon av hele såret under adekvat belysning, hemostase og anestesi. Såret skal undersøkes i hele sin dybde når dette kan gjøres uten å skape ytterligere skade. Ved behov forlenges et sår bare av operatør med relevant kirurgisk kompetanse.

Unngå å sondere dype punksjonskanaler blindt som rutine. Et lite hudsår kan stå i forbindelse med ledd, sene, kar eller kroppshule. Slike skader skal utredes ut fra anatomi og mekanisme snarere enn gjennom kraftig sondering.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk velges etter mekanisme, anatomisk lokalisasjon og undersøkelsesfunn.

Konvensjonell røntgen er egnet ved:

• mistenkt fraktur
• glass, metall eller annet røntgentett fremmed materiale
• knuseskade
• sår nær ledd
• mistenkt tannfragment i leppe eller kinn
• upålitelig eller ufullstendig sårrevisjon.

Ultralyd kan påvise radiolucente fremmedlegemer som tre eller plast og kan brukes til å lokalisere et fremmedlegeme før fjerning. Undersøkelsen er operatøravhengig.

Computertomografi vurderes ved dype fremmedlegemer, kompleks skade i ansikt eller truncus, gass i vev eller mistanke om penetrasjon til kroppshule.

Røntgen er ikke obligatorisk ved hver glasskade. I en prospektiv studie ble det funnet glass i 8,7 prosent av 264 sår. Blant overflatiske sår som kunne undersøkes fullstendig, ble glass klinisk oversett i 1,5 prosent, sammenlignet med 7,7 prosent av dypere sår [6]. Et gjenværende fremmedlegeme kan gi kroniske smerter, nevrovaskulær påvirkning og infeksjon. Røntgen eller ultralyd bør derfor brukes liberalt dersom anamnese eller funn gir mistanke [7].

Laboratorieprøver og dyrkning

Laboratorieprøver er ikke nødvendige ved et ukomplisert, uinfisert sår. Vurder blodstatus, CRP, glukose, nyrefunksjon, koagulasjonsprøver og blodtyping ved større blødning, omfattende vevsskade, infeksjon, diabetes, antikoagulasjon eller planlagt operasjon.

Ikke ta rutinemessig dyrkning av et klinisk uinfisert sår. Ved abscess, progredierende infeksjon, behandlingssvikt, vanneksponering, immunsuppresjon eller nekrotiserende infeksjon bør dyrkning tas fra pus eller dypt vev, ikke bare som overflatisk sårdyrkning [8].

Risikovurdering for infeksjon og dårlig tilheling

I den prospektive multisenterstudien var diabetes, kontaminering, sårlengde over 5 cm og lokalisasjon på nedre ekstremitet uavhengige risikofaktorer for infeksjon. Infeksjonsfrekvensen var 6,7 prosent i sår over 5 cm og 7,6 prosent i sår på nedre ekstremitet. Sår i hode og hals hadde lavere risiko [2].

Pretibiale sår hos eldre er særlig problematiske. Huden er ofte tynn, hudlappen skjør og underliggende hematom omfattende. Mindre skader kan behandles konservativt, men større avulsjoner og nekrotiske hudlapper bør vurderes tidlig av plastikkirurg eller kirurg med sårkompetanse. Unødvendig sykehusinnleggelse og immobilisering kan forverre funksjonen hos skrøpelige eldre [9].

Behandling

flowchart TD
A["Akutt sårskade"] --> B["Stabiliser pasienten<br>og stopp blødningen"]
B --> C["Undersøk sirkulasjon,<br>sensibilitet og motorikk"]
C --> D["Mistenkt kar-, nerve-, sene-,<br>ledd- eller skjelettskade"]
D -->|"Ja"| E["Immobiliser, bildediagnostikk<br>og spesialistkontakt"]
D -->|"Nei"| F["Bedøv, skyll og<br>revider såret"]
F --> G["Fremmedlegeme,<br>nekrose eller infeksjon"]
G -->|"Ja"| H["Fjern eller debrider<br>og vurder åpen behandling"]
G -->|"Nei"| I["Vurder spenning,<br>lokalisasjon og kosmetikk"]
I --> J["Primær lukking med sutur,<br>lim, tape eller agraff"]
H --> K["Bandasje, tetanusvurdering<br>og planlagt kontroll"]
J --> K
K --> L["Informasjon om infeksjon,<br>sårdehiscens og nytt besøk"]

Analgesi og anestesi

Peroral eller intravenøs analgesi kan gis før prosedyren. Hos barn kan tidlig påføring av topikale lokalanestetika redusere behovet for smertefull infiltrasjon. En Cochrane-oversikt av 25 randomiserte studier fant at flere kokainfrie topikale preparater ga nyttig anestesi ved overflatiske lacerasjoner, men evidensgraden for enkelte preparater var lav [10].

Lokal infiltrasjon gjøres langsomt med tynn nål, helst gjennom sårkanten i stedet for gjennom intakt hud. Bufring og oppvarming av løsningen kan redusere injeksjonssmerten, men lokale tilberednings- og holdbarhetsrutiner skal følges.

Ledningsanestesi er ofte bedre enn direkte infiltrasjon ved sår på fingre, tær, lepper og andre sensitive områder, fordi sårkantene da ikke deformeres. Lidokain med adrenalin i konsentrasjonen 1:100 000 til 1:200 000 har i litteraturoversikter ikke forårsaket digital nekrose hos friske pasienter og gir lengre anestesi samt mindre blødning [11]. De randomiserte studiene er imidlertid små og av lav kvalitet [12]. Svensk preparatomtale er mer restriktiv. Xylocain adrenalin inneholder 5 mikrogram/ml adrenalin (1:200 000). Ifølge FASS brukes Xylocain uten adrenalin ved anestesi av fingre, tær, ører, nese og penis, og for Xylocain adrenalin foreskrives forsiktighet i perifere kroppsdeler som fingre. Unngå, eller bruk stor forsiktighet, ved klinisk iskemi, uttalt perifer karsykdom, knuseskade på kar eller annen usikker distal sirkulasjon.

Ved omfattende sårrevisjon, sterke smerter, uttalt angst eller manglende samarbeidsevne kan prosedyresedering eller operasjon være nødvendig.

Rengjøring og skylling

Fjern synlig skitt og koagler som hindrer inspeksjon. Skyll med tilstrekkelig mengde væske til at synlig fremmed materiale forsvinner. Mengden bør styres av sårets størrelse og graden av kontaminering, ikke av et fast volum.

Natriumklorid 9 mg/ml er et etablert alternativ. Rent, rennende springvann kan brukes når vannkvaliteten er trygg. En Cochrane-oversikt av 13 studier og 2 504 deltakere fant svært lav evidens og ingen sikker forskjell i infeksjon mellom springvann og natriumklorid, relativ risiko 0,84 med 95 prosents konfidensintervall 0,59 til 1,19 [13].

Unngå vevstoksiske antiseptiske løsninger inne i ukompliserte sår. Klorheksidin, hydrogenperoksid, alkohol og konsentrert povidonjod kan skade celler som er nødvendige for tilheling. De kan brukes på omgivende intakt hud når det er hensiktsmessig, men bør ikke erstatte mekanisk skylling [7].

Høyt skylletrykk er sjelden nødvendig for enkle sår og kan drive bakterier eller partikler dypere samt skade vev. Moderat trykk som effektivt løsner skitt er tilstrekkelig. Sprutbeskyttelse og øyebeskyttelse bør brukes.

Debridering

Fjern:

• jord, asfalt og organisk materiale
• løse fremmedlegemer
• tydelig nekrotisk hud og subkutant vev
• kraftig kontaminerte, frynsete sårkanter når vevsbevaring ikke er mulig.

Debrider selektivt. I ansiktet, på hånden og rundt andre funksjonelt eller kosmetisk viktige strukturer skal vev spares så langt det er mulig. Hudlappenes viabilitet vurderes ut fra farge, kapillær blødning, temperatur, vevskvalitet og bredden av basen. Usikkert vev kan iblant beholdes for ny vurdering etter 24 til 48 timer.

Fremmedlegeme

Fjern et fremmedlegeme dersom det gir eller sannsynligvis vil gi:

• smerter eller funksjonsnedsettelse
• infeksjon
• nevrovaskulær påvirkning
• mekanisk irritasjon
• kosmetiske problemer
• toksisitet eller allergisk reaksjon.

Små, inerte og dypt beliggende gjenstander kan iblant bli liggende dersom fjerning innebærer større risiko enn observasjon. Informer pasienten og dokumenter beliggenhet og resonnement. Vegetabilsk materiale og kraftig kontaminerte fremmedlegemer bør som regel fjernes [7].

Valg av strategi for sårtilheling

Primær lukking

Primær lukking gir raskest tilheling og er egnet når:

• såret er nøye undersøkt og rengjort
• fremmed materiale og devitalisert vev er fjernet
• hemostase er oppnådd
• sårkantene er viable
• dyp skade er utelukket eller håndtert
• lukkingen ikke skaper uttalt spenning
• klinisk infeksjon mangler.

Noen sikker generell tidsgrense finnes ikke. En Cochrane-oversikt fant ingen randomiserte studier som kunne avgjøre om primær eller forsinket lukking er best for sår som ikke skyldes bitt, innen 24 timer [14]. I multisenterkohorten ble det ikke sett høyere infeksjonsrisiko ved lukking etter 12 timer, men relativt få sår var så gamle, og klinikerne valgte oftere å la risikosår stå åpne [2]. Tid siden skaden skal derfor veies sammen med lokalisasjon, mekanisme, kontaminering, pasientfaktorer og mulighet for fullgod rengjøring.

Forsinket primær lukking

Vurder forsinket lukking ved:

• kraftig kontaminerte sår
• omfattende knusing eller usikker vevsviabilitet
• forsinket presentasjon med betydelig inflammasjon
• visse sår etter bitt eller vanneksponering
• behov for gjentatt debridering.

Såret rengjøres og blir liggende åpent under en fuktbevarende, ikke-adherent bandasje. Ny vurdering gjøres vanligvis innen 2 til 5 døgn. Lukking kan utføres dersom såret da er rent, viabelt og uten infeksjon.

Sekundær tilheling

La såret tilhele åpent når lukking ville kapsle inn infeksjon eller kontaminering, eller når vevsdefekten ikke kan adapteres uten spenning. Små punksjonssår, drenerte abscesser og visse bitt blir ofte liggende åpne.

Suturer

Velg den minste suturtykkelsen som gir tilstrekkelig styrke. Monofil ikke-resorberbar sutur brukes ofte i hud, fordi den gir lav vevsreaksjon. Resorberbar sutur er nyttig i dypere lag og når fjerning blir vanskelig, særlig hos barn.

Dype suturer kan redusere spenning og fjerne dødrom, men tilfører fremmed materiale. Bruk så få som nødvendig. Unngå å strangulere sårkantene. Sårkantene skal møtes nøyaktig og lett evertert, ikke overlappe.

Enkle enkeltsuturer passer til de fleste sår. Madrassutur kan fordele spenning, men skal brukes forsiktig i vev med svak sirkulasjon. Fortløpende sutur er rask, men mindre egnet når selektiv fjerning av suturer kan bli nødvendig.

Vevslim og sårtape

Vevslim passer til:

• rette, overflatiske og rengjorte sår
• lav spenning
• god spontan adaptasjon
• tørr og hemostatisk flate
• lokalisasjon som kan holdes i ro.

Lim skal ikke plasseres inne i såret. Unngå lim ved bitt, infeksjon, kraftig kontaminering, slimhinne, fuktige områder, hårbærende hud, høy spenning nær ledd eller uregelmessige sår med behov for nøyaktig dyp adaptasjon.

En Cochrane-oversikt av 13 studier fant likeverdig kosmetisk resultat sammenlignet med sutur, agraff eller tape. Lim reduserte prosedyretiden med i snitt 4,7 minutter og ga mindre smerte, men medførte en liten økning av sårdehiscens, med et anslått NNH (number needed to harm) på 40 [15].

Sårtape er egnet for svært overflatiske sår med lav spenning og kan forsterke et limt eller suturert sår etter at suturene er fjernet. Klebeevnen forringes av fukt, talg, hår og blødning.

Agraffer og håradaptasjon

Agraffer er raske og nyttige i hodebunnen og på visse sår på truncus. De gir mindre nøyaktig adaptasjon enn suturer og brukes derfor sjelden i ansiktet eller på hendene.

På rette sår i hodebunnen under 10 cm, med minst 3 cm langt hår og uten aktiv blødning eller kraftig kontaminering, kan hår fra hver side tvinnes sammen og fikseres med vevslim. I en randomisert studie ga teknikken kortere prosedyretid, mindre smerte og færre komplikasjoner enn sutur [16].

Bitt

Bitt skal skylles og revideres nøye. Undersøk særlig:

• skader på hånd og fingre
• leddpenetrasjon
• seneskade
• tannfragmenter
• knusing
• devitalisert vev
• infeksjon
• risiko for tetanus og rabies.

Kattebitt gir ofte dype punksjonskanaler. Menneskebitt over MCP-leddet etter slag mot tenner kan penetrere ledd og ekstensorsene til tross for et lite hudsår og krever akutt håndkirurgisk vurdering.

Evidensen for primær lukking av hundebitt er usikker. En Cochrane-oversikt fant fire studier, men kunne ikke sikkert fastslå om primær lukking påvirket infeksjonsrisikoen sammenlignet med åpen eller forsinket behandling [17]. Bitt i ansiktet kan etter nøye rengjøring ofte lukkes primært på grunn av god blodforsyning og kosmetiske hensyn. Infiserte bitt, dype punksjonsbitt og bitt på hånd eller fot blir vanligvis liggende åpne.

Antibiotikaprofylakse

Rutinemessig antibiotikaprofylakse anbefales ikke ved enkle, adekvat rengjorte lacerasjoner. Et konsensusdokument anbefaler ingen profylakse ved enkle bløtvevssår, med unntak av særlige sår- eller pasientrelaterte risikoer. Dersom profylakse vurderes som nødvendig, bør den som regel være kort, ofte høyst 24 timer for sår som ikke skyldes bitt [18]. Randomiserte studier av ukompliserte håndsår har ikke vist noen sikker reduksjon av infeksjon [19].

Vurder profylakse ved:

• katte-, hunde- eller menneskebitt med høy risiko
• bitt på hånd, fot, ansikt eller over brusk
• dype punksjonssår
• gjennomgående sår mellom hud og munnhule
• omfattende knusing, vevsdestruksjon eller dødrom
• kraftig kontaminering med jord, avføring eller vann
• nær relasjon til bein eller ledd
• diabetes, immunsuppresjon eller uttalt karsykdom.

Amoksicillin med klavulansyre er et vanlig førstevalg ved bitt og gis etter lokal antibiotikaanbefaling. Et amerikansk konsensusdokument fra American Association for the Surgery of Trauma (AAST), basert på ekspertvurdering og beregnet for voksne fra 16 år, foreslår 3 til 5 døgn med amoksicillin med klavulansyre som bittprofylakse [18]. Preparatvalg ved penicillinallergi må dekke både aerob og anaerob munnflora og bør følge lokale retningslinjer. Svensk preparattilgang, dosering og resistenssituasjon kan avvike fra internasjonale anbefalinger.

En systematisk oversikt fant ingen sikker generell nytte av antibiotika etter alle pattedyrbitt, men en mulig nytte ved menneskebitt og bitt i hånden. I studier av bitt i hånden var infeksjon betydelig vanligere uten profylakse, men grunnlaget var begrenset [20].

Vanneksponerte sår

Dokumenter om eksponeringen gjaldt hav, brakkvann, innsjø, elv, akvarium, basseng eller flomvann blandet med avløpsvann.

Raskt progredierende infeksjon etter ferskvannseksponering kan skyldes Aeromonas. Eksponering for saltvann eller brakkvann kan gi Vibrio-infeksjon, særlig hos pasienter med leversykdom. Hemoragiske bullae, raskt økende smerter, nekrose, hypotensjon eller systempåvirkning krever akutt kirurgisk revisjon og intravenøs antibiotikabehandling [8].

Det samme amerikanske konsensusdokumentet fra AAST anbefaler at antibiotikavalget ved saltvannseksponering dekker Vibrio og ved ferskvannseksponering blant annet Aeromonas og Pseudomonas [18]. Regimet skal diskuteres med infeksjonsmedisiner og tilpasses lokal resistens samt svensk legemiddelpraksis.

Tetanus

Kontroller vaksinasjonsstatus ved alle traumatiske sår. Rengjøring og debridering er sentralt og kan ikke erstattes med vaksinasjon eller antibiotika.

Som internasjonal hovedregel gjelder:

• ved rent, mindre sår gis boosterdose dersom det har gått minst 10 år siden siste dose
• ved skittent, dypt, devitalisert eller kontaminert sår gis boosterdose dersom det har gått minst 5 år
• ved ukjent eller ufullstendig grunnvaksinasjon startes eller suppleres vaksinasjonen
• ved tetanusdisponert sår og ukjent eller ufullstendig vaksinasjon vurderes dessuten humant tetanusimmunglobulin.

Svenske anbefalinger bygger på tidligere grunnvaksinasjon, alder og tid siden siste dose og kan være mer detaljerte enn dette internasjonale sammendraget. Følg gjeldende regional eller nasjonal svensk vaksinasjonsveiledning.

Rabies

Rabiesrisiko er først og fremst aktuelt etter pattedyrbitt eller spyttkontakt med skadet hud i utlandet, samt etter flaggermuseksponering. Posteksponeringsprofylakse består av umiddelbar nøye rengjøring, rabiesvaksinasjon og ved høyrisikoeksponering rabiesimmunglobulin [21]. Kontakt infeksjonsmedisiner umiddelbart. Behandlingen skal ikke avvente symptomer eller prøvesvar fra dyret når eksponeringen vurderes som risikofylt.

Bandasje og immobilisering

Dekk det lukkede eller åpne såret med en steril, ikke-adherent bandasje. Et lett fuktig sårmiljø fremmer epitelisering og reduserer risikoen for at bandasjen fester seg. Unngå kraftig okklusive bandasjer ved infiserte eller rikelig væskende sår.

Elevasjon reduserer hevelse i løpet av det første døgnet. Immobiliser ved:

• sene- eller ligamentskade
• fraktur eller sår nær ledd
• sår over område med høy bevegelsesspenning
• omfattende bløtvevsskade
• behov for smertelindring og beskyttelse.

Immobiliser ikke lenger enn nødvendig. Uskadde ledd bør mobiliseres tidlig for å forebygge stivhet. Håndteringen av traumatiske håndskader skal prioritere frakturstabilisering, bløtvevsdekning, infeksjonsforebygging og tidlig identifisering av skader som krever henvisning [22].

Oppfølging og prognose

Tidlig kontroll

Planlegg sårkontroll innen 24 til 48 timer ved:

• bitt
• kraftig kontaminering
• vanneksponering
• diabetes eller immunsuppresjon
• skade på hånd, fot eller nedre ekstremitet
• usikker vevsviabilitet
• hematom eller omfattende knusing
• forsinket lukking
• tvilsom etterlevelse eller begrenset mulighet for egenkontroll.

Ukompliserte sår trenger ikke alltid rutinemessig fysisk kontroll dersom pasienten har fått tydelige instruksjoner og har mulighet til å komme tilbake.

Tegn på komplikasjon

Pasienten skal oppsøke akutt hjelp ved:

• økende smerter
• økende rødhet, varme eller hevelse
• puss eller illeluktende sekresjon
• feber eller allmennpåvirkning
• nyoppstått nummenhet eller svakhet
• kald, blek eller blå distal kroppsdel
• sårdehiscens
• røde striper eller hovne lymfeknuter
• bullae, misfarging av huden eller raskt forløp.

Infeksjon viser seg vanligvis gjennom økende smerter, erytem, ødem og purulent sekresjon. Rask progresjon, uproporsjonale smerter, systempåvirkning, bullae eller nekrose skal vekke mistanke om nekrotiserende bløtvevsinfeksjon. Bildediagnostikk må da ikke forsinke kirurgisk eksplorasjon. Ved vannrelatert nekrotiserende infeksjon er tidlig debridering avgjørende, og gjentatte revisjoner kan bli nødvendige [8].

Fjerning av suturer og agraffer

Tidspunktet tilpasses lokalisasjon, spenning, sårets stabilitet og pasientens tilheling [23].

Ved tidlig fjerning av suturer kan sårtape brukes som støtte. Dersom suturene blir liggende for lenge, øker risikoen for suturmerker og lokal inflammasjon.

Arr og funksjon

Informer om at arret er svakt de første ukene og modnes over måneder. Beskytt området mot strekk og gjentatt traume. Når epitelet er lukket, kan pasienten bruke mykgjørende krem og gradvis gå tilbake til aktivitet.

Solbeskyttelse med klær eller høy solfaktor reduserer pigmentforandring i nye arr. Silikonbasert gel eller plate kan vurderes når et arr blir hypertrofisk, men skal ikke legges på et åpent eller infisert sår.

Vedvarende smerter, sensibilitetsforstyrrelse, redusert bevegelighet, svakhet eller hekting etter at de akutte smertene har avtatt, skal føre til ny vurdering med tanke på oversett fremmedlegeme, partiell seneskade, nerveskade eller leddskade.

Skader på fingertupp og neglseng kan gi varig negldeformitet, kuldeintoleranse eller følelsesforstyrrelse. Evidensen for flere detaljer i behandlingen er begrenset, men nøye initial vurdering og tidlig behandling av instabil fraktur, skade på neglematriks og seneavulsjon reduserer risikoen for funksjonsnedsettelse [5].

Kilder

1. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med 1999. PMID: 10459093
2. Quinn JV, Polevoi SK, Kohn MA. Traumatic lacerations: what are the risks for infection and has the 'golden period' of laceration care disappeared? Emerg Med J 2014. PMID: 23314208
3. Thai JN et al. Evidence-based Comprehensive Approach to Forearm Arterial Laceration. West J Emerg Med 2015. PMID: 26759666
4. Wang QC, Johnson BA. Fingertip injuries. Am Fam Physician 2001. PMID: 11388710
5. Venkatesh A, Khajuria A, Greig A. Management of Pediatric Distal Fingertip Injuries: A Systematic Literature Review. Plast Reconstr Surg Glob Open 2020. PMID: 32095403
6. Orlinsky M, Bright AA. The utility of routine x-rays in all glass-caused wounds. Am J Emerg Med 2006. PMID: 16490657
7. Rupert J, Honeycutt JD, Odom MR. Foreign Bodies in the Skin: Evaluation and Management. Am Fam Physician 2020. PMID: 32538598
8. Naidoo S et al. Diagnosis and Management of Severe Water-Related Skin and Soft Tissue Sepsis: A Summative Review of the Literature. Diagnostics 2023. PMID: 37443543
9. Glass GE, Jain A. Pretibial lacerations: experience from a lower limb trauma centre and systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2014. PMID: 25175272
10. Tayeb BO et al. Topical anaesthetics for pain control during repair of dermal laceration. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28230244
11. Ilicki J. Safety of Epinephrine in Digital Nerve Blocks: A Literature Review. J Emerg Med 2015. PMID: 26254284
12. Prabhakar H et al. Adrenaline with lidocaine for digital nerve blocks. Cochrane Database Syst Rev 2015. PMID: 25790261
13. Fernandez R et al. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 36103365
14. Eliya MC, Banda GW. Primary closure versus delayed closure for non bite traumatic wounds within 24 hours post injury. Cochrane Database Syst Rev 2011. PMID: 21901725
15. Farion K et al. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2002. PMID: 12137689
16. Hock MO et al. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations. Ann Emerg Med 2002. PMID: 12085068
17. Bhaumik S, Kirubakaran R, Chaudhuri S. Primary closure versus delayed or no closure for traumatic wounds due to mammalian bite. Cochrane Database Syst Rev 2019. PMID: 31805611
18. Appelbaum RD et al. Antibiotic prophylaxis in injury: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee clinical consensus document. Trauma Surg Acute Care Open 2024. PMID: 38835634
19. Zehtabchi S. The role of antibiotic prophylaxis for prevention of infection in patients with simple hand lacerations. Ann Emerg Med 2007. PMID: 17452265
20. Cicuttin E et al. Antibiotic Prophylaxis in Torso, Maxillofacial, and Skin Traumatic Lesions: A Systematic Review of Recent Evidence. Antibiotics 2022. PMID: 35203743
21. World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018 - Recommendations. Vaccine 2018. PMID: 30107991
22. Cheung K, Hatchell A, Thoma A. Approach to traumatic hand injuries for primary care physicians. Can Fam Physician 2013. PMID: 23766041
23. Silverberg B et al. A Stitch in Time: Operative and Nonoperative Laceration Repair Techniques. Prim Care 2022. PMID: 35125156