Psoriasisartritt: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Psoriasisartritt er en inflammatorisk muskel- og skjelettsykdom assosiert med psoriasis. Sykdommen kan omfatte perifer artritt, aksial inflammasjon, entesitt, daktylitt samt hud- og neglepsoriasis. Diagnosen er klinisk og krever at inflammatorisk sykdom påvises og at alternative årsaker utelukkes. Normal CRP, negativ revmatoid faktor og normale konvensjonelle røntgenbilder utelukker ikke psoriasisartritt. Ultralyd er særlig nyttig ved uklar perifer synovitt eller entesitt, mens MR brukes ved mistanke om tidlig aksial sykdom eller ved perifere manifestasjoner som er vanskelige å tolke.

Behandlingen skal være målstyrt og ha som mål remisjon eller lav sykdomsaktivitet i samtlige aktive domener. Ved perifer artritt startes vanligvis raskt en konvensjonell syntetisk DMARD (sykdomsmodifiserende antirevmatisk legemiddel), i første rekke metotreksat ved samtidig klinisk relevant psoriasis. Ved utilstrekkelig effekt skal biologisk DMARD introduseres uten unødig forsinkelse. TNF-hemmere, IL-17-hemmere og IL-23-hemmere har sammenlignbar effekt på perifer artritt på gruppenivå, men valget styres av hudsykdom, aksial inflammasjon, inflammatorisk tarmsykdom, uveitt, komorbiditet og sikkerhetsprofil. Ved tydelig aksial sykdom med utilstrekkelig respons på NSAID brukes biologisk DMARD, først og fremst TNF-hemmer eller IL-17-hemmer. Ved sikker entesitt med utilstrekkelig respons på NSAID eller lokal glukokortikoidinjeksjon brukes biologisk DMARD uten forrang for noen av klassene TNF-, IL-17-, IL-12/23- eller IL-23-hemmere. JAK-hemmere brukes vanligvis etter svikt på biologisk behandling eller når biologisk behandling ikke er egnet, med nøye vurdering av kardiovaskulær risiko, malignitetsrisiko, tromboserisiko og infeksjonsrisiko.

Bakgrunn og epidemiologi

Psoriasisartritt tilhører gruppen spondyloartritter, men skiller seg fra både revmatoid artritt og klassisk aksial spondyloartritt gjennom sin kombinasjon av synovitt, entesitt, daktylitt, hud- og neglesykdom samt samtidig benresorpsjon og bendannelse.

I en metaanalyse av 266 studier med i alt 976 408 personer med psoriasis hadde 19,7 prosent psoriasisartritt. I europeiske materialer var den samlede prevalensen 22,7 prosent. Insidensen blant personer med psoriasis varierte mellom 0,27 og 2,7 tilfeller per 100 personår [1]. I den generelle befolkningen angis prevalensen vanligvis til omkring 0,1 til 0,2 prosent og insidensen til cirka 6 tilfeller per 100 000 personår, men geografiske og metodologiske forskjeller er store [2].

Hudpsoriasis går forut for leddsykdommen hos de fleste pasientene, ofte med flere år. Hos omkring 10 til 15 prosent opptrer artritten før eller samtidig med psoriasis [2]. Fravær av kjent psoriasis utelukker derfor ikke sykdommen. Psoriasis kan dessuten være diskret og bare finnes i hodebunnen, øregangene, navlen, interglutealt eller genitalt.

Risikofaktorer for psoriasisartritt hos en person med psoriasis er blant annet:

• neglepsoriasis
• mer utbredt eller alvorlig hudpsoriasis
• fedme
• hereditet for psoriasis eller psoriasisartritt
• artralgi, særlig med inflammatoriske trekk
• subklinisk entesitt eller synovitt ved bildediagnostikk
• tidligere daktylittliknende hevelse

Sykdommen rammer kvinner og menn omtrent like ofte. Fenotypen varierer imidlertid. Aksial sykdom og HLA-B27-positivitet er vanligere hos menn i flere kohorter, mens kvinner oftere rapporterer høyere smertebelastning og dårligere funksjon.

Psoriasisartritt er ikke regelmessig en mild artritt. Erosjoner kan foreligge allerede ved første revmatologiske vurdering, og radiografisk skade er en prognostisk ugunstig faktor. Forsinket diagnostikk og vedvarende hovne ledd er assosiert med dårligere funksjon og mer strukturell skade. Tidlig oppdagelse og målstyrt behandling er derfor sentralt.

Komorbiditet

Psoriasisartritt er assosiert med fedme, hypertensjon, dyslipidemi, diabetes, metabolsk syndrom, fettlever, kardiovaskulær sykdom, depresjon, osteoporose og fibromyalgi eller sentral sensitisering. Komorbiditeten påvirker både symptombildet og legemiddelvalget [3]. Inflammatorisk tarmsykdom og uveitt er mindre vanlige, men har særlig stor betydning for valget av biologisk behandling.

Patofysiologi med betydning for behandlingen

Psoriasisartritt oppstår gjennom et samspill mellom genetisk predisposisjon, mekanisk belastning, barrierevev og immunaktivering. HLA-B27 er først og fremst knyttet til aksial sykdom, men de fleste pasientene med psoriasisartritt er HLA-B27-negative. HLA-testing er derfor verken en generell screeningtest eller et diagnostisk krav.

TNF, IL-23 og IL-17 er sentrale inflammatoriske signalveier. Dette forklarer effekten av TNF-hemmere, IL-17-hemmere samt IL-12/23- og IL-23-hemmere. Forskjeller mellom vev er klinisk viktige. IL-17-hemming er effektiv ved psoriasis og aksial inflammasjon, men kan forverre aktiv Crohns sykdom. IL-23-hemming er svært effektiv mot psoriasis og perifer psoriasisartritt, men har ikke vist sikker effekt ved klassisk aksial spondyloartritt. Monoklonale TNF-hemmere har effekt på ledd, inflammatorisk tarmsykdom og uveitt, mens etanercept ikke har tilsvarende effekt på tarmsykdom og er mindre egnet ved uveitt [4,5].

Klinisk bilde

Perifer artritt

Perifer artritt kan være asymmetrisk oligoartritt, symmetrisk polyartritt, artritt med dominans i distale interfalangealledd (DIP-ledd) eller destruktiv artritt. Fenotypen er ikke stabil, og oligoartritt kan gå over i polyartritt.

Typiske funn er:

• palpabel synovitt med hevelse, varme og redusert bevegelighet
• asymmetrisk leddutbredelse
• affeksjon av DIP-ledd
• samtidig synovitt, tenosynovitt og entesitt i samme finger eller tå
• artritt i kne, ankel eller andre store ledd
• deformitet, feilstilling eller forkortede fingre ved avansert sykdom

Symmetrisk polyartritt kan være klinisk vanskelig å skille fra revmatoid artritt. DIP-leddsaffeksjon, neglepsoriasis, daktylitt, entesitt og nybendannelse taler for psoriasisartritt.

Entesitt

Entesitt er inflammasjon ved senenes, ligamentenes eller leddkapslenes feste i ben. Vanlige lokalisasjoner er festene til akillessenen og plantarfascien, patellarsenene, quadricepssenen, den laterale epikondylen og senefestene i bekkenet.

Palpasjonsømhet er uspesifikk og kan skyldes mekanisk overbelastning, fedme eller generalisert smerte. En sikker klinisk entesittdiagnose krever derfor typisk lokalisasjon og inflammatorisk kontekst. Ultralyd kan påvise fortykkelse, hypoekkogenisitet og dopplersignal samt kroniske forandringer som erosjoner og entesofytter [6].

Daktylitt

Daktylitt innebærer diffus hevelse av en hel finger eller en hel tå. Den skyldes en kombinasjon av synovitt, fleksortenosynovitt, entesitt og bløtdelsinflammasjon. Tidligere legevurdert daktylitt har diagnostisk verdi selv om den ikke er aktiv ved undersøkelsen. Daktylitt er også en ugunstig prognostisk markør og er assosiert med høyere inflammatorisk belastning og mer strukturell skade.

Evidensen for NSAID, lokal glukokortikoidinjeksjon og konvensjonelle DMARD ved isolert daktylitt er begrenset. TNF-, IL-17-, IL-23- og JAK-hemmere har derimot vist effekt i kliniske studier [7].

Aksial sykdom

Aksial psoriasisartritt kan gi inflammatoriske ryggsmerter, nattlige smerter, morgenstivhet, nedsatt spinal bevegelighet og smerter over iliosakralleddene. Symptomene kan være mindre typiske enn ved aksial spondyloartritt, og radiografiske forandringer kan forekomme uten uttalte ryggsmerter.

Radiologisk ses iblant asymmetrisk sakroiliitt, grove ikke-marginale syndesmofytter, hoppende spinale forandringer og relativt tidlig affeksjon av halsryggen. Det finnes ennå ingen internasjonalt akseptert definisjon av aksial psoriasisartritt [8].

Hud, negler og ekstramuskuloskeletale manifestasjoner

Hele huden bør undersøkes. Særlig viktige områder er hodebunnen, navlen, interglutealt, perianalt, genitalt og bak ørene. Neglepsoriasis viser seg som punktformede groper, onykolyse, subungual hyperkeratose, misfarging og dystrofi av negleplaten. Neglesykdom er sterkt assosiert med DIP-leddsaffeksjon.

Biologiske legemidler rettet mot TNF, IL-17, IL-12/23 og IL-23 har best dokumentert effekt på uttalt neglepsoriasis [9].

Akutt fremre uveitt gir smerte, lysskyhet og rødhet, ofte ensidig. Mistanke krever rask vurdering hos øyelege. Langvarig diaré, blod i avføringen, vekttap eller nattlige tarmsymptomer skal føre til utredning for inflammatorisk tarmsykdom.

Utredning og diagnostikk

Diagnostisk prinsipp

Det finnes ingen enkeltstående diagnostisk test. Diagnosen bygger på:

1. påvist inflammatorisk muskel- og skjelettsykdom
2. klinisk støtte for psoriatisk sykdom
3. rimelig utelukkelse av alternative diagnoser

CASPAR-kriteriene (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) er klassifikasjonskriterier og skal ikke brukes som et krav for klinisk diagnose. De er likevel en praktisk støtte i vurderingen. I den opprinnelige valideringen hadde kriteriene en sensitivitet på 91,4 prosent og en spesifisitet på 98,7 prosent [2].

CASPAR-kriterier

Først kreves inflammatorisk sykdom i perifert ledd, ryggsøyle eller entese. Deretter kreves minst 3 poeng:

Aktuell psoriasis, egen anamnese og hereditet er alternative kategorier. Poengene skal ikke summeres mellom disse utover maksimalt 2 poeng for aktuell psoriasis.

Anamnese og klinisk undersøkelse

Anamnesen skal avklare:

• debut, forløp og varighet
• morgenstivhet og nattlige smerter
• tidligere objektiv leddhevelse eller daktylitt
• inflammatoriske ryggsmerter
• psoriasis hos pasienten og slektninger
• negleforandringer
• øye- og tarmsymptomer
• infeksjon, trauma eller legemiddeleksponering
• funksjonspåvirkning, fatigue og arbeidsevne
• komorbiditet og reproduksjonsplaner

Ved fullstendig vurdering bør undersøkelsen omfatte telling av 68 ledd for ømhet og 66 ledd for hevelse. Undersøk også typiske enteser, samtlige fingre og tær med tanke på daktylitt, ryggbevegelighet, provokasjon av iliosakralleddene, hud og negler.

Ømhet uten hevelse må vurderes forsiktig. Utbredt palpasjonsømhet, søvnforstyrrelse og uforholdsmessig høy smerteintensitet kan tale for samtidig fibromyalgi eller sentral sensitisering. Dette utelukker ikke aktiv psoriasisartritt, men kan gjøre pasientrapporterte aktivitetsskalaer misvisende.

Screening ved psoriasis

Personer med psoriasis bør regelmessig spørres om leddhevelse, morgenstivhet, hæl- eller fotsmerter, daktylitt og inflammatoriske ryggsmerter. PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool), EARP (Early Arthritis for Psoriatic Patients), ToPAS (Toronto Psoriatic Arthritis Screen) og PASE (Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation) kan brukes som støtte. Screeningskjemaer har imidlertid bare moderat diagnostisk presisjon. I en metaanalyse hadde EARP høyest samlet sensitivitet og spesifisitet, begge cirka 85 prosent, men heterogeniteten mellom studiene var stor [10]. Et positivt skjema er derfor en indikasjon for klinisk vurdering, ikke en diagnose.

Laboratorieprøver

Basal utredning omfatter vanligvis:

• blodstatus
• CRP og SR
• kreatinin og estimert GFR
• ALAT, ASAT, ALP, bilirubin og albumin
• revmatoid faktor
• anti-CCP ved polyartritt eller diagnostisk usikkerhet
• urat ved mistanke om krystallartritt
• HLA-B27 ved relevant aksial problemstilling

CRP og SR er normale hos en betydelig andel av pasientene med aktiv sykdom. Normale inflammasjonsmarkører utelukker derfor ikke psoriasisartritt. Positiv revmatoid faktor eller anti-CCP utelukker heller ikke diagnosen, men høy anti-CCP-titer og typisk symmetrisk polyartritt i småledd taler for revmatoid artritt med samtidig psoriasis.

Leddpunksjon skal utføres ved akutt monoartritt eller uttalt leddhevelse når septisk artritt eller krystallartritt er mulig. Celletelling, dyrkning og krystallanalyse prioriteres. Forekomst av uratkrystaller utelukker ikke samtidig infeksjon.

Bildediagnostikk

Konvensjonell røntgen

Røntgen av hender og føtter er egnet ved perifer artritt for å dokumentere utgangsstatus og oppdage strukturell skade. Typiske funn er:

• erosjoner sammen med nybendannelse
• asymmetrisk leddfordeling
• DIP-leddsaffeksjon
• periostitt
• ankylose
• akroosteolyse
• pencil-in-cup-deformitet
• arthritis mutilans

Normale bilder er vanlige ved tidlig sykdom. Røntgen viser akkumulert skade, ikke sensitivt den aktuelle inflammasjonen [6].

Ved aksial problemstilling kan bekkenrøntgen påvise sakroiliitt. Hos yngre pasienter eller ved kort symptomvarighet er MR ofte mer informativ.

Ultralyd

Ultralyd med power doppler kan påvise synovitt, tenosynovitt, peritendinitt, bursitt og entesitt. Undersøkelsen er særlig verdifull når:

• klinisk synovitt er usikker
• entesømhet kan være mekanisk
• de inflammatoriske komponentene i daktylitten må kartlegges
• inflammatorisk aktivitet må skilles fra strukturell smerte

Entesofytter eller fortykket entese alene er ikke det samme som aktiv psoriasisartritt. Slike funn forekommer også ved alder, fedme og mekanisk belastning. Dopplersignal nær benfestet og samtidig inflammatorisk morfologi styrker diagnosen [6].

MR

MR kan vise synovitt, tenosynovitt, benmargsødem, entesitt, kapsulitt, erosjoner og nybendannelse. Ved mistanke om aksial sykdom undersøkes i første rekke iliosakralleddene med T1-vektede og væskesensitive sekvenser. Kontrastmiddel er vanligvis ikke nødvendig for å diagnostisere sakroiliitt.

MR-funn må tolkes i klinisk kontekst. Benmargsødem kan forekomme etter fysisk belastning, graviditet, fødsel og ved degenerativ sykdom. Små uspesifikke lesjoner skal ikke alene danne grunnlag for langvarig immunmodulerende behandling.

Praktisk diagnostisk flyt

flowchart TD
A["Psoriasis eller mistenkt<br>psoriatisk sykdom med<br>muskuloskeletale symptomer"] --> B["Anamnese og fullstendig undersøkelse<br>ledd, enteser, rygg,<br>hud og negler"]
B --> C["Finnes objektiv eller sterk støtte<br>for inflammatorisk sykdom?"]
C -->|"Nei"| D["Vurder artrose, mekanisk smerte,<br>fibromyalgi eller annen årsak<br>følg opp ved vedvarende mistanke"]
C -->|"Ja"| E["Blodprøver og målrettet<br>bildediagnostikk"]
E --> F["Akutt monoartritt eller<br>mistanke om infeksjon?"]
F -->|"Ja"| G["Leddpunksjon med dyrkning,<br>celletelling og krystaller"]
F -->|"Nei"| H["Vurder psoriasis, negler,<br>daktylitt, nybendannelse<br>og differensialdiagnoser"]
G --> H
H --> I["Klinisk diagnose psoriasisartritt<br>klassifiser aktive domener<br>og prognostiske faktorer"]
I --> J["Målstyrt behandling<br>og regelmessig oppfølging"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

Målet er remisjon eller, hvis remisjon ikke kan oppnås, lav sykdomsaktivitet. Vurderingen må omfatte hvert aktivt domene: perifer artritt, entesitt, daktylitt, aksial sykdom, hud og negler. Behandling bør gi tydelig bedring innen 3 måneder og nå det avtalte målet innen 6 måneder. Hvis dette ikke skjer, skal etterlevelse, diagnose, dose, komorbiditet og legemiddelbytte vurderes [11].

TICOPA-studien viste at målstyrt behandling med vurderinger hver fjerde uke ga større sannsynlighet for ACR20, ACR50, ACR70 og PASI75 (Psoriasis Area and Severity Index) etter 48 uker enn vanlig behandling. Strategien medførte samtidig flere bivirkninger og høyere kostnader [12].

Ved perifer artritt kan DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis) brukes:

• remisjon: høyst 4
• lav sykdomsaktivitet: over 4 til og med 14
• moderat aktivitet: over 14 til og med 28
• høy aktivitet: over 28

DAPSA fanger først og fremst perifer leddsykdom og må suppleres med separat vurdering av hud, enteser, daktylitt og aksial sykdom.

Minimal sykdomsaktivitet (minimal disease activity, MDA) foreligger når minst 5 av 7 kriterier er oppfylt:

• ømme ledd høyst 1
• hovne ledd høyst 1
• entesittpunkter høyst 1
• PASI høyst 1 eller affisert hudoverflate høyst 3 prosent
• pasientens globale sykdomsvurdering høyst 20 mm
• smerte høyst 15 mm
• HAQ (Health Assessment Questionnaire) høyst 0,5 [13]

Ikke-farmakologisk behandling

Alle pasienter bør tilbys:

• informasjon om sykdommens ulike domener og behandlingsmål
• individuelt tilpasset fysisk aktivitet
• fysioterapi ved aksial sykdom, nedsatt bevegelighet eller muskelsvakhet
• ergoterapi og ergonomisk rådgivning ved problemer med håndfunksjonen
• støtte til vektreduksjon ved overvekt eller fedme
• røykeslutt
• behandling av søvnforstyrrelse, depresjon og angst
• vurdering av arbeidsevne og rehabiliteringsbehov

Evidensen spesifikt for ikke-farmakologiske intervensjoner ved psoriasisartritt er begrenset. Fysisk aktivitet synes å ha gunstig effekt på funksjon, velbefinnende og muligens sykdomsaktivitet, men studiene er få og heterogene [14]. Trening erstatter ikke betennelsesdempende behandling.

NSAID og glukokortikoider

NSAID kan brukes kortvarig for symptomlindring. Monoterapi er rimelig bare ved svært mild sykdom og bør vanligvis vurderes på nytt etter omkring 4 uker. Det skal tas hensyn til gastrointestinal, renal og kardiovaskulær risiko [11].

Intraartikulær glukokortikoidinjeksjon kan brukes som tillegg ved enkelte aktive ledd. Lokale injeksjoner kan også vurderes ved utvalgt entesitt eller daktylitt, med anatomisk forsiktighet og helst ultralydveiledning nær akillessenen. Systemiske glukokortikoider anbefales ikke rutinemessig. Hvis de brukes som kort brobehandling, skal lavest effektive dose gis i kortest mulig tid.

Perifer artritt

Ved polyartritt, eller oligoartritt med ugunstige prognostiske faktorer, skal en konvensjonell syntetisk DMARD startes raskt. Ugunstige faktorer er:

• erosjoner eller annen strukturell skade
• forhøyet CRP eller SR som kan tilskrives sykdommen
• daktylitt
• neglepsoriasis
• stort antall hovne ledd
• rask progresjon eller uttalt funksjonspåvirkning

Metotreksat er førstevalget ved klinisk relevant hudpsoriasis. Dosen skal være adekvat, vanligvis 20 til 25 mg per uke hvis den tolereres, med folsyretilskudd [11]. Leflunomid eller sulfasalazin er alternativer ved perifer artritt. Disse har dårligere dokumentasjon for hudsykdom. Kombinasjonen metotreksat og leflunomid gir mer lever- og gastrointestinal toksisitet og anbefales ikke rutinemessig [15].

Ved utilstrekkelig respons på minst én konvensjonell DMARD bør biologisk DMARD startes. Det finnes ingen generell førstevalgsklasse for leddene, men fenotypen styrer:

• uttalt psoriasis eller neglesykdom: prioriter IL-17-, IL-23- eller IL-12/23-hemming
• aksial sykdom: TNF-hemmer eller IL-17-hemmer
• aktiv inflammatorisk tarmsykdom: monoklonal TNF-hemmer, IL-12/23- eller egnet IL-23-hemmer, i samråd med gastroenterolog
• tilbakevendende uveitt: monoklonal TNF-hemmer
• tidligere alvorlig infeksjon: individuell risikovurdering og forsiktig valg av preparat
• demyeliniserende sykdom eller alvorlig hjertesvikt: unngå vanligvis TNF-hemmere

Direkte sammenligninger viser liknende effekt på perifer artritt for TNF- og IL-17-hemmere. I SPIRIT-H2H oppnådde 36 prosent med iksekizumab og 28 prosent med adalimumab samtidig ACR50 og fullstendig tilheling av huden etter 24 uker. Leddresponsen var sammenlignbar, mens hudresponsen var bedre med iksekizumab [16]. EXCEED viste ikke statistisk sikker overlegenhet for sekukinumab sammenlignet med adalimumab når det gjelder ACR20, men hudutfallet var bedre med sekukinumab [17].

Samtidig metotreksatbehandling bedrer ikke konsekvent den kortsiktige effekten av biologiske legemidler. Metotreksat kan likevel fortsette hvis det tolereres, særlig ved partiell respons eller sammen med en monoklonal TNF-hemmer der immunogenisitet kan være relevant [5].

Entesitt og daktylitt

Ved sikker entesitt brukes initialt kortvarig NSAID, belastningstilpasning og fysioterapi. Lokal injeksjon kan vurderes i utvalgte tilfeller. Ved vedvarende tydelig inflammasjon anbefales biologisk DMARD. TNF-, IL-17-, IL-12/23- og IL-23-hemmere har dokumentert effekt, uten sikker generell overlegenhet mellom klassene [5].

Daktylitt behandles som en kombinert inflammatorisk manifestasjon. Enkeltstående daktylitt kan behandles med lokal injeksjon og ved samtidig perifer artritt med metotreksat. Ved vedvarende eller multippel daktylitt har biologiske legemidler og JAK-hemmere bedre dokumentasjon [7].

Aksial sykdom

Ved aktiv aksial sykdom brukes fysisk trening og NSAID som initial behandling. Konvensjonelle DMARD har ikke dokumentert effekt på aksial inflammasjon. Ved vedvarende aktiv sykdom brukes TNF-hemmer eller IL-17-hemmer. Sekukinumab er den biologiske behandlingen som er studert spesifikt i en randomisert studie ved aksial psoriasisartritt. Etter 12 uker oppnådde henholdsvis 63 og 66 prosent ASAS20 med sekukinumab henholdsvis 300 og 150 mg, sammenlignet med 31 prosent med placebo. Også inflammatoriske MR-funn ble redusert [18].

JAK-hemmere kan være et senere alternativ. Evidensen for IL-23-hemmere ved aksial psoriasisartritt er usikker og delvis basert på post hoc-analyser. De bør ikke velges utelukkende på grunn av antatt aksial effekt [8].

JAK-hemmere og apremilast

JAK-hemmere er effektive på perifer artritt, entesitt, daktylitt og psoriasis. I SELECT-PsA 1 oppnådde 70,6 prosent ACR20 med upadacitinib 15 mg daglig, 65,0 prosent med adalimumab og 36,2 prosent med placebo etter 12 uker [19].

EULAR plasserer vanligvis JAK-hemmere etter svikt på biologisk DMARD eller når biologisk behandling ikke er egnet. Særlig forsiktighet kreves hos pasienter som er 65 år eller eldre, nåværende eller tidligere langvarige røykere samt pasienter med kardiovaskulær sykdom, malignitetsrisiko eller risiko for venøs tromboembolisme. Herpes zoster er vanligere enn med flere biologiske alternativer [11].

Apremilast har lavere gjennomsnittlig effekt og mangler robust dokumentasjon for å hemme strukturell progresjon. Det kan vurderes ved mild perifer artritt eller entesitt etter utilstrekkelig respons på konvensjonell DMARD når biologisk behandling og JAK-hemmere ikke er egnet.

Legemiddeldoser

Dosene nedenfor gjelder vanlige voksenregimer ved psoriasisartritt. Preparatomtale, nyre- og leverfunksjon, psoriasisgrad og lokale behandlingsrestriksjoner skal alltid kontrolleres. Den svenske legemiddelrefusjonen og regional praksis kan begrense rekkefølgen sammenlignet med internasjonale retningslinjer.

Sikkerhetsutredning før DMARD

Før biologisk eller målrettet syntetisk behandling bør følgende gjennomføres:

• blodstatus, leverprøver og nyrefunksjon
• screening for latent tuberkulose
• hepatitt B-serologi, vanligvis HBsAg, anti-HBc og anti-HBs
• hepatitt C-prøve etter risiko og lokal rutine
• HIV-prøve etter risiko og før visse behandlinger
• gjennomgang av vaksinasjonsstatus
• rådgivning om graviditet og prevensjon
• vurdering av infeksjoner, malignitet og komorbiditet

Levende vaksiner skal unngås under flere biologiske og målrettede syntetiske behandlinger. Inaktiverte vaksiner bør oppdateres før behandlingsstart når det er mulig. Vaksinasjon mot influensa, covid-19, pneumokokker og herpes zoster vurderes ut fra alder, behandling og risikoprofil.

Metotreksat og leflunomid er teratogene og krever særskilt håndtering ved graviditetsønske. Certolizumab har svært lav placentapassasje og kan være et alternativ når TNF-hemming er nødvendig under graviditet, men reproduksjonsmedisinske beslutninger skal individualiseres.

Oppfølging og prognose

Oppfølging av aktivitet

Ved aktiv sykdom eller etter behandlingsbytte gjøres vurdering vanligvis etter 8 til 12 uker, tettere ved rask forverring eller toksisitet. Når behandlingsmålet er stabilt, kan intervallet forlenges.

Ved hver oppfølging vurderes:

• hovne og ømme ledd
• entesitt og daktylitt
• ryggsmerter og aksial funksjon
• hud og negler
• CRP eller SR når disse tidligere har gjenspeilet aktivitet
• smerte, fatigue og funksjon
• etterlevelse og bivirkninger
• infeksjoner og ny komorbiditet
• kardiovaskulære risikofaktorer
• pasientens mål og behandlingsbyrde

Manglende behandlingsrespons skal ikke automatisk føre til ytterligere immunhemming. Kontroller først at symptomene virkelig skyldes inflammasjon. Artrose, mekanisk smerte, fibromyalgi, irreversibel leddskade, depresjon og søvnforstyrrelse er vanlige årsaker til vedvarende symptomer til tross for inflammatorisk kontroll.

Laboratorieoppfølging

Metotreksat, leflunomid og sulfasalazin krever regelmessige kontroller av blodstatus og leverprøver, initialt tettere og deretter vanligvis hver andre til tredje måned når dosen er stabil. Metotreksat krever dessuten oppfølging av nyrefunksjonen. JAK-hemmere følges med blodstatus, leverprøver og lipider i henhold til preparatomtalen. Intervaller og tiltaksgrenser skal følge gjeldende lokale rutiner og produktinformasjon.

Behandlingsbytte

Ved utilstrekkelig effekt eller intoleranse mot en biologisk eller målrettet syntetisk DMARD kan det byttes til en annen virkningsmekanisme eller til et annet preparat innenfor samme klasse. Primær behandlingssvikt taler ofte for bytte av virkningsmekanisme. Ved sekundær svikt etter tidligere god respons kan bytte innenfor samme klasse være rimelig.

Hud-, tarm- og øyemanifestasjoner skal vurderes på nytt før hvert bytte. Monoklonal TNF-hemmer prioriteres ved tilbakevendende uveitt eller samtidig inflammatorisk tarmsykdom. IL-17-hemmere skal unngås ved aktiv Crohns sykdom, siden forverring er observert i randomiserte studier [4].

Dosereduksjon og seponering

Ved stabil remisjon kan forsiktig dosereduksjon av biologisk DMARD vurderes gjennom forlenget doseringsintervall. Fullstendig seponering medfører betydelig risiko for tilbakefall. I en randomisert seponeringsstudie med iksekizumab fikk 85 prosent tilbakefall etter seponering sammenlignet med 38 prosent ved fortsatt behandling, selv om nesten alle igjen oppnådde minimal sykdomsaktivitet etter at behandlingen ble gjenopptatt [15]. Evidensen for optimal nedtrapping er ennå utilstrekkelig, og beslutningen skal tas i fellesskap, være gradvis og følges med objektive aktivitetsmål [20].

Prognose

Prognosen varierer fra mild stabil oligoartritt til raskt destruktiv polyartritt eller uttalt aksial sykdom. Ugunstige prognostiske faktorer er høy sykdomsaktivitet, mange hovne ledd, vedvarende forhøyet CRP, daktylitt, neglesykdom, tidlige erosjoner og funksjonsnedsettelse.

Moderne målstyrt behandling kan kontrollere symptomer, bedre funksjonen og kraftig redusere risikoen for strukturell progresjon. Prognosen påvirkes samtidig av fedme, røyking, kardiovaskulær sykdom, depresjon og metabolsk komorbiditet. En vellykket langtidsstrategi krever derfor både inflammasjonskontroll og aktiv forebygging av komorbiditet.

Kilder

1. Alinaghi F et al. Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: A systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. Journal of the American Academy of Dermatology 2019. PMID: 29928910
2. Crespo-Rodríguez AM et al. Role of diagnostic imaging in psoriatic arthritis: how, when, and why. Insights into Imaging 2021. PMID: 34432145
3. Campanholo CB et al. Management of Psoriatic Arthritis in Patients With Comorbidities: An Updated Literature Review Informing the 2021 GRAPPA Treatment Recommendations. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 36319003
4. Jadon DR et al. Management of Concomitant Inflammatory Bowel Disease or Uveitis in Patients with Psoriatic Arthritis: An Updated Review Informing the 2021 GRAPPA Treatment Recommendations. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 36455946
5. Coates LC et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nature Reviews Rheumatology 2022. PMID: 35761070
6. Kaeley GS. Enthesitis in psoriatic arthritis, Part 2: imaging. Rheumatology 2020. PMID: 32159789
7. Palominos PE et al. Management of Dactylitis in Patients With Psoriatic Arthritis: An Updated Literature Review Informing the 2021 GRAPPA Treatment Recommendations. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 36319013
8. Lubrano E et al. Management of Axial Disease in Patients With Psoriatic Arthritis: An Updated Literature Review Informing the 2021 GRAPPA Treatment Recommendations. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 36318999
9. Laheru D et al. Management of Nail Disease in Patients With Psoriatic Arthritis: An Updated Literature Review Informing the 2021 GRAPPA Treatment Recommendations. Journal of Rheumatology 2023. PMID: 36319021
10. Iragorri N et al. Psoriatic arthritis screening: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2019. PMID: 30380111
11. Gossec L et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 38499325
12. Coates LC et al. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis: a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015. PMID: 26433318
13. Smolen JS et al. Treating axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis, especially psoriatic arthritis, to target: 2017 update of recommendations by an international task force. Annals of the Rheumatic Diseases 2018. PMID: 28684559
14. Hailey LH et al. Lifestyle Modifications and Nonpharmacologic Interventions to Improve Outcomes in Psoriatic Arthritis: A Systematic Review. Clinical Therapeutics 2023. PMID: 37541907
15. Kerschbaumer A et al. Efficacy and safety of pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature research informing the 2023 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 38503473
16. Mease PJ et al. A head-to-head comparison of the efficacy and safety of ixekizumab and adalimumab in biological-naïve patients with active psoriatic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31563894
17. Blair HA. Secukinumab: A Review in Psoriatic Arthritis. Drugs 2021. PMID: 33661486
18. Baraliakos X et al. Secukinumab in patients with psoriatic arthritis and axial manifestations: results from the double-blind, randomised, phase 3 MAXIMISE trial. Annals of the Rheumatic Diseases 2021. PMID: 33334727
19. McInnes IB et al. Trial of Upadacitinib and Adalimumab for Psoriatic Arthritis. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33789011
20. Ramsay H et al. Dose reduction and discontinuation of biologic and targeted synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs for people with psoriatic arthritis in remission or low disease activity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39679815