Proktologi: undersøkelse og vanlige tilstander

Sammendrag

Proktologiske symptomer er vanlige og skyldes oftest benigne tilstander, men symptomene er uspesifikke. Blødning må ikke automatisk tilskrives hemoroider, og langvarig smerte må ikke forklares med en fissur som ikke er visualisert. Håndteringen bygger på målrettet anamnese, inspeksjon, palpasjon, digital rektaleksplorasjon og vanligvis anoskopi. Ved prolaps bør pasienten ved behov undersøkes under pressing. Koloskopi eller annen endoskopi styres av blødningens karakter, alder, alarmsymptomer, hereditet og screeningstatus, ikke av at hemoroider samtidig er påvist.

Akutt sterk anal smerte taler først og fremst for analfissur, trombosert ytre hemoroide eller anorektal abscess. Feber, påvirket allmenntilstand, raskt økende smerte, immunsuppresjon eller mistanke om dyp abscess krever rask kirurgisk vurdering. Abscess behandles med drenasje, ikke med antibiotika som eneste tiltak. Smertefri lyserød blødning og prolaps taler for indre hemoroider. Smerte under og etter defekasjon er typisk for fissur. Sekresjon fra en ytre åpning taler for analfistel. Kløe behandles i første rekke ved å identifisere og korrigere fuktighet, soiling, overdreven hygiene, hudsykdom eller bakenforliggende anorektal sykdom.

Hemoroider behandles initialt med avføringsregulering og bedre toalettvaner. Strikkligatur er førstevalget blant inngrep ved mange grad II og utvalgte grad III hemoroider, mens eksisjon gir lavere residivrisiko, men mer postoperativ smerte. Kronisk fissur behandles med avføringsregulering og farmakologisk sfinkterrelaksasjon i 6 til 8 uker, deretter vurderes botulinumtoksin eller kirurgi. Fekal inkontinens krever at man spør aktivt, avføringsdagbok, behandling av diaré eller forstoppelse og bekkenbunnsrehabilitering. Fullveggs rektalprolaps behandles vanligvis kirurgisk. Avvikende, indurerte, ulcererte, pigmenterte eller terapiresistente forandringer skal biopseres eller henvises raskt.

Bakgrunn og klinisk relevant anatomi

Proktologi omfatter sykdommer i analkanalen, perianal hud, distale rektum og bekkenbunnen. Symptomer som blødning, smerte, kløe, sekresjon, soiling, prolaps og defekasjonsvansker overlapper mellom flere diagnoser. En strukturert undersøkelse er derfor viktigere enn en symptombasert presumptiv diagnose [1].

Analkanalen er cirka 4 cm lang. Linea dentata skiller et proksimalt område med hovedsakelig visceral sensibilitet fra distalt anoderm med somatisk innervasjon. Dette forklarer hvorfor indre hemoroider vanligvis blør eller prolaberer uten uttalt smerte, mens trombose, fissur og inflammasjon i anoderm kan gi intens smerte. Lymfedrenasjen går hovedsakelig mot bekkenets lymfeknuter proksimalt og mot overfladiske inguinale lymfeknuter distalt [2].

Analputene er normale, karrike strukturer som bidrar til kontinens. Hemoroidesykdom oppstår når disse forstørres, glir distalt eller gir symptomer. De skal ikke betraktes som enkle varicer. Svekkelse av støttevev, forstyrret venøst avløp og endret sfinktertonus bidrar sannsynligvis [3].

Klinisk vurdering

Anamnese

Anamnesen bør presisere det dominerende symptomet og tidsforløpet.

Ved blødning spørres det om:

• Farge, mengde og om blodet finnes på papiret, drypper i toalettet eller er blandet med avføringen.
• Sammenheng med defekasjon, smerte eller prolaps.
• Melena, anemi, vekttap, magesmerter og endrede avføringsvaner.
• Tidligere polypper, inflammatorisk tarmsykdom, strålebehandling og kolorektal kreft.
• Hereditet for kolorektal kreft eller polypose.
• Antikoagulantia og platehemmere.
• Gjennomført screening for kolorektal kreft.

Ved smerte dokumenteres forholdet til defekasjon. Skjærende smerte som starter når avføringen passerer, og som vedvarer fra minutter til timer, taler for fissur. Konstant, økende eller pulserende smerte taler for abscess. Plutselig innsettende smerte med øm perianal kul taler for trombosert ytre hemoroide.

Ved prolaps spørres det om forandringen reponeres spontant, må reponeres manuelt eller er permanent fremme. Fullveggs rektalprolaps kan gi inkontinens, slimsekresjon og følelse av ufullstendig tømming.

Avføringsanamnesen skal omfatte frekvens, Bristoltype, pressing, ufullstendig tømming, behov for digital støtte, diaré, trengninger, lekkasje og tid på toalettet. Langvarige toalettbesøk og gjentatt pressing kan forverre hemoroider og prolaps.

Seksualanamnese tas saklig ved proktitt, sår, sekresjon eller nyoppstått anorektal smerte. Spør om reseptivt analsex, nye eller flere partnere, kondombruk, tidligere seksuelt overførbare infeksjoner, HIV-status og immunsuppresjon. Gonoré, klamydia, herpes simplex og syfilis er viktige årsaker til infeksiøs proktitt, og samtidig infeksjon med flere agens forekommer [4].

Forberedelse og posisjonering

Forklar de ulike delene av undersøkelsen og innhent samtykke. Tilby medfølgende helsepersonell etter lokal rutine. Pasienten plasseres vanligvis i venstre sideleie med hofter og knær flektert. Steinsnittleie gir god oversikt og er nyttig ved samtidig gynekologisk vurdering. Kne-albue-leie brukes mer sjelden.

Akutt sterk smerte kan gjøre en fullstendig undersøkelse uegnet. Tving ikke gjennom digital eksplorasjon eller anoskopi ved en tydelig synlig, smertefull fissur eller mistenkt abscess. Undersøkelse i anestesi kan være nødvendig.

Inspeksjon

Separer setehalvdelene og inspiser hele perineum, den sakrokoksygeale furen og genitalregionen. Vurder:

• Erytem, eksem, maserasjon, ekskoriasjoner og lichenifisering.
• Fissur, vaktpostflik eller hypertrofisk analpapill.
• Trombosert ytre hemoroide og hudfliker.
• Abscess, indurasjon, fluktuasjon eller cellulitt.
• Ytre fistelåpning, granulasjonsvev eller purulent sekresjon.
• Kondylomer, vesikler, pustler og ulcerasjoner.
• Prolaps eller patuløs anus.
• Pilonidale porer eller sekresjon i rima ani.
• Tumormistenkelig forandring.

Be pasienten presse hvis prolaps er et hovedsymptom. Hvis funnet ikke kan reproduseres på undersøkelsesbenken, kan undersøkelse på toalettet eller pasientens eget fotografi av prolapsen være informativt.

Fullveggs rektalprolaps har konsentriske slimhinnefolder. Prolaberende hemoroider og slimhinneprolaps har vanligvis radiære folder og består av separate segmenter.

Palpasjon og digital rektaleksplorasjon

Palper først perianalt for ømhet, fluktuasjon og indurasjon. Inspiser hansken for blod eller sekresjon. Før inn en godt lubrisert finger langsomt og vurder:

• Hviletonus og knipeevne.
• Ømhet og lokalisert resistens.
• Tumor, striktur eller fekalom.
• Prostata eller bakre vaginalvegg når det er relevant.
• Puborektalisfunksjon under knip og pressing.
• Avføringens mengde og konsistens.

Et normalt funn ved digital eksplorasjon utelukker ikke indre hemoroider, liten tumor, proktitt eller slimhinneforandring. Digital eksplorasjon skal derfor ikke erstatte anoskopi når dette er indisert [3].

Anoskopi og proktoskopi

Anoskopi utføres etter digital eksplorasjon, vanligvis uten tarmforberedelse. Instrumentet føres inn mot navlen, obturatoren fjernes og slimhinnen inspiseres systematisk under langsom retraksjon. Vurder hemoroideputer, kontaktblødning, fissurens proksimale utbredelse, fistelåpning, proktitt, kondylomer, polypper og tumor.

Rigid proktoskopi eller rektoskopi gir bedre vurdering av rektum, men fleksibel sigmoidoskopi eller koloskopi er mer egnet ved mistenkt proktitt, mer proksimal blødningskilde eller endrede avføringsvaner.

flowchart TD
A["Proktologisk symptom<br>anamnese og inspeksjon"] --> B["Akutt sterk smerte,<br>feber eller allmennpåvirkning"]
B -->|"Ja"| C["Mistenk abscess eller annen akutt sykdom<br>rask kirurgisk vurdering"]
B -->|"Nei"| D["Digital rektaleksplorasjon<br>og vanligvis anoskopi"]
D --> E["Tydelig benign diagnose<br>uten alarmsymptomer"]
E -->|"Ja"| F["Målrettet behandling<br>og planlagt oppfølging"]
E -->|"Nei"| G["Blødning, proktitt, prolaps<br>eller avvikende lesjon"]
G --> H["Endoskopi, prøvetaking,<br>bildediagnostikk eller biopsi"]
H --> I["Henvisning til kolorektalkirurg,<br>gastroenterolog eller annen spesialist"]

Utredning og diagnostikk

Når kreves laboratorieprøver?

Laboratorieprøver er ikke nødvendig ved ukomplisert fissur eller typiske hemoroider. Ta blodstatus og ved behov ferritin ved tilbakevendende eller rikelig blødning. CRP, leukocytter, glukose og nyrefunksjon kan være indisert ved infeksjon, allmennpåvirkning eller før akutt kirurgi.

Ved mistenkt infeksiøs proktitt tas nukleinsyrepåvisning fra rektum for gonoré og klamydia. Prøve fra vesikkel eller sår tas for herpes simplex og ved relevant epidemiologi mpox. Suppler med HIV-test og syfilisserologi, og vurder prøvetaking for hepatitt. Prøver skal tas før antibiotika hvis det ikke forsinker nødvendig behandling [5].

Endoskopi

Påviste hemoroider forklarer ikke automatisk en blødning. Koloskopi bør vurderes ved:

• Blod blandet med avføringen eller mørkere rektalblødning.
• Jernmangelanemi.
• Endrede avføringsvaner, magesmerter eller vekttap.
• Hereditet for kolorektal kreft eller avanserte adenomer.
• Inflammatorisk tarmsykdom.
• Avvikende funn ved digital eksplorasjon.
• Vedvarende blødning etter adekvat hemoroidebehandling.
• Alder eller screeningstatus som i seg selv gir indikasjon for kolonundersøkelse.

Ved mistenkt proktitt bør fleksibel sigmoidoskopi eller koloskopi med biopsier vurderes. Infeksiøs proktitt og inflammatorisk tarmsykdom kan ha overlappende endoskopiske og histologiske funn [5].

Bildediagnostikk og funksjonsundersøkelser

Ukomplisert overfladisk anorektal abscess er en klinisk diagnose. MR bekken er verdifull ved residivabscess, kompleks fistel, Crohns sykdom, uklar dyp smerte eller mistenkt supralevatorisk utbredelse. Endoanal ultralyd er et alternativ i erfarne hender.

Defekografi, helst dynamisk MR eller konvensjonell gjennomlysning, kan påvise intern intussuscepsjon, rektocele, enterocele og manglende senking av bekkenbunnen. Undersøkelsen skal bestilles når resultatet kan påvirke behandlingen.

Anorektal manometri med ballongekspulsjon brukes ved mistenkt dyssynerg defekasjon eller terapiresistent fekal inkontinens. Endoanal ultralyd visualiserer først og fremst defekter i indre sfinkter. MR gir bedre informasjon om atrofi i ytre sfinkter og om bekkenbunnsanatomien i større omfang [6].

Biopsi

Biopser eller henvis til biopsi ved:

• Indurert, uregelmessig eller lettblødende lesjon.
• Fissur eller ulcerasjon som ikke gror.
• Lateral eller multippel fissur uten åpenbar forklaring.
• Pigmentert forandring.
• Kronisk eksem som ikke responderer på korrekt behandling.
• Mistenkt anal intraepitelial neoplasi eller kreft.

Analkreft gir ofte blødning, smerte eller kul og kan initialt feiltolkes som hemoroider eller fissur. Viktige risikofaktorer er høyrisiko-HPV, HIV, annen immunsuppresjon, tobakksbruk og tidligere HPV-relatert neoplasi [2].

Differensialdiagnoser

Solitært rektalsårsyndrom er en viktig differensialdiagnose ved langvarig pressing, slim, blødning og ufullstendig tømming. Navnet er misvisende, siden bare omkring 40 prosent har et virkelig sår. Lesjonen kan også være erytematøs eller polypoid, og diagnosen krever biopsi [7].

Vanlige tilstander og behandling

Hemoroider

Indre hemoroider gir typisk smertefri lyserød blødning, prolaps, slim og soiling. Smerte taler for samtidig fissur, trombose, abscess eller strangulasjon. Ytre hemoroider og hudfliker kan gi hygieneproblemer, men er ikke en vanlig årsak til betydelig blødning.

Goligher-klassifikasjon

Klassifikasjonen beskriver prolaps, men ikke blødning, smerte, eksterne komponenter eller påvirkning på livskvalitet. Behandlingen skal derfor styres av de samlede symptomene og anatomien [8].

Førstevalget er avføringsregulering, tilstrekkelig fiberinntak, kortere toalettbesøk og mindre pressing. Psyllium kan øke antallet spontane tarmtømminger. Makrogol har mer robust dokumentasjon ved kronisk forstoppelse og kan brukes hvis fiber ikke er nok eller gir plagsom gassdannelse [9]. Lokale hemoroidepreparater kan gi kortvarig symptomlindring, men kurerer ikke prolaps. Steroidholdige preparater bør brukes kortvarig.

Strikkligatur plasseres ovenfor linea dentata og egner seg først og fremst for grad II samt utvalgte grad III hemoroider. Pasienten skal informeres om forsinket blødning når strikken og nekrotisk vev løsner. Uttalt smerte umiddelbart etter ligatur taler for en for distal plassering. Antikoagulasjon og blødningsrisiko krever individuell vurdering.

Eksisjonell hemoroidektomi er egnet ved store kombinerte indre og ytre hemoroider, grad III eller IV med betydelige symptomer eller etter mislykket poliklinisk behandling. Den gir lavest residivrisiko, men mer smerte, blødning og urinretensjon enn mindre invasive metoder. Staplet hemoroidopeksi og hemoroidearterieligatur kan gi mindre tidlig smerte, men generelt høyere residivrisiko enn eksisjon [10]. Dokumentasjonen for laserbasert dearterialisering er fortsatt begrenset og av lav sikkerhet [11].

En trombosert ytre hemoroide er en blåaktig, svært øm kul. De fleste behandles med analgetika, avføringsregulering og informasjon om at smerten vanligvis avtar innen noen dager, mens kulen kan vedvare i uker. Ved stor trombose og sterk smerte tidlig i forløpet kan komplett eksisjon i lokalanestesi gi raskere lindring og lavere residivrisiko enn bare incisjon [3].

Analfissur

En primær fissur sitter vanligvis i bakre midtlinje, mer sjelden fortil. Den gir skjærende smerte under defekasjon og vedvarende krampe eller svie etterpå, ofte med en liten mengde lyserødt blod. Kronisk fissur har synlige sfinkterfibre, indurerte kanter, hypertrofisk analpapill eller vaktpostflik.

Laterale, multiple eller atypiske fissurer skal gi mistanke om Crohns sykdom, infeksjon, trauma, hematologisk sykdom eller malignitet. Anoskopi behøver ikke tvinges gjennom ved en tydelig synlig, svært smertefull fissur.

Initial behandling er myk, formet avføring, unngåelse av pressing og adekvat smertelindring. Ved kronisk fissur brukes lokal sfinkterrelaksasjon. Glyseryltrinitrat er bedre enn placebo, men gir ofte hodepine. Topikale kalsiumantagonister ser ut til å ha liknende effekt og færre bivirkninger. I eldre randomiserte studier grodde cirka 49 prosent med glyseryltrinitrat sammenlignet med 36 prosent med placebo, og sene residiv var vanlige [12].

Behandle vanligvis i 6 til 8 uker. Ved manglende klinisk bedring skal diagnose og etterlevelse revurderes. Botulinumtoksin kan brukes av spesialist. Lateral intern sfinkterotomi har høyest tilhelingsfrekvens, men medfører risiko for gass- eller avføringsinkontinens. Risikoen er særlig relevant ved tidligere obstetrisk sfinkterskade, lav hviletonus, inflammatorisk tarmsykdom eller tidligere anorektal kirurgi. Fissurektomi eller lappeplastikk kan da være alternativer [13,14].

I Sverige er topikal diltiazem og visse andre fissurpreparater ofte ekstemporepreparater eller brukes utenfor godkjent indikasjon. Lokal tilgjengelighet og produktinformasjon må kontrolleres.

Anorektal abscess og analfistel

Abscess gir vanligvis konstant, raskt økende smerte. Overfladisk abscess gir rødhet, hevelse, ømhet og iblant fluktuasjon. Dyp intersfinkterisk eller supralevatorisk abscess kan mangle ytre funn og gi dyp smerte, feber, urinretensjon eller smerte ved digital eksplorasjon.

Behandlingen er rask incisjon og drenasje. Antibiotika erstatter ikke drenasje. Antibiotika legges til ved cellulitt, systemisk infeksjon, immunsuppresjon eller særlige risikoforhold. Bildediagnostikk skal ikke forsinke drenasje av en klinisk åpenbar overfladisk abscess [15].

En analfistel gir tilbakevendende hevelse, smerte og purulent eller blodtilblandet sekresjon fra en ytre åpning. Etter drenasje av abscess utvikles eller vedvarer fistel hos en betydelig andel pasienter. Enkel lav fistel kan behandles med fistulotomi hvis sfinkterrisikoen er akseptabel. Kompleks, høy eller fremre fistel hos kvinner, residivfistel og fistel ved Crohns sykdom krever kartlegging og sfinkterbevarende strategi, for eksempel seton og senere definitiv kirurgi. Uforsiktig sondering i poliklinisk setting kan skape falske ganger og skal unngås.

Anal kløe og perianal dermatitt

Anal kløe rammer anslagsvis 1 til 5 prosent av voksne. Fuktighet, diskret fekal lekkasje og gjentatt rengjøring kan skape en sirkel av kløe og kloring. Sekundære årsaker omfatter hemoroider, fistel, fissur, diaré, soppinfeksjon, barnemark, kontaktallergi, psoriasis, atopisk eksem, lichen sclerosus og neoplasi [16].

Inspiser også genitalia og annen hud. Tidlig sykdom kan ha normal hud. Senere ses erytem, maserasjon, ekskoriasjoner og lichenifisering. Digital eksplorasjon og anoskopi bør gjøres for å identifisere soiling, hemoroider, fistel eller annen bakenforliggende sykdom [17].

Behandlingen består av:

• Vask med lunkent vann, uten såpe eller parfymerte våtservietter.
• Forsiktig tørking, ikke gnikking.
• Luftig undertøy og mindre fuktighet.
• Barrieresalve, for eksempel sinkbasert.
• Avføringsregulering og behandling av lekkasje eller diaré.
• Kort kur med hydrokortison 1 prosent ved tydelig inflammasjon.

Potente steroider og langvarig steroidbehandling kan gi hudatrofi og candidose. Ved terapiresistens kreves fornyet diagnostikk, eventuelt soppdyrkning, lappetest eller biopsi. Kapsaicin 0,006 prosent eller takrolimus er studert ved terapiresistent idiopatisk kløe, men dokumentasjonen er begrenset, og behandlingen bør initieres av erfaren lege [17].

Infeksiøs proktitt

Symptomene omfatter anorektal smerte, tenesmer, trengninger, slim, puss og blødning. Perianale vesikler taler for herpes simplex, mens et solitært, uømt, indurert sår kan være primær syfilis. Lymfogranuloma venereum kan gi uttalt ulcererende proktitt, lymfadenopati, abscess, fistel og striktur, og kan likne på Crohns sykdom [5].

Ta rektale prøver for gonoré og klamydia samt målrettet prøvetaking for herpes simplex, syfilis, HIV og andre infeksjoner. Ved lette symptomer kan behandlingen ofte avvente prøvesvar. Ved alvorlig proktitt, mukopurulent ekssudat eller uttalte sår kan empirisk behandling vurderes etter prøvetaking og klinisk vurdering. Håndteringen skal følge gjeldende svenske smittevernanbefalinger, siden meldeplikt, partnerinformasjon og resistenssituasjon kan være forskjellig fra internasjonale retningslinjer.

Rektalprolaps og slimhinneprolaps

Fullveggs rektalprolaps ses først og fremst hos eldre kvinner, men forekommer i alle aldre. Symptomene er synlig prolaps, slim, blødning, ufullstendig tømming og fekal inkontinens. Diagnosen er oftest klinisk under pressing. Koloskopi gjøres for å utelukke samtidig tumor etter vanlige indikasjoner. Defekografi kan være nødvendig ved intern prolaps eller samtidig bekkenbunnsproblematikk.

Behandle forstoppelse og unngå pressing, men manifest, symptomgivende fullveggsprolaps behandles vanligvis kirurgisk. Abdominal rektopeksi gir generelt lav residivrisiko, men kan påvirke forstoppelsen. Perineale inngrep kan velges ved høy operasjonsrisiko, men har ofte høyere residivrisiko. Randomiserte studier er små og heterogene, og noen entydig overlegen operasjon er ikke fastslått [18].

En irreponibel, kraftig øm eller mørkt misfarget prolaps kan være strangulert og krever akutt kirurgisk vurdering.

Fekal inkontinens og soiling

Fekal inkontinens innebærer tilbakevendende ufrivillig avgang av flytende eller fast avføring. Prevalensen hos hjemmeboende voksne angis til cirka 7 til 15 prosent, men tilstanden underrapporteres. Spør aktivt, særlig ved diaré, høy alder, diabetes, nevrologisk sykdom, obstetrisk skade, tidligere anorektal kirurgi eller rektalprolaps [6].

Skill mellom:

• Trengningsinkontinens, pasienten kjenner behovet, men rekker det ikke.
• Passiv inkontinens, lekkasje uten forutgående følelse.
• Soiling, små mengder etter defekasjon.
• Overløpsinkontinens ved fekalom eller tømmingsforstyrrelse.

Bruk avføringsdagbok og gjerne en validert skåring, for eksempel Wexner score. Inspiser anus, vurder sfinktertonus og utelukk fekalom, prolaps og proktitt.

Behandlingen rettes mot avføringskonsistens og utløsende årsak. Fiber kan stabilisere løs avføring. Loperamid kan tas før det tidspunktet da lekkasje typisk oppstår. Ved forstoppelse med overløpslekkasje kreves tømming og deretter forebyggende laksering, ikke stoppende behandling. Bekkenbunnstrening med biofeedback anbefales ved vedvarende plager [6].

Ved moderat eller alvorlig inkontinens til tross for minst omkring 3 måneders optimalisert konservativ behandling kan sakral nevromodulering vurderes. Sfinkterplastikk brukes først og fremst ved fersk eller klart avgrenset traumatisk sfinkterskade, men effekten avtar ofte over tid. Betydelige anatomiske defekter, for eksempel fullveggsprolaps eller fistel, skal behandles i seg selv [19].

Pilonidalsykdom

Pilonidalsykdom sitter i rima ani og er ikke en analfistel. Akutt abscess gir smerte og hevelse kranialt for anus og behandles med incisjon og drenasje. Kronisk sykdom gir porer, tilbakevendende sekresjon og abscesser.

Ved begrenset sykdom kan minimalinvasiv behandling eller sinusektomi gi raskere restitusjon enn radikal eksisjon. Hvis eksisjon med lukking gjøres, bør konvensjonell lukking i midtlinjen unngås. En Cochrane-oversikt fant lavere residiv, infeksjon og sårdehisens etter lateralisert lukking sammenlignet med konvensjonell midtlinjelukking. Residiv var 1,5 prosent sammenlignet med 6,8 prosent, og sårinfeksjon 3,8 prosent sammenlignet med 11,7 prosent [20]. Valget av metode bør tilpasses utbredelse, tidligere operasjoner og kirurgens erfaring.

Legemiddeldoser

Dosene nedenfor gjelder voksne og må tilpasses kontraindikasjoner, graviditet, nyrefunksjon, interaksjoner og gjeldende svensk produktinformasjon.

Oppfølging og prognose

Ved konservativ behandling av hemoroider bør effekten vurderes etter 4 til 8 uker. Vedvarende blødning krever revurdering av diagnosen og vurdering av endoskopi. Etter strikkligatur skal pasienten oppsøke lege akutt ved rikelig blødning, feber, urinretensjon eller økende smerte.

Fissur følges opp etter 6 til 8 ukers behandling. Klinisk tilheling innebærer fravær av smerte og blødning samt tilhelet epitel. En vedvarende atypisk fissur skal ikke behandles med gjentatte resepter uten fornyet undersøkelse og ved behov biopsi.

Etter abscessdrenasje skal pasienten informeres om at vedvarende sekresjon, tilbakevendende hevelse eller ny abscess kan tyde på fistel. Ved Crohns sykdom eller kompleks fistel kreves tverrfaglig oppfølging.

Kløe og dermatitt bedres ofte når irritanter, fuktighet og fekal lekkasje elimineres. Manglende bedring etter noen ukers korrekt egenbehandling og barrierebehandling gir grunn til ny inspeksjon og målrettet dermatologisk eller kirurgisk utredning.

Fekal inkontinens følges med dagbok, antall lekkasjeepisoder og pasientrapportert livskvalitet. En reduksjon av antallet episoder med minst 50 prosent brukes ofte som klinisk meningsfull bedring [19].

Akutte varselsignaler

Umiddelbar eller rask vurdering kreves ved:

• Feber, tegn på sepsis eller raskt økende anorektal smerte.
• Perineal misfarging, krepitasjon eller nekrose.
• Urinretensjon sammen med dyp anorektal smerte.
• Rikelig blødning eller blødning som påvirker sirkulasjonen.
• Irreponibel, iskemisk eller strangulert rektalprolaps.
• Nøytropeni eller uttalt immunsuppresjon med anorektale symptomer.
• Nyoppstått nevrologisk påvirkning med ridebukseanestesi, sfinkterutfall eller blæredysfunksjon.
• Mistenkt malign lesjon.

Kilder

1. Cohee MW, Hurff A, Gazewood JD. Benign Anorectal Conditions: Evaluation and Management. American Family Physician 2020. PMID: 31894930
2. English KJ. Anal carcinoma: exploring the epidemiology, risk factors, pathophysiology, diagnosis, and treatment. World Journal of Experimental Medicine 2024. PMID: 39312693
3. Yamana T. Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders I. Hemorrhoids. Journal of the Anus, Rectum and Colon 2017. PMID: 31583307
4. Sigle GW, Kim R. Sexually Transmitted Proctitis. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2015. PMID: 26034402
5. Coelho R, Ribeiro T, Abreu N et al. Infectious proctitis: what every gastroenterologist needs to know. Annals of Gastroenterology 2023. PMID: 37144018
6. Bharucha AE, Rao SSC, Shin AS. Surgical Interventions and the Use of Device-Aided Therapy for the Treatment of Fecal Incontinence and Defecatory Disorders. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2017. PMID: 28838787
7. Zhu QC, Shen RR, Qin HL et al. Solitary rectal ulcer syndrome: clinical features, pathophysiology, diagnosis and treatment strategies. World Journal of Gastroenterology 2014. PMID: 24574747
8. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM et al. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Disease 2020. PMID: 32067353
9. Chang L, Chey WD, Imdad A et al. American Gastroenterological Association-American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation. Gastroenterology 2023. PMID: 37211380
10. Jin JZ, Bhat S, Lee KT et al. Interventional treatments for prolapsing haemorrhoids: network meta-analysis. BJS Open 2021. PMID: 34633439
11. De Nardi P, Maggi G, Pagnanelli M et al. Hemorrhoid laser dearterialization: systematic review and meta-analysis. Lasers in Medical Science 2023. PMID: 36695928
12. Nelson RL, Thomas K, Morgan J et al. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 22336789
13. Roelandt P, Bislenghi G, Coremans G et al. Belgian consensus guideline on the management of anal fissures. Acta Gastro-Enterologica Belgica 2024. PMID: 39210763
14. Cross KLR, Brown SR, Kleijnen J et al. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland guideline on the management of anal fissure. Colorectal Disease 2023. PMID: 37926920
15. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon and Rectum 2022. PMID: 35732009
16. Siddiqi S, Vijay V, Ward M et al. Pruritus Ani. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2008. PMID: 18765023
17. Jakubauskas M, Dulskas A. Evaluation, management and future perspectives of anal pruritus: a narrative review. European Journal of Medical Research 2023. PMID: 36732860
18. Tou S, Brown SR, Nelson RL. Surgery for complete full-thickness rectal prolapse in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26599079
19. Bordeianou LG, Thorsen AJ, Keller DS et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Fecal Incontinence. Diseases of the Colon and Rectum 2023. PMID: 40324433
20. Cai Z, Zhao Z, Ma Q et al. Midline and off-midline wound closure methods after surgical treatment for pilonidal sinus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38226663