Peritonitt ved peritonealdialyse: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Peritonealdialyseassosiert peritonitt er en akutt infeksjon som kan true videre peritonealdialyse. Mistenk tilstanden ved uklart dialysat, magesmerter eller uforklart systemisk inflammasjon hos en pasient i peritonealdialyse. Diagnosen krever minst to av følgende: typiske symptomer eller uklart dialysat, leukocytter i dialysat over 100 × 10^6/L etter minst 2 timers dveletid med mer enn 50 prosent nøytrofile, eller positiv dyrking fra dialysat. Ved korte sykluser under automatisert peritonealdialyse er andelen nøytrofile viktigere enn det absolutte leukocyttallet [1].

Ta prøver til celletelling, differensialtelling, Gram-farging og dyrking før antibiotika gis. Inokuler helst 5 til 10 mL dialysat direkte i både aerob og anaerob blodkulturflaske. Behandlingen må ikke utsettes i påvente av prøvesvar. Intraperitoneal antibiotikabehandling er førstevalg når pasienten ikke er septisk. Empirisk behandling skal dekke både grampositive og gramnegative bakterier og tilpasses enhetens resistensforhold, vanligvis cefazolin eller vankomycin kombinert med ceftazidim, cefepim eller et aminoglykosid [1,2].

Vurder klinisk respons og leukocyttallet i dialysatet etter 48 til 72 timer. Vedvarende uklart dialysat eller leukocytter over 100 × 10^6/L etter 5 døgns adekvat behandling definerer vanligvis refraktær peritonitt og er indikasjon for kateterfjerning. Kateteret skal også fjernes raskt ved soppperitonitt. Pseudomonas behandles med to virksomme antibiotika med ulike virkningsmekanismer i 3 uker. Mistenkt gastrointestinal perforasjon, iskemi eller annen kirurgisk abdominal tilstand krever akutt bildediagnostikk, bred antibiotikabehandling inkludert anaerobt spektrum og kirurgisk vurdering [1].

Bakgrunn og epidemiologi

Peritonitt er en av de viktigste komplikasjonene ved peritonealdialyse, PD. Infeksjonen kan føre til sykehusinnleggelse, sepsis, katetertap, permanent overgang til hemodialyse og død. Gjentatte eller langvarige episoder kan dessuten skade peritonealmembranen og svekke ultrafiltrasjon og dialysekapasitet [1,3].

International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD, anbefaler at en PD-enhet tilstreber en samlet peritonittfrekvens på høyst 0,40 episoder per pasientår, og at mer enn 80 prosent av pasientene forblir peritonittfrie i løpet av ett år [1]. Frekvensen varierer betydelig mellom land og enheter. I en italiensk langtidskohort var frekvensen 0,25 episoder per pasientår, men 64 prosent av episodene krevde sykehusinnleggelse, 19 prosent kateterfjerning, og 7 prosent var assosiert med død [3]. Internasjonale observasjonsdata viser tilsvarende store variasjoner i både insidens og behandlingsresultater [4].

Grampositive bakterier dominerer ved mange enheter. Koagulasenegative stafylokokker tyder ofte på berøringskontaminasjon, mens Staphylococcus aureus også kan stamme fra kateterets utgangssted eller tunnel. Gramnegative bakterier, særlig tarmbakterier og Pseudomonas aeruginosa, er generelt forbundet med dårligere resultater. Sopp står for en mindre andel av episodene, men medfører høy risiko for katetertap, overgang til hemodialyse og død [5,6].

Viktige infeksjonsveier er:

• berøringskontaminasjon ved tilkobling eller frakobling
• infeksjon i kateterets utgangssted eller subkutane tunnel
• translokasjon eller perforasjon fra gastrointestinalkanalen
• gynekologisk infeksjon eller instrumentering
• hematogen spredning, noe som er uvanlig
• kontaminasjon i forbindelse med kateterinnleggelse eller dialysesystem
• eksponering for kjæledyr, særlig kontakt mellom dyr og dialyseslanger

Risikofaktorer omfatter tidligere peritonitt, svikt i aseptisk teknikk, infeksjon i utgangssted eller tunnel, nylig gjennomgått antibiotikabehandling, obstipasjon, diaré, hypokalemi, underernæring og nedsatt evne til å gjennomføre dialysen selvstendig. Kateterrelaterte infeksjoner er en særlig viktig og behandlingsbar risikofaktor [7].

Klinisk bilde

Typiske symptomer og funn

Uklart dialysat er det vanligste og mest spesifikke alarmsymptomet. Magesmertene er vanligvis diffuse, men varierer fra lett ubehag til uttalt peritonisme. Feber, kvalme, oppkast, diaré og allmennpåvirkning kan forekomme, men trenger ikke å være til stede.

Peritonitt skal vurderes selv om dialysatet er klart. Dette gjelder særlig tidlig i forløpet og hos pasienter med magesmerter under automatisert peritonealdialyse, APD, når det ikke finnes noe dagvolum å inspisere. Omvendt kan uklart dialysat forekomme uten smerter, særlig ved lavvirulente mikroorganismer.

Målrettet anamnese bør omfatte:

• debut og utvikling av uklarhet og magesmerter
• feber, frysninger, oppkast, diaré og obstipasjon
• brudd på steril teknikk, lekkasje eller utilsiktet frakobling
• nylig gjennomgått peritonitt og antibiotikabehandling
• infeksjon eller sekresjon fra kateterets utgangssted
• nylig koloskopi, gynekologisk inngrep eller abdominalkirurgi
• kontakt mellom dialyseutstyret og kjæledyr
• endret dialysefunksjon, redusert ultrafiltrasjon eller dreneringsproblemer

Undersøk vitale parametere og tegn på sepsis. Palper hele abdomen. Lokalisert smerte, uttalt slippømhet, muskelvern, ileus eller smerte som står i misforhold til abdominalstatus skal vekke mistanke om sekundær peritonitt, for eksempel perforasjon, appendisitt, kolecystitt eller tarmiskemi. Inspiser kateterets utgangssted og palper hele tunnelen. Purulent sekret skal dyrkes.

Vurdering av omsorgsnivå

Poliklinisk behandling kan vurderes dersom pasienten er sirkulatorisk stabil, har lette symptomer, mangler tegn på kirurgisk abdominal tilstand og kan få intraperitoneal behandling og trygg oppfølging.

Innleggelse er vanligvis begrunnet ved:

• sepsis eller hemodynamisk påvirkning
• uttalte magesmerter eller peritonisme
• oppkast eller manglende evne til å gjennomføre PD
• mistenkt kirurgisk abdominal tilstand
• samtidig tunnelinfeksjon
• sopp, Pseudomonas, enteriske eller polymikrobielle funn
• usikker etterlevelse eller utilstrekkelige muligheter for rask oppfølging
• manglende bedring innen 48 til 72 timer

Utredning og diagnostikk

Diagnostiske kriterier

Peritonealdialyseassosiert peritonitt diagnostiseres når minst to av tre kriterier er oppfylt [1]:

Uklart dialysat skal betraktes og behandles som infeksiøs peritonitt inntil det motsatte er vist. Leukocyttgrensen er avhengig av dveletiden. Under APD med korte sykluser kan det absolutte leukocyttallet være lavere til tross for infeksjon. En nøytrofilandel over 50 prosent støtter da diagnosen selv om leukocyttallet er høyst 100 × 10^6/L [1].

Dersom det ikke finnes dialysat å tappe ut, tilføres omtrent 1 L dialysevæske som skal dvele i 2 timer før prøvetaking. Volumet må tilpasses ved kjent lekkasjerisiko eller nylig innlagt kateter.

Akutt prøvetaking

Dialysatet skal analyseres for:

• leukocyttall
• differensialtelling
• Gram-farging
• bakteriedyrking med resistensbestemmelse

Ta også:

• hematologisk status
• CRP
• elektrolytter inkludert kalium
• kreatinin, urea, albumin og glukose
• venøs eller arteriell blodgass og laktat ved allmennpåvirkning
• blodkultur ved feber, frysninger, hypotensjon eller annen mistanke om sepsis

Dyrk sekret fra kateterets utgangssted separat. Samme mikroorganisme i dialysat og fra utgangssted eller tunnel taler for kateterrelatert peritonitt.

Antibiotika skal gis så snart relevante dyrkingsprøver er tatt. Forsinket behandling øker risikoen for komplikasjoner. Prøvetakingen må derfor organiseres uten å skape unødig venting.

Mikrobiologisk metode

Den foretrukne metoden er å inokulere 5 til 10 mL ferskt dialysat direkte i én aerob og én anaerob blodkulturflaske. Flaskene bør nå laboratoriet innen 6 timer. Metoden gir bedre utbytte enn dyrking på agarskål alene eller transport av lite volum i sterilt rør [1,8].

Dersom den primære dyrkingen er negativ og forløpet ikke bedres, bør et større volum, for eksempel 50 mL, sentrifugeres og sedimentet dyrkes. Be om forlenget inkubasjon samt soppdyrking og mykobakteriedyrking. Blodkulturflasker og prøvevolum over 5 mL har i en prospektiv studie vært assosiert med høyere andel positive dyrkinger [8].

En PD-enhet bør ha færre enn 15 prosent dyrkingsnegative episoder. En høyere andel bør føre til gjennomgang av prøvevolum, inokulasjonsteknikk, tidligere antibiotikadoser, transporttid og laboratoriets dyrkingsrutiner [1]. Dyrkingsnegative episoder har ofte et gunstig forløp ved rask klinisk respons, men atypiske mikroorganismer eller sekundær peritonitt må vurderes ved manglende bedring [3,8].

Gram-farging har begrenset sensitivitet, men kan gi tidlig og avgjørende informasjon. Gjærsopp eller blandet grampositiv og gramnegativ flora skal umiddelbart påvirke håndteringen.

Bildediagnostikk

Computertomografi (CT) av abdomen er ikke en rutineundersøkelse ved ukomplisert PD-peritonitt. Utfør kontrastforsterket undersøkelse når det er mulig ved:

• lokalisert smerte eller peritonisme
• ileus
• polymikrobiell dyrking, særlig blandet enterisk flora
• anaerobe bakterier
• vedvarende sepsis eller smerte til tross for behandling
• mistanke om perforasjon, abscess, iskemi, pankreatitt eller kolecystitt

Fri gass kan forekomme hos PD-pasienter uten perforasjon og må tolkes sammen med det kliniske bildet, gassmengden og om gassen er nyoppstått. Normal bildediagnostikk utelukker ikke tidlig tarmiskemi.

Ultralyd av katetertunnelen kan påvise væskeansamling eller infeksjon rundt den ytre mansjetten og bidra til beslutning om kateterintervensjon.

Definisjoner ved residiverende eller behandlingsresistent peritonitt

Et langsomt fallende leukocyttall kan begrunne individualisert vurdering etter dag 5, men dette må ikke føre til at en klart refraktær infeksjon behandles for lenge med kateteret in situ.

flowchart TD
A["Uklart dialysat eller<br>magesmerter hos PD-pasient"] --> B["Tapp dialysat før antibiotika:<br>leukocyttall, differensialtelling,<br>Gram-farging og dyrking"]
B --> C["Vurder vitale parametere,<br>abdomen og katetertunnel"]
C -->|"Sepsis eller kirurgisk mistanke"| D["Legg inn pasienten<br>Ta blodkultur, gi systemisk og<br>intraperitoneal behandling"]
C -->|"Stabil pasient"| E["Start empirisk intraperitoneal<br>antibiotikabehandling"]
D --> F["Revurder etter 48 til 72 timer<br>Klinikk, leukocyttall i dialysat og dyrking"]
E --> F
F -->|"Tydelig bedring"| G["Smalne inn etter dyrking<br>Fullfør organismespesifikk behandling"]
F -->|"Ingen bedring"| H["Kontroller resistens og dose<br>Gjenta dyrking, også for sopp og mykobakterier<br>Vurder CT og kirurgisk vurdering"]
H --> I["Vedvarende uklarhet<br>eller høyt leukocyttall dag 5"]
I --> J["Fjern PD-kateteret<br>og fortsett målrettet behandling"]

Differensialdiagnoser

Tuberkuløs peritonitt krever høy klinisk mistanke. Mikrobiologisk eller histopatologisk verifisering bør tilstrebes, og peritoneal biopsi kan ha høyere diagnostisk utbytte enn væskedyrking [9]. Ved mistenkte ikke-tuberkuløse mykobakterier skal syrefast farging og spesialdyrking rekvireres. En systematisk gjennomgang fant at kateteret ble fjernet ved 86 prosent av mykobakterielle PD-peritonitter, og at retur til PD var uvanlig [10].

Behandling

Initial antibiotikabehandling

Empirisk behandling skal dekke både grampositive og gramnegative bakterier. Valget bør styres av enhetens tidligere dyrkingsfunn, resistensmønstre og forekomst av meticillinresistente stafylokokker eller resistente gramnegative staver [1].

Vanlige kombinasjoner er:

• cefazolin pluss ceftazidim
• cefazolin pluss et aminoglykosid
• vankomycin pluss ceftazidim
• vankomycin pluss cefepim
• cefepim som monoterapi når lokale resistensdata viser tilstrekkelig dekning

Vankomycin bør reserveres for enheter eller pasienter med betydelig risiko for meticillinresistens, alvorlig betalaktamallergi eller dyrkingsverifisert resistens. Intraperitoneal behandling gir høy lokal konsentrasjon og er bedre dokumentert enn intravenøs behandling alene. En Cochrane-oversikt fant lavere behandlingssvikt med intraperitoneal enn med intravenøs antibiotikabehandling, men evidensen bygde hovedsakelig på små og eldre studier [2].

Ved sepsis skal systemisk antibiotikabehandling gis umiddelbart i henhold til lokalt sepsisprogram. Intraperitoneal behandling kan legges til når det er praktisk mulig og bukhulen fortsatt brukes. En kritisk syk pasient skal ikke vente på at intraperitoneal administrasjon blir organisert.

Intraperitoneale doser

Dosene nedenfor gjelder voksne og skal kontrolleres mot gjeldende lokal PD-rutine, preparatets stabilitet i den aktuelle dialysevæsken, eventuell restnyrefunksjon og mikrobiologisk respons. Intermitterende dose skal dvele i bukhulen i minst 6 timer. Ved kontinuerlig dosering tilsettes antibiotika ved hvert skifte [1,11].

Stabiliteten til antibiotika i dialysevæske påvirkes av dialysevæskens buffer, glukoseinnhold, temperatur, oppbevaringstid og posemateriale. Data fra én væsketype kan ikke automatisk overføres til en annen. Ceftazidim brytes for eksempel raskere ned i enkelte pH-nøytrale flerkammerposer enn i konvensjonell glukosebasert væske [11,12]. Tilberedning og oppbevaring skal skje i henhold til en lokalt validert tabell utarbeidet i samarbeid med apotek.

APD med korte nattlige sykluser kan gi utilstrekkelig dveletid for intermitterende doserte antibiotika. Legg dosen i et langt skifte, ofte dagskiftet, eller vurder midlertidig overgang til kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse. Unngå rutinemessig å legge antibiotika i en kort syklus.

Støttebehandling

Fortsett dialysen dersom pasienten tåler det. Tilpass væskevolum, glukosekonsentrasjon og antall skifter etter smerter, ultrafiltrasjon og volumstatus. Hyppige raske skyllinger har ikke vist seg å bedre tilhelingen og kan redusere antibiotikaeksponeringen.

Behandle smerter og kvalme. Korriger hypokalemi og obstipasjon. Insulinbehovet kan øke ved infeksjon og ved bruk av mer hyperton glukoseløsning. Heparin 500 E/L kan tilsettes så lenge fibrin eller uttalt uklarhet vedvarer.

Aminoglykosider skal brukes i kortest mulig tid. Ototoksisitet kan være irreversibel og oppstå også hos dialysepasienter. Spør aktivt etter tinnitus, hørselstap og balansesymptomer.

Målrettet behandling etter dyrkingssvar

Når mikroorganisme og resistensmønster er kjent, skal behandlingen smalnes inn. Angitte behandlingstider regnes vanligvis fra behandlingsstart, forutsatt adekvat klinisk respons.

Koagulasenegative stafylokokker

Behandle med intraperitonealt cefazolin eller vankomycin i henhold til resistens i 2 uker. Prognosen er ofte god, men relaps og gjentatte episoder er relativt vanlige. I et stort registermateriale ble 76 prosent kurert med antibiotika alene, men relaps forekom hos 17 prosent [13].

Relaps med samme mikroorganisme tyder på biofilm på kateteret. Kateterbytte bør da vurderes fremfor gjentatte langvarige antibiotikakurer.

Staphylococcus aureus

Gi et virksomt intraperitonealt preparat i 3 uker. Bruk cefazolin eller et annet betalaktamantibiotikum ved meticillinfølsom stamme og vankomycin ved meticillinresistens. Inspiser utgangssted og tunnel nøye. Samtidig tunnelinfeksjon senker terskelen for kateterfjerning.

Ved bakteriemi skal metastatiske infeksjonsfokus vurderes og systemisk behandling gis. Ekkokardiografi vurderes etter vanlige prinsipper for S. aureus-bakteriemi.

Streptokokker

Følsomme streptokokker kan behandles med cefazolin, ampicillin eller vankomycin i 2 uker. Streptokokkperitonitt har vanligvis god prognose. I en registerstudie ble 87 prosent av episodene tilhelet med antibiotika alene, uten relaps, kateterfjerning eller død [14]. Funn av viridansstreptokokker sammen med enteriske bakterier bør imidlertid vekke mistanke om gastrointestinal kilde.

Enterokokker

Behandle i 3 uker i henhold til resistens: peroralt amoksicillin ved ampicillinfølsom stamme, eller intraperitonealt vankomycin ved ampicillinresistent, vankomycinfølsom stamme. Peroralt amoksicillin er mindre egnet ved polymikrobiell enterokokkperitonitt og anbefales ikke ved Enterococcus faecium. Cefalosporiner har ingen effekt på grunn av iboende resistens. Aminoglykosider anbefales ikke, fordi enterokokker er relativt ugjennomtrengelige for dem. Vankomycinresistente enterokokker krever samråd med infeksjonsspesialist og preparatvalg ut fra resistens, for eksempel linezolid eller daptomycin.

Enterokokker forekommer ofte i polymikrobielle infeksjoner. I et registermateriale var 45 prosent av episodene polymikrobielle, og disse hadde betydelig høyere risiko for kateterfjerning, permanent hemodialyse og død [15]. Let derfor aktivt etter intraabdominal patologi.

Corynebacterium

Behandle med et virksomt preparat i 2 uker. Betalaktamresistente arter som Corynebacterium jeikeium og C. striatum behandles med vankomycin. Gjentatte episoder har vært behandlet med intraperitonealt vankomycin i 3 uker. Arten kan danne biofilm og gi relaps. Tidlig kateterbytte eller kateterfjerning bør vurderes ved gjentatte episoder.

Enterobacterales og andre gramnegative bakterier

Gi et antibiotikum som bakterien er følsom for, vanligvis ceftazidim, cefepim eller annen resistensstyrt behandling, i minst 3 uker. ESBL-produserende bakterier krever ofte karbapenem. Infeksjonsspesialist bør involveres ved multiresistens.

Gramnegativ peritonitt har dårligere prognose enn de fleste grampositive infeksjoner. I et australsk registermateriale ble 59 prosent av episodene tilhelet med antibiotika alene, med høyere risiko for sykehusinnleggelse, kateterfjerning, hemodialyse og død [6].

Pseudomonas aeruginosa

Behandle i 3 uker med to antibiotika med ulike virkningsmekanismer og dokumentert aktivitet, for eksempel ceftazidim eller cefepim kombinert med ciprofloksacin eller et aminoglykosid. Unngå kombinasjoner der begge preparatene mangler sikker aktivitet i henhold til resistensbestemmelsen.

Fjern kateteret ved samtidig infeksjon i utgangssted eller tunnel og ved utilstrekkelig klinisk respons. Pseudomonasperitonitt er assosiert med høyt katetertap. I en multisenterstudie krevde 44 prosent kateterfjerning og 35 prosent permanent hemodialyse. To virksomme antipseudomonale antibiotika var assosiert med lavere risiko for permanent overgang til hemodialyse [5].

Polymikrobiell og enterisk peritonitt

Dersom det bare vokser flere grampositive hudbakterier og pasienten bedres, kan kontaminasjon være årsaken, og antibiotikabehandling kan være tilstrekkelig. Blandet grampositiv og gramnegativ flora, flere gramnegative arter, anaerober eller sopp taler derimot for gastrointestinal patologi.

Gi bred behandling mot grampositive, gramnegative og anaerobe bakterier, for eksempel vankomycin pluss ceftazidim eller cefepim pluss metronidazol. Et lokalt anbefalt betalaktamantibiotikum med anaerob dekning kan brukes som alternativ. Bestill CT og kontakt kirurg tidlig.

Polymikrobiell peritonitt er assosiert med betydelig høyere risiko for sykehusinnleggelse, kateterfjerning, permanent hemodialyse og død. Prognosen er særlig ugunstig når gramnegative bakterier eller sopp isoleres [16].

Dyrkingsnegativ peritonitt

Dersom pasienten bedres tydelig innen 72 timer, kan aminoglykosid eller annen bred gramnegativ behandling vanligvis seponeres, og grampositiv behandling fortsette i totalt 2 uker. Kontroller likevel den lokale epidemiologien og om antibiotika ble gitt før prøvetakingen.

Ved manglende bedring:

• gjenta celletelling og dyrking
• kontroller at antibiotikum, dose og dveletid er adekvate
• dyrk for sopp og mykobakterier
• vurder sentrifugering av større dialysatvolum
• utfør CT ved mistanke om intraabdominal kilde
• fjern kateteret ved refraktært forløp

Dyrkingsnegativ peritonitt er ikke automatisk mild. I en mindre prospektiv kohort ble det ikke sett sikre forskjeller i tilheling, kateterfjerning eller død sammenlignet med dyrkingspositiv peritonitt [8].

Sopp

Fjern PD-kateteret umiddelbart når gjærsopp eller muggsopp identifiseres ved mikroskopi eller dyrking. Ikke vent på fullstendig artsbestemmelse. Gi systemisk soppbehandling i henhold til art og følsomhet. For Candida brukes vanligvis et ekinokandin initialt, eller flukonazol dersom stammen sannsynligvis er følsom og pasienten er stabil. Aspergillus og andre muggsopper krever infeksjonsspesialist.

Behandle i minst 2 uker etter kateterfjerningen, ofte lenger avhengig av mikroorganisme og klinisk respons. Kombinasjonen av kateterfjerning og soppbehandling gir bedre utfall enn hvert av tiltakene alene [17].

Mykobakterier

Tuberkulose behandles med etablert kombinasjonsbehandling, vanligvis i minst 6 måneder, i samråd med infeksjonsspesialist [9]. Beslutningen om kateteret individualiseres.

Hurtigvoksende ikke-tuberkuløse mykobakterier krever artsbestemmelse, resistensstyrt flerlegemiddelbehandling og vanligvis tidlig kateterfjerning. Behandlingen er langvarig og bør planlegges sammen med infeksjonsspesialist og mikrobiolog [10].

Kateterfjerning

Sterke indikasjoner er:

• refraktær peritonitt
• soppperitonitt
• peritonitt med ikke-tuberkuløse mykobakterier
• relaps der biofilm sannsynligvis vedvarer
• samtidig alvorlig tunnelinfeksjon
• Pseudomonas med samtidig kateterinfeksjon
• ukontrollert intraabdominal infeksjon
• klinisk forverring til tross for adekvat behandling

Ved refraktær peritonitt bør antibiotikabehandlingen ikke forlenges ubegrenset i et forsøk på å bevare kateteret. Forsinkelse kan øke risikoen for peritoneal skade, sepsis og død. Evidensen fra randomiserte studier er begrenset, men kateterfjerning er bedre underbygget enn fibrinolytisk behandling ved vedvarende infeksjon eller relaps [2].

Etter fjerning fortsetter målrettet antibiotikabehandling vanligvis i minst 14 dager. Pasienten trenger midlertidig hemodialyse. Nytt PD-kateter bør som regel ikke legges inn før infeksjonen har gått fullstendig tilbake. Samtidig fjerning og innleggelse kan vurderes i utvalgte tilfeller med relaps eller gjentatt infeksjon når dialysatet har klarnet, leukocyttallet er normalisert og sopp eller enterisk infeksjon ikke foreligger.

Oppfølging og prognose

Tidlig behandlingskontroll

Kontakt eller vurder pasienten innen 48 til 72 timer. Følg:

• magesmerter og allmenntilstand
• dialysatets klarhet
• leukocyttall og differensialtelling i dialysatet
• dyrkingssvar og resistens
• kateterets utgangssted og tunnel
• ultrafiltrasjon og dialysefunksjon
• legemiddelbivirkninger og serumkonsentrasjon av vankomycin når relevant

Leukocyttallet skal vanligvis falle tydelig i løpet av de første døgnene. Et vedvarende høyt leukocyttall dag 3 er forbundet med økt risiko for behandlingssvikt og bør utløse aktiv revurdering, ikke bare fortsatt uendret behandling.

Etter avsluttet behandling

Etter klinisk tilheling bør PD-teamet gjennomføre en årsaksanalyse:

• Var prøvetakingen korrekt?
• Forelå det berøringskontaminasjon eller teknisk feil?
• Forelå det infeksjon i utgangssted eller tunnel?
• Ble episoden innledet av obstipasjon, diaré eller invasivt inngrep?
• Trenger pasient eller assistent ny praktisk opplæring?
• Har syn, håndfunksjon, kognisjon eller bosituasjon endret seg?
• Finnes det kjæledyr i rommet der dialysen gjennomføres?

Koagulasenegative stafylokokker tyder ofte på svikt i tilkoblingsteknikken. S. aureus og Pseudomonas krever særskilt gjennomgang av utgangssted og tunnel. Enteriske bakterier begrunner vurdering av gastrointestinale risikofaktorer.

Sekundærforebygging

Ved systemisk eller intraperitoneal antibiotikabehandling anbefaler ISPD samtidig soppprofylakse for å redusere risikoen for påfølgende soppperitonitt [1]. Randomiserte data sammenstilt i en Cochrane-oversikt viste en relativ risiko på 0,28 for soppperitonitt med nystatin eller flukonazol sammenlignet med ingen profylakse, men kvaliteten på evidensen var lav [18]. Preparat og dose skal følge lokal rutine, med hensyn til tilgjengelighet, interaksjoner og lokale resistensforhold. Peroral nystatinsuspensjon 100 000 IE/mL er godkjent i Sverige.

Andre forebyggende tiltak er:

• strukturert repetisjon av aseptisk dialyseteknikk
• rask behandling av infeksjon i utgangssted og tunnel
• tiltak mot obstipasjon og hypokalemi
• beskyttelse av dialyseutstyr mot kjæledyr
• antibiotikaprofylakse før visse kolorektale og gynekologiske inngrep i henhold til lokal rutine
• regelmessig gjennomgang av enhetens infeksjonsfrekvens og resistensmønstre

Eldre retningslinjer anbefalte rutinemessig daglig lokal antibiotikabehandling ved kateterets utgangssted. ISPDs kateterretningslinje fra 2023 har tonet ned styrken i denne anbefalingen, noe som gjenspeiler usikker evidens, endret mikrobiologi og resistensrisiko [7]. Svensk praksis bør derfor følge den egne PD-enhetens gjeldende program for stell av utgangsstedet.

Prognose

Prognosen avhenger først og fremst av mikroorganisme, infeksjonens kilde, tid til adekvat behandling og respons i løpet av de første døgnene. Koagulasenegative stafylokokker og streptokokker har oftest gunstigere prognose. Gramnegative bakterier, Pseudomonas, polymikrobiell infeksjon, enterisk peritonitt, sopp og mykobakterier innebærer høyere risiko for katetertap og permanent hemodialyse [5,6,14,16,17].

Restnyrefunksjon kan påvirke antibiotikafarmakokinetikken og har i observasjonsdata vært knyttet til behandlingsutfall, noe som understreker behovet for individualisert dosering og konsentrasjonsmåling [19]. Samlet sett er evidensen for nøyaktig preparatvalg og optimal behandlingsvarighet begrenset. En metaanalyse av antibiotikaregimer fant betydelig heterogenitet og kunne ikke identifisere et overlegent standardregime [20]. Rask diagnostikk, korrekt intraperitoneal dosering, tidlig innsnevring etter dyrking og konsekvent kateterfjerning når infeksjonen ikke responderer er derfor de viktigste håndteringsprinsippene.

Kilder

1. Li PK et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International 2022. PMID: 35264029
2. Ballinger AE et al. Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24771351
3. Nardelli L et al. Peritoneal dialysis related peritonitis: insights from a long-term analysis of an Italian center. BMC Nephrology 2024. PMID: 38734613
4. Perl J et al. Peritoneal Dialysis-Related Infection Rates and Outcomes: Results From the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 31932094
5. Siva B et al. Pseudomonas peritonitis in Australia: predictors, treatment, and outcomes in 191 cases. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2009. PMID: 19406972
6. Jarvis EM et al. Predictors, treatment, and outcomes of non-Pseudomonas Gram-negative peritonitis. Kidney International 2010. PMID: 20505659
7. Chow KM et al. ISPD Catheter-related Infection Recommendations: 2023 Update. Peritoneal Dialysis International 2023. PMID: 37232412
8. Chienwichai K et al. Comparison of clinical outcomes between culture-negative and positive peritonitis in patients undergoing maintenance peritoneal dialysis: a prospective cohort study. BMC Nephrology 2023. PMID: 37978358
9. Vaid U, Kane GC. Tuberculous Peritonitis. Microbiology Spectrum 2017. PMID: 28185616
10. Kadota N et al. Systematic literature review of the diagnosis, prognosis, and treatment of peritoneal dialysis-related infection caused by nontuberculous mycobacteria. BMC Nephrology 2024. PMID: 39609738
11. So SWY et al. Stability and compatibility of antibiotics in peritoneal dialysis solutions. Clinical Kidney Journal 2022. PMID: 35664278
12. Ling CW et al. Culture-directed antibiotics in peritoneal dialysis solutions: a systematic review focused on stability and compatibility. Journal of Nephrology 2023. PMID: 37548827
13. Fahim M et al. Coagulase-negative staphylococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 936 cases. Nephrology Dialysis Transplantation 2010. PMID: 20466663
14. O'Shea S et al. Streptococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 287 cases. BMC Nephrology 2009. PMID: 19631002
15. Edey M et al. Enterococcal peritonitis in Australian peritoneal dialysis patients: predictors, treatment and outcomes in 116 cases. Nephrology Dialysis Transplantation 2010. PMID: 19948875
16. Barraclough K et al. Polymicrobial peritonitis in peritoneal dialysis patients in Australia: predictors, treatment, and outcomes. American Journal of Kidney Diseases 2010. PMID: 19932543
17. Miles R et al. Predictors and outcomes of fungal peritonitis in peritoneal dialysis patients. Kidney International 2009. PMID: 19516241
18. Campbell D et al. Antimicrobial agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28390069
19. Whitty R et al. Residual Kidney Function and Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis Treatment Outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 29114005
20. Barretti P et al. Efficacy of antibiotic therapy for peritoneal dialysis-associated peritonitis: a proportional meta-analysis. BMC Infectious Diseases 2014. PMID: 25135487