Det enkeltstående viktigste tiltaket ved enhver øyeskade er å måle og dokumentere visus før noe annet gjøres. Det nest viktigste er å lete etter tegn på perforasjon (Seidels tegn, uregelmessig pupill, myk bulbus) siden et perforert øye aldri skal instrumenteres, trykkmåles eller palperes.

Indikasjoner

Følelse av rusk i øyet, tåreflod, lysskyhet og rødhet etter arbeid med slipemaskin, bor, gressklipper eller i vind.
Mistenkt kornealerosjon.
Rødt øye der diagnosen ikke er åpenbar.
Mistenkt akutt glaukom (tonometri).

Kontraindikasjoner

Absolutte for instrumentell ekstraksjon:

Mistenkt penetrerende skade eller intraokulært fremmedlegeme: beskytt øyet med en stiv kapsel, gi systemisk antibiotika og kontakt øyelege akutt.
Positivt Seidels tegn.
Fremmedlegeme sentralt i synsaksen som krever operasjonsmikroskop.

Relative:

Pasient som ikke klarer å holde blikket i ro.
Dypt innleiret legeme som når stroma eller dypere.
Manglende spaltelampe: uten forstørrelse bør man ikke instrumentere kornea.

Ved mistenkt kjemisk skade gjelder omvendt prioritering: skyll først, i minst 30 minutter, og mål pH i konjunktivalsekken før noe annet gjøres.

Forberedelser og utstyr

Synsprøvetavle, pinhole.
Spaltelampe med koboltblått filter; alternativt lupe og Woods lampe.
Oksybuprokain- eller tetrakaindråper (topikal anestesi).
Fluoresceinstrips.
Sterile bomullspinner.
Øyespud eller 25–27 G kanyle på en 2 mL sprøyte som håndtak.
Lavturtallsbor for rustring dersom det finnes.
Sterilt fysiologisk saltvann med sprøyte til skylling.
Øyekapsel (aldri en trykkende bandasje ved mistenkt perforasjon).
Tonometer: applanasjonstonometer på spaltelampen, eller håndholdt (iCare, Tono-Pen).

Gjennomføring

Systematisk undersøkelse

Visus på hvert øye for seg, med pasientens vanlige briller og deretter gjennom pinhole. Dette gjøres før dråper.
Inspiser øyelokk, konjunktiva, kornea og fremre kammer. Notér pupillstørrelse, form og lysreaksjon. En dråpeformet eller trukket pupill taler for perforasjon. Let etter hyfema: blod med væskenivå i fremre kammer, som ses best med pasienten sittende.
Øyemotorikk i alle retninger; smerte ved blikk oppover kan tale for orbitagulvsfraktur.
Topikal anestesi i nedre fornix.
Evertér det øvre øyelokket. Be pasienten se nedover. Grip øyevippene, trykk lett nedover på den øvre kanten av tarsalplaten med en bomullspinne og brett samtidig lokkkanten oppover og bakover mot pannen. Dobbeltevertering gjøres ved å føre pinnen videre nedover til den øvre fornix kommer til syne.
Fluorescein og koboltblått lys. Fargen fester seg der epitelet mangler. Vertikale, lineære skrapemerker taler for et fremmedlegeme under det øvre øyelokket.
Seidels tegn: applisér rikelig med fluorescein og se i blått lys. En mørk strøm av kammervann som trenger gjennom den grønne filmen, betyr perforasjon. Avbryt alt annet.
Tonometri dersom akutt glaukom mistenkes (normalt 10–21 mmHg). Tonometri er kontraindisert ved mistenkt perforasjon eller infeksjon.

Tre delbilder som viser evertering av det øvre øyelokket: vippene gripes, en bomullspinne legges mot tarsalplatens øvre kant, og lokket brettes ut og inn slik at innsiden blir synlig — Figur 1. Evertering av det øvre øyelokket. (1) Pasienten ser nedover, og undersøkeren griper øyevippene og trekker lokkkanten nedover og framover fra øyeeplet. (2) En bomullspinne legges vannrett mot huden ved tarsalplatens øvre kant, omkring 1 cm ovenfor lokkkanten, og brukes som vendepunkt: pinnen trykkes lett nedover og bakover samtidig som vippene trekkes oppover. (3) Lokket er vendt ut og inn, og tarsalkonjunktiva ligger fritt eksponert; det er her det subtarsale fremmedlegemet sitter. Dobbeltevertering, der pinnen føres videre i samme retning til den øvre fornix blir synlig, kreves iblant.

Fire hornhinner i koboltblått lys som viser korneaerosjon, vertikale skrapemerker, dendrittisk mønster ved herpeskeratitt samt Seidels tegn — Figur 2. Fluoresceinopptak i koboltblått lys. Korneaerosjonen farges som en skarpt avgrenset, sammenhengende defekt. Vertikale, lineære skrapemerker over den øvre delen av hornhinnen oppstår når et subtarsalt fremmedlegeme skraper mot kornea ved hvert blunk; funnet er en oppfordring til å evertere lokket, ikke en diagnose i seg selv. Det dendrittiske mønsteret med forgreninger og kølleformede ender taler for herpes simplex-keratitt, der topikale steroider er kontraindisert og øyelege skal kontaktes. Ved Seidels tegn skyller lekkende kammervann bort fargen i en mørk strøm gjennom den grønne filmen. Da avbrytes undersøkelsen umiddelbart.

Ekstraksjon

Gå fra minst til mest invasive teknikk.

Skyll med sterilt fysiologisk saltvann; løstliggende partikler følger ofte med.
Fuktet bomullspinne med rullende bevegelse kan løfte bort et overflatisk legeme fra konjunktiva eller kornea. Bruk aldri bomullspinne på et innleiret korneat legeme: den skraper bort et stort område epitel.
Innleiret legeme: pasienten plasseres ved spaltelampen med pannen mot båndet og haken i støtten. Støtt din arbeidende hånd mot pasientens kinnbein eller neserygg.
Nærm deg tangentielt fra periferien, aldri gjennom synsaksen, med spud eller kanyle med fasetten opp.
Vipp eller skrap legemet løs med spissen. Arbeid parallelt med hornhinnens overflate.
Rustringen etter en jernpartikkel kan fjernes med lavturtallsbor, men trenger ikke fjernes akutt: den kan håndteres av øyelege ved 24-timerskontrollen, og en aggressiv boring gjør større skade enn rusten.
Kontroller visus og Seidels tegn etter inngrepet.

To delbilder: pasient ved spaltelampe der undersøkeren fører en kanyle mot øyet med hånden støttet mot kinnet, samt nærbilde i gjennomskjæring av hornhinnen der kanylespissen løfter en innleiret partikkel tangentielt — Figur 3. Ekstraksjon av korneat fremmedlegeme. Til venstre arbeidsstillingen: pasientens panne mot pannebåndet og haken i hakestøtten, kanylen montert på en 2 mL sprøyte som håndtak og undersøkerens hånd støttet mot pasientens kinnbein, slik at et rykk i hodet ikke overføres til spissen. Til høyre hornhinnen i gjennomskjæring med epitel, stroma og fremre kammer: kanylen føres inn tangentielt fra periferien, parallelt med overflaten og aldri gjennom synsaksen, med fasetten opp, og partikkelen løftes ut i retning bort fra sentrum. En spiss som rettes vinkelrett inn mot hornhinnen, risikerer perforasjon.

Komplikasjoner

Kornealerosjon, ofte større enn den opprinnelige skaden.
Arr i kornea med varig synspåvirkning dersom skaden ligger sentralt.
Infeksiøs keratitt og, i sjeldne tilfeller, endoftalmitt.
Perforasjon ved for dyp instrumentering.
Gjenværende rustring med vedvarende inflammasjon.
Oversett intraokulært fremmedlegeme: den alvorligste, og den eneste som er helt mulig å unngå gjennom anamnese (høyhastighetsskade, metall mot metall) og røntgen eller CT ved mistanke.

Når øyelege skal kontaktes

Kontakt øyelege akutt, samme døgn, ved noe av følgende:

Mistenkt penetrerende skade eller intraokulært fremmedlegeme: positivt Seidels tegn, dråpeformet eller trukket pupill, myk bulbus, prolabert mørkt vev i sårkanten, eller anamnese med metall mot metall, slipemaskin, vinkelsliper eller hammer. Instrumentér ikke, trykkmål ikke, palpér ikke; sett på en stiv kapsel, hold pasienten fastende, gi systemisk antibiotika og ordne transport.
Hyfema: blod i fremre kammer etter stump vold. Halvsittende leie, ingen ASA eller NSAID, og øyelegevurdering samme dag; risikoen er reblødning og trykkstigning.
Synssvekkelse som ikke forklares av refraksjonsfeil og ikke bedres gjennom pinhole.
Vedvarende rustring etter en jernpartikkel, eller et fremmedlegeme som ikke lot seg fjerne.
Dendrittisk fluoresceinopptak eller korneainfiltrat, særlig hos kontaktlinsebrukere.
Sentral skade i synsaksen, kjemisk skade, eller vedvarende epiteldefekt ved 24-timerskontrollen.

flowchart TD
  A[Øyeskade eller rødt øye etter traume] --> B[Kjemisk skade?]
  B -- Ja --> C[Skyll minst 30 minutter, mål pH i konjunktivalsekken, kontakt øyelege]
  B -- Nei --> D[Mål og dokumenter visus på hvert øye for seg]
  D --> E[Tegn på perforasjon: Seidels tegn, dråpeformet pupill,<br/>myk bulbus, prolabert vev, dyp laserasjonskanal?]
  E -- Ja --> F[Instrumenter ikke, mål ikke trykket, palper ikke.<br/>Stiv øyekapsel, faste, systemisk antibiotika,<br/>tetanusbeskyttelse og akutt transport til øyeavdeling]
  E -- Nei --> G[Hoyhastighetsskade, metall mot metall,<br/>slipemaskin eller hammer?]
  G -- Ja --> H[Mistenk intraokulært fremmedlegeme:<br/>CT orbita og øyelegevurdering samme dag]
  G -- Nei --> I[Hyfema, synssvekkelse, dendrittisk<br/>fluoresceinopptak eller sentral skade?]
  I -- Ja --> J[Oyelegevurdering samme dag]
  I -- Nei --> K[Overflatisk fremmedlegeme som lot seg fjerne?]
  K -- Ja --> L[Antibiotikasalve og kontroll,<br/>gjenværende rustring vurderes innen 24 timer]
  K -- Nei, sitter igjen eller er dypt innleiret --> J

Etterbehandling og oppfølging

Tiltak	Kommentar
Topikal antibiotika	Kloramfenikolsalve eller fluorokinolondråper 3–4 ganger daglig i 5–7 døgn. Hos kontaktlinsebrukere velges fluorokinolon for å dekke Pseudomonas
Smertelindring	Paracetamol og NSAID peroralt
Sykloplegika	Ved uttalt fotofobi og ciliarspasme, f.eks. syklopentolat
Bandasje	Er ikke nødvendig og bedrer ikke tilhelingen
Kontaktlinser	Pause til epitelet er grodd og behandlingen er avsluttet
Oppfølging	Kontroll innen 24 timer hos øyelege ved vedvarende defekt, rustring eller sentral skade

Skriv aldri ut topikale anestetika til hjemmebruk: de forsinker tilhelingen og kan gi korneasmelting. Topikale steroider skal ikke gis uten øyelegevurdering.

Gi pasienten tydelige instruksjoner om å søke akutt hjelp ved tiltakende smerte, forverret syn, økende rødhet eller purulent sekresjon. Kontroller tetanusvaksinasjonsstatus.

Vanlige fallgruver

Visus ikke målt før behandling: juridisk og klinisk uforsvarlig.
Det øvre øyelokket ikke evertert. Vertikale skrapemerker på kornea uten synlig fremmedlegeme betyr at det sitter under lokket.
Seidels tegn ikke kontrollert før instrumentering.
Bomullspinne på et innleiret korneat legeme.
Anamnesen om høyhastighetsskade oversett: metall mot metall krever CT orbita.
Tonometri på et perforert øye.
Anestesidråper med hjem, eller steroiddråper uten kontakt med øyelege.
Kjemisk skade som undersøkes før skylling. Skyll først, undersøk etterpå.