Øsofagus-EKG

Spiserøret løper rett bak venstre atrium. En elektrode i øsofagus i riktig høyde registrerer derfor atriedepolariseringen med en amplitude overflate-EKG aldri kan nå, og gjør den synlig også når den ligger begravd i QRS eller T-bølge. Hele undersøkelsens verdi ligger i forholdet mellom antall atrie- og ventrikkelkomplekser: flere atrie- enn ventrikkelkomplekser, like mange, eller færre. Det spørsmålet avgjør diagnosen, og det stilles hos en pasient som er sirkulatorisk stabil nok til at man rekker å spørre.

Indikasjoner

• Takykardi med breie QRS der ventrikkeltakykardi skal skilles fra supraventrikulær takykardi med grenblokk eller aberrasjon.
• Takykardi med smale QRS der P-bølgene ikke lar seg skille ut på overflate-EKG og RP-tiden avgjør mellom AVNRT, ortodrom AVRT og atrietakykardi.
• Mistenkt atrieflutter med rask, regelmessig ventrikkelrytme der flutterbølgene er skjult.
• Uklar bred eller smal takykardi som residiverer og der mekanismen må dokumenteres før henvisning til arytmienhet.
• Vurdering av effekten av adenosin, som kan gis under pågående registrering og demaskere atrieaktiviteten.

Undersøkelsen er diagnostisk, ikke terapeutisk. En ustabil pasient skal elektrokonverteres, ikke utredes.

Kontraindikasjoner

• Sirkulatorisk ustabilitet: hypotensjon, sjokk, bevissthetspåvirkning eller lungeødem. Behandle arytmien først.
• Kjent striktur eller tumor i nese, svelg eller spiserør.
• Øsofagusvaricer.
• Nylig gjennomgått kirurgi i nese, svelg eller øsofagus.
• Uttalt kvalme, uro eller kommunikasjonsvansker som gjør at pasienten ikke kan medvirke.
• Mistenkt skallebasisfraktur eller uttalt koagulopati taler mot nasal nedleggelse; oral vei kan da vurderes.

Forberedelser og utstyr

• 12-avlednings EKG-apparat med mulighet for utskrift i 100 mm/s.
• Steril øsofaguselektrode, oftest med fargekodede kontakter (rød og svart) og en avstivende mandreng.
• Rostock-filter eller tilsvarende forsterkerenhet mellom elektroden og EKG-apparatet.
• Lidokainspray til svelget og lidokaingel til elektroden.
• Glass med vann og sugerør, pussbekken, papirlommetørklær, sug.
• Overvåkning med EKG, blodtrykk og saturasjon under hele undersøkelsen.

Forklar for pasienten hva som skal skje, og at det viktigste er å svelge på oppfordring. En pasient som forstår prosedyren, tolererer den betydelig bedre enn en som blir overrasket.

Gjennomføring

1. Koble pasienten til 12-avlednings EKG som vanlig og registrer et hvile-EKG av arytmien før elektroden legges ned.
2. Koble V5-elektroden fra brystkassen og koble den til filterets utgang «OUT». Øsofaguselektrodens to kontakter kobles til filterets innganger («IN–» og «IN+»). Øsofagussignalet vises dermed i V5-kanalen på utskriften.
3. Still inn filteret: frekvensområde omkring 15–40 Hz, og juster forsterkningen slik at atriedefleksjonene blir tydelige uten å klippes.
4. Anslå nedleggelsesdybden ved å måle fra nesevingen over øreflippen til midten av brystbeinet. Dybden ligger vanligvis rundt 30–40 cm. Markér målet på elektroden.
5. Bedøv svelget med lidokainspray og smør elektroden rikelig med lidokaingel.
6. Før elektroden inn langs nesegulvet, parallelt med ganen og rett bakover, ikke oppover mot neseryggen.
7. Når spissen når svelget: la pasienten ta en slurk vann i munnen og holde den der. Før elektroden ned i samme øyeblikk som pasienten svelger: svelgmuskulaturen leder da spissen inn i spiserøret i stedet for i luftrøret. Hoste, stridor eller manglende evne til å snakke betyr feilleie; trekk tilbake og gjør om.
8. Trekk ut mandrengen når elektroden ligger på omtrent tiltenkt dybde.
9. Juster leiet centimeter for centimeter, oppover og nedover, til atriedefleksjonene får maksimal amplitude. I optimalt leie er atrieutslaget større enn ventrikkelutslaget i øsofaguskanalen. Det er kvitteringen på at spissen ligger riktig.
10. Skriv ut i 100 mm/s og med tilstrekkelig lengde til å kunne telle kompleksene. Sammenlign alltid øsofaguskanalen med de samtidig registrerte overflateavledningene på samme remse.
11. Ved fortsatt uklarhet kan adenosin gis intravenøst under pågående registrering; den forbigående AV-blokkeringen demaskerer atrieaktiviteten. Ha defibrillator tilgjengelig.
12. Trekk ut elektroden når registreringen er fullstendig, og dokumentér funnet.

Tolkning

Ta alltid utgangspunkt i samme spørsmål: hvor mange atriedefleksjoner er det per ventrikkelkompleks?

Breie QRS

Et 1:1-forhold utelukker ikke ventrikkeltakykardi. Ved bred takykardi uten sikker AV-dissosiasjon gjelder fortsatt hovedregelen om å behandle som VT til det motsatte er vist.

Smale QRS

Tell alltid kompleksene på en tilstrekkelig lang remse. At blokkeringsgraden veksler mellom 2:1 og 4:1 under registreringen, er i seg selv et sterkt argument for flutter.

Komplikasjoner

Komplikasjoner er uvanlige. Det pasienten framfor alt opplever, er ubehag under nedleggelsen.

• Ubehag, brekninger og oppkast, med risiko for aspirasjon hos den som ikke kan beskytte luftveien.
• Neseblødning fra slimhinnen i nesegangen.
• Feilleie i luftrøret med hoste og stridor: trekk tilbake umiddelbart.
• Overfølsomhet for lidokain.
• Vasovagal reaksjon med bradykardi og blodtrykksfall.
• Slimhinneskade eller, svært sjelden, perforasjon ved voldsom innføring eller udiagnostisert striktur.
• At undersøkelsen forsinker behandlingen hos en pasient som forverres: den alvorligste risikoen, og den eneste som er helt mulig å unngå.

Etterbehandling og oppfølging

• Kontroller nesen for blødning og at pasienten svelger og snakker normalt.
• Pasienten kan spise og drikke så snart svelgbedøvelsen har sluppet, vanligvis etter omkring en time.
• Ta vare på og skann inn remsen. Et øsofagus-EKG som viser mekanismen er ofte det eneste dokumentet som finnes når pasienten senere vurderes på arytmipoliklinikken, og det kan avgjøre om ablasjon tilbys.
• Dokumentér atriefrekvens, ventrikkelfrekvens, forholdet mellom dem, RP-tid ved smale QRS og effekten av eventuelt adenosin.
• Behandle arytmien etter fastslått mekanisme og ta stilling til henvisning for elektrofysiologisk utredning.

Vanlige fallgruver

• Å gjøre undersøkelsen på en ustabil pasient i stedet for å elektrokonvertere.
• Å slå seg til ro med det første leiet. Ligger elektroden feil, blir atrieutslaget lite og hele poenget går tapt. Flytt til utslaget er maksimalt.
• Å skrive ut i 50 mm/s. Ved høy frekvens går atrie- og ventrikkelkompleksene i hverandre; 100 mm/s kreves for å skille dem.
• Å se på øsofaguskanalen alene. Uten samtidig registrerte overflateavledninger lar det seg ikke avgjøre hva som er atrium og hva som er ventrikkel.
• Å tolke et 1:1-forhold ved breie QRS som bevis for SVT. Det er forenlig med VT med retrograd overledning.
• Å overse vekslende blokkeringsgrad fordi remsen er for kort.
• Å føre elektroden oppover mot neseryggen i stedet for rett bakover langs nesegulvet: det gjør vondt og gir neseblødning.
• Å føre elektroden ned når pasienten ikke svelger, noe som øker risikoen for feilleie i luftrøret.