Luktetap: årsaker og utredning

Sammendrag

Luktetap er vanlig, særlig hos eldre, og kan skyldes postinfeksiøs skade, kronisk rinosinusitt, hodetrauma, legemidler eller toksisk eksponering, nevrodegenerativ sykdom, medfødte tilstander eller mer sjelden tumor. Anamnesen skal avklare debut, tidsforløp, grad, sidelikhet, kvalitative luktefenomener, samtidige nesesymptomer, infeksjon, trauma, eksponeringer, legemidler og nevrologiske eller endokrine symptomer. Pasientens egen vurdering er utilstrekkelig. Mistenkt luktetap bør verifiseres med en validert psykofysisk luktetest, helst med lukteterskel og lukteidentifikasjon eller luktediskriminasjon. ØNH-undersøkelse med nasal endoskopi er sentral når sinonasal sykdom kan foreligge.

CT av bihulene brukes ved mistenkt inflammatorisk, obstruktiv eller benet sinonasal patologi. MR-undersøkelse av hjernen, fremre skallebasis og lukteapparatet er indisert ved ensidig eller atypisk luktetap, nevrologiske symptomer, mistanke om tumor, medfødt anosmi, uforklart posttraumatisk tap eller vedvarende idiopatisk anosmi etter spesialistvurdering. Rutinemessig bildediagnostikk er derimot ikke nødvendig etter en typisk luftveisinfeksjon med normalt endoskopifunn og uten varselsymptomer.

Behandlingen rettes mot årsaken. Ved postinfeksiøs, posttraumatisk eller idiopatisk lukteforstyrrelse er luktetrening den best underbygde lavrisikointervensjonen. Kortikosteroider har først og fremst en rolle ved inflammatorisk sinonasal sykdom. Alle pasienter med betydelig luktetap skal få sikkerhetsråd om røykvarsler, gass, oppbevaring av mat og risikomiljøer, og de skal vurderes med tanke på ernæring, psykisk påvirkning og yrkesmessige konsekvenser.

Bakgrunn og epidemiologi

Luktesansen bidrar til identifisering av mat og miljøfarer, regulering av appetitt, sosial kommunikasjon og opplevelsen av smak. En stor del av det som i dagligtalen kalles smak, er retronasal lukt, det vil si aromastoffer som når lukteepitelet fra munnhulen under tygging og svelging. Pasienter som oppgir at maten har blitt smakløs, har derfor oftere en lukteforstyrrelse enn en isolert forstyrrelse av grunnsmakene søtt, salt, surt, bittert og umami.

I en systematisk oversikt med 175 073 deltakere var den samlede prevalensen av nedsatt luktefunksjon 22,2 prosent. Prevalensen var 28,8 prosent når objektive tester ble brukt, sammenliknet med 9,5 prosent ved selvrapportering. I studier der deltakernes gjennomsnittsalder oversteg 55 år, var prevalensen 34,5 prosent, sammenliknet med 7,5 prosent i yngre populasjoner [1]. Resultatene illustrerer både alderseffekten og den uttalte underrapporteringen.

Aldring påvirker lukteterskel, diskriminasjon og identifikasjon. Forverringen blir ofte tydeligere etter 60 års alder og er i gjennomsnitt større hos menn. Bidragende mekanismer er redusert antall luktenevroner, metaplasi i lukteepitelet, lavere regenerativ kapasitet, redusert volum av luktebulbus, polyfarmasi, røyking og samtidig nevrologisk eller metabolsk sykdom [2].

Aktuell røyking er assosiert med økt risiko for nedsatt luktefunksjon. En metaanalyse fant en oddsratio på 1,59 sammenliknet med aldri-røykere. Tidligere røykere hadde derimot ingen sikker risikoøkning, noe som taler for at minst en del av påvirkningen kan være reversibel [3].

Luktetap kan få betydelige konsekvenser, selv om tilstanden iblant bagatelliseres. Det forringer matglede, appetitt, sosial trygghet og evnen til å oppdage røyk, gasslekkasje, kjemikalier og bedervet mat. Negative følelser som frustrasjon, uro, anhedoni og nedstemthet forekommer hos omkring en tredjedel av hjelpsøkende pasienter. Personer med anosmi har i observasjonsstudier nesten tre ganger høyere odds for luktrelaterte risikohendelser enn personer med normal luktefunksjon [2]. Sammenhengen mellom nedsatt luktesans, skrøpelighet, nevrodegenerativ sykdom og mortalitet er epidemiologisk tydelig, men luktetap skal betraktes som en risikomarkør, ikke som en selvstendig dødsårsak.

Begreper og klinisk relevant fysiologi

Terminologi

Anosmi bør ikke defineres bare ut fra pasientens opplevelse. Diagnosen forutsetter i prinsippet et resultat innenfor anosmisk område på en validert test. Grenseverdiene er testspesifikke og påvirkes av alder, kjønn, kultur og språklig validering [2,4].

Mekanismer

Lukteepitelet finnes først og fremst i luktespalten nær silbeinsplaten, øvre nesemusling og øvre del av septum. Luktemolekyler bindes til reseptorer på cilier hos luktenevronene. Aksonene passerer gjennom silbeinsplaten til luktebulbus og videre til blant annet piriform cortex, amygdala, hippocampus og orbitofrontal cortex.

Luktetap kan oppstå gjennom tre delvis overlappende mekanismer:

1. Hindret transport av luktestoffer, for eksempel ved polypper, slimhinneødem, tumor, adheranser eller anatomisk innsnevring av luktespalten.
2. Perifer sensorisk skade, for eksempel etter virusinfeksjon, toksisk eksponering, kirurgi eller avskjæring av luktetrådene ved trauma.
3. Sentral forstyrrelse, for eksempel ved nevrodegenerativ sykdom, traumatisk hjerneskade, epilepsi eller tumor i fremre skallegrop.

Kronisk rinosinusitt er ikke en rent konduktiv forstyrrelse. Lokal inflammasjon kan skade lukteepitelet og hemme regenerering av luktenevroner. Redusert sensorisk stimulering kan dessuten medføre reversible forandringer i luktebulbus og sentrale luktenettverk [5].

Årsaker

Vanlige etiologiske hovedgrupper

Postinfeksiøst luktetap

Postinfeksiøs lukteforstyrrelse følger vanligvis en øvre luftveisinfeksjon. Luktetapet kan merkes under infeksjonen eller først når de øvrige symptomene har gått tilbake. Plutselig debut, bilateral påvirkning og fravær av tidligere lukteproblemer støtter diagnosen. Parosmi kan oppstå uker eller måneder senere og kan være et tegn på ufullstendig eller feilrettet regenerering av luktesystemet.

SARS-CoV-2 førte til at postinfeksiøst luktetap fikk særlig oppmerksomhet. Lukteforstyrrelse kan forekomme med eller uten nesetetthet. Studier fra ulike virusvarianter og pandemifaser har gitt varierende prevalens. Metaanalyser viser betydelig heterogenitet, avhengig av om luktefunksjonen er selvrapportert eller testet, og avhengig av populasjonens alder og sykdomsgrad [6].

De fleste gjenvinner en brukbar luktefunksjon innen uker eller måneder, men subjektiv bedring kan overvurdere normalisering. Vedvarende hyposmi, parosmi og nedsatt retronasal lukt forekommer. Ved vedvarende symptomer i mer enn noen måneder bør diagnosen verifiseres objektivt og alternative eller samtidige årsaker utelukkes.

Kronisk rinosinusitt og annen sinonasal sykdom

Lukteforstyrrelse forekommer hos omkring 60 til 80 prosent av pasienter med kronisk rinosinusitt, med høyest risiko ved nesepolypper og type 2-inflammasjon [5]. Fluktuerende lukteevne, samtidig nesetetthet og bedring etter antiinflammatorisk behandling taler for sinonasal årsak. Graden av luktetap korrelerer imidlertid dårlig med polyppenes størrelse og nesens opplevde åpenhet.

Andre lokale årsaker er allergisk rinitt, septumdeviasjon med påvirkning av luktespalten, adheranser etter kirurgi, skorpedannelse, fremmedlegeme og benign eller malign tumor. Ensidig nesetetthet, blodig sekresjon eller epistakse sammen med lukteforandring skal føre til rask endoskopisk og radiologisk vurdering.

Hodetrauma

Hodetrauma kan forårsake luktetap gjennom obstruksjon og skade i nesen, avskjæring av luktetrådene ved silbeinsplaten eller kontusjon og blødning i luktebulbus, orbitofrontal cortex eller temporallappen. Risikoen øker med traumets alvorlighetsgrad og lengden av posttraumatisk amnesi, men anosmi kan også oppstå etter en tilsynelatende lett hjernerystelse.

I sammenstillinger er lukteforstyrrelse rapportert hos omkring 13 prosent etter lett trauma, 19 prosent etter moderat trauma og 25 prosent etter alvorlig trauma. Parosmi forekommer hos omtrent en fjerdedel til en tredjedel av de rammede pasientene [7]. Subjektiv underrapportering er vanlig, fordi andre skader dominerer den akutte situasjonen.

Klar ensidig rinoré eller salt smak etter trauma gir mistanke om lekkasje av spinalvæske og krever rask spesialistutredning. Posttraumatisk luktetap kan også være en markør for samtidig frontal hjerneskade og eksekutiv dysfunksjon.

Nevrologisk og nevrodegenerativ sykdom

Hyposmi er vanlig ved Parkinsons sykdom og kan komme flere år før de motoriske symptomene. En metaanalyse anslo prevalensen til 64 prosent, men resultatene varierte kraftig mellom studier og testmetoder [8]. Luktetap alene gir ikke grunnlag for diagnosen Parkinsons sykdom og kan ikke brukes til å forutsi hvilket enkeltindivid som senere vil bli syk.

Ved mild kognitiv svekkelse er lukteidentifikasjonen i gjennomsnitt tydelig dårligere enn hos kognitivt friske eldre. En metaanalyse av 31 artikler fant en moderat til stor samlet forskjell, der lukteidentifikasjon var mer påvirket enn lukteterskel [9]. Ved nyoppstått snikende luktetap hos eldre bør anamnesen derfor omfatte hukommelse, eksekutiv funksjon, REM-søvnatferdsforstyrrelse, forstoppelse, motorisk langsomhet og balanse.

Lukteforstyrrelse forekommer også ved multippel sklerose, epilepsi og etter hjerneslag. Ved multippel sklerose var den samlede prevalensen 27,2 prosent i en systematisk oversikt [10]. Kortvarige, stereotype fantosmier kan være et epileptisk fenomen, særlig hvis de ledsages av påvirket bevissthet, déjà vu, autonome fenomener eller andre fokale symptomer.

Systemiske og endokrine tilstander

Diabetes, kronisk nyresykdom, hypotyreose og andre metabolske tilstander er assosiert med nedsatt luktefunksjon. For diabetes har en sammenstilling rapportert omkring 1,6 ganger høyere risiko. Sammenhengen synes å være sterkere ved nevropati, retinopati, nyresykdom, fedme og annen komorbiditet enn ved ukomplisert diabetes [11]. Luktetap er imidlertid uspesifikt og skal ikke brukes som screeningtest for diabetes eller hypotyreose.

Laboratorieutredningen bør derfor være hypotesestyrt. Bred prøvetaking uten anamnestisk grunnlag har lav diagnostisk treffsikkerhet.

Legemidler og toksisk eksponering

Mange legemidler er rapportert i forbindelse med lukte- eller smaksforandring, men kausaliteten er ofte usikker, og komorbiditet er en betydelig forstyrrende faktor. En legemiddelgjennomgang bør omfatte preparater som ble startet eller dosejustert før symptomdebuten. Eksempler som er assosiert med lukteforstyrrelse, er visse antibiotika, antityreoide legemidler, opioider og kardiovaskulære legemidler. Også polyfarmasi kan bidra, særlig hos eldre [2,12].

Arbeidsrelatert eller annen eksponering for løsemidler, formaldehyd, plantevernmidler, metaller, røyk og etsende gasser skal etterspørres. Eksponeringens konsentrasjon, varighet, verneutstyr og samtidige luftveissymptomer dokumenteres. Plutselige symptomer etter kraftig inhalasjon kan kreve akutt toksikologisk og lungemedisinsk vurdering.

Medfødt anosmi

Medfødt anosmi mistenkes når pasienten aldri har hatt noen erindring om lukt. Tilstanden oppdages ofte sent, fordi barnet mangler en normal lukteopplevelse å sammenlikne med. Den kan være isolert eller inngå i et syndrom.

Kallmanns syndrom består av medfødt anosmi eller hyposmi sammen med hypogonadotrop hypogonadisme. Forsinket eller manglende pubertet, amenoré, infertilitet, lav libido, kryptorkisme eller mikropenis skal føre til endokrinologisk utredning. MR kan vise hypoplasi eller fravær av luktebulbus og luktefurer [12].

Klinisk bilde

Anamnese

Anamnesen avgjør hvilke deler av utredningen som er nødvendige. Følgende opplysninger bør dokumenteres systematisk:

• nøyaktig debut og tidsforløp
• plutselig, gradvis eller fluktuerende forverring
• totalt eller delvis tap av luktesansen
• ensidig eller bilateral opplevelse
• parosmi eller fantosmi
• bevart sans for søtt, salt, surt og bittert
• forutgående luftveisinfeksjon
• nesetetthet, sekresjon, nysing, ansiktstrykk, epistakse eller blodig sekresjon
• hodetrauma, nese- eller skallebasiskirurgi og strålebehandling
• røyking, yrkeseksponering og kjemikalieulykke
• samtlige legemidler, inkludert reseptfrie preparater
• hodepine, epileptiske fenomener, synspåvirkning og fokale nevrologiske utfall
• hukommelsessvikt, parkinsonisme, atferdsendring og REM-søvnatferdsforstyrrelse
• pubertetsutvikling og reproduktiv funksjon ved mistenkt medfødt anosmi
• appetitt, vektendring, ernæringsproblemer, nedstemthet og sikkerhetshendelser.

Tidsforløpets diagnostiske betydning er stor. Akutt debut etter infeksjon taler for postinfeksiøs etiologi. Umiddelbar debut etter trauma taler for traumatisk skade. Fluktuasjon sammen med nesetetthet taler for inflammatorisk sinonasal sykdom. Langsom progresjon uten nesesymptomer krever særlig oppmerksomhet på legemidler, aldring, nevrologisk sykdom og ekspansiv prosess.

Parosmi og fantosmi

Parosmi innebærer at en virkelig lukt oppleves forvrengt, ofte som brent, råtten, kjemisk eller avføringsliknende. Vanlige utløsere er kaffe, stekt mat, løk, hvitløk, kjøtt, parfyme og tobakksrøyk. Tilstanden forekommer særlig under restitusjon etter postinfeksiøst luktetap.

Fantosmi oppstår uten et ytre luktestoff. Den er ofte intermitterende og kan være ensidig. Vedvarende eller ensidig fantosmi krever undersøkelse av nesehulen og vurdering av assosierte nevrologiske symptomer. Differensialdiagnosene omfatter lokal inflammasjon, migrene, temporallappsepilepsi, tumor, legemidler og psykiatrisk sykdom. Psykiatrisk forklaring skal ikke antas før organisk årsak er vurdert.

Utredning og diagnostikk

Klinisk undersøkelse

Status bør omfatte munnhule, svelg, ytre nese og fremre rinoskopi. Vurder slimhinneødem, sekresjon, polypper, septum, skorper, perforasjon, tegn på trauma og synlig tumor. Palper ved behov ansikt og hals.

Nasal endoskopi er mer sensitiv enn fremre rinoskopi for å vurdere luktespalten, midtre nesegang, polypper, tumor, adheranser og postoperative forandringer. I en eldre klinisk sammenstilling overså fremre rinoskopi 51 prosent av obstruksjonene i luktespalten, sammenliknet med 9 prosent ved endoskopi [12]. Normal fremre rinoskopi utelukker derfor ikke relevant sykdom.

Nevrologisk status tilpasses anamnesen, men bør ved atypisk luktetap omfatte kranienerver, synsfelt, øyemotorikk, motorikk, koordinasjon, gange, balanse og tegn på parkinsonisme. Kognitiv screening gjøres når pasienten eller pårørende beskriver endring i hukommelse eller funksjon. Papilleødem, optikusatrofi eller kombinasjonen av anosmi og synspåvirkning krever rask utredning.

Psykofysisk luktetesting

Pasientens egen vurdering korrelerer dårlig med objektiv funksjon. I en klinisk studie kunne bare 28 prosent vurdere sin egen lukteevne korrekt, og selvrapportering har i populasjonsstudier hatt en sensitivitet omkring 31 prosent [4]. En validert test anbefales derfor for å:

• verifisere og gradere funksjonsnedsettelsen
• etablere en utgangsverdi før behandling
• følge spontan restitusjon eller behandlingseffekt
• identifisere sidelikhet når unilateral testing er relevant
• vurdere om resultatene er forenlige med tilfeldig gjetning.

En systematisk diagnostisk oversikt med 13 577 pasienter fant at ortonasale luktetester, særlig Sniffin' Sticks og University of Pennsylvania Smell Identification Test, UPSIT, var de mest brukte diagnostiske metodene [13].

Sniffin' Sticks måler terskel, diskriminasjon og identifikasjon og gir en sammensatt TDI-skår. UPSIT er en identifikasjonstest med 40 deler som kan administreres relativt selvstendig. Kortere screeningtester er mindre tidkrevende, men kan vanligvis bare skille sannsynlig normal funksjon fra nedsatt funksjon. De egner seg dårligere til gradering og oppfølging [4,14].

Identifikasjonstester må være språklig og kulturelt validerte. Terskeltester er mindre kulturavhengige. Testresultatene skal tolkes etter de alders- og kjønnsrelaterte referanseverdiene som gjelder for testen som er brukt. Hjemmelagde tester med kaffe, parfyme eller eteriske oljer kan demonstrere en uttalt forstyrrelse, men kan ikke erstatte standardisert testing. Sterkt trigeminusstimulerende stoffer, for eksempel ammoniakk eller mentol, kan oppfattes til tross for anosmi og skal ikke brukes til å bekrefte intakt luktesans.

Elektrofysiologiske tester, funksjonell MR og måling av luktebulbusvolum brukes hovedsakelig innen forskning eller ved særskilte spesialistproblemstillinger. De er ikke rutinemetoder for å diagnostisere vanlig luktetap.

Smakstesting

Hvis pasienten kan skille søtt, salt, surt og bittert, men opplever at maten mangler aroma, er retronasal lukteforstyrrelse sannsynlig. Isolert smaksforstyrrelse er uvanlig. I klinisk materiale har bare omkring 3 til 4 prosent av pasienter med opplevd nedsatt smakssans hatt en isolert gustatorisk forstyrrelse [4].

Grunnsmakene kan screenes med standardiserte smaksløsninger eller smaksstrimler. Fullstendig gustatorisk testing er indisert ved vedvarende mistanke om isolert smaksforstyrrelse, ensidige symptomer etter ørekirurgi eller kranienervepåvirkning.

Laboratorieprøver

Det finnes ingen generell blodprøvepakke for anosmi. Prøvene velges ut fra klinisk hypotese. Eksempler er:

• TSH og fritt T4 ved symptomer på eller risikofaktorer for tyreoideasykdom
• glukose eller HbA1c ved mistenkt diabetes
• blodstatus, elektrolytter, lever- og nyrestatus ved systemisk sykdom
• vitamin B12, folat, jernstatus eller andre ernæringsmarkører ved underernæring
• hormonprøver ved forsinket pubertet eller hypogonadisme
• inflammasjonsprøver og rettet autoimmun utredning bare når andre funn gir grunnlag for det.

Rutinemessig analyse av sink anbefales ikke uten ernæringsrisiko, malabsorpsjon eller annen spesifikk mistanke. Empiriske kosttilskudd kan gi bivirkninger og skal ikke erstatte etiologisk utredning.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk bekrefter ikke i seg selv en funksjonell lukteforstyrrelse, men leter etter årsaken til den.

CT av bihuler og fremre skallebasis er førstevalg ved mistenkt kronisk rinosinusitt, nesepolypose, benet anatomi, posttraumatisk deformitet eller annen obstruksjon. Ved trauma kan tynnsnitt-CT med snitt omkring 1 mm eller tynnere visualisere silbeinsplaten, fremre skallebasis og ansiktsskjelettet [7].

MR av hjernen og fremre skallebasis gir bedre vurdering av luktebulbus, luktefurer, orbitofrontale og temporale lesjoner, meningeom, gliom, inflammatoriske lesjoner og bløtvevsutbredelse fra sinonasal tumor. MR er særlig relevant ved:

• ensidig eller tydelig asymmetrisk luktetap
• progressivt tap uten sinonasal forklaring
• fokale nevrologiske utfall, epileptiske fenomener eller nyoppstått kognitiv endring eller personlighetsendring
• hodepine, synspåvirkning eller kranienervefunn
• mistenkt medfødt anosmi
• uforklart posttraumatisk tap
• mistenkt intrakraniell tumor eller prosess i skallebasis
• vedvarende idiopatisk anosmi der spesialistvurderingen ikke har funnet annen årsak.

En typisk postinfeksiøs anamnese, bilateral forstyrrelse, normal nevrologisk status og normalt endoskopifunn krever vanligvis ikke umiddelbar MR. Isolert anosmi er en svært uvanlig debutform for hjernesvulst [12]. Svenske regionale rutiner for valg av undersøkelse og henvisningsprioritet kan variere og bør følges.

Praktisk håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Bekreft symptomet<br>lukt, aroma eller grunnsmak"] --> B["Anamnese, legemidler,<br>eksponering og klinisk status"]
B --> C["Varselsymptomer eller<br>ensidig progressiv forstyrrelse"]
C -->|"Ja"| D["Rask ØNH-vurdering<br>og rettet CT eller MR"]
C -->|"Nei"| E["Sinonasale symptomer eller<br>avvikende nesestatus"]
E -->|"Ja"| F["Nasal endoskopi<br>og ved behov CT av bihulene"]
E -->|"Nei"| G["Typisk infeksjon eller<br>hodetrauma"]
G -->|"Ja"| H["Validert luktetest<br>og etiologisk oppfølging"]
G -->|"Nei"| I["Legemidler, medfødt,<br>systemisk eller nevrologisk årsak"]
I --> J["Rettede prøver,<br>MR eller spesialisthenvisning"]
F --> K["Behandle grunnårsaken<br>og følg luktefunksjonen"]
H --> K
J --> K
K --> L["Sikkerhetsråd, ernæring<br>og luktetrening ved indikasjon"]

Differensialdiagnoser

Det viktigste differensialdiagnostiske spørsmålet er om pasienten virkelig har luktetap. Nedsatt smaksopplevelse kan skyldes munntørrhet, legemidler, oral infeksjon, strålebehandling, skade på chorda tympani, refluks eller egentlig dysgeusi. Bevart persepsjon av grunnsmaker sammen med tapt mataroma taler i stedet for retronasal lukteforstyrrelse.

Neseobstruksjon uten nevralt tap av luktesans kan gi uttalte subjektive plager, men bedres ofte når luftstrømmen til luktespalten gjenopprettes. Omvendt kan pasienten ha alvorlig sensorisk anosmi til tross for fri nesepust.

Ved kvalitative symptomer må parosmi skilles fra fantosmi. Korte stereotype episoder med autonome eller kognitive fenomener taler for fokale epileptiske anfall. Migreneaura er mulig, men luktefenomener er betydelig sjeldnere enn visuell aura. Vedvarende lukteopplevelser kan forekomme ved sinonasal inflammasjon, nevrologisk sykdom og psykose, men psykiatrisk diagnose bør ikke stilles utelukkende på grunnlag av fantosmi.

Bevisst eller ubevisst overrapportering kan forekomme i forsikringsmedisinske sammenhenger. Validerte tester med tvunget svarvalg kan vise resultater som ligger klart under forventet tilfeldighetsnivå. Et slikt resultat krever forsiktig tolkning, fordi kognitiv svikt, språkproblemer og mangelfull forståelse av testen kan gi liknende mønster.

Behandling

Årsaksrettet behandling

Ved kronisk rinosinusitt, nesepolypose og allergisk rinitt behandles den inflammatoriske grunnsykdommen. Intranasale kortikosteroider er etablert ved inflammatorisk sinonasal sykdom. Kortvarige systemiske kortikosteroider kan bedre luktefunksjonen ved alvorlig nesepolypose, men risikoen må veies mot nytten. Internasjonale retningslinjer støtter kortikosteroider ved lukteforstyrrelse forårsaket av kronisk rinosinusitt, og intranasale steroider samt antihistaminer ved allergisk rinitt [15]. Dosering og valg av preparat skal følge gjeldende svensk produktinformasjon og regional behandlingspraksis.

Endoskopisk bihulekirurgi kan vurderes ved kronisk rinosinusitt som ikke kontrolleres med adekvat medisinsk behandling. Kirurgien har som mål å behandle grunnsykdommen, ikke bare luktesymptomet. Bedringen av luktesansen varierer og er mindre forutsigbar når det foreligger en varig sensorisk skade.

Mistenkt legemiddelutløst lukteforstyrrelse håndteres gjennom en strukturert nytte-risikovurdering. Et nødvendig legemiddel skal ikke seponeres uten at den som har forskrevet det, involveres. Røykeslutt anbefales. Ved arbeidsrelatert eksponering kan bedriftshelsetjeneste og arbeidsmedisinsk vurdering være nødvendig.

Nevrologisk, endokrin, neoplastisk eller toksisk årsak behandles innen det aktuelle spesialistområdet. Ved medfødt isolert anosmi finnes ingen behandling som gjenoppretter luktefunksjonen, men diagnosen har verdi for sikkerhetsrådgivning og for å identifisere syndromer som Kallmanns syndrom.

Luktetrening

Luktetrening anbefales ved postinfeksiøs lukteforstyrrelse og kan tilbys ved posttraumatisk eller idiopatisk nedsettelse. En evidensbasert oversikt over postviral lukteforstyrrelse inkluderte 36 studier og 2 183 pasienter og anbefalte luktetrening, mens legemiddelbehandlingene hadde svakere grunnlag [16]. En metaanalyse av 13 studier fant bedring av lukteidentifikasjon, diskriminasjon og sammensatt TDI-skår, med mindre effekt på lukteterskel [17].

Et praktisk standardoppsett er at pasienten velger fire tydelig ulike, trygge og velkjente dufter, tradisjonelt rose, sitron, eukalyptus og kryddernellik. Hver duft luktes på konsentrert i omkring 10 til 20 sekunder, en til to ganger daglig. Treningen bør pågå i minst 12 uker og gjerne lenger, ofte 4 til 6 måneder. Duftene kan byttes etter noen måneder for å utvide stimuleringen. Pasienten bør forsøke å huske hvordan duften normalt lukter, og føre en enkel dagbok over funksjon og parosmi.

Luktetrening har lav kostnad og få risikoer. Irriterende, etsende eller brannfarlige stoffer skal unngås. Eteriske oljer skal ikke påføres direkte på slimhinnen eller inntas.

Kortikosteroider etter virusinfeksjon

Ved isolert postinfeksiøs lukteforstyrrelse uten rinosinusitt er nytten av systemiske kortikosteroider usikker. En Cochrane-oversikt om vedvarende lukteforstyrrelse etter covid-19 fant bare to svært små randomiserte studier med i alt 30 deltakere og vurderte evidensen som svært usikker [18]. Systemiske kortikosteroider bør derfor ikke gis rutinemessig utelukkende for vedvarende anosmi etter covid-19.

Nyere systematiske oversikter støtter luktetrening og gir et visst grunnlag for topikale kortikosteroider, men studienes populasjoner, administrasjonsmåter og utfall varierer [19]. Steroidbehandling er mer rimelig når samtidig rinitt, ødem i luktespalten eller kronisk rinosinusitt er påvist, enn ved et normalt endoskopifunn.

Det finnes ikke tilstrekkelig grunnlag for rutinemessig behandling med sink, alfa-liponsyre, vitamin A, teofyllin, natriumsitrat, intranasalt insulin, antibiotika, akupunktur eller ulike kosttilskudd. Slike behandlinger bør ikke erstatte diagnostikk, luktetrening eller behandling av verifisert grunnsykdom.

Sikkerhet, ernæring og psykososial støtte

Alle pasienter med betydelig luktetap bør få konkrete råd:

• bruk fungerende røykvarslere, helst sammenkoblede
• bruk karbonmonoksidvarsler der det finnes forbrenningsutstyr
• vurder elektrisk komfyr hvis gass brukes og sikkerheten er usikker
• merk åpningsdato og følg siste forbruksdag
• oppbevar mat ved riktig temperatur og la andre vurdere mat som mistenkes å være bedervet
• vær særlig forsiktig med løsemidler, brensel og andre kjemikalier
• bruk ikke lukt som eneste kontroll av personlig hygiene, røyk eller gass
• informer pårørende og, ved behov, arbeidsgiver eller bedriftshelsetjeneste.

Spør om vektendring, ensidig kosthold, overdreven krydring, lav appetitt og vansker med å lage mat. Parosmi kan føre til uttalt redusert matinntak. Kontakt med klinisk ernæringsfysiolog er indisert ved vekttap, underernæring eller svært begrenset kosthold. Screen for depresjon og angst når symptomene påvirker livskvalitet eller sosial funksjon.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen styres av etiologi, symptomenes alvorlighetsgrad og funn i grunnutredningen. Ved postinfeksiøs lukteforstyrrelse kan en ny validert luktetest etter 3 til 6 måneder dokumentere restitusjon. Tettere oppfølging er nødvendig ved uttalt påvirkning på ernæringen, alvorlig parosmi eller psykisk belastning.

Postinfeksiøs lukteforstyrrelse har generelt bedre prognose enn posttraumatisk. Yngre alder, hyposmi snarere enn fullstendig anosmi, kortere symptomvarighet og gjenværende luktefunksjon er gunstige faktorer. Parosmi i restitusjonsfasen kan være langvarig, men innebærer ikke nødvendigvis dårlig sluttprognose.

Etter hodetrauma bedres omtrent en tredjedel i noen grad, oftest i løpet av det første året. I flere studier har bedringen vært liten og har ikke alltid flyttet pasienten fra anosmi til et funksjonelt brukbart nivå [7]. Konduktive årsaker som ødem, septumskade og posttraumatisk rinosinusitt har bedre behandlingsmuligheter enn avskårne luktetråder eller omfattende frontotemporal hjerneskade.

Ved kronisk rinosinusitt kan lukteevnen fluktuere med inflammasjonsaktiviteten. Objektiv test bør vurderes før og etter større endringer i behandlingen. Ved nyoppståtte ensidige symptomer, epistakse, synspåvirkning, fokale nevrologiske utfall eller progredierende hodepine skal utredningen revurderes raskt.

Idiopatisk anosmi er en eksklusjonsdiagnose. Pasienter med fortsatt uforklart og progredierende forverring av luktesansen bør følges med tanke på nevrologiske og kognitive symptomer, men de skal ikke informeres som om framtidig nevrodegenerativ sykdom var sannsynlig eller forutbestemt. Luktetap er vanlig og har lav spesifisitet som eneste risikomarkør.

Kilder

1. Desiato VM et al. The Prevalence of Olfactory Dysfunction in the General Population: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Rhinology & Allergy 2021. PMID: 32746612
2. Patel ZM et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Olfaction. International Forum of Allergy & Rhinology 2022. PMID: 35373533
3. Ajmani GS et al. Smoking and olfactory dysfunction: A systematic literature review and meta-analysis. Laryngoscope 2017. PMID: 28561327
4. Fahmy M, Whitcroft K. Psychophysical Testing in Chemosensory Disorders. Current Otorhinolaryngology Reports 2022. PMID: 36120187
5. Zhu H et al. Mechanisms, diagnosis, and treatment of olfactory dysfunction in rhinosinusitis. European Journal of Medical Research 2025. PMID: 40500803
6. Liu N et al. Systematic review and meta-analysis of olfactory and gustatory dysfunction in COVID-19. International Journal of Infectious Diseases 2022. PMID: 35134561
7. Howell J, Costanzo RM, Reiter ER. Head trauma and olfactory function. World Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery 2018. PMID: 30035260
8. Bagherieh S et al. Olfactory Dysfunction in Patients with Parkinson's Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Current Journal of Neurology 2023. PMID: 38425360
9. Roalf DR et al. A quantitative meta-analysis of olfactory dysfunction in mild cognitive impairment. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2017. PMID: 28039318
10. Mirmosayyeb O et al. Olfactory dysfunction in patients with multiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis. PLOS One 2022. PMID: 35439251
11. Sienkiewicz-Oleszkiewicz B, Hummel T. Olfactory function in diabetes mellitus. Journal of Clinical & Translational Endocrinology 2024. PMID: 38585386
12. Wrobel BB, Leopold DA. Clinical assessment of patients with smell and taste disorders. Otolaryngologic Clinics of North America 2004. PMID: 15563906
13. Saltagi AK et al. Diagnosis of Anosmia and Hyposmia: A Systematic Review. Allergy & Rhinology 2021. PMID: 34285823
14. Su B et al. Clinical Implications of Psychophysical Olfactory Testing: Assessment, Diagnosis, and Treatment Outcome. Frontiers in Neuroscience 2021. PMID: 33815048
15. Miwa T et al. Clinical practice guidelines for the management of olfactory dysfunction: Secondary publication. Auris Nasus Larynx 2019. PMID: 31076272
16. Hura N et al. Treatment of post-viral olfactory dysfunction: an evidence-based review with recommendations. International Forum of Allergy & Rhinology 2020. PMID: 32567798
17. Sorokowska A et al. Effects of olfactory training: a meta-analysis. Rhinology 2017. PMID: 28040824
18. O'Byrne L et al. Interventions for the treatment of persistent post-COVID-19 olfactory dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36062970
19. Nag AK et al. Management of Post-Infectious Anosmia and Hyposmia: A Systematic Review. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 2023. PMID: 35959948