Kryptosporidiose: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Kryptosporidiose er en fekal-oralt overført protozoinfeksjon som vanligvis gir akutt vannig diaré, magesmerter, kvalme og iblant oppkast eller lavgradig feber. Smitten kan spres mellom mennesker, fra dyr, særlig unge kalver, samt via drikkevann, bassengvann og matvarer. Oocystene er umiddelbart smittsomme når de skilles ut, den infeksiøse dosen er lav, og vanlig klorering av vann gir utilstrekkelig inaktivering [1].

Hos immunfriske er sykdommen oftest selvbegrensende innen omkring 1 til 2 uker. Små barn, underernærte personer og pasienter med uttalt T-celledefekt kan få langvarig, voluminøs diaré med dehydrering, elektrolyttforstyrrelser, vekttap og malabsorpsjon. Ved avansert immunsuppresjon kan galleveier, pankreas og luftveier affiseres [1,2].

Diagnosen stilles først og fremst ved nukleinsyrepåvisning i feces, ofte som del av et multipleks gastrointestinalt PCR-panel. Et positivt PCR-resultat må vurderes sammen med symptomer, immunsituasjon og eventuelle andre påviste tarmpatogener. Alternativer er antigenpåvisning eller målrettet mikroskopi med modifisert syrefast farging eller immunfluorescens. Vanlig fecesmikroskopi uten særskilt problemstilling kan overse infeksjonen. Ved sterk klinisk mistanke og negativ mikroskopi bør to til tre fecesprøver analyseres, eller molekylær diagnostikk brukes [3,4].

Rehydrering, korrigering av elektrolyttforstyrrelser og ernæringsstøtte er grunnlaget i behandlingen. Nitazoksanid kan forkorte sykdommen hos immunfriske voksne og barn fra 1 års alder, men effekten er ufullstendig, og preparatets svenske tilgjengelighet og godkjente bruk må kontrolleres. Ved HIV er effektiv antiretroviral behandling det viktigste tiltaket. Hos transplantasjonspasienter bør immunsuppresjonen om mulig reduseres eller justeres i samråd med transplantasjonsspesialist. Ingen antiparasittær behandling har overbevisende dokumentert effekt ved dyp immunsuppresjon [5,6].

flowchart TD
A["Vannig diaré<br>med relevant eksponering<br>eller immunsuppresjon"] --> B["Vurder dehydrering,<br>elektrolytter, nyrefunksjon<br>og ernæringsstatus"]
B --> C["Feces-PCR med<br>Cryptosporidium<br>eller målrettet diagnostikk"]
C -->|"Positivt funn"| D["Vurder symptomer,<br>andre patogener<br>og immunstatus"]
C -->|"Negativt men sterk mistanke"| E["Ny fecesprøve<br>eller mer sensitiv<br>molekylær metode"]
D --> F["Alle pasienter:<br>væske, elektrolytter<br>og ernæring"]
D --> G["Immunfrisk med<br>moderat eller alvorlig sykdom"]
D --> H["HIV eller annen<br>uttalt T-celledefekt"]
D --> I["Transplantert eller<br>legemiddelimmunsupprimert"]
G --> J["Vurder nitazoksanid<br>etter kontroll av<br>svensk tilgjengelighet"]
H --> K["Start eller optimaliser<br>antiretroviral behandling<br>og vurder spesialistforsøk"]
I --> L["Kontakt transplantasjonsenhet<br>og vurder redusert<br>immunsuppresjon"]

Bakgrunn og epidemiologi

Smittestoff og livssyklus

Cryptosporidium er en slekt av intracellulære protozoer. De fleste humane tilfellene skyldes Cryptosporidium hominis og Cryptosporidium parvum. C. hominis spres hovedsakelig mellom mennesker, mens C. parvum kan spres både mellom mennesker og zoonotisk, særlig fra drøvtyggere. Også blant annet C. meleagridis, C. felis, C. canis og C. ubiquitum kan forårsake human infeksjon [1].

Etter at oocyster er inntatt, frigjøres sporozoitter i mage-tarm-kanalen. Parasitten etablerer seg i en intracellulær, men ekstracytoplasmatisk nisje ved enterocyttens apikale overflate, hovedsakelig i tynntarmen. Aseksuell og seksuell formering skjer i samme vert. Tykkveggede oocyster skilles ut med feces, mens tynnveggede oocyster kan bidra til autoinfeksjon. Autoinfeksjonen har særlig klinisk betydning ved nedsatt cellemediert immunitet, fordi infeksjonen da kan vedvare til tross for at ny eksponering er opphørt [2].

Smitteveier

Oocystene er smittsomme straks de forlater verten. Infeksiøs dose varierer mellom stammer, men humanforsøk har vist at infeksjon kan oppstå etter inntak av et lite antall oocyster. Dette bidrar til høy sekundær smittespredning i husholdninger, barnehager og helseinstitusjoner [2].

Viktige eksponeringer er:

• kontakt med en person som har diaré
• bleieskift eller arbeid i barnehage
• bading i basseng, vannpark, innsjø eller annet rekreasjonsvann
• inntak av forurenset drikkevann
• kontakt med unge kalver, lam eller andre dyr med diaré
• landbruksarbeid, veterinærvirksomhet eller besøk på besøksgård
• reise eller opphold der vann, sanitære forhold og håndhygiene er utilstrekkelige
• rå eller utilstrekkelig skylte matvarer
• seksuell eksponering som medfører fekal-oral kontakt.

Et svensk bassengutbrudd omfattet anslagsvis 800 til 1 000 personer. Inkubasjonstiden var i median 5 dager, primær angrepsrate 40 til 50 prosent og sekundær angrepsrate 8 til 10 prosent [7]. Utbruddet illustrerer at bassengsmitte kan få stort omfang til tross for vanlig klorering.

Cryptosporidium er betydelig mer motstandsdyktig mot klor enn mange bakterier og virus. Vanlig klorering av bassengvann eller drikkevann kan derfor ikke alene forventes å bryte smitten. Effektiv vannrensing bygger først og fremst på fysisk avskilling, velfungerende filtrering og ved behov UV-behandling. Koking inaktiverer oocystene [2].

Forekomst og risikogrupper

Kryptosporidiose forekommer globalt. Sykdomsbyrden er størst blant små barn i ressursbegrensede områder, men vannbårne og bassengrelaterte utbrudd forekommer regelmessig også i høyinntektsland. Forskjeller i rapportert insidens påvirkes sterkt av hvilke pasienter som testes, og hvilken laboratoriemetode som brukes. Europeiske sammenlikninger viser betydelig underrapportering i land der målrettet diagnostikk og melding brukes inkonsekvent [8].

I MAL-ED-studien ble 1 486 barn fulgt ved åtte studiesteder i Afrika, Asia og Sør-Amerika. Totalt hadde 65 prosent minst én påvist infeksjon i løpet av de to første leveårene og 54 prosent minst én diaréepisode assosiert med Cryptosporidium. Infeksjonen var oftere forbundet med dehydrering enn andre diaréepisoder, 16,5 mot 8,3 prosent [9]. Disse tallene er ikke direkte overførbare til svenske forhold, men viser infeksjonens betydning hos små barn i høyendemiske miljøer.

Pasienter med nedsatt cellemediert immunitet har størst risiko for langvarig og komplisert sykdom. Det gjelder særlig:

• ubehandlet HIV-infeksjon eller HIV-infeksjon med behandlingssvikt
• lavt CD4-tall, framfor alt under 100 celler/µl
• organtransplantasjon
• hematologisk malignitet
• behandling som hemmer T-cellefunksjon
• primær immunsvikt, særlig CD40-liganddefekt og hyper-IgM-syndrom
• uttalt underernæring.

I en metaanalyse av 161 studier med totalt 51 123 HIV-positive deltakere var den sammenveide prevalensen omkring 11 prosent. Diaré, CD4-tall under 200 celler/µl og mangel på effektiv antiretroviral behandling var assosiert med høyere forekomst [10].

Patofysiologi

Parasitten infiserer modne enterocytter, framfor alt i distale tynntarm. Infeksjonen fører til villusatrofi, kryptforandringer, epitelial apoptose og lokal inflammasjon. Følgen blir en kombinasjon av sekretorisk diaré, redusert absorpsjonsflate og malabsorpsjon. Tapet av vann og elektrolytter kan bli betydelig også uten blod eller leukocytter i avføringen [1,2].

CD4-positive T-lymfocytter og interferon-gamma er sentrale for å begrense infeksjonen. Hos immunfriske kan parasittbyrden derfor vanligvis kontrolleres uten legemidler. Ved uttalt T-celledefekt vedvarer derimot formering og autoinfeksjon, noe som forklarer kronisk diaré og den svake effekten av antiparasittære legemidler ved avansert HIV-infeksjon [11].

Hos små barn kan tarmskaden påvirke næringsopptak og vekst også når infeksjonen ikke gir tydelig diaré. I en bangladeshisk fødselskohort var infeksjon i løpet av de to første leveårene assosiert med mer enn fordoblet risiko for alvorlig veksthemming ved 2 års alder. Sammenhengen ble også sett ved infeksjon uten registrert diaré [12]. Underernæring øker samtidig mottakeligheten for infeksjon, noe som kan skape en selvforsterkende sirkel.

Klinisk bilde

Immunfriske

Inkubasjonstiden er vanligvis 2 til 10 dager, men et intervall på omtrent 1 til 14 dager forekommer. Det typiske bildet er plutselig innsettende:

• vannig, ikke-blodig diaré
• intervallpregede magekramper
• kvalme
• nedsatt appetitt
• tretthet
• vekttap
• iblant oppkast eller lavgradig feber.

Avføringen kan være svært hyppig, men er normalt ikke blodig. Synlig blod, uttalt feber, tenesmer eller kraftig inflammatorisk bilde bør derfor foranledige diagnostikk for annet eller samtidig tarmpatogen.

Hos immunfriske varer symptomene vanligvis 6 til 14 dager. I det svenske bassengutbruddet hadde 34 prosent symptomer i mer enn 10 dager [7]. Symptomene kan fluktuere, og tilbakekomst etter en kort symptomfri periode behøver ikke innebære ny smitte. Oocyster kan skilles ut etter at diareen har opphørt.

Barn

Spedbarn og små barn utvikler lettere dehydrering. Kryptosporidiose bør særlig vurderes ved langvarig vannig diaré, manglende vektoppgang, eksponering i barnehage eller kontakt med husdyr i landbruket. I høyendemiske miljøer er både symptomatiske og subkliniske infeksjoner assosiert med veksthemming [9,12].

Vurder:

• vekttap og vekstkurve
• urinproduksjon
• tørste, slimhinner og perifer sirkulasjon
• tegn på underernæring
• samtidig oppkast som vanskeliggjør oral rehydrering
• HIV-eksponering eller annen mulig immunsvikt ved uvanlig langvarig forløp.

Immunsupprimerte

Ved uttalt T-celledefekt kan diareen bli kronisk og voluminøs, iblant med flere liter feces per døgn. Vanlige komplikasjoner er:

• hypovolemi
• akutt nyreskade
• hypokalemi og andre elektrolyttforstyrrelser
• metabolsk acidose
• malabsorpsjon
• hypoalbuminemi
• alvorlig vekttap og kakeksi
• utilstrekkelig opptak av andre legemidler.

Galleveisaffeksjon kan gi høyresidige smerter i øvre del av abdomen, kolestatisk leverprøvebilde, feber eller ikterus. Beskrevne manifestasjoner er akalkuløs kolecystitt, papillitt og skleroserende kolangitt. Pankreatitt forekommer, men er uvanlig [2,11].

Respiratorisk kryptosporidiose er sjelden, men er beskrevet hovedsakelig ved immunsvikt. Hoste, dyspné og bilaterale infiltrater kan forekomme. Parasitten er også påvist i luftveiene hos immunfriske barn med samtidig diaré, men den kliniske betydningen og mulig respiratorisk smittespredning er ikke fullstendig avklart [13].

Utredning og diagnostikk

Når bør kryptosporidiose mistenkes?

Prøvetaking er særlig indisert ved:

• vannig diaré etter bading eller eksponering for bassengvann
• diaré etter kontakt med kalver, lam eller dyrehold
• mistenkt vannbårent eller matbårent utbrudd
• diaré hos barnehagebarn eller barnehageansatte
• diaré som varer i mer enn 7 til 14 dager
• diaré hos pasient med HIV, transplantasjon eller annen T-celledefekt
• uforklart vekttap eller malabsorpsjon
• samtidig diaré hos flere husstandsmedlemmer
• diaré etter reise, selv om infeksjonen også kan være ervervet innenlands.

Initial klinisk vurdering

Sykehistorien bør omfatte symptomdebut, antall avføringer, oppkast, blod i avføringen, feber, væskeinntak, urinproduksjon, vekttap og legemidler. Spør om bading, vannkilde, dyrekontakt, barnehageeksponering, reiser, seksuell eksponering og liknende symptomer hos nærstående.

Hos pasienter med moderat eller alvorlig sykdom kontrolleres med fordel:

• blodstatus
• natrium, kalium og bikarbonat
• kreatinin og urea
• glukose
• albumin
• leverprøver ved magesmerter eller mistenkt galleveisaffeksjon
• CRP når annen infeksjon eller inflammatorisk tarmsykdom vurderes.

Ved langvarig eller alvorlig kryptosporidiose uten kjent forklaring på immunsuppresjon bør HIV-test tilbys. Avhengig av klinisk bilde kan også immunglobuliner, lymfocyttpopulasjoner og videre immunologisk utredning være indisert.

Fecesdiagnostikk

Modifisert syrefast mikroskopi har omkring 70 prosent sensitivitet sammenliknet med immunfluorescens og kan overse enda flere infeksjoner sammenliknet med molekylære metoder [1]. Mikroskopi bør derfor ikke brukes til å avskrive diagnosen etter en enkelt negativ prøve hos en høyrisikopasient.

Utskillingen av oocyster kan variere. Hvis mikroskopi eller antigenpåvisning brukes og den kliniske mistanken er sterk, bør to til tre fecesprøver fra ulike dager analyseres. PCR er generelt mer sensitiv og kan ofte gi tilstrekkelig utbytte fra én prøve, men ny prøve er rimelig hvis prøvekvaliteten har vært tvilsom, eller hvis det første resultatet ikke stemmer med det kliniske bildet [3].

Multipleks-PCR kan påvise flere patogener samtidig. I en studie av barn med gastroenteritt og voksne hjemvendte reisende gav metoden rask bred diagnostikk, men funnene måtte iblant suppleres med dyrkning, resistensbestemmelse eller målrettet verifisering [14]. Andre multipleksmetoder for intestinale parasitter har vist 83 til 100 prosent sensitivitet og spesifisitet sammenliknet med separate sanntids-PCR-analyser [4].

Tolkning av et positivt resultat

Hos en pasient med typisk vannig diaré og relevant tidsmessig eksponering taler et positivt PCR-, antigen- eller mikroskopifunn sterkt for aktuell kryptosporidiose. Tolkningen er vanskeligere ved:

• fravær av symptomer
• samtidig påvisning av flere tarmpatogener
• nylig gjennomgått kryptosporidiose
• svært lavt parasitt-DNA i en kvantitativ test
• annen tydelig forklaring på diareen.

Asymptomatisk infeksjon og fortsatt utskilling etter klinisk bedring forekommer. Ved positiv multipleks-PCR bør derfor hvert funn vurderes ut fra inkubasjonstid, symptombilde, patogenbyrde hvis slik oppgis, og pasientens immunsituasjon.

Artsbestemmelse kreves normalt ikke for valg av behandling. Den er derimot verdifull ved utbruddsutredning og smittesporing. Analyse av 18S rRNA brukes til artsbestemmelse og gp60-sekvensering til subtyping [3].

Utredning ved komplisert sykdom

Ved kolestatisk leverprøvebilde, ikterus eller vedvarende smerte under høyre kostalbue gjøres ultralyd av lever og galleveier. MRCP eller ERCP kan bli aktuelt i samråd med gastroenterolog. Endoskopiske tiltak kan være nødvendige ved papillestenose eller annen mekanisk behandlingsbar komplikasjon, men eliminerer ikke den underliggende infeksjonen.

Ved hoste, hypoksi eller lungeinfiltrater hos en alvorlig immunsupprimert pasient bør bred luftveisdiagnostikk gjennomføres. Påvisning av Cryptosporidium i sputum eller bronkoalveolær lavage må tolkes sammen med øvrig mikrobiologi og radiologi.

Differensialdiagnoser

Blodig avføring er atypisk for isolert kryptosporidiose. Et positivt Cryptosporidium-resultat bør derfor ikke avslutte utredningen hvis pasienten har dysenteri, uttalt feber, peritoneal irritasjon eller kraftig forhøyede inflammasjonsmarkører.

Behandling

Rehydrering og støttebehandling

Støttebehandling er alltid sentral og kan være livreddende. Målet er å erstatte pågående tap og korrigere elektrolyttforstyrrelser uten å forverre diareen.

Ved mild til moderat dehydrering gis oral rehydreringsvæske i små, hyppige porsjoner. Intravenøs balansert krystalloid er nødvendig ved sirkulatorisk påvirkning, alvorlig dehydrering, ileus, påvirket bevissthet eller når oral behandling ikke fungerer. Mål vekt, urinproduksjon og nettovæskebalanse hos inneliggende pasienter med store diarévolumer.

Fortsett enteral ernæring hvis mulig. Små, hyppige måltider tolereres ofte bedre enn store måltider. Ved langvarig sykdom vurderes energi- og proteinbehov, vitaminer, sporstoffer og eventuell sekundær laktoseintoleranse. Små barn og pasienter med uttalt vekttap bør tidlig vurderes av klinisk ernæringsfysiolog.

Motilitetshemmende legemidler kan vurderes kortvarig hos voksne uten feber, blodig diaré, ileus eller mistenkt invasiv infeksjon. De erstatter aldri rehydrering. Antiemetika kan lette oral væsketilførsel. Hos barn bør motilitetshemmende behandling generelt brukes restriktivt.

Nitazoksanid

Nitazoksanid er det best studerte antiparasittære legemidlet. I en randomisert placebokontrollert studie med 50 voksne og 50 barn hadde diareen opphørt på dag 7 hos 80 prosent etter nitazoksanid sammenliknet med 41 prosent etter placebo. Behandlingen reduserte også symptomvarighet og utskilling av oocyster [15].

I en randomisert studie av zambiske barn med kryptosporidiose bedret en 3-dagerskur klinisk og parasittologisk helbredelse hos HIV-negative barn. Diareen opphørte hos 56 prosent med nitazoksanid og 23 prosent med placebo. Ingen tilsvarende effekt ble sett hos HIV-positive barn [16].

Nitazoksanid kan derfor vurderes til:

• immunfriske pasienter med moderat eller alvorlig diaré
• pasienter med vedvarende symptomer
• små barn med risiko for dehydrering eller ernæringspåvirkning
• immunsupprimerte pasienter som et individuelt behandlingsforsøk, men bare med tydelig informasjon om usikker effekt og samtidig fokus på immunrekonstitusjon.

Ta preparatet sammen med mat, noe som bedrer biotilgjengeligheten. Vanlige rapporterte bivirkninger er magesmerter, kvalme, hodepine og misfarging av urin. Sikkerhetsdata for barn under 1 år og under svangerskap er utilstrekkelige.

Nitazoksanid er internasjonalt godkjent for visse pasientgrupper, men svensk produktstatus, tilgjengelighet og eventuell lisenshåndtering kan avvike. Dette må kontrolleres før forskrivning. Det finnes ikke grunnlag for rutinemessig å forlenge eller doble dosen ved behandlingssvikt. I en randomisert studie av HIV-positive barn gav 28 dagers høydosebehandling ingen bedring av klinisk helbredelse, parasittologisk eradikering eller mortalitet [18].

Andre antiparasittære legemidler

Paromomycin, azitromycin, spiramycin, bovint hyperimmunt kolostrum og ulike immunologiske produkter er studert, hovedsakelig hos pasienter med AIDS. En systematisk oversikt av sju små randomiserte studier med 169 deltakere fant ingen sikker reduksjon av diareens varighet eller frekvens med nitazoksanid eller paromomycin sammenliknet med placebo hos immunsupprimerte. Ingen annen intervensjon bedret overbevisende diaré, mortalitet eller parasittologisk helbredelse [5].

Paromomycin eller azitromycin, alene eller i kombinasjon med nitazoksanid, brukes iblant som spesialiststyrte redningsforsøk ved alvorlig immunsuppresjonsrelatert sykdom. Datagrunnlaget består hovedsakelig av kasusserier og ukontrollerte observasjoner. Disse regimene skal ikke betraktes som etablert standardbehandling [6,19].

HIV-infeksjon

Ved HIV-assosiert kryptosporidiose er oppstart eller optimalisering av effektiv antiretroviral behandling det viktigste tiltaket. Immunrekonstitusjon kan føre til at diareen opphører og parasitten elimineres, også når spesifikk antiparasittær behandling har vært utilstrekkelig. Kontroller:

• HIV-RNA
• CD4-tall
• etterlevelse
• resistens og tidligere behandlingshistorikk
• legemiddelinteraksjoner
• om diareen har forverret opptaket av antiretrovirale legemidler.

Antiretroviral behandling bør ikke utsettes i påvente av effekt av antiparasittære legemidler. Pediatriske retningslinjer framhever tidlig effektiv kombinasjonsbehandling ved opportunistiske infeksjoner der spesifikk terapi er svak eller mangler [20]. Det finnes ingen etablert primær eller sekundær legemiddelprofylakse mot kryptosporidiose.

Nitazoksanid kan prøves i utvalgte tilfeller, men pasienten skal informeres om at kontrollerte studier ikke har vist overbevisende nytte ved avansert HIV-relatert immunsuppresjon. En systematisk oversikt av diarébehandling hos HIV-infiserte barn vurderte evidensen som lav og fant ingen sikker bedring av klinisk helbredelse eller mortalitet [21].

Transplantasjon og annen legemiddelindusert immunsuppresjon

Kontakt ansvarlig transplantasjons- eller hematologisk enhet tidlig. Hvis det er klinisk mulig, bør den samlede immunsuppresjonen reduseres. Hvilket preparat som skal reduseres eller byttes, må individualiseres med hensyn til avstøtningsrisiko og grunnsykdom.

Diaré kan øke konsentrasjonen av takrolimus og dermed bidra til nyreskade og nevrotoksisitet. Kontroller derfor takrolimus- eller ciklosporinkonsentrasjon, kreatinin, elektrolytter og væskestatus tett. Mykofenolat kan samtidig gi diaré, og det er derfor viktig ikke automatisk å tilskrive alle symptomer det positive parasittfunnet.

En systematisk oversikt av voksne nyretransplanterte fant best rapporterte resultater ved kombinasjonen redusert immunsuppresjon og nitazoksanid 500 mg 2 ganger daglig i 14 dager, men datagrunnlaget besto hovedsakelig av kasusrapporter, og evidenssikkerheten var svært lav [17]. Behandlingssvikt bør foranledige ny diagnostikk for samtidig norovirusinfeksjon, cytomegalovirus, bakteriell infeksjon og legemiddeltoksisitet.

Galleveis- og pankreasaffeksjon

Behandle grunninfeksjonen og bedre immunfunksjonen når det er mulig. Ved kolangitt, galleveisobstruksjon eller papillestenose kan antibiotika og endoskopisk intervensjon være nødvendig etter vanlige gastroenterologiske prinsipper. Kolecystektomi, sfinkterotomi eller stenting kan lindre mekaniske komplikasjoner, men kurerer ikke kryptosporidiosen.

Smitteforebyggende tiltak

Oocyster kan fortsette å skilles ut etter at diareen har opphørt. Pasienter bør få konkrete hygieneråd:

• vask hendene med såpe og vann etter toalettbesøk, bleieskift og dyrekontakt samt før matlaging
• alkoholbasert hånddesinfeksjonsmiddel skal ikke brukes som eneste tiltak mot Cryptosporidium
• unngå å lage mat til andre mens diareen pågår
• rengjør synlig fecesforurensede flater mekanisk
• del ikke håndklær i sykdomsperioden
• unngå fekal-oral seksuell kontakt til symptomene har gått tilbake
• bad ikke i basseng under diaré og i minst 2 uker etter at diareen har opphørt, siden utskilling kan vedvare
• unngå å svelge vann i basseng, innsjø eller vassdrag
• alvorlig immunsupprimerte bør unngå ubehandlet overflatevann og kontakt med unge dyr som har diaré
• ved usikker drikkevannskvalitet brukes kokt vann eller et filter beregnet på å skille ut svært små parasittære partikler.

Mistenk utbrudd hvis flere personer med felles eksponering for vann, basseng, matvarer eller dyr blir syke. Kontakt da smittevernenheten uten opphold. Gjeldende svenske regler for melding, smittesporing, barnehageopphold og arbeid med uemballerte næringsmidler skal følges.

Oppfølging og prognose

Klinisk oppfølging

Immunfriske voksne med raskt bedret allmenntilstand behøver vanligvis ingen rutinemessig kontrollprøvetaking. Oppfølging bør i stedet styres av symptomer, væskestatus og risikofaktorer.

Tidligere kontroll er indisert ved:

• fortsatt diaré etter 1 til 2 uker
• nyoppstått blodig avføring eller høy feber
• manglende evne til å opprettholde væskeinntak
• redusert urinproduksjon
• betydelig vekttap
• stigende kreatinin
• kolestatisk leverprøvebilde
• svangerskap
• høy alder eller betydelig komorbiditet
• immunsuppresjon.

Hos barn følges vekt og lengde etter et langvarig forløp. Ernæringsoppfølging er særlig viktig etter infeksjon i høyendemisk miljø eller ved forutgående underernæring.

Hos immunsupprimerte følges avføringsfrekvens, vekt, elektrolytter, kreatinin, albumin og konsentrasjoner av immunsuppressive legemidler. Ved HIV følges i tillegg HIV-RNA og CD4-tall. Gjentatt fecesanalyse kan være indisert ved vedvarende symptomer, behandlingssvikt eller mistenkt residiv, men mikrobiologisk positivitet behøver ikke i seg selv innebære at fortsatt behandling kreves.

Prognose

Prognosen er god hos de fleste immunfriske, men sykdommen er ikke alltid helt over etter at den akutte diareen har opphørt. En systematisk oversikt av 15 studier med 3 670 tilfeller fant at omkring en fjerdedel rapporterte langvarig diaré, magesmerter, kvalme eller tretthet. I kontrollerte studier var kronisk diaré og vekttap opptil seks ganger vanligere etter kryptosporidiose enn hos kontroller. Symptomer forenlige med irritabel tarm ble rapportert hos omkring 11 prosent, men datagrunnlaget var begrenset [22].

I en oppfølging etter et utbrudd med C. parvum rapporterte voksne etter 12 måneder blant annet magesmerter hos 38 prosent, diaré hos 33 prosent, leddsmerter hos 33 prosent og symptomer forenlige med irritabel tarm hos 28 prosent [23]. Vedvarende symptomer skal imidlertid ikke automatisk tilskrives en postinfeksiøs tilstand. Aktiv infeksjon, reinfeksjon, inflammatorisk tarmsykdom, cøliaki og annen behandlingsbar årsak må først vurderes.

Ved avansert immunsuppresjon avgjør graden av og muligheten for immunrekonstitusjon prognosen. Ukontrollert HIV-infeksjon, alvorlig underernæring, galleveisaffeksjon og manglende mulighet til å redusere immunsuppresjonen er ugunstige faktorer. Effektiv gjenoppretting av T-cellefunksjonen er viktigere for langsiktig helbredelse enn valget mellom de svakt dokumenterte antiparasittære alternativene.

Kilder

1. Checkley W et al. A review of the global burden, novel diagnostics, therapeutics, and vaccine targets for Cryptosporidium. Lancet Infect Dis 2015. PMID: 25278220
2. Collinet-Adler S, Ward HD. Cryptosporidiosis: environmental, therapeutic, and preventive challenges. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010. PMID: 20521158
3. Cunha FS, Peralta RHS, Peralta JM. New insights into the detection and molecular characterization of Cryptosporidium with emphasis in Brazilian studies: a review. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2019. PMID: 31241657
4. Taniuchi M et al. High throughput multiplex PCR and probe-based detection with Luminex beads for seven intestinal parasites. Am J Trop Med Hyg 2011. PMID: 21292910
5. Abubakar I et al. Prevention and treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised patients. Cochrane Database Syst Rev 2007. PMID: 17253532
6. Schneider A et al. Current pharmacotherapy of cryptosporidiosis: an update of the state-of-the-art. Expert Opin Pharmacother 2021. PMID: 34281461
7. Insulander M et al. An outbreak of cryptosporidiosis associated with exposure to swimming pool water. Scand J Infect Dis 2005. PMID: 16051572
8. Plutzer J et al. Review of Cryptosporidium and Giardia in the eastern part of Europe, 2016. Euro Surveill 2018. PMID: 29382412
9. Korpe PS et al. Epidemiology and Risk Factors for Cryptosporidiosis in Children From 8 Low-income Sites: Results From the MAL-ED Study. Clin Infect Dis 2018. PMID: 29701852
10. Ahmadpour E et al. Cryptosporidiosis in HIV-positive patients and related risk factors: A systematic review and meta-analysis. Parasite 2020. PMID: 32351207
11. Hunter PR, Nichols G. Epidemiology and clinical features of Cryptosporidium infection in immunocompromised patients. Clin Microbiol Rev 2002. PMID: 11781272
12. Korpe PS et al. Natural History of Cryptosporidiosis in a Longitudinal Study of Slum-Dwelling Bangladeshi Children: Association with Severe Malnutrition. PLoS Negl Trop Dis 2016. PMID: 27144404
13. Sponseller JK, Griffiths JK, Tzipori S. The evolution of respiratory cryptosporidiosis: evidence for transmission by inhalation. Clin Microbiol Rev 2014. PMID: 24982322
14. Beckmann C et al. Gastrointestinal pathogens detected by multiplex nucleic acid amplification testing in stools of pediatric patients and patients returning from the tropics. Infection 2014. PMID: 25015433
15. Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Treatment of diarrhea caused by Cryptosporidium parvum: a prospective randomized, double-blind, placebo-controlled study of nitazoxanide. J Infect Dis 2001. PMID: 11398117
16. Amadi B et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambian children with cryptosporidiosis: a randomised controlled trial. Lancet 2002. PMID: 12423984
17. Kosik-Bogacka D et al. Cryptosporidium spp. Infection in Adult Kidney Transplant Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2024. PMID: 39518534
18. Amadi B et al. High dose prolonged treatment with nitazoxanide is not effective for cryptosporidiosis in HIV positive Zambian children: a randomised controlled trial. BMC Infect Dis 2009. PMID: 19954529
19. Abubakar I et al. Treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised individuals: systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2007. PMID: 17335543
20. Siberry GK et al. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-exposed and HIV-infected children. Pediatr Infect Dis J 2013. PMID: 24569199
21. Motaze NV, Nwachukwu C, Humphreys E. Treatment interventions for diarrhoea in HIV-infected and HIV-exposed children: a systematic review. Pan Afr Med J 2018. PMID: 30100962
22. Carter BL, Chalmers RM, Davies AP. Health sequelae of human cryptosporidiosis in industrialised countries: a systematic review. Parasit Vectors 2020. PMID: 32887663
23. Stiff RE et al. Long-term health effects after resolution of acute Cryptosporidium parvum infection: a 1-year follow-up of outbreak-associated cases. J Med Microbiol 2017. PMID: 28984243