Kronisk hepatitt C hos barn: utredning og behandling

Sammendrag

Kronisk hepatitt C hos barn er vanligvis asymptomatisk, men kan gi progredierende fibrose, cirrose og senere hepatocellulært karsinom. Perinatal smitte er den vanligste smittemåten hos yngre barn, mens injeksjonsrelatert eksponering får større betydning i tenårene. Globalt anslås omtrent 3,3 til 3,5 millioner barn og ungdommer å ha viremi; anslagene gjelder personer yngre enn henholdsvis 18 og 19 år [1,2].

Alle barn som er eksponert perinatalt, bør testes. HCV-RNA kan analyseres fra 2 måneders alder. Hos barn som tidligere ikke er testet, brukes fra 18 måneders alder anti-HCV med refleksanalyse av HCV-RNA ved reaktivt resultat. Anti-HCV før 18 måneders alder kan representere maternelle antistoffer og skal ikke brukes til å diagnostisere infeksjon [3]. Påvist HCV-RNA viser aktuell infeksjon, men hos små barn må spontan utheling tas i betraktning. Før behandling skal viremi alltid bekreftes med en aktuell HCV-RNA-analyse.

Alle barn fra 3 års alder med aktuell HCV-infeksjon bør tilbys interferonfri behandling med direktevirkende antivirale legemidler (DAA), uavhengig av transaminasenivå, symptomer eller fibrosegrad [4,5]. Førstevalgene er de pangenotypiske kombinasjonene glekaprevir/pibrentasvir, vanligvis i 8 uker, eller sofosbuvir/velpatasvir i 12 uker. Doseringen er vektbasert. Proteasehemmeren glekaprevir må ikke brukes ved dekompensert cirrose. Behandlingen gir varig virologisk respons hos omtrent 95 til 100 prosent av barna, og alvorlige bivirkninger er sjeldne [6]. Legemiddelinteraksjoner, risikoen for HBV-reaktivering, etterlevelse og riktig administrering av granulat må vurderes før behandlingsstart.

Helbredelse verifiseres med HCV-RNA tidligst 12 uker etter avsluttet behandling (SVR12). Barn uten cirrose og uten andre leversykdommer trenger deretter vanligvis ingen leverrelatert oppfølging, men skal informeres om at gjennomgått infeksjon ikke gir immunitet og at reinfeksjon er mulig. Barn med cirrose skal fortsatt følges av barnehepatolog også etter virologisk helbredelse.

Bakgrunn og epidemiologi

Hepatitt C-virus (HCV) er et innhyllet, enkeltrådet RNA-virus. Infeksjon oppstår etter kontakt med infisert blod. HCV replikerer hovedsakelig i hepatocytter og kan gjennom vedvarende inflammasjon føre til fibrose, cirrose, portal hypertensjon og hepatocellulært karsinom.

Den globale prevalensen av viremi hos personer yngre enn 18 år er anslått til omtrent 0,13 prosent, tilsvarende 3,26 millioner barn. Forekomsten varierer sterkt mellom land og øker med alderen. HCV-prevalensen blant kvinner i fertil alder er den viktigste prediktoren for infeksjon hos barn yngre enn 5 år, mens forekomsten av injeksjonsbruk av rusmidler i befolkningen har større betydning blant eldre ungdommer [1]. Et annet globalt anslag oppga en prevalens på 0,15 prosent blant personer i alderen 1 til 19 år, tilsvarende omtrent 3,5 millioner infiserte [2].

Svenske prevalensdata spesifikt for barn er begrensede. I en svensk klinisk populasjon bør det rettes særlig oppmerksomhet mot:

• barn født av en person med aktuell eller tidligere HCV-infeksjon
• barn som er født i eller har fått behandling i områder med høy HCV-prevalens
• barn som før innføringen av sikker screening av blodgivere har fått blodprodukter i utlandet
• barn som har gjennomgått kirurgiske eller medisinske inngrep under utilstrekkelige hygieniske forhold
• ungdommer som injiserer eller har injisert rusmidler
• ungdommer som har delt injeksjonsutstyr eller annet utstyr for rusmiddelbruk
• barn og ungdommer med HIV-infeksjon
• barn utsatt for stikkskade, seksuell utnyttelse eller annen mulig blodeksponering
• barn med uforklart transaminasestigning eller kliniske tegn på kronisk leversykdom.

Smittemåter

Hos yngre barn dominerer perinatal smitte. Blant barn av en HCV-RNA-positiv, men HIV-negativ person er transmisjonsrisikoen omtrent 5,8 prosent. Ved HIV-koinfeksjon hos den gravide er risikoen anslått til 10,8 prosent [7]. Nyere analyser som tar hensyn til infeksjoner som har helbredet før diagnostikk, angir en samlet risiko på omtrent 7 prosent uten HIV og omtrent 12 prosent ved dårlig kontrollert HIV [3].

Perinatal transmisjon forutsetter i praksis at den gravide har påvisbar HCV-RNA. En metaanalyse fant at viremi var sterkt assosiert med transmisjon og at risikoen var høyere ved virusnivå på minst 6 log10 kopier/ml, men en sikker terskelverdi som kan brukes til individuell risikovurdering, er ikke fastsatt [8].

Keisersnitt anbefales ikke utelukkende for å forebygge HCV-transmisjon. Langvarig fostervannsavgang og intern fosterovervåking er assosiert med økt risiko og bør unngås når det er obstetrisk mulig. Amming øker ikke smittefaren, men amming fra et bryst med sprukket eller blødende brystvorte bør midlertidig avbrytes [3].

Hos ungdommer kan HCV overføres gjennom delt injeksjonsutstyr, men også gjennom annet utstyr som er kontaminert med blod. Tatovering eller piercing med utilstrekkelig sterilt utstyr innebærer risiko. Seksuell transmisjon er uvanlig ved monogam heteroseksuell kontakt, men risikoen øker ved blodkontakt, traumatisk sex, samtidig seksuelt overførbar infeksjon, flere partnere eller HIV-infeksjon.

Sykdomsforløp og patofysiologi

HCV etablerer kronisk infeksjon ved å unngå et effektivt antiviralt immunrespons. Utilstrekkelige virusspesifikke CD4-positive og CD8-positive T-celleresponser gjør at replikasjonen fortsetter. Kronisk inflammasjon aktiverer stellatceller og fibrogenese. Fibroseutviklingen er vanligvis langsom i barndommen, men er ikke alltid benign.

Etter perinatal smitte skjer spontan viruseliminasjon oftere enn etter infeksjon senere i livet. Eldre studier har anslått spontan utheling til 20 til 40 prosent før 5 års alder. En nyere analyse av prospektive kohorter, med statistisk korrigering for at tidspunktet for utheling ikke er observert nøyaktig, anslo at 57,3 prosent hadde helbredet før 3 års alder og 65,9 prosent før 5 års alder [3]. Disse opplysningene begrunner observasjon de første leveårene, men ikke utsatt behandling etter 3 års alder når aktuell infeksjon er bekreftet og barnet kan gjennomføre behandlingen.

Flertallet av infiserte barn har ingen eller mild fibrose. Alvorlig leversykdom i barndommen er uvanlig, men cirrose før 20 års alder er beskrevet hos omtrent 1 til 2 prosent [5]. I biopsistudier har en mindre andel av barna hatt brodannende fibrose eller cirrose. Fibrosegraden øker generelt med infeksjonens varighet, men utviklingen er ikke lineær og kan ikke forutsies sikkert hos det enkelte barnet [9].

Risikofaktorer for raskere progresjon er ufullstendig kartlagt. Sannsynlig ugunstige faktorer er HIV- eller HBV-koinfeksjon, fedme og metabolsk dysfunksjon, alkohol, eksponering for hepatotoksiske legemidler, jernoverskudd, immunsuppresjon og annen samtidig leversykdom.

Klinisk bilde

Vanlige funn

Kronisk HCV-infeksjon hos barn er oftest asymptomatisk. Diagnosen stilles derfor vanligvis ved målrettet testing etter kjent eksponering eller ved utredning av forhøyede transaminaser.

Mulige, men uspesifikke, symptomer er:

• tretthet
• nedsatt appetitt
• kvalme
• diffuse magesmerter
• ubehag under høyre costalbue
• redusert helserelatert livskvalitet.

Transaminasene kan være normale, intermitterende forhøyede eller kontinuerlig forhøyede. Normal ALAT utelukker verken viremi eller fibrose. HCV-RNA-nivået korrelerer ikke tilstrekkelig med leverskadens alvorlighetsgrad til å brukes som aktivitetsmarkør.

Hepatomegali forekommer hos et mindretall. Splenomegali, trombocytopeni, ikterus, ascites, gastrointestinal blødning eller encefalopati skal gi mistanke om portal hypertensjon eller dekompensert cirrose og føre til rask spesialistvurdering.

Ekstrahepatiske manifestasjoner

Ekstrahepatiske komplikasjoner er betydelig sjeldnere hos barn enn hos voksne. I rapporterte barnekohorter forekommer ikke-organspesifikke autoantistoffer, særlig antistoffer mot glatt muskulatur (SMA). LKM-1-antistoffer kan forekomme og kan vanskeliggjøre avgrensningen mot autoimmun hepatitt. Subklinisk hypotyreose er rapportert. Membranoproliferativ glomerulonefritt, myopati og nevrologiske manifestasjoner er svært sjeldne [10].

Målrettet utredning er indisert ved proteinuri, hematuri, nedsatt nyrefunksjon, hudvaskulitt, artralgi, muskelsvakhet, symptomer på hypotyreose eller uforholdsmessig høy transaminaseaktivitet og IgG-nivå.

Utredning og diagnostikk

Hvilke barn skal testes?

Testing skal tilbys ved:

1. Dokumentert perinatal eksponering.
2. Egen anamnese med injeksjonsbruk av rusmidler, også ved enkeltepisode.
3. Deling av injeksjonsutstyr eller annet blodkontaminert utstyr.
4. HIV-infeksjon.
5. Eksponering for uscreenede blodprodukter eller organer.
6. Stikkskade eller blodkontakt der smittekilden er HCV-RNA-positiv, eller ukjent, men med relevant risiko.
7. Tatovering eller piercing under usikre forhold.
8. Seksuell eksponering med betydelig risiko for blodkontakt.
9. Uforklart hepatitt, transaminasestigning, kronisk leversykdom eller glomerulonefritt.
10. Innflytting eller adopsjon fra område der eksponering gjennom blodprodukter eller medisinske inngrep kan ha forekommet.

Pågående risikoeksponering begrunner gjentatt testing også etter et tidligere negativt resultat.

Testing etter perinatal eksponering

Moderne HCV-RNA-basert diagnostikk kan identifisere perinatal infeksjon fra 2 måneders alder. I en kohort med 770 eksponerte spedbarn hadde HCV-RNA-testing ved 2 til 6 måneders alder 100 prosent sensitivitet og spesifisitet i henhold til studiens sammensatte referansestandard, men konfidensintervallene var brede fordi antallet infiserte barn var lite [11].

Internasjonale anbefalinger skiller seg noe fra hverandre. CDC anbefaler én HCV-RNA-test ved 2 til 6 måneders alder. Ved ikke påvisbar HCV-RNA er det vanligvis ikke behov for ytterligere prøvetaking med mindre det foreligger kliniske grunner. Barn i alderen 7 til 17 måneder som ikke er testet tidligere, undersøkes med HCV-RNA. Fra 18 måneders alder brukes anti-HCV med refleksanalyse av HCV-RNA ved reaktiv antistofftest [3].

Enkelte europeiske og lokale handlingsprogrammer kan fortsatt foreskrive antistofftest ved eller etter 18 måneders alder selv om en tidlig RNA-test har vært negativ. Svensk regional rutine og laboratoriets validering bør derfor kontrolleres. Et positivt resultat skal alltid føre til kontakt med barnelege med erfaring med HCV.

flowchart TD
A["Barn med perinatal<br>HCV-eksponering"] --> B["Alder 2 til 6 måneder:<br>HCV-RNA"]
B -->|"Ikke påvisbar"| C["Ingen aktuell infeksjon<br>Ytterligere prøve ved klinisk indikasjon<br>eller etter svensk regional rutine"]
B -->|"Påvisbar"| D["Henvisning til barnehepatolog<br>eller barneinfeksjonslege"]
D --> E["Følg klinisk i småbarnsårene<br>Spontan utheling er mulig"]
E --> F["Fra 3 års alder:<br>bekreft HCV-RNA"]
F -->|"Påvisbar"| G["Stadieinndel og behandle"]
F -->|"Ikke påvisbar"| H["Spontan utheling<br>Ingen antiviral behandling"]
A --> I["Tidligere ikke testet<br>7 til 17 måneder"]
I --> J["HCV-RNA"]
A --> K["Tidligere ikke testet<br>fra 18 måneder"]
K --> L["Anti-HCV med refleks<br>HCV-RNA ved reaktiv prøve"]

Tolkning av serologi og HCV-RNA

Kronisk infeksjon defineres tradisjonelt som vedvarende HCV-RNA i mer enn 6 måneder. Hos perinatalt smittede småbarn kan viremien fluktuere. Det sentrale før behandling er derfor at aktuell viremi er bekreftet med en moderne nukleinsyretest.

Basal anamnese

Utredningen skal kartlegge:

• sannsynlig smittemåte og tidspunkt
• morens HCV-status og eventuell HIV- eller HBV-koinfeksjon
• tidligere HCV-prøver og tidligere antiviral behandling
• legemidler, naturlegemidler og kosttilskudd
• tidligere blodtransfusjoner, operasjoner og sykehusopphold
• alkoholforbruk og rusmiddelbruk
• tatoveringer, piercing og seksuell risikoeksponering
• samtidig metabolsk, autoimmun, hematologisk eller kardialt betinget leversykdom
• familiens sosiale forutsetninger for å gjennomføre behandlingen
• graviditetsmulighet hos ungdommer.

Status og laboratorieutredning

Før behandling bør følgende dokumenteres:

• høyde, vekt og BMI
• tegn på hepatomegali, splenomegali og kronisk leversykdom
• blodstatus inkludert trombocytter
• ALAT, ASAT, ALP og GT
• bilirubin
• albumin
• INR
• kreatinin og estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR)
• kvantitativ HCV-RNA
• HBsAg, anti-HBc og anti-HBs
• HIV-test
• graviditetstest når det er relevant.

HCV-genotype er ikke alltid nødvendig hvis et pangenotypisk behandlingsalternativ brukes, men kan være relevant ved tidligere behandlingssvikt, mistenkt cirrose, epidemiologisk kartlegging eller hvis et genotypespesifikt legemiddel vurderes.

ALP skal tolkes mot et aldersjustert referanseintervall fordi fysiologisk skjelettvekst gir høyere verdier hos barn.

Fibrosevurdering

Fibrosestadium skal vurderes før behandling fordi det påvirker valg av preparat, behandlingslengde og oppfølging.

Vurderingen baseres på en kombinasjon av:

• kliniske funn
• trombocyttall, albumin og INR
• ultralyd av lever, milt og portakar ved mistanke om avansert sykdom
• transient elastografi hvis tilgjengelig
• ved behov serumbaserte indekser som APRI.

FIB-4 er mindre pålitelig hos barn fordi alder inngår i formelen og indeksen hovedsakelig er validert hos voksne. Heller ikke pediatriske grenseverdier for transient elastografi er tilstrekkelig standardisert til at en enkeltverdi bør styre håndteringen.

I en liten studie av 35 ungdommer med kronisk HCV hadde 11 prosent tegn på minst signifikant fibrose med transient elastografi, og 9 prosent ble klassifisert som cirrose. APRI og FIB-4 korrelerte med leverstivheten, men resultatene er ikke tilstrekkelige til å fastsette generelle pediatriske terskelverdier [12].

Leverbiopsi er ikke nødvendig rutinemessig før antiviral behandling. Den kan vurderes hvis:

• fibrosestadiet er uklart og resultatet ville endre håndteringen
• annen samtidig leversykdom mistenkes
• transaminasestigningen er uforholdsmessig
• autoimmun hepatitt, steatotisk leversykdom eller legemiddelskade vurderes
• ikke-invasive undersøkelser gir motstridende resultater.

Differensialdiagnoser

En positiv anti-HCV-test uten viremi er ikke kronisk hepatitt C. Den kan representere spontan utheling, vellykket behandlet infeksjon eller et falsk positivt resultat.

Ved transaminasestigning hos et barn med HCV skal avvikene ikke automatisk tilskrives HCV. Samtidig leversykdom kan være den viktigste årsaken til leverpåvirkningen.

Behandling

Indikasjon og behandlingsmål

Alle barn og ungdommer fra 3 års alder med bekreftet påvisbar HCV-RNA bør tilbys behandling, uavhengig av symptomer, transaminasenivå, smittemåte eller fibrosegrad [4,5]. Å vente til voksen alder er ikke lenger begrunnet utelukkende med henvisning til langsom fibroseutvikling.

Behandlingsmålet er varig virologisk respons 12 uker etter avsluttet behandling (SVR12). SVR12 tilsvarer virologisk helbredelse hos nesten alle pasienter. Anti-HCV forblir vanligvis positiv og skal derfor ikke brukes til å kontrollere behandlingseffekt.

Helseøkonomiske modeller støtter tidlig behandling. Behandling allerede ved 3 års alder har i en modell gitt lengre forventet overlevelse og lavere livstidskostnader enn behandling ved 6, 12 eller 18 års alder [13]. Andre analyser har også funnet behandling i barndommen eller ungdomstiden kostnadseffektiv sammenlignet med utsatt behandling [14,15]. Resultatene bygger på modellforutsetninger og skal ikke tolkes som observerte kliniske hendelser, men de styrker anbefalingen om ikke å vente uten medisinsk grunn.

Valg av regime

For behandlingsnaive barn uten cirrose eller med kompensert cirrose er to pangenotypiske regimer sentrale:

• glekaprevir/pibrentasvir, vanligvis i 8 uker
• sofosbuvir/velpatasvir i 12 uker.

Ledipasvir/sofosbuvir er et genotypespesifikt alternativ for genotype 1, 4, 5 eller 6, men pangenotypiske regimer forenkler håndteringen.

Nøyaktig valg av preparat skal tilpasses alder, vekt, cirrosestatus, tidligere DAA-eksponering, nyrefunksjon, interaksjoner, tilberedningsform og svensk preparatomtale. Tilgang og subsidievilkår for pediatriske granulat kan avvike fra internasjonale retningslinjer.

Doser

Dosene skal kontrolleres mot gjeldende svensk preparatomtale ved hver forskrivning. Barnets vekt skal dokumenteres nær behandlingsstart fordi et vektsprang kan medføre skifte av dose eller tilberedningsform.

I DORA-studien ble barn fra 3 til under 12 års alder behandlet med vektbasert glekaprevir/pibrentasvir. Totalt oppnådde 77 av 80 deltakere SVR12. Av de tre som ikke oppnådde SVR12, fikk ett barn tilbakefall under den opprinnelige doseringen, og to avbrøt studien for tidlig. Ingen legemiddelrelaterte alvorlige bivirkninger ble rapportert [16]. Blant 47 behandlede ungdommer i DORA del 1 ble SVR12 oppnådd hos samtlige [17].

Studier av ledipasvir/sofosbuvir viste SVR12 hos 33 av 34 barn i alderen 3 til under 6 år. Det eneste barnet uten SVR12 avsluttet behandlingen etter 5 dager på grunn av ubehagelig smak [18]. Hos barn i alderen 6 til 11 år ble SVR12 oppnådd hos 91 av 92 [19].

En systematisk oversikt fra 2024 omfattet 49 studier og til sammen 2 484 barn og ungdommer. De pangenotypiske regimene hadde gjennomgående høy effekt, men evidensen bygde hovedsakelig på enarmede, ikke-randomiserte studier. Alvorlige bivirkninger og behandlingsavbrudd forekom hos mindre enn 1 prosent av ungdommer og eldre barn, men noe oftere blant barn på 3 til 5 år [6]. En tidligere metaanalyse fant samlet SVR12 på 99,4 prosent blant ungdommer og 98,9 prosent blant barn yngre enn 12 år [20].

Administrering til yngre barn

Granulat skal gis i henhold til preparatomtalen sammen med anbefalt mengde myk mat. Kornene skal ikke tygges fordi bitter smak kan føre til at barnet nekter å ta de neste dosene. Før forskrivning bør de foresatte vurdere om barnet kan svelge små korn uten å tygge dem.

Å utsette behandlingen 6 til 12 måneder kan være rimelig hvis et ellers stabilt barn ikke kan ta legemidlet pålitelig. Dette er ikke det samme som rutinemessig å vente til skolealder eller voksen alder.

Tidligere behandlingssvikt og avansert leversykdom

Barn med noe av det følgende skal håndteres sammen med et senter med særlig HCV-kompetanse:

• tidligere behandling med DAA
• mistenkt eller sikker cirrose
• dekompensert cirrose
• levertransplantasjon eller annen organtransplantasjon
• HIV- eller HBV-koinfeksjon
• avansert nyresykdom
• pågående kreftbehandling
• kompleks polyfarmasi.

Glekaprevir er en NS3/4A-proteasehemmer og skal ikke brukes ved dekompensert cirrose. Slike barn er svært sjeldne, og behandlingsregimet må individualiseres. Ribavirin kan forekomme i spesialistregimer ved dekompensert cirrose, men skal ikke brukes rutinemessig hos barn. Det er teratogent og medfører risiko for hemolytisk anemi.

Legemiddelinteraksjoner

En strukturert interaksjonskontroll skal gjøres før behandlingsstart. Proteasehemmere og NS5A-hemmere gir opphav til flere farmakokinetiske interaksjoner [21].

Særlig viktige eksempler er:

• rifampicin og andre sterke enzyminduktorer
• karbamazepin, fenytoin, fenobarbital og oksykarbazepin
• johannesurt
• visse antiretrovirale legemidler
• ciklosporin og andre immunsuppressive legemidler
• statiner (atorvastatin og simvastatin er kontraindisert med glekaprevir/pibrentasvir, rosuvastatin med ledipasvir/sofosbuvir)
• amiodaron ved sofosbuvirholdige regimer: risiko for livstruende bradykardi og AV-blokk; amiodaron brukes bare hvis andre antiarytmika ikke tolereres eller er kontraindisert, og da med hjerteovervåking i henhold til preparatomtalen
• etinylestradiolholdige prevensjonsmidler, dabigatraneteksilat og atazanavir, som er kontraindisert med glekaprevir/pibrentasvir
• protonpumpehemmere, H2-reseptorblokkere og antacida ved velpatasvir eller ledipasvir.

Syrehemming reduserer absorpsjonen av velpatasvir og ledipasvir. Dose og tidspunkt for inntak må ikke improviseres. Kontroller gjeldende preparatomtale og en etablert interaksjonsdatabase.

HBV-reaktivering

Alle pasienter skal testes med HBsAg, anti-HBc og anti-HBs før DAA-behandling. HBV-reaktivering under DAA-behandling er hovedsakelig beskrevet hos voksne, men risikoen begrunner samme årvåkenhet hos barn. I en metaanalyse var reaktivering betydelig vanligere hos HBsAg-positive enn hos personer med kun tegn på gjennomgått HBV-infeksjon [22].

HBsAg-positive barn skal vurderes av spesialist med HBV-DNA og plan for antiviral behandling eller tett monitorering. Barn som mangler immunitet mot hepatitt B, skal vaksineres.

Prøvetaking under og etter behandling

Hos et ukomplisert behandlingsnaivt barn er det vanligvis behov for begrenset prøvetaking under den korte behandlingen. Et praktisk opplegg er:

1. Baselineprøver nær behandlingsstart.
2. Klinisk kontakt etter 2 til 4 uker for etterlevelse, bivirkninger og interaksjoner.
3. Leverstatus og andre prøver under behandling hvis klinisk indisert, ved avansert leversykdom eller potensiell legemiddeltoksisitet.
4. Kvantitativ HCV-RNA tidligst 12 uker etter siste dose.

HCV-RNA under pågående behandling er vanligvis ikke nødvendig. Vedvarende lavgradig påvisbar RNA tidlig under behandlingen innebærer ikke automatisk behandlingssvikt og skal ikke føre til forlengelse uten spesialistvurdering.

Bivirkninger

Vanlige bivirkninger er hodepine, tretthet, kvalme, magebesvær, diaré og oppkast. Feber og hoste er rapportert i studier på yngre barn, men trenger ikke være legemiddelrelatert. Alvorlige legemiddelrelaterte bivirkninger er sjeldne [6,20].

Ved oppkast innen 3 timer etter dosering av glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir, og innen 5 timer etter ledipasvir/sofosbuvir, skal en ny dose gis. Ved oppkast senere er det ikke behov for ekstra dose.

Rådgivning og forebygging

Barn med HCV kan delta i barnehage, skole, idrett og sosiale aktiviteter uten begrensninger. HCV spres ikke gjennom hverdagslig kontakt, hosting, mat, felles bestikk, klemmer eller toaletter.

Familien bør få følgende råd:

• ikke del tannbørste, barberhøvel, neglutstyr eller annet utstyr som kan forurenses med blod
• dekk til blødende sår
• bruk hansker ved kontakt med blod
• rengjør blodsøl med egnet desinfeksjonsmiddel
• barnet må ikke gi blod
• bruk bare profesjonelt og sterilt utstyr til tatovering og piercing
• del aldri nåler, sprøyter eller annet rusrelatert utstyr
• tilby behandling for rusmiddelbrukslidelse uten å gjøre rusfrihet til et generelt krav for HCV-behandling
• vaksiner mot hepatitt A og B hvis immunitet mangler
• unngå alkohol og unødvendige potensielt hepatotoksiske preparater.

Hos seksuelt aktive ungdommer bør rådgivningen individualiseres. Kondom anbefales særlig ved flere partnere, HIV-koinfeksjon, samtidig seksuelt overførbar infeksjon eller seksuelle praksiser med risiko for blodkontakt.

Oppfølging og prognose

Ubehandlet infeksjon

Barn yngre enn 3 år med påvist HCV-RNA følges av spesialist med fokus på spontan utheling, vekst, kliniske tegn på leversykdom og tidspunkt for behandling. Gjentatte RNA-prøver med korte intervaller tilfører sjelden noe hvis barnet har det bra.

Hvis behandlingen midlertidig utsettes hos et eldre barn, bør klinisk vurdering og leverprøver gjøres omtrent hver 6. til 12. måned. Tettere kontroller er nødvendig ved cirrose, HIV- eller HBV-koinfeksjon, immunsuppresjon, metabolsk leversykdom eller stigende transaminaser.

Etter behandling

SVR12 defineres som ikke påvisbar HCV-RNA minst 12 uker etter avsluttet behandling. Dette betraktes som helbredelse.

Barn uten cirrose, uten annen kronisk leversykdom og med normaliserte leverprøver trenger vanligvis ingen videre HCV-spesifikk leveroppfølging. Vedvarende transaminasestigning etter SVR skal utredes for annen leversykdom.

Anti-HCV forblir ofte positiv livet ut. Ved mistanke om reinfeksjon skal derfor HCV-RNA analyseres direkte.

Oppfølging ved cirrose

Barn med cirrose skal følges livslangt av spesialist også etter SVR. Oppfølgingen omfatter vurdering av portal hypertensjon og leverfunksjon. Internasjonale retningslinjer anbefaler overvåking for hepatocellulært karsinom med leverultralyd hver 6. måned. Evidensen er hovedsakelig ekstrapolert fra voksne fordi HCV-relatert hepatocellulært karsinom er svært sjeldent hos barn.

Endoskopisk vurdering av varicer og øvrig håndtering av portal hypertensjon individualiseres ved et barnehepatologisk senter.

Reinfeksjon

Gjennomgått infeksjon gir ikke beskyttende immunitet. Barn og ungdommer med fortsatt risikoeksponering skal tilbys regelmessig HCV-RNA-testing etter SVR, vanligvis minst årlig og i tillegg etter en mistenkt eksponering. Reinfeksjon er en ny behandlingsbar infeksjon og skal ikke føre til skyldfølelse eller nektet behandling.

Kilder

1. Rogers ME, Balistreri WF. Cascade of care for children and adolescents with chronic hepatitis C. World Journal of Gastroenterology 2021. PMID: 33828389
2. Indolfi G, Easterbrook P, Dusheiko G et al. Hepatitis C virus infection in children and adolescents. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2019. PMID: 30982721
3. Panagiotakopoulos L, Sandul AL, Conners EE et al. CDC Recommendations for Hepatitis C Testing Among Perinatally Exposed Infants and Children, United States, 2023. MMWR Recommendations and Reports 2023. PMID: 37906518
4. Bhattacharya D, Aronsohn A, Price J et al. Hepatitis C Guidance 2023 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 37229695
5. Honegger JR, Gowda C. Defer no more: advances in the treatment and prevention of chronic HCV infection in children. Current Opinion in Infectious Diseases 2022. PMID: 35852787
6. Indolfi G, Easterbrook P, Giometto S et al. Efficacy and safety of DAA in children and adolescents with chronic HCV infection: A systematic review and meta-analysis. Liver International 2024. PMID: 38293756
7. Benova L, Mohamoud YA, Calvert C et al. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2014. PMID: 24928290
8. Deng S, Zhong W, Chen W et al. Hepatitis C viral load and mother-to-child transmission: A systematic review and meta-analysis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2023. PMID: 36066543
9. Guido M, Bortolotti F, Leandro G et al. Fibrosis in chronic hepatitis C acquired in infancy: is it only a matter of time? American Journal of Gastroenterology 2003. PMID: 12650803
10. Indolfi G, Bartolini E, Olivito B et al. Autoimmunity and extrahepatic manifestations in treatment-naïve children with chronic hepatitis C virus infection. Clinical and Developmental Immunology 2012. PMID: 22645623
11. Gowda C, Smith S, Crim L et al. Nucleic Acid Testing for Diagnosis of Perinatally Acquired Hepatitis C Virus Infection in Early Infancy. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 32640018
12. Pokorska-Śpiewak M, Dobrzeniecka A, Lipińska M et al. Liver Fibrosis Evaluated With Transient Elastography in 35 Children With Chronic Hepatitis C Virus Infection. Pediatric Infectious Disease Journal 2021. PMID: 33021594
13. Curtis MR, Epstein RL, Pei P et al. Cost-Effectiveness of Strategies for Treatment Timing for Perinatally Acquired Hepatitis C Virus. JAMA Pediatrics 2024. PMID: 38466273
14. Nguyen J, Barritt AS, Jhaveri R. Cost Effectiveness of Early Treatment with Direct-Acting Antiviral Therapy in Adolescent Patients with Hepatitis C Virus Infection. Journal of Pediatrics 2019. PMID: 30738661
15. Greenaway E, Haines A, Ling SC et al. Treatment of Chronic Hepatitis C in Young Children Reduces Adverse Outcomes and Is Cost-Effective Compared with Deferring Treatment to Adulthood. Journal of Pediatrics 2021. PMID: 32890583
16. Jonas MM, Rhee S, Kelly DA et al. Pharmacokinetics, Safety, and Efficacy of Glecaprevir/Pibrentasvir in Children With Chronic HCV: Part 2 of the DORA Study. Hepatology 2021. PMID: 33811356
17. Jonas MM, Squires RH, Rhee SM et al. Pharmacokinetics, Safety, and Efficacy of Glecaprevir/Pibrentasvir in Adolescents With Chronic Hepatitis C Virus: Part 1 of the DORA Study. Hepatology 2020. PMID: 31254392
18. Schwarz KB, Rosenthal P, Murray KF et al. Ledipasvir-Sofosbuvir for 12 Weeks in Children 3 to <6 Years Old With Chronic Hepatitis C. Hepatology 2020. PMID: 31220349
19. Murray KF, Balistreri WF, Bansal S et al. Safety and Efficacy of Ledipasvir-Sofosbuvir With or Without Ribavirin for Chronic Hepatitis C in Children Ages 6-11. Hepatology 2018. PMID: 30070726
20. Fu Z, Dong C, Ge Z et al. High SVR12 With 8-Week Course of Direct-Acting Antivirals in Adolescents and Children With Chronic Hepatitis C: A Comprehensive Analysis. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 34169081
21. Hong J, Wright RC, Partovi N et al. Review of Clinically Relevant Drug Interactions with Next Generation Hepatitis C Direct-acting Antiviral Agents. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2020. PMID: 33083256
22. Jiang XW, Ye JZ, Li YT et al. Hepatitis B reactivation in patients receiving direct-acting antiviral therapy or interferon-based therapy for hepatitis C: A systematic review and meta-analysis. World Journal of Gastroenterology 2018. PMID: 30065564