Klasehodepine: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Klasehodepine er en primær trigeminoautonom hodepine med svært kraftige, strengt ensidige orbitale, supraorbitale eller temporale smerteanfall. Ubehandlede anfall varer 15 til 180 minutter, opptrer fra én gang hver annen dag til åtte ganger per døgn og ledsages av ipsilaterale autonome symptomer eller uttalt rastløshet. Episodisk klasehodepine har remisjoner på minst tre måneder, mens kronisk klasehodepine mangler remisjon eller har remisjoner kortere enn tre måneder i minst ett år. Diagnosen er klinisk, men MR av hjernen bør vanligvis gjøres minst én gang, særlig ved atypisk fenotype, patologisk nevrologisk status, vedvarende Horners syndrom, sen sykdomsdebut eller behandlingsresistens.

Hver pasient trenger en skriftlig behandlingsplan for anfall. Førstevalgene er 100 prosent oksygen med minst 12 L/min via tettsittende maske i cirka 15 minutter og sumatriptan 6 mg subkutant. Peroral akuttmedisinering er som regel for langsom. Forebyggende behandling skal innledes tidlig i en aktiv episode. Verapamil er førstevalget og krever EKG før behandling og etter doseøkninger. Kortikosteroid eller blokade av nervus occipitalis major kan brukes som overgangsbehandling mens verapamil titreres. Litium brukes først og fremst ved kronisk klasehodepine, mens topiramat er et alternativ når verapamil og litium ikke virker eller ikke tolereres. Galcanezumab har dokumentert effekt ved episodisk, men ikke kronisk klasehodepine, men godkjenning og refusjon for denne indikasjonen varierer og må kontrolleres mot aktuell svensk produktinformasjon. Refraktær kronisk klasehodepine skal håndteres ved spesialisert hodepinesenter. Depresjon, angst og selvmordstanker skal etterspørres aktivt.

Bakgrunn og epidemiologi

Klasehodepine tilhører gruppen trigeminoautonome hodepiner. Den sammenveide livstidsprevalensen er cirka 124 per 100 000, omtrent én person per 1 000, og ettårsprevalensen cirka 53 per 100 000. Eldre populasjonsstudier har vist en mannlig overrepresentasjon på omkring 4:1, men nyere kliniske materialer taler for en mindre uttalt kjønnsforskjell [1]. Kvinner er sannsynligvis underdiagnostisert, delvis fordi kvalme, oppkast og andre migreneliknende symptomer kan være mer framtredende.

Debuten skjer vanligvis mellom 20 og 40 års alder, men klasehodepine forekommer også hos barn, ungdommer og eldre. Sykdomsdebut sent i livet er ikke uforenlig med primær klasehodepine, men øker behovet for å utelukke sekundær årsak. Førstegradsslektninger har omtrent 5 til 18 ganger høyere risiko enn normalbefolkningen, men det finnes ingen enkelt diagnostisk anvendbar genetisk markør [2].

Cirka 80 til 85 prosent har episodisk klasehodepine og den resterende delen kronisk sykdom. Den episodiske formen opptrer i perioder, ofte kalt klaseperioder eller bouts, som typisk varer 6 til 12 uker. Periodene kan komme tilbake omtrent samme tid på året, særlig vår eller høst. Anfallene har ofte en uttalt døgnrytme og kan vekke pasienten på omtrent samme klokkeslett hver natt.

Diagnosen forsinkes fortsatt ofte. I et prospektivt register med 445 pasienter var den gjennomsnittlige diagnostiske forsinkelsen 5,7 år, og 36 prosent hadde ventet minst sju år på diagnose. Lang forsinkelse var forbundet med større hodepinebyrde og flere selvmordstanker [3]. Vanlige feilaktige diagnoser er migrene, sinusitt, tannrelatert smerte og trigeminusnevralgi.

Patofysiologi

Patofysiologien er ikke fullstendig kartlagt, men tre sammenkoblede systemer er sentrale:

1. Det trigeminovaskulære systemet medierer den intense ensidige smerten, først og fremst via trigeminusnervens første gren og det trigeminocervikale komplekset.
2. Den trigeminoautonome refleksen kobler trigeminal nosisepsjon til parasympatisk aktivering via nucleus salivatorius superior, facialisnerven og ganglion sphenopalatinum. Dette forklarer tåreflod, konjunktival injeksjon, nesetetthet og rinoré.
3. Hypothalamus og biologiske rytmer antas å bidra til anfallenes døgnrytme og årstidsvariasjon. Funksjonell avbildning har vist hypothalamisk aktivering under anfall, men funnene kan ikke brukes diagnostisk [2].

CGRP frigjøres ved anfall, og nivåene kan normaliseres etter effektiv behandling med oksygen eller sumatriptan. Dette gir biologisk støtte for CGRP-rettet behandling, men forskjellene i behandlingsrespons mellom episodisk og kronisk sykdom viser at mekanismene sannsynligvis ikke er identiske.

Klinisk bilde

Typisk anfall

Smerten er nesten alltid ensidig og lokalisert orbitalt, supraorbitalt eller temporalt. Den kan stråle til panne, kinn, kjeve, tenner, øre eller nakke. Pasienten beskriver ofte en borende, skjærende eller brennende smerte som raskt når svært høy intensitet. I motsetning til ved migrene er pasienten vanligvis motorisk urolig, går omkring, vugger, trykker mot hodet eller har vansker med å ligge stille.

Minst ett av følgende ipsilaterale symptomer er typisk:

• konjunktival injeksjon
• tåreflod
• nesetetthet
• rinoré
• øyelokksødem
• svetting eller rødhet i panne eller ansikt
• miose
• ptose

Alternativt kan uttalt rastløshet eller agitasjon oppfylle kriteriet for assosierte symptomer selv om autonome symptomer mangler. Fotofobi, fonofobi, kvalme og oppkast kan forekomme og utelukker ikke diagnosen.

Anfallene varer ubehandlet 15 til 180 minutter og kommer fra én gang hver annen dag til åtte ganger per døgn. Vanligst er ett til tre anfall per døgn. Et anfall utenfor disse grensene kan forekomme i en mindre del av sykdomsforløpet, men tilbakevendende mye kortere, lengre eller kontinuerlig smerte skal føre til ny vurdering av diagnosen.

De fleste pasientene har samme smerteside gjennom en klaseperiode. Siden kan skifte mellom perioder og sjeldnere innenfor samme periode. Et partielt Horners syndrom under anfall er forenlig med diagnosen. Vedvarende eller nyoppstått Horners syndrom mellom anfallene krever derimot rask utredning av blant annet karotisdisseksjon.

Utløsende faktorer

I en aktiv klaseperiode kan alkohol utløse et anfall, iblant innen mindre enn en time. Alkohol utenfor en aktiv periode har vanligvis ikke samme effekt. Andre individuelle utløsere er nitroglyserin og andre vasodilaterende substanser, sterk lukt av løsemidler, søvn eller middagslur og iblant varme. Generelle elimineringsdietter har ingen dokumentert effekt.

Røyking er vanlig blant personer med klasehodepine, men røykeslutt er ikke vist å avslutte en pågående periode. Røykeslutt skal likevel anbefales av allmennmedisinske grunner og før eventuell invasiv behandling.

Sykdomsbyrde og psykiatrisk komorbiditet

Smerteintensiteten, nattlige anfall og frykten for neste anfall medfører betydelig funksjonsnedsettelse også mellom anfallene. Depresjon, angst, søvnproblemer og selvmordstanker er vanlige. I en studie av kronisk klasehodepine rapporterte 23 prosent tidligere selvmordstanker og 4 prosent suicidal atferd [4].

Spør derfor aktivt om:

• håpløshet og depresjon
• selvmordstanker, hensikt og tilgang til midler
• alkohol eller rusmidler som selvmedisinering
• evne til å arbeide, kjøre bil og ta hånd om barn
• søvnmangel og risikoatferd under anfall

Aktuell selvmordshensikt krever umiddelbar psykiatrisk sikkerhetsvurdering parallelt med rask kontroll av anfallene.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Diagnosen bygger først og fremst på en detaljert anamnese. Dokumenter:

• nøyaktig lokalisasjon og side
• tid til maksimal intensitet
• ubehandlet anfallsvarighet
• antall anfall per døgn og uke
• døgnrytme og nattlige anfall
• autonome symptomer på samme side som smerten
• rastløshet eller ønske om å ligge stille
• klaseperiodenes lengde og remisjonenes varighet
• alkohol eller andre utløsere
• interiktal bakgrunnssmerte
• tidligere effekt av oksygen, triptan og indometacin
• hodetraume, kreft, infeksjon, karsykdom og hypofysesymptomer
• alle legemidler, inkludert vasodilatatorer og akuttmedisinering

Be pasienten føre hodepinedagbok med klokkeslett, varighet, intensitet, autonome symptomer, akuttbehandling og behandlingseffekt. Dagboken er særlig verdifull før doseendringer og når spontan remisjon kan forveksles med behandlingseffekt.

Diagnosekriterier

Diagnosen sannsynlig klasehodepine kan brukes når alle kriteriene unntatt ett er oppfylt, og ingen annen hodepinediagnose forklarer tilstanden bedre. Ved kort sykehistorie kan pasienten ennå ikke ha fått fem anfall.

Episodisk og kronisk form

Preventiv behandling kan maskere den spontane remisjonslengden. Klassifiseringen bør derfor baseres på naturlig forløp når det er mulig.

Status

Undersøk pasienten om mulig både under og mellom anfall. Status bør omfatte:

• blodtrykk og puls
• synsskarphet, synsfelt og pupiller
• øyemotorikk og øyelokk
• trigeminusfunksjon og kornealrefleks
• øvrig nevrologisk status
• palpasjon av temporalisarteriene hos eldre
• auskultasjon av halsen og vurdering av nakkesmerter ved mistenkt disseksjon
• munnhule og tannstatus bare når anamnesen taler for lokal patologi

Autonome funn under et typisk anfall støtter diagnosen. Normal status mellom anfallene er forventet. Objektive avvik mellom anfallene skal betraktes som varselsignaler til det motsatte er vist.

Bildediagnostikk

Sekundær klaseliknende hodepine er uvanlig, men er beskrevet ved tumorer nær hypofysen, andre tumorer, karotisdisseksjon, aneurisme, arteriovenøs malformasjon, venøs sinustrombose, inflammasjon og infeksjon. I en gjennomgang av 63 publiserte sekundære tilfeller var 44 prosent vaskulære og 40 prosent tumorrelaterte. Materialet besto av selekterte kasuistikker og kan derfor ikke brukes til å anslå prevalens [5].

MR av hjernen med kontrast bør vurderes minst én gang ved nydiagnostisert trigeminoautonom hodepine. Undersøkelsen er særlig begrunnet ved:

• atypisk anfallsvarighet eller frekvens
• kontinuerlig eller nyoppstått interiktal smerte
• patologisk nevrologisk eller oftalmologisk status
• vedvarende Horners syndrom
• ensidige hørsels-, syns- eller endokrine symptomer
• sen eller plutselig sykdomsdebut
• tydelig endring av tidligere stabil fenotype
• manglende effekt av godt gjennomført behandling
• mistanke om annen trigeminoautonom hodepine

Ved mistenkt disseksjon eller annen karpatologi suppleres med MR-angiografi eller CT-angiografi av hode og hals. Hypofyseprotokoll og hormonell utredning er begrunnet ved synsfeltdefekt, galaktoré, menstruasjonsforstyrrelse, hypogonadisme eller andre hypofysesymptomer. Et tilfeldig påvist hypofysemikroadenom er vanlig og skal ikke automatisk betraktes som årsak.

Akutt utredning med CT, lumbalpunksjon eller karavbildning styres av vanlige varselsignaler for sekundær hodepine, for eksempel tordenskralldebut, feber, påvirket bevissthet, meningisme, fokalnevrologi eller hodepine etter traume [6].

Praktisk diagnostisk gang

flowchart TD
A["Svært sterk ensidig<br>orbital eller temporal smerte"] --> B["Kartlegg varighet, frekvens,<br>autonome symptomer og atferd"]
B --> C["Oppfyller fenotypen<br>klasehodepine"]
C -->|"Ja"| D["Nevrologisk og<br>oftalmologisk status"]
C -->|"Nei"| E["Vurder annen primær eller<br>sekundær hodepinediagnose"]
D --> F["Varselsignal eller<br>atypisk fenotype"]
F -->|"Ja"| G["Rask MR med kontrast<br>og rettet karavbildning"]
F -->|"Nei"| H["Vurder MR én gang<br>ved ny TAC-diagnose"]
G --> I["Behandle anfall straks<br>parallelt med utredning"]
H --> I
I --> J["Klassifiser episodisk,<br>kronisk eller første periode"]
J --> K["Start akuttbehandling,<br>overgang og forebygging"]

Differensialdiagnoser

Ved mistenkt paroksysmal hemikrani eller hemicrania continua bør det gjøres en adekvat indometacintest, med hensyn til gastrointestinale, renale og kardiovaskulære kontraindikasjoner. En eldre europeisk konsensus anbefaler særlig at paroksysmal hemikrani utelukkes før kronisk klasehodepine klassifiseres som refraktær [7].

Behandling

Overordnet strategi

Behandlingen har tre samtidige deler:

1. Anfallsbehandling som skal virke innen minutter.
2. Overgangsbehandling med rask, men tidsbegrenset effekt.
3. Forebyggende behandling som reduserer anfallsfrekvensen gjennom hele den aktive perioden.

Pasienten bør få både oksygen og et portabelt akuttalternativ når det er mulig. Resept, utstyr og instruksjoner skal ordnes raskt fordi flere anfall kan opptre allerede neste døgn. Den europeiske retningslinjen gir sterk anbefaling for minst 12 L/min oksygen og sumatriptan 6 mg subkutant og anbefaler verapamil som første forebyggende legemiddel [4].

Anfallsbehandling

Oksygen

Gi 100 prosent oksygen med minst 12 L/min via tettsittende maske med reservoar, vanligvis i 15 minutter. Behandlingen skal startes så snart anfallet begynner. Pasienten bør sitte oppreist, holde masken tett og puste dypt. Et vanlig nesekateter gir ikke tilstrekkelig oksygenkonsentrasjon. Ved utilstrekkelig effekt kan høyere flow eller behovsstyrt ventil prøves hvis utstyret og ordinasjonen tillater det.

I en randomisert crossoverstudie ga 12 L/min oksygen smertefrihet eller adekvat lindring etter 15 minutter i 78 prosent av de behandlede anfallene, sammenliknet med 20 prosent med luft. Det ble ikke rapportert noen betydelige bivirkninger [8]. Oksygen kan brukes ved flere anfall samme døgn og er særlig verdifullt når triptan er kontraindisert.

Røyking og åpen flamme i nærheten av oksygen innebærer brannfare. Pasienten og husstanden skal få tydelige sikkerhetsinstruksjoner.

Triptaner

Sumatriptan 6 mg subkutant er det raskeste legemiddelalternativet. I en Cochrane-oversikt var 48 prosent smertefrie etter 15 minutter, sammenliknet med 17 prosent med placebo. Tilsvarende andel med ingen eller mild smerte var henholdsvis 75 og 32 prosent. NNT for smertefrihet var 3,3 [9].

Zolmitriptan 5 eller 10 mg nasalt og sumatriptan 20 mg nasalt er alternativer når injeksjon ikke aksepteres eller er uegnet, særlig ved anfall som vanligvis varer lenger enn en time. Nasal administrering er langsommere og mindre effektiv enn subkutan sumatriptan. Peroral triptan er vanligvis for langsom til anfallsbehandling. En nettverksmetaanalyse rangerte oksygen med høy flow og injiserbart sumatriptan som de mest effektive akutte alternativene [10].

Triptaner er kontraindisert ved iskemisk hjerte- og karsykdom, perifer karsykdom, tidligere hjerneslag eller TIA og ukontrollert hypertensjon. Følg aktuell preparatomtale for maksimal døgndose. Høy anfallsfrekvens skal først og fremst håndteres med oksygen og intensivert forebygging, ikke med ubegrenset bruk av triptaner.

Ikke-invasiv vagusnervestimulering

Transkutan cervikal vagusnervestimulering kan vurderes ved episodisk klasehodepine når etablert akuttbehandling ikke er tilstrekkelig, ikke tolereres eller er kontraindisert. En poolet analyse av to shamkontrollerte studier med 225 pasienter viste effekt ved episodisk, men ikke kronisk klasehodepine. Forskjellen i andelen smertefrie anfall etter 15 minutter var cirka 22 prosentpoeng til fordel for aktiv behandling i den episodiske gruppen [11]. Tilgang og refusjon varierer, og metoden erstatter ikke oksygen eller subkutan sumatriptan som førstevalgsbehandling.

Legemidler ved anfall

Oktreotid og intranasalt lidokain har svakere dokumentasjon og bør normalt initieres av hodepinespesialist [12].

Overgangsbehandling

Prednison eller prednisolon

Kortikosteroid kan raskt dempe anfallene mens verapamil titreres. Et dokumentert regime er prednison 100 mg daglig i fem dager, fulgt av reduksjon med 20 mg hver tredje dag. I en randomisert studie ga dette i gjennomsnitt 7,1 anfall den første uken sammenliknet med 9,5 med placebo når begge gruppene samtidig startet med verapamil [13].

Vær oppmerksom på diabetes, infeksjon, ulcussykdom, osteoporose, mani, psykose og alvorlig hypertensjon. Gjentatte kurer og langvarig behandling bør unngås på grunn av kumulativ toksisitet. Intravenøse steroidregimer forekommer, men skal forbeholdes spesialisthelsetjenesten.

Blokade av nervus occipitalis major

En unilateral suboksipital injeksjon på smertesiden med lokalanestetikum og kortikosteroid gir ofte effekt innen dager og kan vare i flere uker. I en randomisert studie med gjentatte cortivazolinjeksjoner nådde 20 av 21 pasienter høyst to anfall per dag, sammenliknet med 12 av 22 etter placebo [14]. En senere studie av episodisk klasehodepine brukte metylprednisolon 80 mg og lidokain 2 prosent og viste større reduksjon av anfall per uke enn placebo i fire uker [15].

Metoden skal utføres av klinikere med erfaring med nerveblokade. Bivirkninger er lokal smerte, blødning, forbigående nummenhet, alopesi og lokal hudatrofi. Unngå overfladiske gjentatte steroidinjeksjoner på samme sted.

Forebyggende behandling

Verapamil

Verapamil er førstevalget ved både episodisk og kronisk klasehodepine. En placebokontrollert studie viste at 120 mg tre ganger daglig reduserte både anfallsfrekvensen og behovet for akuttmedisin [16]. Klinisk er det ofte behov for 240 til 480 mg per døgn, iblant høyere doser under spesialistovervåking.

Ta EKG før behandlingsstart. Start vanligvis med 80 mg tre ganger daglig og øk døgndosen med 80 mg med minst én til to ukers mellomrom ut fra effekt, puls, blodtrykk og EKG. EKG bør kontrolleres etter relevante doseøkninger og alltid før fortsatt høydosebehandling. Forsinket AV-blokk kan opptre også etter en tid med stabil dose.

Vanlige bivirkninger er forstoppelse, perifere ødemer, tretthet, hypotensjon og bradykardi. Unngå eller rådfør deg med kardiolog ved AV-blokk, syk sinusknute, uttalt bradykardi, hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon eller samtidig behandling som hemmer AV-overledningen. Kombinasjon med betablokkere krever særlig forsiktighet.

Når en episodisk klaseperiode har vært helt rolig i minst to uker, kan dosen gradvis reduseres. Avslutt ikke brått hvis pasienten tidligere har forverret seg raskt ved dosereduksjon.

Litium

Litium er et alternativ, først og fremst ved kronisk klasehodepine eller når verapamil er uten effekt eller kontraindisert. En liten dobbeltblind studie fant effekt av både litium 900 mg per døgn og verapamil 360 mg per døgn, men verapamil hadde raskere effekt og færre bivirkninger [17].

Kontroller før start:

• kreatinin og eGFR
• natrium, kalium og kalsium
• TSH og fritt T4
• graviditet når det er relevant
• EKG hos eldre eller ved hjertesykdom

Dosen titreres etter serumkonsentrasjon, vanligvis mot cirka 0,6 til 0,8 mmol/L. Noen studier ved kronisk klasehodepine har brukt 0,7 til 1,2 mmol/L, men høyere nivåer øker toksisitetsrisikoen. Prøven tas som bunnverdi cirka 12 timer etter siste dose og gjentas etter doseendring.

Informer om interaksjoner med NSAID, ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere og tiaziddiuretika. Dehydrering, feber og lavt saltinntak kan utløse intoksikasjon. Tremor, diaré, økende ataksi, forvirring eller utydelig tale krever umiddelbar pause og akutt kontroll av litiumkonsentrasjon og nyrefunksjon.

Topiramat

Topiramat kan brukes når verapamil og litium ikke virker eller ikke tolereres. Evidensen består hovedsakelig av åpne studier. Start med 25 mg til natten og øk med 25 mg per uke til 100 mg per døgn, fordelt på én eller to doser. Ved utilstrekkelig effekt og god toleranse kan 200 mg per døgn vurderes.

Vanlige bivirkninger er parestesier, kognitiv treghet, ordmobiliseringsvansker, vekttap og nedstemthet. Vær oppmerksom på nyrestein, metabolsk acidose og akutt trangvinkelglaukom. Topiramat er teratogent og skal ikke brukes under graviditet. Hos personer som kan bli gravide, kreves sikker antikonsepsjon og kontroll mot aktuell svensk produktinformasjon.

Galcanezumab

Galcanezumab 300 mg subkutant én gang per måned reduserte antallet anfall per uke ved episodisk klasehodepine. I de første tre ukene ble anfallsfrekvensen redusert med 8,7 anfall per uke, sammenliknet med 5,2 med placebo. Forskjellen var 3,5 anfall per uke [18].

Ved kronisk klasehodepine var galcanezumab ikke bedre enn placebo over tolv uker og bør derfor ikke brukes rutinemessig for denne formen [19]. Regulatorisk godkjenning og refusjon for klasehodepine er ulik mellom land. I Sverige skal aktuell indikasjon, tilgjengelighet og finansiering kontrolleres før behandling tilbys.

Øvrige legemidler

Melatonin 10 mg til natten har en viss, men begrenset dokumentasjon og kan prøves som tillegg, særlig ved nattlige anfall. Valproat, gabapentin, baklofen, klomifen og langtidsvirkende triptaner har utilstrekkelig eller motstridende evidens og bør ikke brukes rutinemessig. Amerikanske evidensbaserte retningslinjer understreker at bare få forebyggende behandlinger har støtte i store placebokontrollerte studier, og at sikkerhet, pasientpreferanse og klinisk erfaring derfor må veies inn [20].

Behandling ved refraktær kronisk klasehodepine

Europeisk konsensus har definert refraktær kronisk klasehodepine som minst tre alvorlige anfall per uke til tross for minst tre adekvate forsøk med forebyggende behandling i høyeste tolererte dose, etter at sekundær årsak og andre trigeminoautonome hodepiner er utelukket [7].

Før invasiv behandling vurderes, skal senteret kontrollere:

• at diagnosen er korrekt
• at MR og relevant karavbildning er gjennomført
• at verapamil virkelig er titrert med EKG-overvåking
• at minst ett alternativ, slik som litium eller topiramat, er prøvd adekvat
• at overgangsbehandling og kombinasjonsbehandling er vurdert
• at etterlevelse, legemiddelinteraksjoner og rusmiddelbruk er kartlagt
• at depresjon, selvmordsrisiko og søvnforstyrrelse behandles

Stimulering av ganglion sphenopalatinum ga smertelindring etter 15 minutter i 62 prosent av de behandlede anfallene, sammenliknet med 39 prosent med sham, men implantasjonen medfører kirurgiske komplikasjoner, og infeksjon kan forekomme [21].

Okkipital nervestimulering kan redusere anfallsfrekvensen ved medisinsk terapiresistent kronisk klasehodepine. I ICON-studien ble medianfrekvensen redusert fra cirka 16 anfall per uke til omkring 7 anfall per uke, men høy og lav stimuleringsintensitet skilte seg ikke signifikant fra hverandre. Lokale komplikasjoner og maskinvareproblemer var vanlige [22]. Langtidsoppfølging viste vedvarende lavere anfallsfrekvens, men halvparten trengte en eller annen maskinvarerelatert operasjon [23]. Metoden skal derfor forbeholdes nøye selekterte pasienter ved tverrfaglig senter.

Dyp hjernestimulering er eksperimentell og medfører risiko for alvorlige komplikasjoner. Destruktive inngrep på trigeminus anbefales ikke rutinemessig fordi effekten kan være utilstrekkelig, samtidig som anestesi dolorosa og andre vedvarende nevrologiske komplikasjoner kan oppstå.

Graviditet og amming

Planlegg behandlingen sammen med nevrolog, obstetriker og ved behov teratologisk informasjonstjeneste. Oksygen er førstevalgsbehandling ved anfall. Sumatriptan kan vurderes når oksygen ikke er tilstrekkelig. Verapamil og korte kurer med prednisolon er mulige forebyggende alternativer etter individuell risikovurdering. Litium og topiramat krever særlig forsiktighet, og topiramat skal unngås under graviditet [24].

Under amming kan oksygen og sumatriptan brukes etter individuell vurdering. Verapamil og prednisolon er ofte mulige. Litium under amming krever spesialistvurdering og planlagt kontroll av barnet.

Oppfølging og prognose

Følg pasienten tidlig etter at behandlingen er startet, vanligvis innen én til to uker i en aktiv klaseperiode. Kontakten kan måtte skje tidligere ved flere daglige anfall, steroidbehandling, rask verapamiltitrering eller uttalt psykisk påvirkning.

Ved hver oppfølging dokumenteres:

• anfall per døgn og uke
• anfallsvarighet og maksimal intensitet
• bruk og effekt av oksygen og triptan
• bivirkninger og etterlevelse
• puls, blodtrykk og EKG ved verapamil
• laboratorieprøver og serumkonsentrasjon ved litium
• søvn, arbeidsevne og psykiatriske symptomer
• antall helt anfallsfrie dager
• remisjonens begynnelse og varighet

Målet er fullstendig anfallsfrihet, men en klinisk betydningsfull bedring kan være minst 50 prosents reduksjon av anfallsfrekvensen sammen med redusert behov for akuttbehandling og bedret funksjon. Spontan remisjon under episodisk sykdom gjør at behandlingsresponsen må tolkes mot hodepinedagboken og tidligere klaseperioders lengde.

Ved episodisk klasehodepine kan forebyggende behandling vanligvis trappes ned når pasienten har vært anfallsfri i minst to uker og den forventede klaseperioden er over. Nedtrappingen skal skje trinnvis, særlig for verapamil, litium og topiramat. Pasienten bør beholde tilgang til akuttbehandling fordi neste klaseperiode kan begynne brått.

Forløpet varierer. Episodisk sykdom kan gå over i kronisk form, og kronisk sykdom kan igjen bli episodisk. I longitudinelle materialer har cirka 13 prosent med initialt episodisk sykdom utviklet kronisk form, mens omtrent en tredjedel med initialt kronisk sykdom senere har fått episodisk forløp [2]. Hos mange blir klaseperiodene sjeldnere og remisjonene lengre med økende alder, men dette kan ikke forutsies for den enkelte pasienten.

Henvis eller henvis på nytt raskt til hodepinespesialist ved:

• usikker diagnose eller atypisk fenotype
• patologisk nevrologisk status
• graviditet med aktive anfall
• kontraindikasjon mot både oksygen og triptan
• utilstrekkelig kontroll til tross for verapamil og overgangsbehandling
• mistenkt kronisk eller refraktær sykdom
• overforbruk av triptan, opioid eller annen akuttmedisin
• depresjon, selvmordstanker eller alvorlig sosialt funksjonstap
• behov for nerveblokade, nevromodulasjon eller kombinasjonsbehandling

Kilder

1. Fischera M et al. The incidence and prevalence of cluster headache: a meta-analysis of population-based studies. Cephalalgia 2008. PMID: 18422717
2. Wei DYT et al. Cluster Headache: Epidemiology, Pathophysiology, Clinical Features, and Diagnosis. Annals of Indian Academy of Neurology 2018. PMID: 29720812
3. Kim BS et al. Diagnostic Delay and Its Predictors in Cluster Headache. Frontiers in Neurology 2022. PMID: 35222255
4. May A et al. European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. European Journal of Neurology 2023. PMID: 37515405
5. Edvardsson B. Symptomatic cluster headache: a review of 63 cases. SpringerPlus 2014. PMID: 24570848
6. Steiner TJ et al. Aids to management of headache disorders in primary care, 2nd edition. Journal of Headache and Pain 2019. PMID: 31113373
7. Mitsikostas DD et al. Refractory chronic cluster headache: a consensus statement on clinical definition from the European Headache Federation. Journal of Headache and Pain 2014. PMID: 25430992
8. Cohen AS et al. High-flow oxygen for treatment of cluster headache: a randomized trial. JAMA 2009. PMID: 19996400
9. Law S et al. Triptans for acute cluster headache. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24353996
10. Medrea I et al. Network meta-analysis of therapies for cluster headache: Effects of acute therapies for episodic and chronic cluster. Headache 2022. PMID: 35343597
11. de Coo IF et al. Differential efficacy of non-invasive vagus nerve stimulation for the acute treatment of episodic and chronic cluster headache: A meta-analysis. Cephalalgia 2019. PMID: 31246132
12. Brandt RB et al. Pharmacotherapy for Cluster Headache. CNS Drugs 2020. PMID: 31997136
13. Obermann M et al. Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology 2021. PMID: 33245858
14. Leroux E et al. Suboccipital steroid injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2011. PMID: 21903477
15. Chowdhury D et al. ANODYNE study: A double-blind randomized trial of greater occipital nerve block of methylprednisolone and lignocaine versus placebo as a transitional preventive treatment for episodic cluster headache. Cephalalgia 2024. PMID: 39415681
16. Leone M et al. Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology 2000. PMID: 10746617
17. Bussone G et al. Double blind comparison of lithium and verapamil in cluster headache prophylaxis. Headache 1990. PMID: 2205598
18. Goadsby PJ et al. Trial of Galcanezumab in Prevention of Episodic Cluster Headache. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31291515
19. Dodick DW et al. Phase 3 randomized, placebo-controlled study of galcanezumab in patients with chronic cluster headache: Results from 3-month double-blind treatment. Cephalalgia 2020. PMID: 32050782
20. Robbins MS et al. Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache 2016. PMID: 27432623
21. Goadsby PJ et al. Safety and efficacy of sphenopalatine ganglion stimulation for chronic cluster headache: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurology 2019. PMID: 31701891
22. Wilbrink LA et al. Safety and efficacy of occipital nerve stimulation for attack prevention in medically intractable chronic cluster headache: the ICON trial. Lancet Neurology 2021. PMID: 34146510
23. Brandt RB et al. A prospective open label 2-8 year extension of the randomised controlled ICON trial on the long-term efficacy and safety of occipital nerve stimulation in medically intractable chronic cluster headache. EBioMedicine 2023. PMID: 38007947
24. Jürgens TP et al. Treatment of cluster headache in pregnancy and lactation. Cephalalgia 2009. PMID: 19170693