Høstblemmer (hånd-, fot- og munnsykdom): diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Høstblemmer, også kalt hånd-, fot- og munnsykdom, er en akutt enterovirusinfeksjon som først og fremst rammer barn under fem år. Typisk sykdom gir kortvarig feber, smertefulle vesikler eller erosjoner i munnen samt makulopapuløse eller vesikulære utslett på håndflater, fotsåler og noen ganger sete, knær og albuer. De fleste blir spontant friske innen 7 til 10 dager uten sekvele, og diagnosen er vanligvis klinisk [1].

Coxsackievirus A16, coxsackievirus A6, coxsackievirus A10 og enterovirus A71 er de viktigste agensene. Coxsackievirus A6 gir ofte et mer utbredt og morfologisk variert hudbilde, inkludert periorale lesjoner, bullae og accentuering i eksemområder. Enterovirus A71 er sterkest knyttet til encefalitt, autonom dysregulering, nevrogent lungeødem og sirkulasjonssvikt, men slike komplikasjoner er svært uvanlige i svensk og annen europeisk primærhelsetjeneste [2].

Prøvetaking er ikke nødvendig ved ukomplisert typisk sykdom. RT-PCR fra fersk vesikkelvæske eller vesikkelbunn er førstevalg av prøve ved atypisk hudbilde. Svelgprøve eller avføringsprøve kan supplere, men et positivt funn der må tolkes opp mot klinikken, siden enterovirus kan skilles ut etter at pasienten er blitt frisk. Prøvetaking er berettiget ved nevrologiske eller kardiopulmonale symptomer, hos alvorlig syke nyfødte eller immunsupprimerte, ved diagnostisk usikkerhet og noen ganger i utbruddsutredning.

Behandlingen er symptomatisk med analgetika, hyppig kald drikke og aktiv vurdering av væskestatus. Antibiotika, aciklovir, kortikosteroider, intravenøst immunglobulin og antivirale legemidler skal ikke gis ved ukomplisert sykdom. Pasienten trenger akutt sykehusvurdering ved påvirket bevissthet, myoklonier, fokalnevrologi, gjentatte oppkast, dyspné, cyanose, uttalt takykardi, tegn på hypoperfusjon eller manglende evne til å opprettholde væskeinntaket.

Bakgrunn og epidemiologi

Etiologi

Høstblemmer er et klinisk syndrom forårsaket av ikke-polio-enterovirus i familien Picornaviridae. Virusene er små, nakne RNA-virus. Følgende typer er viktigst:

• Coxsackievirus A16, klassisk knyttet til mild og typisk sykdom.
• Coxsackievirus A6, nå en vanlig årsak til utbrudd og atypiske, utbredte hudmanifestasjoner.
• Coxsackievirus A10, som kan gi både høstblemmer og herpangina.
• Enterovirus A71, som er mindre vanlig i Europa, men har en tydeligere kobling til nevrologiske og kardiopulmonale komplikasjoner.
• Andre enterovirus kan sporadisk gi samme syndrom.

Den molekylære epidemiologien har endret seg. Coxsackievirus A6 og A10 har fått en større rolle internasjonalt, mens tidligere utbrudd oftere var dominert av coxsackievirus A16 og enterovirus A71 [2]. I britiske serologiske data hadde mer enn 75 prosent antistoffer mot enterovirus A71 og coxsackievirus A6 ved tiårsalderen, noe som viser at infeksjonene er betydelig vanligere enn antallet klinisk diagnostiserte tilfeller antyder [3].

Alder, smitteveier og sesong

Barn under fem år rammes oftest, med høyest klinisk insidens omkring ett til tre års alder. Eldre barn og voksne kan også bli syke, særlig i forbindelse med familieutbrudd. Hos voksne er coxsackievirus A6 overrepresentert blant rapporterte atypiske tilfeller.

Smitte skjer først og fremst gjennom:

• direktekontakt med saliva, nasofarynkssekret eller vesikkelvæske
• fekal-oral overføring
• hender, leker, stellebord og andre kontaminerte kontaktflater
• nær kontakt i familie, barnehage eller annen barnegruppe

Inkubasjonstiden er vanligvis omkring tre til seks dager. Smittsomheten er størst i den akutte fasen, men enterovirus kan fortsette å skilles ut i feces i flere uker. Derfor kan ikke all smittespredning forebygges ved å holde barnet hjemme til alle hudlesjoner er borte.

Europeiske data viser at sesongmønsteret varierer mellom virus og år. I en fransk studie fra primærhelsetjenesten ble det sett bølger i tidlig sommer og høst, og coxsackievirus A6 sto for 53,9 prosent av de typede infeksjonene [4]. Det svenske navnet höstblåsor avspeiler et vanlig sesongmønster, men sykdommen kan forekomme hele året.

Immunitet og reinfeksjon

Gjennomgått infeksjon gir hovedsakelig typespesifikk immunitet. Beskyttelsen mot andre enterovirustyper er begrenset, noe som innebærer at samme individ kan få høstblemmer flere ganger. I en stor kinesisk registerstudie hadde omkring 2 prosent en registrert reinfeksjon, vanligvis innen de første 40 månedene etter den første episoden [5]. Den absolutte reinfeksjonsfrekvensen påvirkes av oppfølgingstid, helsesøkende atferd og lokal virussirkulasjon og kan derfor ikke overføres direkte til svenske forhold.

Klinisk bilde

Typiske høstblemmer

Sykdommen begynner ofte med et kort prodrom med feber, sår hals, nedsatt appetitt, irritabilitet og sykdomsfølelse. Forandringer i hud og slimhinner opptrer vanligvis innen ett til to døgn.

Orale lesjoner

Enantemet består av små erytematøse makler som utvikler seg til vesikler og deretter overfladiske erosjoner eller ulcerasjoner. De kan sitte på:

• tungen
• bukkalslimhinnen
• innsiden av leppene
• ganen
• gingiva
• bakre svelg

Lesjonene kan være uttalt smertefulle til tross for diskret hudutslett. Små barn kan derfor sikle, nekte å spise og drikke eller bli irriterte når de svelger. Den viktigste akutte komplikasjonen ved ellers ukomplisert sykdom er dehydrering.

Hudutslett

Det klassiske hudbildet omfatter erytematøse makler, papler eller ovale vesikler på:

• håndflater og fingre
• fotsåler og tær
• hånd- og fotrygger
• setet
• knær og albuer

Vesiklene er ofte små, gråhvite og omgitt av en smal erytematøs sone. De klør vanligvis mindre enn vannkopper. Lesjonene heler uten arr innen omkring en uke, noen ganger etter lett avskalling.

Det er ikke nødvendig å finne tydelige forandringer samtidig i munnen, på hendene og på føttene. Et ufullstendig, men epidemiologisk og morfologisk typisk bilde er vanlig.

Atypiske høstblemmer

Coxsackievirus A6 kan gi en betydelig mer utbredt erupsjon enn klassisk høstblemmesykdom. I en serie med 80 barn hadde 61 prosent hudforandringer på mer enn 10 prosent av kroppsoverflaten. Perioral hud, truncus og ekstremiteter var ofte affisert, og 55 prosent hadde accentuering i områder med eksem [6].

Atypiske manifestasjoner omfatter:

• større vesikler eller bullae
• erosjoner og skorper
• utbredte papulovesikler på ekstremiteter og truncus
• periorale lesjoner
• purpura eller petekiale lesjoner
• erythema multiforme-lignende utslett
• Gianotti-Crosti-lignende fordeling
• utbredte forandringer hos voksne
• eczema coxsackium

Eczema coxsackium innebærer at enterovirusutslettet samler seg eller blir mer uttalt i hud med pågående eller tidligere atopisk eksem. Tilstanden kan klinisk likne eczema herpeticum. Barn med eczema coxsackium er imidlertid ofte mindre allmennpåvirket, og lesjoner på håndflater, fotsåler, sete eller i munnen gir en viktig diagnostisk ledetråd. Ved usikkerhet skal det tas prøve for både enterovirus og herpes simplex-virus.

Atypiske tilfeller kan være diagnostisk vanskelige også for dermatologer. I en dansk serie var pasientene initialt mistenkt for blant annet eczema herpeticum, vaskulitt, erythema multiforme, syfilis eller Stevens-Johnsons syndrom [7]. Et utbredt hudbilde innebærer derimot ikke i seg selv at risikoen for encefalitt eller sirkulasjonssvikt er høy.

Sene hud- og negleforandringer

Avskalling fra håndflater og fotsåler kan opptre i konvalesensen. Onykomadesis innebærer et midlertidig avbrudd i neglematriksaktiviteten med proksimal avløsning av en eller flere negler. Forandringen opptrer vanligvis tre til åtte uker etter infeksjonen.

Neglen kan først få en tverrgående fure og deretter løsne proksimalt. Tilstanden er godartet, og den nye neglen vokser normalt fram. Et finsk utbrudd av coxsackievirus A6 var tydelig knyttet til onykomadesis [8]. Også andre enterovirustyper og blandingsinfeksjoner er assosiert med negleavløsning, og funnet er derfor ikke spesifikt for coxsackievirus A6 [9].

Alvorlig sykdom

Alvorlige komplikasjoner er uvanlige, men kan utvikle seg raskt, først og fremst ved enterovirus A71-infeksjon. De viktigste komplikasjonene er:

• aseptisk meningitt
• encefalitt eller rombencefalitt
• hjernestammeencefalitt
• akutt slapp parese
• autonom dysregulering
• myokardpåvirkning
• nevrogent lungeødem eller lungeblødning
• kardiopulmonal svikt

Affeksjon av hjernestammen kan gi myoklonier, tremor, ataksi, nystagmus, kranialnervepåvirkning, abnorm respirasjonsrytme og raskt økende autonom instabilitet. Lungeødemet ved alvorlig enterovirus A71-sykdom er ofte nevrogent og kan kombineres med kraftig sympatikuspåvirkning og myokarddysfunksjon [10].

Varselsymptomer

Følgende funn skal føre til akutt sykehusvurdering:

Enterovirus A71 var i en metaanalyse assosiert med mer enn firedobbelt høyere odds for alvorlig sykdom sammenlignet med andre agens. Feber, lang febervarighet, oppkast, letargi, leukocytose, myoklonier og kramper var også assosiert med alvorligere forløp [11]. Grunnlaget kom i sin helhet fra Kina og var preget av stor heterogenitet, noe som begrenser overførbarheten til svensk epidemiologi.

En annen metaanalyse fant sterke assosiasjoner mellom alvorlig sykdom og hypersomni, skjelvinger i ekstremitetene, kramper samt respirasjonspåvirkning. Cyanose, takykardi, oppkast og forhøyet leukocyttall var assosiert med mortalitet [12]. Disse funnene skal brukes som varselsignaler, ikke som spesifikke diagnosekriterier.

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnose

Diagnosen er vanligvis klinisk og bygger på kombinasjonen av:

1. akutt febril eller subfebril infeksjon
2. vesikulære eller ulcerative lesjoner i munnen
3. makulopapuløse eller vesikulære lesjoner på hender, føtter, sete, knær eller albuer
4. epidemiologisk sammenheng med liknende sykdom i familien eller barnegruppen

Ved vurderingen skal hele huden inspiseres, inkludert håndflater, fotsåler, sete, perioral hud og områder med atopisk eksem. Munnhule og bakre svelg skal undersøkes med god belysning. Dokumenter væskeinntak, siste vannlating, allmenntilstand, respirasjonsfrekvens, hjertefrekvens og nevrologisk status.

Typisk, mild sykdom hos et upåvirket barn krever ingen laboratorieprøver.

Når virologisk prøvetaking er berettiget

Vurder enterovirus-PCR ved:

• atypisk eller utbredt vesikulobulløst hudbilde
• mistanke om eczema herpeticum, vannkopper eller bulløs impetigo
• nevrologiske, respiratoriske eller sirkulatoriske symptomer
• alvorlig sykdom hos nyfødt eller immunsupprimert
• behov for å kartlegge et institusjonsutbrudd
• uvanlig sykdomsmønster eller mistanke om fremvoksende enterovirustype
• gravid pasient med diagnostisk usikkerhet
• differensialdiagnostisk behov der resultatet påvirker isolering eller behandling

Valg av prøve

PCR fra vesikkelvæske og svelgprøve har høy klinisk nytteverdi ved enterovirus A71-sykdom [10]. I britisk overvåking ble coxsackievirus A6 påvist først og fremst i vesikkel- og hudprøver, mens enterovirus A71 også ble identifisert i feces, spinalvæske og luftveisprøver [3].

Hvis eczema herpeticum inngår i differensialdiagnostikken, bør samme konsultasjon omfatte HSV-PCR fra en fersk lesjon. Ved mistanke om vannkopper tas VZV-PCR. Bakteriologisk dyrkning tas hvis lesjonene er purulente, honninggule eller hvis sekundær bakteriell infeksjon mistenkes.

Serologi har liten praktisk nytte. Kryssreaksjoner forekommer, kommersielle analyser dekker ikke alle relevante typer, og et enkelt antistoffunn skiller ikke sikkert aktuell fra tidligere infeksjon. I en graviditetsserie var direkte viruspåvisning fra vesikkel betydelig mer sensitiv enn serologi [13].

Utredning ved mistenkt komplikasjon

Ved allmennpåvirkning eller varselsymptomer bør utredningen styres av klinikken og kan omfatte:

• blodstatus med differensialtelling
• CRP
• elektrolytter, kreatinin, leverstatus og glukose
• blodgass og laktat
• troponin og natriuretisk peptid ved mistenkt myokardpåvirkning
• EKG og kontinuerlig rytmeovervåking
• røntgen thorax eller lungeultralyd ved respirasjonspåvirkning
• ekkokardiografi ved sirkulasjonssvikt
• spinalpunksjon ved mistenkt meningitt eller encefalitt, hvis sirkulasjon og respirasjon tillater det
• MR av hjerne og ryggmarg ved hjernestammesymptomer, fokalnevrologi eller slapp parese

MR kan ved enterovirus A71 vise inflammatoriske forandringer i dorsale pons, medulla og ryggmargens forhorn [10]. Normal CRP eller fravær av uttalt pleocytose utelukker ikke nevrologisk enterovirussykdom.

Klinisk flytskjema

flowchart TD
A["Mistenkte høstblemmer<br>Inspiser munn, hud og eksemområder"] --> B["Vurder allmenntilstand<br>væske, respirasjon, sirkulasjon og nevrologi"]
B -->|"Stabilt og typisk bilde"| C["Klinisk diagnose<br>Ingen rutinemessig prøvetaking"]
C --> D["Symptomlindring<br>væskeråd og sikkerhetsinformasjon"]
B -->|"Atypisk hudbilde"| E["PCR fra fersk vesikkel<br>Suppler med HSV eller VZV ved behov"]
B -->|"Varselsymptomer"| F["Akutt sykehusvurdering<br>overvåking og målrettet utredning"]
F --> G["Kontakt barneinfeksjon<br>nevrolog og intensivavdeling etter klinikk"]

Differensialdiagnoser

Atypisk coxsackievirus A6-sykdom hos voksne kan være utbredt, smertefull og forbundet med senere avskalling eller onykomadesis. PCR er derfor ofte berettiget når en voksen har palmoplantare vesikler og eksponering for barn med høstblemmer [14].

Behandling

Ukomplisert sykdom

Det finnes ingen etablert antiviral behandling for ukompliserte høstblemmer. Målet er å lindre smerte og sikre væskeinntak.

Praktiske tiltak:

• Gi paracetamol, eller ibuprofen til pasienter der det er egnet, etter vektbasert dosering i gjeldende lokale doseringsstøtte for legemidler til barn.
• Tilby små mengder kald drikke ofte.
• Saftis, kald yoghurt eller annen myk og kjølig kost tolereres ofte bedre.
• Unngå sur, salt og sterkt krydret mat hvis den provoserer smerte.
• Fortsett ammingen.
• Følg vannlating og allmenntilstand, ikke bare anslått drikkevolum.
• Vask huden forsiktig og la vesiklene gro uten å punktere dem.
• Behandle underliggende atopisk eksem med vanlige mykgjørere og lokal antiinflammatorisk behandling når bakteriell eller herpetisk infeksjon er vurdert som usannsynlig.

Lokalbedøvende lidokainløsning bør ikke brukes rutinemessig for å bedre væskeinntaket hos små barn. I en randomisert studie med 100 barn med smertefulle infeksiøse munnsår, inkludert høstblemmer, ga 2-prosentig viskøs lidokain ikke bedre oralt inntak enn smaksatt placebo [15].

Antibiotika er ikke indisert uten kliniske holdepunkter for bakteriell superinfeksjon. Aciklovir har ingen effekt mot enterovirus og skal bare gis hvis herpesinfeksjon er bekreftet eller mistenkt sterkt nok til å begrunne empirisk behandling.

Væskebehandling

Barn med lett dehydrering kan ofte behandles med hyppig peroral væske etter adekvat analgesi. En strukturert drikkeprøve kan gjennomføres på legekontoret. Nasogastrisk eller intravenøs væske vurderes ved:

• vedvarende væskevegring til tross for smertelindring
• gjentatte oppkast
• tydelig redusert urinproduksjon
• klinisk dehydrering
• nevrologiske symptomer eller påvirket bevissthet
• respiratorisk eller sirkulatorisk instabilitet

Ved mistenkt hjernestammeencefalitt eller autonom dysregulering må væskebehandlingen skje forsiktig og under overvåking. Aggressiv bolustilførsel kan være uegnet ved myokarddysfunksjon eller begynnende lungeødem.

Innleggelse

Sykehusinnleggelse bør vurderes ved:

• moderat eller alvorlig dehydrering
• manglende evne til å opprettholde peroralt inntak
• mistenkt meningitt, encefalitt eller akutt slapp parese
• påvirket respirasjonsmønster eller hypoksi
• takykardi som er uforholdsmessig i forhold til feber og uro
• tegn på hypoperfusjon
• raskt progredierende sykdom
• alvorlig neonatal enterovirusinfeksjon
• betydelig immunsuppresjon
• diagnostisk usikkerhet med mistanke om alvorlig differensialdiagnose

Nyfødte med et typisk coxsackievirus A6-bilde kan ha et mildt forløp. I en serie med 16 neonatale tilfeller ble alle friske uten sekvele [16]. Nyfødte har imidlertid også risiko for andre, potensielt fulminante enterovirusinfeksjoner. Terskelen for prøvetaking, observasjon og sykehusinnleggelse skal derfor være lav.

Nevrologisk og kardiopulmonal komplikasjon

Pasienter med mistenkt komplisert sykdom skal håndteres sammen med barneinfeksjonslege og barneintensivavdeling. Behandlingen er først og fremst avansert støttebehandling med:

• kontinuerlig overvåking av respirasjon og sirkulasjon
• oksygen og tidlig respiratorbehandling ved svikt
• vasoaktiv behandling styrt av hemodynamikk og ekkokardiografi
• behandling av kramper etter vanlig protokoll
• nøye væske- og elektrolyttbalanse
• utredning og behandling av alternative årsaker til encefalitt eller sepsis

Meningoencefalitt og hjernestammeencefalitt utgjør majoriteten av rapporterte nevrologiske komplikasjoner [17]. Myoklonier hos et febrilt barn med høstblemmer skal ikke avfeies som bare innsovningsrykninger hvis de er gjentatte, øker eller kombineres med letargi, ataksi, oppkast eller autonom påvirkning [18].

Intravenøst immunglobulin er anbefalt i flere asiatiske retningslinjer ved alvorlig enterovirus A71-sykdom, men grunnlaget bygger hovedsakelig på observasjonsdata og biologisk plausibilitet. Formelle placebokontrollerte behandlingsstudier mangler [10]. IVIG skal derfor ikke brukes ved ukompliserte høstblemmer og kan ikke betraktes som etablert svensk standardbehandling ved komplisert sykdom. Beslutningen bør tas individuelt ved spesialistsenter.

Kortikosteroider har ikke vist nytte ved ukomplisert eller nevrologisk komplisert høstblemmesykdom og kan være skadelige hvis de gis uspesifikt. De skal ikke brukes rutinemessig.

Milrinon er studert i en liten åpen randomisert studie av 41 barn med verifisert enterovirus A71-infeksjon, nevrogent lungeødem eller sjokk. Sjudagersmortaliteten var 18,2 prosent med milrinon sammenlignet med 57,9 prosent med konvensjonell behandling [19]. Studien ble gjennomført ved et enkelt senter under en høyendemisk situasjon, og begge gruppene fikk også IVIG og katekolaminer. Resultatet berettiger ikke bruk utenfor barneintensivavdelinger med relevant erfaring.

Rekombinant interferon alfa-1b har i en kinesisk studie forkortet feber og tilhelingstid med omkring 14 til 15 timer hos sykehusinnlagte barn med enterovirus A71 [20]. Studien viste ingen etablert effekt på alvorlige komplikasjoner eller mortalitet, og behandlingen er ikke internasjonal eller svensk standard. Ribavirin og andre foreslåtte antivirale eller immunmodulerende behandlinger mangler tilstrekkelig evidens for klinisk rutinebruk.

Hygiene og smittebegrensning

Råd til familien:

• Vask hendene grundig med såpe og vann etter toalettbesøk, bleieskift og kontakt med saliva eller vesikler.
• Hjelp små barn med håndvask.
• Rengjør stellebord, toalett, dørhåndtak og leker som ofte berøres.
• Unngå å dele bestikk, kopper, smokker og håndklær i den akutte fasen.
• Dekk væskende lesjoner når det er praktisk mulig.
• Unngå nær kontakt mellom sykt barn og nyfødte eller sterkt immunsupprimerte personer.
• Bruk hansker ved kontakt med feces eller sterkt væskende hudlesjoner i helsetjenesten.

Alkoholbasert hånddesinfeksjon kan brukes som supplement i helsetjenesten, men håndvask med såpe og vann er særlig viktig etter kontakt med avføring.

Barnets retur til barnehage eller skole bør styres av allmenntilstand, feberfrihet og evne til å delta i aktivitetene. Langvarig fravær til all virusutskillelse har opphørt, er ikke praktisk mulig. Ved større klynger bør virksomheten kontakte regional sykehushygienisk eller smittevernmedisinsk ekspertise for råd om prøvetaking og forsterket hygiene.

Spesielle situasjoner

Graviditet

Høstblemmer hos gravide håndteres i første rekke som hos andre voksne. Tilgjengelige data er ikke tilstrekkelige til å fastslå noen tydelig økt risiko for misdannelse eller svangerskapstap. I en italiensk serie og litteraturoversikt var svangerskapsutfallene ikke entydig knyttet til infeksjonen [13].

Ved feber eller vesikulær sykdom nær fødselen bør fødselslege, neonatolog og infeksjonsmedisiner informeres, siden perinatal enterovirusoverføring i andre kliniske former kan gi alvorlig neonatal infeksjon. Diagnostisk bør direkte PCR fra vesikkel eller annen relevant prøve prioriteres framfor serologi.

Immunsuppresjon

Kunnskapsgrunnlaget er begrenset. Pasienter med uttalt B-celledefekt eller annen betydelig immunsuppresjon kan få langvarig enterovirusinfeksjon og atypisk klinisk bilde. Ha lav terskel for PCR, spesialistkontakt og sykehusvurdering ved feber, nevrologiske symptomer eller progredierende hudsykdom.

Oppfølging og prognose

Forventet forløp

Feber og allmennsymptomer avtar vanligvis innen noen døgn. Forandringer i hud og munnslimhinne tilheler oftest innen 7 til 10 dager [1]. I en serie med 403 pasienter trengte 2,9 prosent sykehusinnleggelse for dehydrering eller feber, og alle ble friske med støttebehandling [21]. Tallet er avhengig av populasjon og omsorgsnivå, men illustrerer at prognosen i ukompliserte tilfeller er god.

Planlagt medisinsk oppfølging er ikke nødvendig etter et typisk mildt forløp. Foresatte skal derimot få tydelige instruksjoner om å ta kontakt på nytt ved:

• økende sløvhet eller at barnet er vanskelig å vekke
• gjentatte oppkast
• myoklonier, kramper, balansevansker eller svakhet
• rask eller irregulær respirasjon
• cyanose eller kald periferi
• redusert urinproduksjon
• vedvarende feber eller forverring etter flere dager
• hudsmerte, purulens eller raskt økende rødhet

Negleforandringer

Onykomadesis krever normalt ingen prøvetaking eller behandling hvis anamnesen er typisk og neglesengen ikke er inflammert. Informer om at:

• flere finger- eller tånegler kan bli påvirket
• avløsningen ikke betyr soppinfeksjon
• den gamle neglen ikke skal rykkes av
• utstikkende deler kan klippes forsiktig
• fullstendig gjenvekst tar måneder

Ta kontakt på nytt ved smerte, pussdannelse, uttalt periungual rødhet eller hvis negleforandringen ikke passer tidsmessig med gjennomgått infeksjon.

Prognose etter nevrologisk komplikasjon

Prognosen varierer med virustype, grad av hjernestammepåvirkning og forekomst av kardiopulmonal svikt. Overlevende etter alvorlig enterovirus A71-encefalitt kan få vedvarende motoriske, kognitive, respiratoriske eller autonome funksjonsnedsettelser. Oppfølgingen bør individualiseres og kan omfatte barnenevrologi, fysioterapi, ergoterapi, nevropsykologi, hørselsvurdering og ernæringsstøtte.

Vaksinasjon

Inaktiverte vaksiner mot enterovirus A71 brukes i Kina, men inngår ikke i svenske vaksinasjonsprogram. En metaanalyse anslo effekten av to doser mot enterovirus A71-assosierte høstblemmer til 95,6 prosent i det første året og effektiviteten i klinisk rutine til 84,3 prosent [22]. Vaksinene beskytter ikke mot coxsackievirus A6, A10 eller A16 og forebygger derfor ikke høstblemmer generelt.

I en randomisert studie med 12 000 barn var vaksineeffekten mot enterovirus A71-assosiert sykdom 97,4 prosent [23]. En annen studie med drøyt 10 000 barn fant 94,8 prosent beskyttelse mot enterovirus A71-assosierte høstblemmer eller herpangina og ingen nevrologisk kompliserte tilfeller blant de vaksinerte [24]. Resultatene er viktige i høyendemiske områder, men endrer ikke dagens håndtering av sporadiske svenske tilfeller.

Kilder

1. Leung AKC et al. Hand, Foot, and Mouth Disease: A Narrative Review. Recent Advances in Inflammation & Allergy Drug Discovery 2022. PMID: 36284392
2. Kalam N, Balasubramaniam V. Changing Epidemiology of Hand, Foot, and Mouth Disease Causative Agents and Contributing Factors. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 2024. PMID: 39106854
3. Kamau E et al. Seroprevalence and Virologic Surveillance of Enterovirus 71 and Coxsackievirus A6, United Kingdom, 2006-2017. Emerging Infectious Diseases 2021. PMID: 34423767
4. Mirand A et al. Ambulatory Pediatric Surveillance of Hand, Foot and Mouth Disease as Signal of an Outbreak of Coxsackievirus A6 Infections, France, 2014-2015. Emerging Infectious Diseases 2016. PMID: 27767012
5. Peng Y et al. Reinfection hazard of hand-foot-mouth disease in Wuhan, China, using Cox-proportional hazard model. Epidemiology and Infection 2018. PMID: 29843826
6. Mathes EF et al. Eczema Coxsackium and Unusual Cutaneous Findings in an Enterovirus Outbreak. Pediatrics 2013. PMID: 23776120
7. Horsten HH et al. Atypical Hand, Foot, and Mouth Disease Caused by Coxsackievirus A6 in Denmark: A Diagnostic Mimicker. Acta Dermato-Venereologica 2018. PMID: 29182793
8. Österback R et al. Coxsackievirus A6 and Hand, Foot, and Mouth Disease, Finland. Emerging Infectious Diseases 2009. PMID: 19788821
9. Bracho MA et al. Enterovirus Co-infections and Onychomadesis after Hand, Foot, and Mouth Disease, Spain, 2008. Emerging Infectious Diseases 2011. PMID: 22172227
10. Ooi MH et al. Clinical features, diagnosis, and management of enterovirus 71. Lancet Neurology 2010. PMID: 20965438
11. Li P et al. Risk Factors for Severe Hand-Foot-Mouth Disease in China: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Pediatrics 2021. PMID: 34858899
12. Yi Z et al. Epidemiological characteristics, routine laboratory diagnosis, clinical signs and risk factors for hand-foot-and-mouth disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022. PMID: 35482791
13. Giachè S et al. Hand, foot, and mouth disease in pregnancy: 7 years Tuscan experience and literature review. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2021. PMID: 31291796
14. Ramirez-Fort MK et al. Coxsackievirus A6 associated hand, foot and mouth disease in adults: clinical presentation and review of the literature. Journal of Clinical Virology 2014. PMID: 24932735
15. Hopper SM et al. Topical lidocaine to improve oral intake in children with painful infectious mouth ulcers: a blinded, randomized, placebo-controlled trial. Annals of Emergency Medicine 2014. PMID: 24210368
16. Xu S et al. Neonatal hand, foot, and mouth disease due to coxsackievirus A6 in Shanghai. BMC Pediatrics 2020. PMID: 32741368
17. Shah J et al. Neurological Complications Of Hand, Foot And Mouth Disease In Children: A Review. Journal of Ayub Medical College Abbottabad 2020. PMID: 33225664
18. Gonzalez G et al. Enterovirus-Associated Hand-Foot and Mouth Disease and Neurological Complications in Japan and the Rest of the World. International Journal of Molecular Sciences 2019. PMID: 31635198
19. Chi CY et al. Milrinone therapy for enterovirus 71-induced pulmonary edema and/or neurogenic shock in children: a randomized controlled trial. Critical Care Medicine 2013. PMID: 23685637
20. Huang X et al. Clinical Efficacy of Therapy with Recombinant Human Interferon α1b in Hand, Foot, and Mouth Disease with Enterovirus 71 Infection. PLoS One 2016. PMID: 26882102
21. Sharma A et al. Hand, Foot and Mouth Disease: A Single Centre Retrospective Study of 403 New Cases and Brief Review of Relevant Indian Literature. Indian Dermatology Online Journal 2022. PMID: 36226004
22. Yan X et al. The efficacy and effectiveness of enterovirus A71 vaccines against hand, foot, and mouth disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2025. PMID: 40402938
23. Li R et al. An inactivated enterovirus 71 vaccine in healthy children. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24571755
24. Zhu F et al. Efficacy, safety, and immunogenicity of an enterovirus 71 vaccine in China. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24571754