Halsbyll (peritonsillær abscess): diagnostikk og behandling

Sammendrag

Peritonsillær abscess, halsbyll, er en pussamling mellom tonsillekapselen og den øvre konstriktormuskelen. Tilstanden rammer først og fremst ungdom og yngre voksne. Typiske funn er raskt tiltagende ensidig svelgsmerte, uttalt odynofagi, klumpete tale, trismus, peritonsillær hevelse og uvuladeviasjon. Klinisk undersøkelse identifiserer mistenkte tilfeller, men skiller ikke sikkert abscess fra peritonsillær cellulitt. Diagnosen bekreftes i første rekke ved aspirasjon av puss. Intraoral eller transcervikal ultralyd kan redusere antallet unødvendige punksjoner. Kontrastforsterket CT hals brukes ved diagnostisk usikkerhet, manglende puss til tross for sterk mistanke, mistenkt spredning til dype halsrom, atypisk lokalisasjon eller pasient som er vanskelig å undersøke.

Vurder umiddelbart luftvei, svelgefunksjon, sirkulasjon og tegn på dyp halsinfeksjon eller sepsis. En ukomplisert abscess behandles vanligvis med nåleaspirasjon fulgt av incisjon og drenasje, antibiotika, analgetika og væske. Incisjon kan gi færre nye inngrep enn aspirasjon alene, men evidensen er svært usikker [1]. Medisinsk behandling uten drenasje kan fungere i selekterte tilfeller, særlig ved liten abscess eller peritonsillær cellulitt, men bør ikke være rutine ved en tydelig og tilgjengelig pussamling [2]. Antibiotika skal dekke streptokokker og i relevante tilfeller orale anaerober, særlig Fusobacterium necrophorum. Etter adekvat incisjon og drenasje har tillegg av metronidazol til penicillin ikke bedret tilfriskningen eller redusert tilbakefall hos ellers friske voksne [3].

Pasienten kan behandles poliklinisk hvis luftveien er stabil, smerte og væskeinntak er håndterbare, allmenntilstanden er god og oppfølging kan sikres. Innleggelse og akutt ØNH-vurdering kreves ved luftveispåvirkning, manglende evne til å svelge spytt, dehydrering, sepsis, blødning, dyp halsinfeksjon, betydelig komorbiditet eller mislykket poliklinisk behandling. Engangsdose systemisk kortikosteroid kan gi raskere lindring av smerte, trismus og dysfagi det første døgnet, men erstatter ikke drenasje og antibiotika [4]. Akutt tonsillektomi forbeholdes vanligvis spesielle situasjoner, for eksempel truet luftvei, vanskelig tilgjengelig eller residiverende abscess, drenasjesvikt eller samtidig tydelig indikasjon for tonsillektomi.

Bakgrunn og epidemiologi

Peritonsillær abscess er en av de vanligste dype infeksjonene i hode og hals og en vanlig årsak til akutt ØNH-behandling. Publiserte insidenstall varierer omtrent mellom 9 og 41 tilfeller per 100 000 innbyggere per år. De høyeste tallene ses blant ungdom og yngre voksne, vanligvis mellom 15 og 40 års alder [5]. Tilstanden forekommer hos begge kjønn og er uvanlig hos små barn.

Abscessen er nesten alltid ensidig. Bilaterale abscesser er sjeldne og kan mangle den karakteristiske uvuladeviasjonen. I en klinisk serie forekom bilateral abscess hos 1,8 prosent, mens litteratursammenstillinger har rapportert høyere andeler i selekterte populasjoner [6].

Peritonsillær abscess betraktes tradisjonelt som en purulent komplikasjon til akutt tonsillitt, men en del pasienter mangler forutgående typisk tonsillitt. Det er foreslått to overlappende mekanismer:

• infeksjonen sprer seg fra tonsillens krypter gjennom kapselen til det peritonsillære rommet
• infeksjon og obstruksjon i de supratonsillære små spyttkjertlene, Webers kjertler, bidrar til abscessdannelsen

Forhøyede amylasenivåer i abscessinnholdet hos en mindre andel pasienter gir en viss støtte til den sistnevnte mekanismen [7].

Risikofaktorer

Tidligere eller tilbakevendende tonsillitt er vanlig, men sammenhengen med den første peritonsillære abscessen er ikke entydig. Tilbakevendende tonsillitt er derimot en tydelig risikomarkør for ny abscess etter gjennomgått episode. I en nasjonal kohort med 28 837 pasienter var tilbakefallsfrekvensen 5,15 prosent. Sammenlignet med pasienter uten tidligere tonsillitt var justert hasardratio 1,59 etter 1 til 4 tidligere episoder og 2,82 etter minst 5 episoder [8].

Røyking er assosiert med peritonsillær abscess. I en matchet kohort av personer fra 40 års alder var justert oddsratio 1,23 for aktuell røyking og 1,18 for alkoholkonsum [9]. En prospektiv kasuskontrollstudie fant også mer røykeerfaring og flere pakkeår blant pasienter med abscess enn blant kontroller [10]. Observasjonelle sammenhenger beviser ikke kausalitet, men røykeslutt er begrunnet både generelt og som mulig sekundærforebygging.

Andre faktorer som bør senke terskelen for utvidet utredning eller innleggelse er:

• diabetes mellitus
• immunsuppresjon eller nøytropeni
• høy alder og skrøpelighet
• dårlig tannstatus eller pågående odontogen infeksjon
• tidligere dyp halsinfeksjon
• nylig gjennomført antibiotikabehandling
• tilbakevendende peritonsillær abscess

Patofysiologi og mikrobiologi

Abscessen ligger vanligvis superiort og lateralt for tonsillen, mellom tonsillekapselen og den øvre konstriktormuskelen. Betennelse i omkringliggende svelgmuskulatur gir odynofagi. Irritasjon og spasme i den mediale pterygoidmuskelen bidrar til trismus. Hevelsen forskyver tonsillen og den myke ganen medialt og kan føre uvula mot motsatt side.

Infeksjonen er ofte polymikrobiell. Hvilke mikroorganismer som påvises, påvirkes av prøvetakingsteknikk, tidligere antibiotika, anaerob dyrking, molekylær diagnostikk og geografiske forhold. Viktige patogener er:

• Streptococcus pyogenes, gruppe A-streptokokker
• gruppe C- og G-streptokokker
• Streptococcus anginosus-gruppen
• Fusobacterium necrophorum
• Fusobacterium nucleatum
• andre orale anaerober, for eksempel Prevotella og Porphyromonas

I en svensk observasjonsstudie med 637 mikrobiologisk undersøkte pasienter ble F. necrophorum påvist hos 33 prosent, gruppe A-streptokokker hos 28 prosent og gruppe C- eller G-streptokokker hos 6 prosent. Hos 41 prosent ble ingen av disse patogenene identifisert. F. necrophorum var vanligst blant ungdom og yngre voksne og var assosiert med både tidlige og sene komplikasjoner [11].

Sekvenseringsdata støtter en sentral rolle for S. pyogenes, F. necrophorum og F. nucleatum. I 91 abscessprøver dominerte S. pyogenes eller F. necrophorum hos 31 prosent hver, F. nucleatum hos 23 prosent og S. anginosus hos 9 prosent. Anaerobe bakterier utgjorde mer enn 10 prosent av bakteriepopulasjonen i omtrent to tredeler av prøvene [12].

Mikrobiologien varierer geografisk. I en taiwansk sykehuskohort var viridansstreptokokker og Klebsiella pneumoniae vanlige, særlig sistnevnte hos eldre pasienter. Anaerober ble påvist stadig oftere i den studerte tidsperioden [13]. Slike resultater begrunner at empirisk behandling tilpasses lokal resistensepidemiologi, komorbiditet og klinisk forløp.

Klinisk bilde

Anamnese

Symptomene utvikler seg ofte over flere dager og kan først likne akutt tonsillitt. Følgende taler særlig for peritonsillær infeksjon:

• ensidig, raskt tiltagende svelgsmerte
• uttalt odynofagi
• vansker med å svelge væske eller spytt
• ensidig referert øreverk
• klumpete eller dempet tale
• trismus
• feber og sykdomsfølelse
• dårlig ånde
• nakkesmerte eller smerte ved hodebevegelse

Spør om symptomvarighet, tidligere antibiotika, tidligere tonsillitter og abscesser, legemiddelallergi, immunsuppresjon, diabetes, antikoagulantia, røyking og tanninfeksjon. Hos seksuelt eksponerte pasienter kan gonokokkinfeksjon og akutt hiv måtte vurderes. Spør om vekttap, langvarig ensidig halssmerte eller vedvarende kul, særlig hos eldre eller røykere.

Status

Undersøkelsen begynner med vitalparametre og luftvei, ikke med svelget. Vurder om pasienten kan tale, håndtere sekret, ligge flatt og ventilere uten stridor eller økt respirasjonsarbeid.

Typiske orofaryngeale funn er:

• ensidig peritonsillær hevelse og hevelse i den myke ganen
• medialstilt tonsill
• uvula forskjøvet mot frisk side
• asymmetrisk bevegelighet i den myke ganen
• eksudativ eller erytematøs tonsill
• trismus
• ømme cervikale lymfeknuter

Fravær av uvuladeviasjon utelukker ikke abscess, særlig ikke ved posterior, inferior eller bilateral abscess. Uttalt trismus kan gjøre inspeksjonen utilstrekkelig.

Palper halsen forsiktig. Diffus hevelse, uttalt nakkestivhet, torticollis, sterk smerte nedenfor kjevevinkelen eller hevelse i munngulvet taler for annen eller mer utbredt dyp halsinfeksjon.

Varselsignaler

Eldre sepsiskriterier var oppfylt hos 51 prosent av opererte pasienter i en serie, men dette betydde ikke at halvparten hadde septisk sjokk eller organdysfunksjon etter moderne definisjon [7]. Praktisk skal vitalparametre, mental status, laktat og organdysfunksjon styre sepsisvurderingen, ikke bare feber og leukocytose.

Utredning og diagnostikk

Klinisk diagnostikk

Det kliniske bildet avgjør hvilke pasienter som skal utredes for abscess, men enkeltfunn har utilstrekkelig diagnostisk presisjon. I en prospektiv studie med 133 voksne varierte sensitiviteten for fem klassiske funn mellom omkring 20 og 74 prosent. Kombinasjonen av kliniske funn ga et areal under ROC-kurven på bare 0,677. Kontrastforsterket CT hadde sensitivitet 95,7 prosent og spesifisitet 75 prosent [14].

Resultatene betyr ikke at alle pasienter skal gjennomgå CT. Hos en pasient med typisk klinikk kan diagnostisk aspirasjon gi både diagnose og behandling uten forutgående radiologi. Bildediagnostikk blir særlig verdifull når klinikken eller aspirasjonsresultatet er uklart.

Aspirasjon

Påvist puss fra det peritonsillære rommet bekrefter diagnosen. Negativ aspirasjon utelukker ikke abscess, fordi:

• nålen kan treffe feil ved en liten, dyp eller multilokulær abscess
• abscessen kan ligge posteriort eller inferiort
• det kan dreie seg om en intratonsillær abscess
• betennelsen kan ennå være i cellulittstadiet

Ved negativ aspirasjon og vedvarende sterk mistanke bør ultralyd eller kontrastforsterket CT vurderes i stedet for gjentatte blinde stikk.

Ultralyd

Intraoral ultralyd kan visualisere et væskefylt hulrom og veilede aspirasjonen. Transcervikal ultralyd tolereres ofte bedre ved trismus og hos barn, men gir vanligvis lavere oppløsning.

En metaanalyse av 17 studier med 812 pasienter viste følgende sammenveide testegenskaper [15]:

En negativ, godt gjennomført intraoral ultralyd reduserer sannsynligheten for abscess, mens et positivt funn har moderat spesifisitet. Metoden er operatøravhengig og kan bli umulig ved kraftig brekningsrefleks eller trismus.

I en liten randomisert studie ga intraoral ultralyd korrekt diagnose hos 100 prosent sammenlignet med 64 prosent ved en strategi basert på anatomiske landemerker. Ultralyd økte også andelen vellykkede aspirasjoner og reduserte behovet for CT og ØNH-konsultasjon [16]. Resultatene er lovende, men bygger på bare 28 pasienter.

CT hals med intravenøs kontrast

CT bør ikke rutinemessig forsinke luftveissikring, antibiotika eller drenasje hos en ustabil pasient. Undersøkelsen er særlig indisert ved:

• usikker diagnose etter klinisk vurdering og aspirasjon
• negativ aspirasjon til tross for sterk mistanke
• uttalt trismus eller umulig svelginspeksjon
• mistenkt parafaryngeal eller retrofaryngeal spredning
• hevelse på halsen, torticollis eller nevrologiske symptomer
• bilateral eller atypisk lokalisert abscess
• mistenkt intratonsillær abscess
• terapiresistens eller raskt tilbakefall
• immunsuppresjon, alvorlig komorbiditet eller mistenkt malignitet

Typisk CT-funn er en lavattenuerende væskekolleksjon med kontrastladende vegg i tonsillen eller det peritonsillære rommet. CT viser også dyp spredning, gass, karkomplikasjoner og avvikende karanatomi. Falskt positive funn forekommer fordi cellulitt og tidlig abscess kan overlappe radiologisk [14].

Laboratorieprøver

Laboratorieprøver bekrefter ikke en ukomplisert abscess, men kan vurdere alvorlighetsgrad og behandlingsrisiko.

Vurder:

• blodstatus
• CRP
• elektrolytter og kreatinin ved dårlig væskeinntak
• glukose og eventuell ketonanalyse ved diabetes
• leverstatus og koagulasjonsprøver før kirurgi eller ved relevant komorbiditet
• blodkultur før intravenøs antibiotika ved sepsis eller frostanfall
• graviditetstest når det påvirker bildediagnostikk eller behandling
• hiv-test ved klinisk mistanke
• Epstein-Barr-virusdiagnostikk ved generell lymfadenopati, bilateral uttalt tonsillitt, hepatosplenomegali eller atypisk forløp

CRP og leukocytose kan støtte at det foreligger en bakteriell infeksjon, men skiller ikke pålitelig cellulitt fra abscess. Prokalsitonin er ikke vist å være bedre enn CRP i denne sammenhengen [7].

Mikrobiologisk prøvetaking

Ved ukomplisert førstegangsabscess hos en ellers frisk pasient endrer dyrkningssvaret sjelden den initiale behandlingen. Puss er en mer representativ prøve enn tonsilloverflaten [12].

Send puss til aerob og anaerob dyrking ved:

• residiverende eller vedvarende abscess
• tidligere antibiotikabehandling eller behandlingssvikt
• immunsuppresjon eller betydelig komorbiditet
• alvorlig infeksjon, sepsis eller dyp spredning
• uvanlig alder eller atypisk forløp
• mistanke om resistente eller uvanlige patogener

Analyse for F. necrophorum kan være særlig relevant hos ungdom og yngre voksne med residiv eller komplisert forløp, men analysemetoder og tilgjengelighet varierer. Påvist F. necrophorum er assosiert med tilbakefall, men optimalt antibiotikaregime og behandlingstid er ikke fastslått [11,17].

Håndteringsalgoritme

flowchart TD
A["Mistenkt peritonsillær abscess"] --> B["Vurder luftvei, vitalparametre,<br>sekret og væskeinntak"]
B -->|"Ustabil eller truet luftvei"| C["Akutt anestesi og ØNH<br>Intravenøs behandling og drenasje"]
B -->|"Stabil"| D["Svelgstatus og halsstatus"]
D --> E["Typisk, tilgjengelig ensidig hevelse"]
E -->|"Ja"| F["Diagnostisk aspirasjon<br>med lokalbedøvelse"]
F -->|"Puss"| G["Incisjon og drenasje<br>Antibiotika, analgetika, væske"]
F -->|"Ingen puss"| H["Ultralyd eller CT hals<br>ved vedvarende mistanke"]
E -->|"Nei eller atypisk klinikk"| H
H -->|"Abscess"| G
H -->|"Cellulitt uten abscess"| I["Antibiotika og symptomlindring<br>Tidlig klinisk kontroll"]
G --> J["Observer til pasienten<br>kan drikke og er stabil"]
J -->|"Lav risiko"| K["Poliklinisk behandling<br>Kontroll innen 24 til 48 timer"]
J -->|"Høy risiko eller behandlingssvikt"| L["Innleggelse og ØNH-behandling"]

Differensialdiagnoser

Intratonsillær abscess utgjorde 7 prosent av tonsillære og peritonsillære abscesser i en voksenkohort. Sammenlignet med peritonsillær abscess var trismus, øreverk og stemmeforandring mindre vanlige, og peritonsillær aspirasjon ga puss hos bare 15 prosent sammenlignet med 69 prosent ved peritonsillær abscess [18].

Behandling

Initial stabilisering

1. La pasienten sitte oppe, og ha sug, oksygen og luftveisutstyr tilgjengelig ved alvorlig sykdom.
2. Gi analgetika tidlig.
3. Legg inn intravenøs tilgang ved dehydrering, sepsis, sterk smerte eller behov for parenteral behandling.
4. Gi krystalloid væske ved klinisk dehydrering.
5. Kontakt ØNH og anestesi tidlig ved luftveisrisiko.
6. Ta relevante dyrkningsprøver uten å forsinke antibiotika ved sepsis.

Ikke forsøk å gjennomføre en omfattende svelgundersøkelse med makt hos en pasient med truet luftvei. Luftveishåndteringen skal skje i kontrollerte omgivelser med erfaren anestesilege og ØNH-kirurg. Induksjon av generell anestesi kan forverre en allerede trang luftvei.

Drenasje

De etablerte metodene er nåleaspirasjon, incisjon og drenasje samt akutt tonsillektomi.

Nåleaspirasjon

Aspirasjon kan brukes diagnostisk og terapeutisk. Den passer ved en liten, overflatisk og godt lokalisert abscess, og når man vil minimere vevstraumet. Ultralydveiledning er verdifull ved usikker lokalisasjon.

Prosedyren skal utføres av klinikere med relevant opplæring og tilgang til sug, belysning og beredskap for blødning eller aspirasjon. Nålen skal begrenses mekanisk slik at bare en kort spisslengde kan penetrere vevet. Den indre karotisarterien ligger posterolateralt for tonsillen, og avstanden kan være mindre ved avvikende karanatomi.

Incisjon og drenasje

Ved bekreftet puss gjøres vanligvis incisjon i det mest prominente området, ofte superiort for tonsillen. Hulrommet åpnes butt for å tømme lokulasjoner. Puss kan sendes til dyrking når det er indikasjon for det.

En Cochrane-oversikt av 11 randomiserte studier med 674 deltakere fant flere tilbakefall eller behov for nytt inngrep etter nåleaspirasjon enn etter incisjon, relativ risiko 3,74, 95 prosents konfidensintervall 1,63 til 8,59. Evidensen ble vurdert som svært lav kvalitet på grunn av metodeproblemer, varierende definisjon av tilbakefall og høy eller uklar risiko for bias [1]. Nåleaspirasjon syntes å være mindre smertefull under selve inngrepet.

Ved vedvarende symptomer etter drenasje skal følgende vurderes:

• utilstrekkelig åpnet eller multilokulær abscess
• posterior eller inferior abscess
• intratonsillær abscess
• spredning til dype halsrom
• feil diagnose
• inadekvat antibiotika eller resistent patogen

Ikke gjenta blinde inngrep uten å revurdere lokalisasjonen.

Antibiotika

Antibiotika gis som tillegg til drenasje og som hovedbehandling ved peritonsillær cellulitt. Regimet skal dekke streptokokker. Behovet for bred anaerob dekning avhenger av sykdomsgrad, drenasjeresultat, tidligere antibiotika, residiv, lokale retningslinjer og pasientfaktorer.

En randomisert dobbeltblind studie av 200 ellers friske voksne, alle behandlet med incisjon og drenasje, sammenlignet fenoksymetylpenicillin 1 million internasjonale enheter tre ganger daglig i 10 dager med samme penicillinbehandling pluss metronidazol 400 mg tre ganger daglig i 7 dager. Tillegget av metronidazol reduserte verken nye konsultasjoner eller symptomvarighet, men ga mer langvarig kvalme og diaré [3]. Resultatet støtter smalspektret behandling etter god drenasje hos stabile voksne, men kan ikke overføres direkte til komplisert infeksjon, immunsuppresjon eller dyp spredning.

Nedenfor angis voksenregimer som forekommer i publisert litteratur og internasjonal klinisk praksis. Valg og behandlingstid skal tilpasses svenske regionale anbefalinger, lokal resistenssituasjon, allergi, nyrefunksjon og dyrkningssvar. Svensk praksis kan være mer restriktiv med bredspektret antibiotika enn visse internasjonale protokoller.

Ved alvorlig penicillinallergi brukes ofte klindamycin, men dose og valg bør følge lokal retningslinje, siden resistens blant streptokokker og anaerober varierer. Ved sepsis, dyp halsinfeksjon eller immunsuppresjon kreves intravenøs bredere behandling etter lokalt behandlingsprogram og tidlig infeksjonsmedisinsk eller mikrobiologisk rådgivning.

Bytt fra intravenøs til peroral behandling når pasienten bedres klinisk, er sirkulatorisk stabil, kan svelge og har fungerende mage-tarmkanal. Manglende tydelig bedring innen 24 til 48 timer skal føre til ny undersøkelse, ikke bare bytte av antibiotika.

Smerte, væske og kortikosteroid

Gi paracetamol og, hvis det ikke er kontraindisert, et NSAID i adekvate doser etter pasientens alder, vekt, nyrefunksjon og øvrige legemidler. Opioid kan være nødvendig kortvarig ved sterk smerte, men skal ikke erstatte drenasje. Unngå sederende behandling hos pasient med usikker luftvei.

En metaanalyse av tre små randomiserte studier med til sammen 153 pasienter fant at en engangsdose intravenøs kortikosteroid som tillegg til antibiotika bedret trismus, smerte, feber og evnen til å svelge det første døgnet. Forskjellene i smerte og aktivitet var ikke lenger til stede etter 48 timer [4]. Kortikosteroid kan derfor vurderes ved uttalt smerte, hevelse eller trismus, forutsatt at kontraindikasjoner tas i betraktning. Forsiktighet kreves ved dårlig regulert diabetes, aktiv gastrointestinal blødning og alvorlig immunsuppresjon.

Poliklinisk behandling eller innleggelse

Etter drenasje bør pasienten observeres til blødning er utelukket, vitalparametrene er stabile og væske kan svelges.

Poliklinisk behandling er rimelig når samtlige av følgende forhold foreligger:

• fri og stabil luftvei
• pasienten kan håndtere spytt og drikke
• smerte og kvalme kan behandles peroralt
• god allmenntilstand uten organdysfunksjon
• ingen mistanke om dyp spredning
• ingen betydelig immunsuppresjon eller ustabil komorbiditet
• pasienten forstår instruksjonene om når hun eller han skal komme tilbake
• sikker tilgang til legemidler, transport og oppfølging

I en prospektiv protokoll med aspirasjonsverifisert abscess måtte 4 av 46 pasienter, 9 prosent, legges inn etter initial plan om poliklinisk behandling [19].

Indikasjoner for innleggelse er blant annet:

• luftveispåvirkning eller raskt tiltagende hevelse
• uttalt dehydrering eller manglende evne til å ta peroral behandling
• sepsis eller annen organdysfunksjon
• dyp halsinfeksjon eller mediastinal spredning
• blødning
• mislykket eller teknisk umulig drenasje
• sterk smerte til tross for behandling
• bilateral abscess
• immunsuppresjon, uttalt komorbiditet eller høy skrøpelighet
• liten eller usikker mulighet for raskt å komme tilbake
• yngre, redd eller ikke samarbeidsvillig pasient som krever narkose

Akutt tonsillektomi

Akutt abscesstonsillektomi, også kalt quinsytonsillektomi, gir full eksponering og drenasje, men innebærer større kirurgisk traume enn incisjon. Den er ikke rutinemessig førstevalg ved ukomplisert førstegangsabscess.

Vurder akutt tonsillektomi ved:

• truet luftvei der tonsillektomi samtidig muliggjør drenasje
• drenasjesvikt eller vanskelig tilgjengelig abscess
• tilbakevendende peritonsillær abscess
• samtidig sterk indikasjon for tonsillektomi på grunn av tilbakevendende tonsillitter
• bilateral abscess
• pasient som likevel trenger generell anestesi, og der gjentatte inngrep bør unngås
• selekterte barn der drenasje i våken tilstand ikke er gjennomførbar

En metaanalyse av seks sammenlignende studier med 265 pasienter fant ingen sikker forskjell i postoperativ blødning mellom akutt og senere intervalltonsillektomi. Intervallstrategien var assosiert med lengre samlet sykehusopphold [20]. En senere metaanalyse av 18 retrospektive studier anslo blødningsfrekvensen etter abscesstonsillektomi til 6,65 prosent og frekvensen av reoperasjon for blødning til 2,35 prosent [21]. Pasienten skal derfor informeres om en reell blødningsrisiko.

Barn

Barn, særlig yngre barn, kan ha mindre typisk klinikk og er ofte vanskeligere å undersøke eller drenere i våken tilstand. Transcervikal ultralyd kan være verdifull. CT brukes når undersøkelsen er utilstrekkelig eller dyp spredning mistenkes, men strålebelastningen skal tas med i vurderingen.

En systematisk oversikt av 12 retrospektive studier med 2 211 barn rapporterte følgende initiale behandlinger: incisjon og drenasje hos 69 prosent, antibiotika uten inngrep hos 16,4 prosent, nåleaspirasjon hos 7,6 prosent og akutt tonsillektomi hos 7 prosent. Tilbakefallsfrekvensen varierte mellom 2 og 15,8 prosent [22]. Evidensen var lav, siden samtlige studier var retrospektive.

Valget styres av barnets alder, samarbeidsevne, abscessens størrelse og lokalisasjon, luftvei, tidligere tonsillesykdom og lokale ressurser. Prosedyresedasjon krever spesiell kompetanse og full luftveisberedskap. Antibiotikadosering hos barn skal være vektbasert etter lokalt pediatrisk behandlingsprogram.

Oppfølging og prognose

Tidlig oppfølging

Poliklinisk behandlede pasienter bør følges klinisk innen 24 til 48 timer, tidligere ved usikkerhet. Kontroller:

• feber og allmenntilstand
• smerte og trismus
• evne til å drikke og spise
• vedvarende peritonsillær hevelse
• etterlevelse av antibiotikabehandlingen
• dyrkningssvar når prøve er tatt
• nyoppstått hals- eller brystsmerte

Pasienten skal oppsøke akutt hjelp ved pustevansker, økende sikling, blødning, besvimelse, tiltagende nakkehevelse, brystsmerte, forvirring, vedvarende høy feber eller raskt forverret allmenntilstand.

Symptomene bedres vanligvis tydelig innen ett til to døgn etter adekvat drenasje. Vedvarende uttalt smerte, feber eller trismus taler for gjenværende puss, feil lokalisasjon eller komplikasjon.

Tilbakefall

Rapporterte tilbakefallsfrekvenser varierer avhengig av definisjon, oppfølging og populasjon. I en stor nasjonal kohort var langtidsrisikoen 5,15 prosent [8]. I en amerikansk sykehuskohort med blandede peritonsillære og intratonsillære abscesser ble tilbakefall registrert hos 16 prosent. Risikoen var størst hos ungdom og yngre voksne. F. necrophorum ble påvist betydelig oftere ved tilbakevendende abscess [17].

Faktorer som begrunner planlagt ØNH-oppfølging er:

• tidligere peritonsillær abscess
• flere tidligere tonsillitter
• alder under 30 år med høy tonsillittbyrde
• påvist F. necrophorum
• vedvarende tonsilleasymmetri
• mislykket eller gjentatt drenasje
• dyp spredning
• atypisk eller langtrukket forløp

Intervalltonsillektomi

En enkeltstående ukomplisert abscess uten tidligere tonsilleproblemer er ikke en automatisk indikasjon for senere tonsillektomi. Operasjon bør vurderes etter residiverende abscess, eller når pasienten i tillegg oppfyller kriteriene for tilbakevendende alvorlig tonsillitt.

Internasjonale anbefalinger for tilbakevendende tonsillitt bruker ofte minst 7 funksjonsnedsettende og adekvat behandlede episoder i løpet av ett år, minst 5 per år i to år eller minst 3 per år i tre år [5]. Svenske operasjonsindikasjoner og prioriteringer kan avvike og skal vurderes mot gjeldende nasjonale og regionale anbefalinger i Sverige.

Komplikasjoner

Alvorlige komplikasjoner er uvanlige, men kan utvikle seg raskt:

• øvre luftveisobstruksjon
• aspirasjonspneumoni etter spontan abscessruptur
• parafaryngeal eller retrofaryngeal abscess
• nekrotiserende fasciitt
• mediastinitt
• sepsis
• tromboflebitt i vena jugularis interna og Lemierres syndrom
• karerosjon og alvorlig blødning

I en svensk studie var den vanligste hendelsen i løpet av seks måneders oppfølging ny tonsillitt eller abscess. Hos pasienter med F. necrophorum inntraff en sammensatt tidlig komplikasjon hos 19 prosent, sammenlignet med 5 til 6 prosent i flere andre mikrobiologiske grupper. Resultatet gjelder en selektert gruppe som er testet spesifikt for både fusobakterier og streptokokker, og kan derfor overestimere risikoen i en uselektert klinisk populasjon [11].

Vedvarende ensidig tonsilleforstørrelse, ulcerasjon, hard resistens eller kul på halsen etter at infeksjonen er leget skal utredes for malignitet. Dette er særlig viktig hos eldre pasienter, røykere og pasienter med vekttap eller langvarige ensidige symptomer.

Kilder

1. Chang BA, Thamboo A, Burton MJ et al. Needle aspiration versus incision and drainage for the treatment of peritonsillar abscess. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 28009937
2. Forner D, Curry DE, Hancock K et al. Medical Intervention Alone vs Surgical Drainage for Treatment of Peritonsillar Abscess: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2020. PMID: 32482146
3. Wikstén JE, Pitkäranta A, Blomgren K. Metronidazole in conjunction with penicillin neither prevents recurrence nor enhances recovery from peritonsillar abscess when compared with penicillin alone: a prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Antimicrob Chemother 2016. PMID: 26968881
4. Lee YJ, Jeong YM, Lee HS et al. The Efficacy of Corticosteroids in the Treatment of Peritonsillar Abscess: A Meta-Analysis. Clin Exp Otorhinolaryngol 2016. PMID: 27090283
5. Guntinas-Lichius O, Geißler K, Mäkitie AA et al. Treatment of recurrent acute tonsillitis: a systematic review and clinical practice recommendations. Front Surg 2023. PMID: 37881239
6. Mazur E, Czerwińska E, Korona-Głowniak I et al. Epidemiology, clinical history and microbiology of peritonsillar abscess. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015. PMID: 25322910
7. Vaikjärv R, Mändar R, Kasenõmm P. Peritonsillar abscess is frequently accompanied by sepsis symptoms. Eur Arch Otorhinolaryngol 2019. PMID: 30993467
8. Wang YP, Wang MC, Lin HC et al. The impact of prior tonsillitis and treatment modality on the recurrence of peritonsillar abscess: a nationwide cohort study. PLoS One 2014. PMID: 25291179
9. Kim SY, Lim H, Choi HG. Smoking and Alcohol Consumption Are Associated With the Increased Risk of Peritonsillar Abscess. Laryngoscope 2020. PMID: 32040204
10. Schwarz D, Wolber P, Balk M et al. Analysis of smoking behaviour in patients with peritonsillar abscess: a prospective, matched case-control study. J Laryngol Otol 2018. PMID: 30208977
11. Lindberg E, Hermansson A, Nygren D et al. Association between clinical outcome and microbiological findings in peritonsillar abscess: an observational study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2025. PMID: 40366504
12. Saar M, Vaikjärv R, Parm Ü et al. Unveiling the etiology of peritonsillar abscess using next generation sequencing. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2023. PMID: 37940951
13. Tsai YW, Liu YH, Su HH. Bacteriology of peritonsillar abscess: the changing trend and predisposing factors. Braz J Otorhinolaryngol 2018. PMID: 28756939
14. Voruz F, Revol R, Combescure C et al. Diagnosis of Peritonsillar Abscess: A Prospective Study Comparing Clinical with CT Findings in 133 Consecutive Patients. Diagnostics 2025. PMID: 39857112
15. Kim DJ, Burton JE, Hammad A et al. Test characteristics of ultrasound for the diagnosis of peritonsillar abscess: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2023. PMID: 36625850
16. Costantino TG, Satz WA, Dehnkamp W et al. Randomized trial comparing intraoral ultrasound to landmark-based needle aspiration in patients with suspected peritonsillar abscess. Acad Emerg Med 2012. PMID: 22687177
17. Ali SA, Kovatch KJ, Smith J et al. Implication of Fusobacterium necrophorum in recurrence of peritonsillar abscess. Laryngoscope 2019. PMID: 30582617
18. Ali SA, Kovatch KJ, Smith J et al. Predictors of intratonsillar versus peritonsillar abscess: A case-control series. Laryngoscope 2019. PMID: 30569506
19. Al Yaghchi C, Cruise A, Kapoor K et al. Out-patient management of patients with a peritonsillar abscess. Clin Otolaryngol 2008. PMID: 18302556
20. Tsikopoulos A, Fountarlis A, Tsikopoulos K et al. Immediate or interval abscess tonsillectomy? A systematic review and meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2022. PMID: 35169892
21. Mughal Z, Gupta KK, Yeo JJY et al. Blood, Sweat, and Tonsils: Bleeding After Abscess Tonsillectomy for Quinsy, A Meta-Analysis. Laryngoscope 2024. PMID: 38613457
22. Galluzzi F, Garavello W. Treatment of Peritonsillar Abscess in Children: A Systematic Review. J Clin Med 2024. PMID: 39685823