Fremmedlegeme i øre og nese

Barn i treårsalderen står for hovedtyngden av tilfellene, og de aller fleste objektene kan tas ut på legekontor eller i akuttmottak med enkelt utstyr. To prinsipper avgjør utfallet: det første forsøket er det beste forsøket, og knappcellebatterier er en akutt situasjon: de kan gi perforasjon på sju timer.

Indikasjoner

Ethvert fremmedlegeme i øregang eller nesehule skal fjernes. Hastegraden varierer:

Ensidig, illeluktende neseflod hos et lite barn er fremmedlegeme til det motsatte er bevist.

Kontraindikasjoner

Absolutt: at du ikke kan se objektet, eller ikke når det med tilgjengelige instrumenter. Forsøk da ikke «på følelsen». Henvis til ØNH.

Relative (lav terskel for henvisning):

• Uttalt hevelse eller inflammasjon rundt objektet.
• Lite, glatt eller gjennomsiktig objekt som ligger posteriort eller superiort.
• Allerede mislykkede forsøk ved en annen enhet.
• Barn som ikke lar seg holde i ro uten sedasjon.
• Mistenkt trommehinneperforasjon.

Skylling er kontraindisert ved: mistenkt perforert trommehinne, organisk materiale som sveller, batterier og magneter.

Forberedelser og utstyr

• Stol med nakkestøtte, gjerne ØNH-stol; hev stolen til din øyehøyde.
• Pannelampe eller annen retningsstyrbar lyskilde, operasjonsotoskop, lupe.
• Nesespekulum og otoskoptrakter i flere størrelser.
• Alligatortang, bajonettpinsett, vinkelkrok, cerumensløyfe.
• Sug med Frazier-spisser i ulike størrelser.
• Ballongkateter (Fogarty 5–6 Fr eller Katz-ekstraktor).
• Lokalanestetikum med karkonstriktor til nesen: lidokain 4 % med oksymetazolin 0,5 % på bomullstamponger.
• Mineralolje eller lidokain for å avlive insekt i øregangen.
• 30–60 mL sprøyte med mykt kateter og kroppsvarmt vann til skylling.

Små barn trenger hjelp til å ligge stille. Sedasjon er som oftest bedre enn fastholding: ketamin gir både immobilisering og mindre psykisk traume enn å bli holdt fast av tre voksne.

Gjennomføring

flowchart TD
  A[Mistenkt fremmedlegeme i øre eller nese] --> B[Knappcellebatteri, flere magneter eller skarp penetrerende gjenstand?]
  B -- Ja --> C[Akutt: ingen skylling, ingen forsinkelse, kontakt ØNH umiddelbart]
  B -- Nei --> D[Ser du objektet, og når du det med instrumentene dine?]
  D -- Nei --> E[Henvis til ØNH, gjør ingen forsøk på følelsen]
  D -- Ja --> F[Øre eller nese?]
  F -- Nese --> G[Hoven slimhinne behandles med karkonstriktor og lokalanestetikum, prøv positivt trykk hos små barn]
  G --> H[Krok eller sløyfe bak hardt objekt, tang på gripbart, sug på glatt, ballongkateter posteriort]
  F -- Øre --> I[Avliv insekt først, arbeid under direkte innsyn]
  I --> J[Krok eller sløyfe bak hardt objekt, tang på gripbart, sug på glatt, skylling bare ved intakt trommehinne og uorganisk materiale]
  H --> K[Objektet ute innen grensen du satte på forhånd?]
  J --> K
  K -- Ja --> L[Inspiser på nytt, undersøk begge ører, begge nesebor og munnhulen]
  K -- Nei --> E

Batteri og magneter

Et knappcellebatteri i nese eller øregang er en akutt tilstand, ikke et funn som kan vente til neste dag. Fukt slutter en krets over slimhinnen, hydroksidioner dannes ved batteriets negative pol og gir en kollikvasjonsnekrose som kan nå septumbrusken i løpet av noen timer; septumperforasjon er beskrevet allerede etter sju timer. Skyll aldri og drypp aldri væske på et batteri: fukten driver reaksjonen. Batteriet skal ut umiddelbart, med krok, tang eller sug, og går det ikke på stedet, skal ØNH kontaktes akutt, ikke henvises i vanlig rekkefølge.

To eller flere magneter er samme slags hastegrad med en annen mekanisme. De tiltrekker hverandre gjennom vevet, også når de ligger i hvert sitt nesebor eller i nese og øre, og klemmer slimhinne og brusk mellom seg til trykknekrose og perforasjon oppstår. Finner du én magnet, let aktivt etter én til, i det andre neseboret, i ørene og i munnhulen.

Nese

1. Be pasienten snyte seg forsiktig. Sug rent for slim uten å presse objektet bakover.
2. Applisér anestetikum og karkonstriktor, vent 3–5 minutter. Gjenta ved vedvarende hevelse.
3. Før inn nesespekulumet med håndtaket parallelt med gulvet og pekefingeren støttet mot pasientens nese og kinn. Åpne spekulumet oppover–nedover, aldri sideveis uten støtte.
4. Velg teknikk etter objektets egenskaper:
   • Mykt eller gripbart: alligatortang eller bajonettpinsett.
   • Hardt og anteriort: før en vinkelkrok eller sløyfe bak objektet og trekk det utover.
   • Glatt og rundt: sugkateter mot overflaten, aktiver suget, trekk langsomt ut.
   • Posteriort eller vanskelig tilgjengelig: ballongkateter: før den tomme ballongen forbi objektet, fyll med 2 mL (lite barn), 3 mL (større barn) eller 5 mL (voksen), trekk langsomt til det kjennes motstand og før deretter objektet ut.

5. Positivt trykk («mammas kyss») er et elegant førstevalg hos små barn: den foresatte tetter det frie neseboret og blåser et kort, bestemt luftpust i barnets munn. Metoden er ufarlig og lykkes i omtrent halvparten av tilfellene.

Øre

1. Inspiser med otoskop og den største trakten som får plass. Vurder objektets leie i forhold til isthmus og trommehinnen.
2. Insekt avlives først med mineralolje eller lidokain: et levende insekt som beveger seg gjør undersøkelsen umulig og kan skade trommehinnen.
3. Velg teknikk:
   • Lite, løst materiale (sand, grus): skylling med kroppsvarmt vann rettet forbi objektet, forutsatt intakt trommehinne.
   • Mykt, rundt og glatt: sugkateter.
   • Gripbart: alligatortang.
   • Hardt og rundt: vinkelkrok eller sløyfe som føres forbi objektet og trekker det utover. En tang på en glatt perle presser den bare dypere.
4. Arbeid under direkte innsyn hele tiden, og før aldri et instrument lenger inn enn du ser.

Sett en grense på forhånd: for eksempel to forsøk eller ti minutter. Øregangen hovner raskt opp, og hvert mislykket forsøk gjør det neste vanskeligere.

Komplikasjoner

• Slimhinneskade med blødning i nese eller øregang.
• Trommehinneperforasjon, laserasjon av øregangen, ødem med sekundær impaksjon.
• Aspirasjon av objektet, særlig hos sedert eller kognitivt svekket pasient: la pasienten sitte oppreist.
• Infeksjon; ekstern otitt etter gjenværende organisk materiale.
• Septumperforasjon og trykknekrose ved batteri eller magneter.

Etterbehandling og oppfølging

Undersøk alltid begge nesebor, begge øreganger og munnhulen: barn med ett fremmedlegeme har ofte flere. Inspiser på nytt etter ekstraksjonen: rester og et annet fremmedlegeme bak det første er vanlig.

Antibiotika trengs som oftest ikke. Ved slimhinneskade i nesen gis saltvannsspray og eventuelt antibiotikasalve lokalt. Ved ekstern otitt etter ekstraksjon gis øredråper (unngå neomycin).

Batteri eller magneter skal alltid følges opp hos ØNH-lege, også når ekstraksjonen lyktes, for vurdering av vevsskade og senkomplikasjoner som septumperforasjon og synekier.

Vanlige fallgruver

• Å gripe etter en glatt, rund perle med tang: den glir dypere inn ved hvert forsøk.
• Å skylle organisk materiale: erten sveller og kiler seg fast.
• Ubegrenset antall forsøk. Sett grensen før du begynner.
• Ustøttet nesespekulum. Åpne aldri spekulumet sideveis uten støtte mot ansiktet.
• Å overse den andre magneten. To magneter i hvert sitt nesebor klemmer septum og gir nekrose. Let aktivt.
• Blødning som ignoreres. Avbryt og konsulter ØNH ved blødning som skjuler innsynet.
• Å glemme å undersøke de andre hulrommene etter vellykket ekstraksjon.