Feber etter tropereise: utredning og håndtering

Sammendrag

Feber etter tropereise skal initialt håndteres som et syndrom der tre spørsmål besvares parallelt: er pasienten sirkulatorisk eller respiratorisk ustabil, kan tilstanden være smittsom med behov for umiddelbar isolasjon, og kan pasienten ha malaria? Vanlige kosmopolitiske infeksjoner, først og fremst luftveisinfeksjon, gastroenteritt og urinveisinfeksjon, er samlet sett vanligere enn tropiske infeksjoner. Malaria står likevel for omkring en femtedel av diagnostiserte feberepisoder hos hjemvendte reisende og må utelukkes raskt etter opphold i malariaområde [1]. Ved mulig malaria skal tykk dråpe og tynt blodutstryk analyseres akutt, supplert med hurtigtest når dette gjør diagnostikken raskere. En negativ hurtigtest utelukker ikke malaria. Dersom initial mikroskopi er negativ, men mistanken vedvarer, gjentas prøvetakingen, vanligvis totalt tre ganger med 12 til 24 timers intervall [2,3].

Reisemål, nøyaktige reisedatoer, symptomdebut, inkubasjonstid og spesifikke eksponeringer styrer den videre utredningen. Dengue er særlig vanlig etter reise i Sørøst-Asia og kjennetegnes ofte av leukopeni og trombocytopeni. Magesmerter, vedvarende oppkast, slimhinneblødning, stigende hematokrit samtidig med fallende trombocytter, væskeansamling og sirkulatorisk påvirkning er varseltegn [4,5]. Enterisk feber vurderes først og fremst etter eksponering for usikre næringsmidler eller usikkert vann, særlig i Sør-Asia. Blodkultur før antibiotika er sentralt. Rickettsiose bør mistenkes etter flåtteksponering, særlig ved eschar eller utslett, og leptospirose etter kontakt med ferskvann, flomvann eller dyreurin.

Pasienter med mulig viral hemoragisk feber, MERS, meslinger eller annen høysmittsom infeksjon skal ikke oppholde seg på felles venterom. Kontakt umiddelbart bakvakt i infeksjonsmedisin, sykehushygiene og ved behov regional smittevernenhet før omfattende prøvetaking eller transport. Hos stabile pasienter kan målrettet behandling ofte avvente diagnostikk. Ved sepsis eller organsvikt tas prøver til dyrkning raskt, men empirisk behandling og vanlig organstøttende behandling må ikke forsinkes.

Bakgrunn og epidemiologi

Feber defineres vanligvis som kroppstemperatur på minst 38,0 °C, men også anamnestisk feber, frysninger eller pågående behandling med febernedsettende legemidler kan begrunne samme håndtering. Begrepet tropereise omfatter her reise til eller lengre opphold i tropiske og subtropiske områder. Artikkelen gjelder først og fremst voksne, men grunnprinsippene gjelder også barn. Små barn, gravide, eldre, splenektomerte og immunsupprimerte har lavere terskel for innleggelse og spesialistvurdering.

I en systematisk oversikt over feber hos hjemvendte reisende og migranter sto tropiske infeksjoner for 33 prosent av diagnosene. Malaria utgjorde 22 prosent, dengue 5 prosent og enterisk feber 2 prosent. Ikke-tropiske infeksjoner sto for 36 prosent, først og fremst gastroenteritt, 14 prosent, og luftveisinfeksjon, 13 prosent. Studiene var heterogene med hensyn til populasjon, reisemål og behandlingsnivå, noe som begrenser muligheten til å bruke prosenttallene for den enkelte pasient [1].

Reisemålet påvirker sannsynligheten kraftig. Blant febrile pasienter som har kommet hjem fra Afrika sør for Sahara, er falciparummalaria særlig viktig. Etter reise i Sørøst-Asia er dengue ofte den vanligste spesifikke tropiske diagnosen. Enterisk feber er nært knyttet til Sør-Asia, mens afrikansk flåttbittfeber er vanlig blant reisende som har oppholdt seg på landsbygda eller på safari i det sørlige Afrika. Schistosomiasis forekommer først og fremst etter ferskvannskontakt i Afrika. Leptospirose kan erverves i hele tropene, særlig etter bading, rafting, flom eller kontakt med gjørme og dyreurin [6].

Risikoen bestemmes ikke bare av landet. By eller landsbygd, høyde over havet, regntid, oppholdets varighet, boform og aktiviteter er ofte mer informative enn landets navn. Personer som besøker slekt og venner, har ofte lengre opphold, nærmere kontakt med lokalbefolkningen og lavere bruk av reisevaksinasjon og malariaprofylakse. De er derfor overrepresentert blant pasienter med malaria og enterisk feber [7].

Profylakse reduserer, men eliminerer ikke risikoen for malaria. I en amerikansk oversikt hadde mer enn 70 prosent av de diagnostiserte pasientene ikke tatt malariaprofylakse. Omkring 14 prosent hadde alvorlig malaria, og mortaliteten var cirka 0,3 prosent til tross for tilgang til avansert helsehjelp [8]. En europeisk kasusserie illustrerer den kliniske risikoen ved forsinkelse: gjennomsnittlig tid fra symptomdebut til korrekt diagnose var nesten sju dager, og den eneste pasienten som døde, hadde hatt lang diagnostisk forsinkelse og multiorgansvikt ved ankomst [9].

Klinisk vurdering

Umiddelbar triage

Vurder vitale parametere og bevissthetsnivå med en gang. Se etter:

• hypotensjon, forlenget kapillær fylningstid eller lavt pulstrykk
• hypoksemi, takypné eller lungeødem
• påvirket bevissthet, kramper eller meningisme
• hypoglykemi
• oliguri eller akutt nyreskade
• ikterus, uttalt blødning eller koagulopati
• alvorlig anemi eller hemolyse
• dehydrering, vedvarende oppkast eller manglende evne til peroralt inntak
• graviditet, høy alder, immunsuppresjon eller aspleni.

En ustabil pasient håndteres etter vanlige prinsipper for ABCDE og sepsis, samtidig som malaria diagnostiseres akutt og smitterisikoen vurderes. Tropisk årsak utelukker ikke bakteriell sepsis, pneumoni, pyelonefritt, meningitt, endokarditt eller intraabdominal infeksjon. Reisende kan dessuten bære multiresistente gramnegative bakterier etter kontakt med helsevesenet eller antibiotikabehandling i utlandet. Empirisk antibiotika ved septisk sjokk skal derfor velges ut fra klinisk fokus, tidligere dyrkningsfunn, behandling i utlandet og lokal antibiotikapraksis [10].

Vurdering av smitterisiko før prøvetaking

Spør allerede ved triage om:

• opphold i område med pågående utbrudd av viral hemoragisk feber i løpet av de siste 21 dagene
• kontakt med syke eller døde personer, helseinstitusjoner, begravelser, kroppsvæsker, gnagere eller ville dyr
• feber i kombinasjon med blødning, diaré, oppkast eller uttalt allmennpåvirkning
• reise på Den arabiske halvøy med luftveissymptomer eller kamelkontakt
• feber, hoste, konjunktivitt og utslett som kan tyde på meslinger
• kjent eksponering for tuberkulose eller opphold i trangbodde miljøer
• fuglekontakt i område med zoonotisk influensa.

Ved relevant epidemiologi plasseres pasienten direkte på enerom. Ved mistenkt luftbåren smitte brukes rom med egnet ventilasjon og adekvat personlig verneutstyr. Ved mulig viral hemoragisk feber skal bakvakt i infeksjonsmedisin, sykehushygiene og smittevern kontaktes før ikke-nødvendig prøvetaking. Prøver må ikke sendes rutinemessig uten at mottakende laboratorium er informert.

Lassafeber har en inkubasjonstid på 2 til 21 dager og kan initialt være klinisk umulig å skille fra malaria, enterisk feber eller annen febersykdom. Eksponering for gnagere eller pleie av syk person i Vest-Afrika øker mistanken [11]. Ebola og Marburg krever som regel direkte kontakt med kroppsvæsker fra en syk person eller et infisert dyr. Blødning mangler ofte tidlig og må ikke kreves for at mistanken skal vekkes.

Reiseanamnese

Dokumenter reisen kronologisk, inkludert mellomlandinger og tidligere reiser i løpet av det siste året.

Inkubasjonstid

Inkubasjonstid skal brukes til å prioritere, ikke alene til å avskrive diagnoser. Eksponeringen kan ha skjedd når som helst under reisen.

Dengue debuterer vanligvis innen 3 til 14 dager og blir svært usannsynlig dersom symptomene begynner mer enn to uker etter at pasienten forlot risikoområdet. Falciparummalaria debuterer oftest innen tre måneder, men senere tilfeller forekommer. P. vivax og P. ovale kan debutere etter måneder og noen ganger lenger gjennom aktivering av hvilende leverstadier [2,7].

Symptomer og funn ved klinisk undersøkelse

Klinikken er ofte uspesifikk. Fravær av klassisk feberperiodisitet utelukker ikke malaria. Undersøk hele huden, også hodebunn, aksiller, lysker, perineum og mellom tærne, med tanke på utslett, petekkier og eschar. Vurder konjunktiva, munnhule, lymfeknuter, lever, milt, ledd og nevrologisk status.

Splenomegali, trombocytopeni og hyperbilirubinemi øker sannsynligheten for malaria, men ingen av funnene er tilstrekkelige til å bekrefte eller utelukke diagnosen [1]. Ved afrikansk flåttbittfeber er feber, hodepine, myalgi i nakken, ett eller flere eschar og regional lymfadenitt typisk. Serokonversjonen er ofte forsinket, slik at en negativ akuttprøve ikke utelukker infeksjon [12].

Utredning og diagnostikk

Grunnleggende akutt utredning

Hos de fleste febrile pasienter etter tropereise bør følgende vurderes:

• blodstatus med differensialtelling og trombocytter
• CRP, elektrolytter, kreatinin, glukose og leverprøver
• bilirubin, LD og haptoglobin ved mistenkt hemolyse
• PT-INR, APTT, fibrinogen og D-dimer ved blødning eller alvorlig sykdom
• blodgass med laktat ved allmennpåvirkning
• to eller flere blodkultursett før antibiotika
• urinstiks og urindyrkning
• graviditetstest når relevant
• luftveis-PCR ved luftveissymptomer eller aktuell epidemiologi
• hivtest, og hiv-RNA ved sterk mistanke om akutt hiv til tross for negativ kombinasjonstest
• røntgen thorax ved luftveissymptomer, hypoksemi eller uavklart alvorlig feber
• ultralyd eller CT ved fokale abdominale funn, hepatomegali eller mistenkt leverabscess.

Blodkultur er særlig viktig ved mistenkt enterisk feber, brucellose og melioidose. Oppgi mistenkt diagnose og reise på rekvisisjonen. Brucella innebærer risiko for laboratorieervervet infeksjon, og laboratoriet skal derfor kontaktes før dyrkningen håndteres videre. Serologiske tyfoidtester, inkludert Widal-test, har utilstrekkelig diagnostisk presisjon og bør ikke erstatte dyrkning [13].

Akutt hiv kan gi feber, faryngitt, lymfadenopati, utslett, diaré, cytopenier og transaminasestigning to til fire uker etter seksuell eller blodrelatert eksponering. Fjerdegenerasjons kombinasjonstest for antigen og antistoff har forkortet det diagnostiske vinduet, men hiv-RNA trengs dersom den kliniske mistanken er sterk og kombinasjonstesten fortsatt er negativ [14].

Malariadiagnostikk

Alle pasienter med feber eller anamnestisk feber etter opphold i malariaområde skal vurderes for akutt malariaprøvetaking. Tidligere malaria, korrekt profylakse eller fravær av myggstikk utelukker ikke diagnosen.

Mikroskopi med tykk dråpe og tynt blodutstryk er referansemetoden. Tykk dråpe har høyere sensitivitet ved lav parasittemi. Tynt utstryk brukes til artsbestemmelse og kvantifisering av parasittemi. Resultatet skal formidles raskt, og ved påvist P. falciparum skal parasittemien angis i prosent [2].

Hurtigtest kan gi svar i løpet av cirka 15 til 20 minutter og er et verdifullt supplement når erfaren mikroskopist ikke er umiddelbart tilgjengelig. Testen kan være falskt negativ ved lav parasittemi, ved visse antigenvarianter og for andre arter enn P. falciparum. Den kan ikke kvantifisere parasittemi pålitelig og bør ikke brukes til oppfølging av behandling. En positiv eller negativ hurtigtest skal derfor følges av mikroskopi [2,3].

Dersom den første prøven er negativ, men klinisk mistanke vedvarer, gjentas mikroskopi, vanligvis totalt tre prøver med 12 til 24 timers intervall. PCR er mer sensitiv og verdifull for artsbestemmelse, blandingsinfeksjon og mistenkt P. knowlesi, men må ikke forsinke akutt behandling [2].

Tegn på alvorlig malaria omfatter bevissthetspåvirkning, kramper, sjokk, lungeødem eller ARDS, akutt nyreskade, acidose, hypoglykemi, alvorlig anemi, koagulopati, betydelig blødning eller høy parasittemi. Alle organmanifestasjoner kan forekomme også ved moderat parasittemi. Mistenkt eller bekreftet falciparummalaria skal håndteres i nært samråd med infeksjonsspesialist [8].

Dengue og andre arbovirus

Dengue bør mistenkes ved feber innen to uker etter opphold i område med smitteoverføring, særlig ved hodepine, retroorbital smerte, myalgi, utslett, leukopeni eller trombocytopeni. Sykdommen har en febril fase etterfulgt av en mulig kritisk fase rundt feberfallet. Klinisk forverring når temperaturen normaliseres, er derfor et varseltegn og ikke et uttrykk for bedring [15].

I den første sykdomsuken brukes i første rekke PCR eller NS1-antigen. Senere øker verdien av IgM-serologi. Flavivirusserologi kan kryssreagere etter tidligere dengue, zikavirusinfeksjon, gulfeber eller vaksinasjon, og prøvesvaret må tolkes med mikrobiologisk ekspertise.

Varseltegn på alvorlig dengue er:

• sterke eller tiltagende magesmerter
• vedvarende oppkast
• slimhinneblødning eller gastrointestinal blødning
• letargi eller uro
• hepatomegali
• ascites eller pleuravæske
• stigende hematokrit samtidig med fallende trombocytter
• lavt pulstrykk, perifer kulde eller annet sjokkbilde.

I en metaanalyse var ascites, pleuravæske, hepatomegali, gastrointestinal blødning og kombinasjonen stigende hematokrit med fallende trombocytter tydelig assosiert med alvorlig dengue [5].

Chikungunya gir oftere uttalt, symmetrisk polyartralgi og artritt. Zika gir vanligvis lett sykdom med makulopapuløst utslett, ikke-purulent konjunktivitt og artralgi. Ved graviditet eller mulig seksuell overføring av zikavirus kreves individuell rådgivning og kontakt med infeksjonsmedisin, obstetrikk og mikrobiologi. Fordi tidlig dengue, chikungunya og zika overlapper klinisk, bør dengue utelukkes før NSAID vurderes [16].

Enterisk feber

Enterisk feber forårsakes av Salmonella Typhi eller Paratyphi og har vanligvis en inkubasjonstid på 7 til 14 dager, men intervallet kan være 3 til 60 dager. Klinikken omfatter vedvarende eller gradvis stigende feber, hodepine, abdominalt ubehag, anoreksi, diaré eller obstipasjon, noen ganger hepatosplenomegali og diskrete rosenflekker (roseola). Perforasjon, gastrointestinal blødning, encefalopati og sjokk forekommer ved komplisert sykdom [17].

Ta minst to blodkultursett før antibiotika. Sensitiviteten til en enkelt blodkultur er begrenset, omkring 60 prosent i sammenstilte studier. Gjentatte blodkulturer øker utbyttet. Fecesdyrkning kan være positiv, men skiller ikke alltid akutt infeksjon fra bærerskap. Resistensbestemmelse er avgjørende. Fluorokinolonresistens er vanlig i Sør-Asia, og ceftriaksonresistente, ekstensivt resistente stammer har spredt seg fra Pakistan. Empirisk valg av preparat skal derfor tilpasses reisemål, sykdomsgrad og aktuelle resistensdata [13,17].

Leptospirose

Mistenk leptospirose etter kontakt med ferskvann, gjørme, flom eller dyreurin. Inkubasjonstiden er vanligvis 2 til 21 dager. Feber, kraftig hodepine, myalgi i leggmuskulaturen, konjunktival suffusjon, trombocytopeni og nyrepåvirkning er typiske holdepunkter. Alvorlig sykdom kan gi ikterus, nyresvikt, myokarditt, meningitt, lungeblødning og sjokk [18].

PCR på blod er mest nyttig i omtrent den første sykdomsuken. Senere kan PCR på urin og serologi brukes. IgM kan være negativ tidlig, mens persisterende antistoffer kan gi falskt positive funn. Et positivt PCR-resultat er sterk støtte for aktiv infeksjon, men et negativt resultat utelukker ikke sykdommen [19].

Rickettsiose

Rickettsiose skal vurderes etter flåtteksponering, opphold i bushen eller safari, særlig i det sørlige Afrika, Middelhavsområdet og deler av Asia. Let aktivt etter eschar og utslett. PCR på biopsi eller penselprøve fra eschar kan gi tidlig diagnose. Serologi er ofte negativ den første uken, og en rekonvalesensprøve etter to til fire uker kan være nødvendig. Ved tydelig klinisk mistanke skal behandling ikke avvente serokonversjon [12].

Eosinofili og akutt schistosomiasis

Eosinofili defineres vanligvis som eosinofile granulocytter over 0,5 x 10^9/L. Nyoppstått eosinofili etter tropereise taler først og fremst for helmintinfeksjon, legemiddelreaksjon eller allergisk sykdom, ikke for malaria eller dengue. Ved ferskvannskontakt og feber to til ni uker senere skal akutt schistosomiasis, Katayamafeber, vurderes. Vanlige manifestasjoner er feber, urtikaria, hoste, dyspné, magesmerter, diaré, lungeinfiltrater og noen ganger svært høy eosinofili [7].

Mikroskopi for egg i urin eller feces og serologi kan være negative tidlig fordi ormene ennå ikke har nådd kjønnsmodenhet. Gjentatt diagnostikk etter seks til åtte uker kan være nødvendig. Nevrologiske symptomer begrunner akutt spesialistvurdering.

Langvarig feber

Ved feber i flere uker utvides differensialdiagnostikken til tuberkulose, visceral leishmaniasis, brucellose, amøbeleverabscess, endokarditt, viral hepatitt og ikke-infeksiøse tilstander. Visceral leishmaniasis gir ofte langvarig feber, vekttap, uttalt splenomegali og pancytopeni. Amøbeleverabscess gir feber og smerter under høyre kostalbue, ofte uten samtidig diaré, og diagnostiseres ved bildediagnostikk i kombinasjon med serologi [20].

Brucellose forbindes med upasteuriserte melkeprodukter og kontakt med geiter, sauer, storfe eller svin. Langvarig eller bølgende (undulerende) feber, nattesvette, artralgi, ryggsmerter og hepatosplenomegali er vanlig. Fokal infeksjon, særlig spondylitt, nevrobrucellose eller endokarditt, må aktivt letes etter [21].

Praktisk flytskjema

flowchart TD
A["Feber etter tropereise"] --> B["ABCDE, vitale parametere,<br>glukose og laktat"]
B -->|"Ustabil"| C["Sepsisbehandling,<br>organstøtte og infeksjonskontakt"]
B -->|"Stabil"| D["Vurder smitterisiko<br>før venterom og prøvetaking"]
D -->|"Høy smitterisiko"| E["Isoler og kontakt<br>infeksjon, sykehushygiene og smittevern"]
D -->|"Ingen høy smitterisiko"| F["Reisemål, datoer,<br>inkubasjon og eksponeringer"]
C --> G["Mulig opphold<br>i malariaområde"]
E --> G
F --> G
G -->|"Ja"| H["Akutt tykk dråpe,<br>utstryk og hurtigtest"]
G -->|"Nei"| I["Basisprøver, blodkultur<br>og fokusrettet diagnostikk"]
H -->|"Positiv"| J["Art, parasittemi,<br>alvorlighetsgrad og behandling"]
H -->|"Negativ, men mistanke vedvarer"| K["Gjenta mikroskopi<br>totalt tre ganger"]
H -->|"Negativ og lav mistanke"| I
I --> L["Rett prøver mot dengue,<br>enterisk feber, rickettsiose,<br>leptospirose eller annen diagnose"]
L --> M["Innleggelse ved organsvikt,<br>varseltegn eller usikker oppfølging"]

Differensialdiagnoser

Reisen kan være irrelevant. Følgende skal alltid vurderes parallelt:

• influensa, covid-19 og annen viral luftveisinfeksjon
• pneumoni, inkludert legionellose
• pyelonefritt
• gastroenteritt
• bakteriell sepsis uten tydelig fokus
• meningitt eller encefalitt
• endokarditt
• EBV eller CMV
• akutt hiv
• legemiddelfeber
• lungeemboli
• malignitet eller inflammatorisk systemsykdom.

Andre reiserelaterte diagnoser styres av eksponering. Gulfeber kan gi et bifasisk forløp med feber, ikterus, nyresvikt og blødning etter reise i deler av Afrika eller Sør-Amerika. Sykdommen er svært sjelden hos vaksinerte reisende, men har dukket opp igjen blant uvaksinerte internasjonale reisende [22]. Melioidose vurderes ved pneumoni, abscesser eller sepsis etter jord- eller vannkontakt i Sørøst-Asia eller Nord-Australia, særlig hos personer med diabetes, høyt alkoholforbruk eller kronisk nyresykdom. Q-feber, brucellose og tuberkulose bør inngå ved langvarig feber avhengig av dyrekontakt og eksponering i helsevesenet.

Behandling

Initial behandling og omsorgsnivå

En stabil pasient uten varseltegn kan noen ganger utredes poliklinisk dersom malaria er adekvat vurdert, prøvesvar kan følges opp raskt og pasienten har tydelige instruksjoner om når hen skal komme tilbake. Legg inn ved:

• mistenkt eller verifisert falciparummalaria
• tegn på alvorlig malaria eller ukjent Plasmodium-art
• dengue med varseltegn
• sepsis, blødning eller organsvikt
• påvirket bevissthet eller kramper
• manglende evne til peroralt inntak
• betydelig cytopeni eller raskt forverrede laboratorieverdier
• graviditet, uttalt komorbiditet eller immunsuppresjon
• mistenkt høysmittsom infeksjon
• usikker diagnose eller upålitelig oppfølging.

Ved septisk sjokk tas prøver til dyrkning umiddelbart, og bredspektret empirisk antibiotika gis etter lokale sepsisanbefalinger. Valget påvirkes av sannsynlig fokus, reisemål, tidligere antibiotika og eventuell behandling i utlandet. Malariabehandling og antibiotika kan måtte gis samtidig.

Malaria

Alvorlig malaria behandles med intravenøst artesunat og intensivbehandling eller behandling på intermediæravdeling. Etter minst 24 timers parenteral behandling, og når pasienten kan ta legemidler peroralt, fullføres behandlingen med en komplett artemisininbasert kombinasjonskur [8]. Parasittemi og kliniske parametere følges tett. Etter intravenøst artesunat skal pasienten følges med tanke på forsinket hemolyse, vanligvis med blodstatus og hemolyseprøver i de påfølgende fire ukene.

Ukomplisert malaria behandles ut fra art, reisemål, resistensmønster, graviditet og tilgang på legemidler. Artemeter-lumefantrin er et vanlig førstevalg ved ukomplisert falciparummalaria. Atovakvon-proguanil er et alternativ i utvalgte tilfeller. P. vivax og P. ovale krever etter behandling av blodstadiet stillingtagen til eradikering av hypnozoitter med et 8-aminokinolin. G6PD-aktivitet må kontrolleres før slik behandling. Legemiddeltilgangen og den nasjonale praksisen i Sverige kan avvike fra internasjonale retningslinjer, og behandlingen bør derfor forordnes i samråd med infeksjonsspesialist.

Dengue

Det finnes ingen etablert antiviral behandling. Paracetamol kan brukes mot feber og smerter. Acetylsalisylsyre og andre NSAID unngås inntil dengue er utelukket, på grunn av blødningsrisiko.

Væskebehandlingen skal være forsiktig og dynamisk styrt. Ved sjokk brukes i første rekke isotone krystalloider, med hyppige revurderinger av puls, blodtrykk, pulstrykk, kapillær fylningstid, diurese og hematokrit. Overhydrering i den kritiske fasen kan gi lungeødem når kapillærlekkasjen opphører. Profylaktisk trombocyttransfusjon anbefales ikke utelukkende på grunn av lavt trombocyttall. Blodprodukter gis ved klinisk betydningsfull blødning og tilpasses sirkulasjon og laboratoriefunn [4].

Enterisk feber

Ceftriakson eller azitromycin er vanlige empiriske alternativer, men behandlingen skal tilpasses reisemål og resistens. Fluorokinoloner bør ikke brukes empirisk etter reise i Sør-Asia på grunn av utbredt nedsatt følsomhet og resistens. Ved mistenkt ekstensivt resistent S. Typhi etter reise i Pakistan, eller ved alvorlig sykdom med mulig ceftriaksonresistens, bør karbapenem vurderes etter kontakt med infeksjonsspesialist og mikrobiolog. Randomiserte studier gir lav til svært lav evidens for forskjeller mellom ceftriakson, azitromycin og fluorokinoloner, og moderne resistensmønstre er viktigere enn eldre sammenlignende studier [13].

Rickettsiose og leptospirose

Ved sterk mistanke om rickettsiose gis doksysyklin uten å avvente serologi. En rask klinisk respons støtter, men bekrefter ikke diagnosen. Doksysyklin dekker også leptospirose og kan være særlig egnet når differensialdiagnosen mellom rickettsiose og leptospirose er usikker.

Lett leptospirose kan behandles med doksysyklin eller amoksicillin. Alvorlig leptospirose behandles parenteralt, for eksempel med benzylpenicillin eller ceftriakson, sammen med intensiv organstøttende behandling. Evidensen fra behandlingsstudier er begrenset, men tidlig empirisk antibiotika anbefales ved klinisk og epidemiologisk velbegrunnet mistanke [18].

Akutt schistosomiasis og brucellose

Prazikvantel har dårligere effekt mot umodne schistosomer, og behandling i akutt fase kan måtte gjentas etter at ormene har modnet. Ved uttalte inflammatoriske eller nevrologiske manifestasjoner kan kortikosteroid være nødvendig etter spesialistvurdering. Nevrologisk schistosomiasis skal håndteres akutt av infeksjonsspesialist sammen med nevrolog.

Ukomplisert brucellose behandles vanligvis med kombinasjonen doksysyklin og rifampicin i minst seks uker. Fokal eller komplisert sykdom krever lengre behandling og ofte tillegg av et tredje preparat. En metaanalyse fant lavere risiko for behandlingssvikt og residiv med visse trippelregimer enn med doksysyklin og rifampicin, men studiene var små og heterogene [21].

Samlet dosetabell for utvalgte behandlinger

Dosene gjelder voksne med normal nyre- og leverfunksjon. Graviditet, barn, organsvikt og legemiddelinteraksjoner krever separat vurdering.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen skal planlegges allerede ved første konsultasjon. En pasient som skrives ut, skal forstå at hen må søke akutt hjelp ved tilbakevendende eller stigende feber, svimmelhet, dyspné, blødning, magesmerter, oppkast, redusert diurese, ikterus, forvirring eller tiltagende svakhet. Det skal finnes en navngitt mottaker av dyrkningssvar, malariaresultater og målrettet mikrobiologi.

Ved mistenkt dengue uten varseltegn trengs ofte daglig klinisk kontroll i perioden rundt feberfallet, med blodstatus og hematokrit ut fra sykdomsdag og klinikk. Trombocyttallet alene skal ikke styre omsorgsnivået. Sirkulasjon, væskeinntak, diurese, utvikling i hematokrit og varseltegn er viktigere [4].

Etter falciparummalaria verifiseres parasittclearance med gjentatt mikroskopi etter lokal rutine. Etter intravenøst artesunat kontrolleres blodstatus, bilirubin, LD, haptoglobin og retikulocytter i inntil fire uker på grunn av risiko for forsinket hemolyse. Ved P. vivax eller P. ovale sikres det at radikalbehandling er planlagt etter G6PD-testing.

Ved enterisk feber skal dyrkningssvar og resistensbestemmelse følges aktivt. Manglende bedring etter flere døgn kan skyldes resistens, komplikasjon, abscess eller feil diagnose. Residiv og langvarig fecesbærerskap forekommer. Smittevernregler for kontrolldyrkning og retur til risikoyrke eller barnehage følger svensk lovgivning og skal avklares med behandlende infeksjonsklinikk og smittevernenhet.

Leptospirose kan etterfølges av vedvarende tretthet, nedsatt nyrefunksjon eller uveitt. Brucellose har en residivrisiko på omkring 5 til 10 prosent og skal følges klinisk i minst seks måneder, lenger ved fokal sykdom [21]. Etter chikungunya kan artralgier vedvare i måneder eller år, særlig hos eldre og personer med uttalt initial leddsykdom [16].

Dersom ingen diagnose er stilt, men feberen vedvarer, skal reiseanamnesen tas opp på nytt. Revurder også ikke-infeksiøse årsaker, og undersøk huden på nytt med tanke på eschar eller utslett. Gjenta blodkultur, malariadiagnostikk eller serologi når tidsforløpet tilsier det. Tidlige negative prøver for leptospirose, rickettsiose, schistosomiasis og akutt hiv kan måtte suppleres med rekonvalesensprøve eller PCR.

Kilder

1. Buss I, Genton B, D'Acremont V. Aetiology of fever in returning travellers and migrants: a systematic review and meta-analysis. Journal of Travel Medicine 2020. PMID: 33146395
2. Calderaro A et al. Malaria Diagnosis in Non-Endemic Settings: The European Experience in the Last 22 Years. Microorganisms 2021. PMID: 34835391
3. Maltha J, Gillet P, Jacobs J. Malaria rapid diagnostic tests in travel medicine. Clinical Microbiology and Infection 2013. PMID: 23373854
4. Tayal A, Kabra SK, Lodha R. Management of Dengue: An Updated Review. Indian Journal of Pediatrics 2023. PMID: 36574088
5. Tsheten T et al. Clinical predictors of severe dengue: a systematic review and meta-analysis. Infectious Diseases of Poverty 2021. PMID: 34627388
6. Paquet D et al. Fever in the Returning Traveler. Deutsches Ärzteblatt International 2022. PMID: 35469592
7. Abdel-Haq N, Asmar BI. Fever in the Returned Pediatric Traveler. Global Pediatric Health 2021. PMID: 34423077
8. Daily JP, Minuti A, Khan N. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Malaria in the US: A Review. JAMA 2022. PMID: 35916842
9. Kuna A et al. Imported Malaria in the Material of the Institute of Maritime and Tropical Medicine: A Review of 82 Patients in the Years 2002-2014. BioMed Research International 2015. PMID: 26451382
10. Alp E, Erdem H, Rello J. Management of septic shock and severe infections in migrants and returning travelers requiring critical care. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2016. PMID: 26825315
11. Asogun DA et al. Lassa Fever: Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Management and Prevention. Infectious Disease Clinics of North America 2019. PMID: 31668199
12. Jensenius M et al. African tick bite fever. Lancet Infectious Diseases 2003. PMID: 12954562
13. Kuehn R et al. Treatment of enteric fever (typhoid and paratyphoid fever) with cephalosporins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36420914
14. Daskalakis D. HIV Diagnostic Testing: Evolving Technology and Testing Strategies. Topics in Antiviral Medicine 2011. PMID: 21852712
15. Patterson J, Sammon M, Garg M. Dengue, Zika and Chikungunya: Emerging Arboviruses in the New World. Western Journal of Emergency Medicine 2016. PMID: 27833670
16. Eckerle I et al. Emerging souvenirs: clinical presentation of the returning traveller with imported arbovirus infections in Europe. Clinical Microbiology and Infection 2018. PMID: 29339224
17. Gibani MM, Britto C, Pollard AJ. Typhoid and paratyphoid fever: a call to action. Current Opinion in Infectious Diseases 2018. PMID: 30138141
18. Goarant C. Leptospirosis: risk factors and management challenges in developing countries. Research and Reports in Tropical Medicine 2016. PMID: 30050339
19. Sykes JE et al. Role of Diagnostics in Epidemiology, Management, Surveillance, and Control of Leptospirosis. Pathogens 2022. PMID: 35456070
20. Roediger R, Lisker-Melman M. Pyogenic and Amebic Infections of the Liver. Gastroenterology Clinics of North America 2020. PMID: 32389368
21. Maduranga S et al. A systematic review and meta-analysis of comparative clinical studies on antibiotic treatment of brucellosis. Scientific Reports 2024. PMID: 39152180
22. Wilder-Smith A. Yellow Fever in Travelers. Current Infectious Disease Reports 2019. PMID: 31673899