Endokardittprofylakse ved tannbehandling: indikasjoner og valg

Sammendrag

Endokardittprofylakse ved tannbehandling har som formål å forebygge infeksiøs endokarditt forårsaket av orale streptokokker. Profylakse kan bare påvirke den kortvarige bakteriemien som oppstår under inngrepet, og erstatter ikke god munnhygiene, regelmessig tannbehandling eller behandling av odontogene infeksjoner. Bakteriemi er vanligst etter tannekstraksjon, periodontal behandling og oral kirurgi, men oppstår også ved tannpuss, tygging og bruk av tanntråd [1].

Internasjonale retningslinjer anbefaler antibiotikaprofylakse til pasienter med høy risiko for alvorlig endokarditt som skal gjennomgå et inngrep med manipulasjon av gingiva eller tannens periapikale område, eller perforasjon av munnslimhinnen [2,3]. Risikogruppen omfatter først og fremst pasienter med tidligere infeksiøs endokarditt, klaffeprotese eller klafferekonstruksjon med fremmedmateriale samt visse former for medfødt hjertefeil. Forekomst av pacemaker, koronarstent, isolert bikuspid aortaklaff, mitralklaffprolaps eller annen nativ klaffesykdom er ikke i seg selv en internasjonalt akseptert indikasjon.

Førstevalg når det besluttes å gi profylakse, er amoksicillin 2 g peroralt som engangsdose 30 til 60 minutter før inngrepet. Barn gis 50 mg/kg, maksimalt 2 g. Ved umiddelbar penicillinallergi brukes i første rekke azitromycin 500 mg eller doksysyklin 100 mg hos voksne. Klindamycin skal ikke brukes som rutinemessig alternativ, fordi selv en engangsdose er forbundet med en uforholdsmessig høy risiko for alvorlige bivirkninger, først og fremst Clostridioides difficile-infeksjon [4].

Svensk praksis avviker fra anbefalingene fra ESC og AHA. Siden 2012 har rutinemessig antibiotikaprofylakse mot endokarditt ikke vært anbefalt i svensk tannhelsetjeneste, heller ikke til høyrisikopasienter. Profylakse kan likevel vurderes i særskilte individuelle tilfeller etter samråd med ansvarlig lege. En svensk nasjonal kohort viste ingen statistisk signifikant økning av oral streptokokkendokarditt etter at den rutinemessige profylaksen ble avviklet, men studien manglet individdata om tanninngrep og faktisk bruk av profylakse [5]. Beslutningen bør derfor individualiseres, dokumenteres og forankres mellom tannlegen og pasientens kardiolog, infeksjonslege eller lege med ansvar for hjertesykdommen.

Bakgrunn og kunnskapsgrunnlag

Infeksiøs endokarditt og munnhulen

Infeksiøs endokarditt er en sjelden, men alvorlig infeksjon i endokardiet, vanligvis hjerteklaffene eller klaffenært fremmedmateriale. Insidensen har økt i Europa på 2000-tallet, med en samlet årlig økning på omkring 4 prosent i populasjonsbaserte studier. Sykehusmortaliteten lå i disse studiene mellom 14 og 18 prosent, og ettårsmortaliteten overstiger 30 prosent [6].

Orale viridansstreptokokker er en viktig, men ikke dominerende årsak til endokarditt totalt sett. Staphylococcus aureus, koagulasenegative stafylokokker og enterokokker har stor betydning, særlig ved helsetjenesteassosiert infeksjon, intravenøs rusmiddelbruk og fremmedmateriale. Antibiotikaprofylakse ved tanninngrep beskytter derfor ikke mot størstedelen av all infeksiøs endokarditt.

Den biologiske forklaringen på tannrelatert endokarditt er at oral bakteriemi når en overflate der endotel, klaffevev eller fremmedmateriale tillater bakteriell adhesjon. Deretter kan det dannes vegetasjoner med vedvarende bakterievekst, klaffedestruksjon, abscess og embolisering. Profylaksen er rettet mot orale streptokokker og skal foreligge i tilstrekkelig konsentrasjon i blodet når bakteriemien oppstår.

I en metaanalyse oppsto bakteriemi etter 62 til 66 prosent av tannekstraksjonene, etter omkring 36 til 44 prosent av behandlingene med depurasjon og rotplaning samt etter 27 til 28 prosent av andre inngrep som profesjonell tannrens og sondering. Tannpuss ga bakteriemi i 8 til 26 prosent av undersøkelsene, mens tanntråd og tygging samlet ga bakteriemi i omkring 16 prosent [1]. Bakteriemien var vanligst i løpet av de første fem minuttene og avtok deretter raskt.

Den samlede eksponeringen fra hverdagsaktiviteter er større enn eksponeringen fra enkeltstående tanninngrep. Antibiotikaprofylakse kan derfor ikke erstatte forebyggende munnhelsearbeid.

Hva viser effektstudiene?

Randomiserte studier med endokarditt som endepunkt mangler. Sykdommen er så sjelden at en tilstrekkelig stor studie ville være logistisk vanskelig å gjennomføre. Eldre randomiserte studier har i stedet målt bakteriemi, som er et usikkert surrogatmål. En metaanalyse viste at antibiotikaprofylakse reduserte bakteriemi etter tanninngrep, relativ risiko 0,53, men kunne ikke vise at denne reduksjonen med sikkerhet forebygger endokarditt [7].

Cochrane-oversikten fra 2022 fant bare én eldre kasus-kontrollstudie som direkte vurderte endokarditt. Evidensen ble vurdert som svært usikker, og verken en sikker effekt eller fravær av effekt kunne fastslås [8]. En annen systematisk oversikt fant én eneste kvalifisert prospektiv kohortstudie og beregnet en ikke statistisk signifikant risikoreduksjon hos høyrisikopasienter, relativ risiko 0,39 [9].

Nyere store observasjonsstudier gir sterkere, men fortsatt ikke-randomisert, støtte for profylakse til høyrisikopasienter. I en amerikansk studie av nesten åtte millioner personer var invasive tanninngrep hos høyrisikopasienter tidsmessig assosiert med etterfølgende endokarditt, oddsratio 2,00. Sammenhengen var sterkest etter ekstraksjon og oral kirurgi. Antibiotikaprofylakse var assosiert med lavere risiko, oddsratio 0,49 [10].

En tilsvarende studie av omkring 1,7 millioner Medicaid-forsikrede personer viste en særlig forhøyet risiko etter ekstraksjon og oral kirurgi. Profylakse var assosiert med 80 prosent lavere risiko for endokarditt etter invasive tanninngrep. Antallet inngrep som måtte dekkes med profylakse for å forebygge ett tilfelle, ble anslått til 244 for alle invasive inngrep, 143 for ekstraksjoner og 71 for oral kirurgi [11].

En systematisk oversikt og metaanalyse fra 2024, med 30 studier og data om drøyt 1,15 millioner endokardittilfeller, fant at profylakse hos høyrisikopasienter var assosiert med lavere risiko for endokarditt etter invasive tanninngrep, samlet relativ risiko 0,41. Noen tilsvarende nytte ble ikke vist hos pasienter med lav eller ukjent risiko, og datagrunnlaget var utilstrekkelig for pasienter med intermediær risiko [12].

Resultatene må tolkes med forsiktighet. Forskrivning av profylakse er ikke tilfeldig, faktisk etterlevelse er ofte ukjent, og administrative registre mangler iblant pålitelige opplysninger om mikrobiologi og tannstatus. Assosiasjonene kan derfor være påvirket av konfunderende faktorer. Samtidig er resultatene konsistente med den biologiske mekanismen og taler for at den absolutte nytten er størst når både pasientrisikoen og inngrepets bakteriemirisiko er høy.

Svensk kunnskapsgrunnlag

Sverige avviklet i 2012 rutinemessig antibiotikaprofylakse mot endokarditt ved tanninngrep. I en nasjonal registerstudie ble 76 762 voksne med tidligere endokarditt, klaffeprotese eller cyanotisk medfødt hjertefeil identifisert. Insidensen av endokarditt forårsaket av viridansstreptokokker økte ikke statistisk signifikant i de fem årene etter endringen i anbefalingene [5].

Resultatet er relevant for svensk praksis, men utelukker ikke en beskyttende effekt i forbindelse med et spesifikt inngrep. Studien manglet opplysninger om hvilke individer som hadde gjennomgått invasiv tannbehandling, hvilke inngrep som var utført, og om antibiotika faktisk var gitt. Et tillegg til de svenske anbefalingene gjorde det dessuten mulig å vurdere profylakse etter legeordinasjon.

Svensk praksis er altså mer restriktiv enn gjeldende europeisk og amerikansk praksis. Dette bør uttrykkelig tas i betraktning i håndteringen, særlig når en internasjonal anbefaling brukes som beslutningsstøtte.

Vurder pasientens risiko

Pasienter med høy risiko ifølge internasjonale retningslinjer

Internasjonale retningslinjer anbefaler ikke profylakse utelukkende ut fra sannsynligheten for å bli syk, men retter den mot pasienter med høy risiko for endokarditt og for alvorlige komplikasjoner dersom endokarditt oppstår [2,3].

En populasjonsbasert engelsk studie bekreftet den svært høye grunnrisikoen etter tidligere endokarditt, klaffeprotese og klafferekonstruksjon. Sammenlignet med befolkningen generelt var oddsratio for endokarditt 266 etter tidligere endokarditt, 70 ved klaffeprotese og 77 etter klafferekonstruksjon [13].

Intermediær risiko

Følgende tilstander gir forhøyet grunnrisiko, men er ikke rutinemessige profylakseindikasjoner ifølge AHA eller ESC:

• bikuspid aortaklaff
• mitralklaffprolaps, også med insuffisiens
• degenerativ aorta- eller mitralklaffesykdom
• revmatisk klaffesykdom
• hypertrofisk kardiomyopati
• andre isolerte medfødte klaffeanomalier
• tidligere medfødt hjertefeil som er fullstendig korrigert og ikke lenger oppfyller høyrisikokriteriene.

Risikoklassifiseringen er omdiskutert. Enkelte intermediære tilstander har i registerstudier gitt en endokardittrisiko på nivå med enkelte etablerte høyrisikotilstander [13]. En sveitsisk kohort fant at andelen endokarditt forårsaket av orale streptokokker økte blant pasienter med intermediær risiko etter at profylaksen ble begrenset, særlig ved bikuspid aortaklaff og mitralklaffprolaps med insuffisiens [14]. Dette er hypotesegenererende observasjonsdata som ennå ikke har ført til generell internasjonal profylakse for gruppen.

For en enkelt pasient med flere intermediære risikofaktorer, betydelig klaffesykdom, uttalt komorbiditet eller et svært omfattende oralkirurgisk inngrep kan spesialistdiskusjon være rimelig. I svensk praksis innebærer dette ikke en automatisk indikasjon.

Tilstander som ikke er indikasjon

Endokardittprofylakse skal ikke gis utelukkende på grunn av:

• pacemaker eller implanterbar defibrillator
• koronarstent, perifer karstent eller gjennomgått koronar bypassoperasjon
• atrieseptumokkluder etter avsluttet anbefalt tilhelingstid og uten restshunt
• mekanisk leddprotese
• tidligere revmatisk feber uten relevant klaffesykdom
• bilyd uten påvist strukturell hjertesykdom
• diabetes
• hemodialyse eller vaskulær tilgang
• immunsuppresjon
• tidligere hjerneslag
• tidligere tannrelatert infeksjon.

Noen av disse tilstandene kan begrunne antibiotika av andre årsaker, for eksempel behandling av en etablert odontogen infeksjon eller perioperativ profylakse mot lokal postoperativ sårinfeksjon. Slik antibiotikabehandling skal holdes atskilt fra endokardittprofylakse.

Ved uklar klaffeoperasjon bør operasjonsbeskrivelse, klaffekort eller kardiologisk journal gjennomgås. Formuleringen at pasienten er «hjerteoperert», er ikke tilstrekkelig til å avgjøre indikasjonen.

Vurder tanninngrepet

Inngrep som kan begrunne profylakse

Et inngrep regnes som invasivt med tanke på endokarditt dersom det innebærer noe av følgende:

• manipulasjon av gingivalt vev
• manipulasjon av tannens periapikale område
• perforasjon av munnslimhinnen.

Dette omfatter vanligvis:

• tannekstraksjon og kirurgisk tannfjerning
• implantatkirurgi
• periodontal kirurgi
• depurasjon og rotplaning
• endodontisk behandling som går utenfor rotkanalen eller manipulerer periapikalt vev
• insisjon, drenasje eller kirurgi i infisert vev
• oral biopsi
• annen kjevekirurgi
• subgingival preparering, matrise eller kiling når gingival blødning er forventet
• plassering av retraksjonstråd
• visse kjeveortopediske tiltak med gingival manipulasjon eller slimhinneperforasjon.

Ekstraksjon er det inngrepet som mest konsekvent har vært assosiert med endokarditt. I en engelsk case-crossover-studie var ekstraksjon eller kirurgisk tannfjerning assosiert med etterfølgende endokarditt, oddsratio 2,14. Den beregnede absolutte risikoøkningen hos høyrisikopasienter var omkring 50 tilfeller per 100 000 inngrep [15].

En fransk nasjonal studie av 138 876 personer med klaffeprotese fant en assosiasjon mellom invasive tanninngrep og oral streptokokkendokarditt i case-crossover-analysen, oddsratio 1,66. Bare omkring halvparten av de invasive inngrepene hadde vært forutgått av registrert antibiotikaforskrivning [16].

Inngrep som ikke begrunner profylakse

Profylakse er normalt ikke nødvendig ved:

• lokalanestesi gjennom ikke-infisert vev
• dental røntgen
• avtrykk og intraoral skanning
• innsetting eller justering av avtakbar protetikk
• innsetting og rutinemessig justering av kjeveortopediske apparater
• plassering av kjeveortopediske brackets uten slimhinneskade
• restaurering som ikke berører gingiva
• normal felling av melketann
• traume mot leppe eller munnslimhinne
• suturfjerning når slimhinnen er tilhelet
• undersøkelse uten sondering eller annen blødningsfremkallende manipulasjon.

Blødning i seg selv er ikke et fullgodt kriterium. Tannlegen må vurdere om inngrepet faktisk manipulerer gingiva eller periapikalt vev eller perforerer slimhinnen.

Klinisk håndtering

flowchart TD
A["Planlagt tanninngrep"] --> B["Fastslå hjertetilstand<br>og tidligere endokarditt"]
B --> C["Høy risiko ifølge<br>internasjonale kriterier"]
C -->|"Nei"| D["Ingen rutinemessig<br>endokardittprofylakse"]
C -->|"Ja"| E["Manipulasjon av gingiva eller periapikalt område<br>eller perforasjon av munnslimhinne"]
E -->|"Nei"| D
E -->|"Ja"| F["Ta hensyn til svensk praksis:<br>ingen rutinemessig profylakse"]
F --> G["Individuell vurdering og ved behov<br>samråd med ansvarlig lege"]
G -->|"Profylakse besluttes"| H["Kontroller allergi, pågående antibiotikabehandling,<br>nyrefunksjon og administrasjonsvei"]
G -->|"Profylakse unnlates"| I["Dokumenter beslutningen<br>og informer pasienten"]
H --> J["Engangsdose 30 til 60 minutter<br>før inngrepet"]
J --> K["God munnhygiene, tannbehandlingsplan<br>og informasjon om endokardittsymptomer"]
I --> K

Før inngrepet

Før beslutning bør følgende avklares:

1. Eksakt hjertediagnose og type tidligere klaffeinngrep.
2. Tidligere infeksiøs endokarditt, inkludert tidspunkt og behandlingsresultat.
3. Type tanninngrep og forventet vevsmanipulasjon.
4. Tidligere reaksjon på penicillin eller cefalosporin.
5. Pågående antibiotikabehandling.
6. Nedsatt nyre- eller leverfunksjon, selv om dosejustering sjelden er nødvendig for en engangsdose.
7. Graviditet, legemiddelinteraksjoner og risiko for QT-forlengelse dersom makrolid vurderes.
8. Tegn på aktiv odontogen infeksjon.

Profylakse og behandling er ulike tiltak. En abscess, cellulitt eller annen etablert infeksjon skal behandles ut fra infeksjonens utbredelse og mikrobiologi. En enkelt profylaksedose er ikke adekvat behandling.

Ved elektiv tannbehandling hos en pasient med mistenkt eller pågående endokarditt skal inngrepet utsettes og pasienten vurderes medisinsk. Ved akutt tanninfeksjon må behandlingen koordineres med infeksjonslege og kardiolog.

Valg av antibiotika

Anbefalte doser når profylakse besluttes

Dosene nedenfor tilsvarer gjeldende AHA-baserte og europeiske regimer [2,3,17].

Amoksicillin

Amoksicillin har god peroral biotilgjengelighet og aktivitet mot de fleste orale streptokokker. Det har best dokumentert sikkerhet av de vanlige alternativene. I engelske bivirkningsdata ble det ikke registrert noen dødsfall blant nærmere tre millioner profylakseordinasjoner med engangsdose, mens rapporterte ikke-dødelige reaksjoner utgjorde omkring 23 per million ordinasjoner [4].

Amoksicillin skal ikke gis til en pasient med tidligere umiddelbar overfølsomhetsreaksjon, anafylaksi, angioødem eller annen alvorlig reaksjon på penicillin. Uspesifikke gastrointestinale symptomer eller en uklar reaksjon i barndommen bør ikke automatisk likestilles med alvorlig allergi. Ved gjentatt behov kan allergiutredning være verdifull.

Cefalosporiner

Cefaleksin, cefazolin og ceftriakson skal unngås dersom pasienten tidligere har hatt anafylaksi, angioødem eller urtikaria etter penicillin eller ampicillin. De skal også unngås etter alvorlige forsinkede reaksjoner som Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, DRESS eller legemiddelutløst organpåvirkning.

Ved en lett, ikke-umiddelbar reaksjon på penicillin kan cefalosporin være et alternativ, men anamnesen skal dokumenteres tydelig.

Makrolider og doksysyklin

Azitromycin er vanligvis det enkleste alternativet ved umiddelbar penicillinallergi. Forsiktighet er påkrevd ved kjent langt QT-syndrom, uttalt bradykardi, hypokalemi eller samtidig behandling med andre QT-forlengende legemidler.

Klaritromycin har flere klinisk betydningsfulle interaksjoner, blant annet via CYP3A4. Azitromycin bør derfor ofte foretrekkes når et makrolidalternativ er nødvendig.

Doksysyklin er et alternativ når betalaktamer og makrolider er uegnet. En engangsdose krever normalt ingen dosejustering ved nedsatt nyrefunksjon.

Klindamycin skal unngås

Klindamycin anbefales ikke lenger som standardalternativ ved penicillinallergi. I engelske registerdata var klindamycinprofylakse forbundet med 13 rapporterte dødelige og 149 ikke-dødelige bivirkninger per million ordinasjoner, hovedsakelig på grunn av C. difficile-infeksjon [4]. Dette skal sammenlignes med ingen rapporterte dødsfall etter nærmere tre millioner engangsdoser amoksicillin.

Klindamycin bør derfor ikke velges bare av gammel vane eller på grunn av en uspesifisert penicillinallergi.

Glemt dose og samtidig antibiotikabehandling

Profylaksen skal gis 30 til 60 minutter før inngrepet. Dersom den ved en feil ikke er gitt før inngrepet, angir AHA at dosen kan gis inntil to timer etterpå [17]. Dette er et reservetiltak og ikke den planlagte rutinen.

Dersom pasienten allerede behandles med amoksicillin eller et annet antibiotikum som normalt ville blitt brukt som profylakse, bør samme substans ikke gis uten videre. Vurder i stedet:

• å utsette et elektivt inngrep til antibiotikakuren er avsluttet
• å følge lokal prosedyre etter behandlingspause
• å velge en annen anbefalt antibiotikaklasse etter samråd med infeksjonslege eller forskrivende lege.

Langvarig eller gjentatt eksponering kan selektere mindre følsomme orale streptokokker. Ved flere planlagte invasive behandlingsøkter bør tannbehandlingen om mulig samles og koordineres, uten at unødig omfattende inngrep gjennomføres i én enkelt økt. Gjentatte profylaksedoser med korte intervaller bør diskuteres med infeksjonslege.

Munnhelse som primærforebygging

God munnhelse er et mer kontinuerlig forebyggende tiltak enn antibiotikaprofylakse. Pasienter med høy eller intermediær endokardittrisiko bør ha:

• regelmessig kontakt med tannlege og tannpleier
• individuell plan for plakkontroll
• behandling av gingivitt, periodontitt og kariessykdom
• rask vurdering ved tannverk, hevelse eller spontan gingival blødning
• unngåelse av tobakksbruk
• dokumentert informasjon om sin hjertediagnose og tidligere klaffeinngrep.

I en klinisk studie var uttalt plakk og tannstein assosiert med omkring fire ganger høyere risiko for endokardittrelevant bakteriemi etter tannpuss. Generalisert gingival blødning etter tannpuss var assosiert med nesten åtte ganger høyere risiko [18]. Sammenhengen gjelder bakteriemi, ikke klinisk påvist endokarditt, men støtter anbefalingen om konsekvent munnhygiene.

Antiseptisk munnskyll før inngrepet kan brukes på odontologisk indikasjon, men erstatter ikke antibiotikaprofylakse når dette er besluttet. Det finnes ikke tilstrekkelig støtte for at munnskyll alene forebygger endokarditt.

Informasjon, dokumentasjon og ansvar

Felles beslutning

Ettersom svensk og internasjonal praksis er ulik, bør pasienten få en forståelig forklaring på:

• den individuelle hjerterisikoen
• tanninngrepets invasivitet
• at den direkte evidensen bygger på observasjonsstudier
• at internasjonale retningslinjer anbefaler profylakse for høyrisikopasienter
• at svensk praksis ikke anbefaler rutinemessig profylakse
• mulige bivirkninger og konsekvenser for resistens
• at profylakse ikke eliminerer risikoen.

En økonomisk modell basert på britiske data har vurdert profylakse som kostnadseffektiv, særlig hos høyrisikopasienter, men resultatet er avhengig av antakelsen om at profylakse faktisk reduserer endokardittrisikoen [19]. Kostnadseffektivitet erstatter derfor ikke klinisk risikovurdering.

Ansvarsfordeling

Tannlegen har ansvar for å vurdere inngrepets art og den odontologiske situasjonen. Ansvarlig lege eller kardiolog bør bidra med korrekt hjertediagnose og vurdering av pasientens medisinske risiko. Den som ordinerer antibiotika, har ansvar for legemiddelvalg, dosering, kontraindikasjoner og dokumentasjon.

En melding som bare angir at pasienten «skal ha antibiotika ved tannbehandling», er utilstrekkelig. Anbefalingen bør angi:

• hvilken hjertetilstand som begrunner vurderingen
• hvilke inngrep det gjelder
• valgt legemiddel og dose
• hvordan allergi eller samtidig antibiotikabehandling skal håndteres
• hvor lenge anbefalingen gjelder.

Manglende etterlevelse av retningslinjer forekommer både som over- og underforskrivning. I en retrospektiv studie fikk de fleste pasienter med lav og intermediær risiko antibiotika til tross for manglende indikasjon, mens bare 54 prosent av høyrisikopasientene fikk anbefalt profylakse [20]. Tydelig risikoklassifisering er derfor viktigere enn en generell forsiktighetsordinasjon.

Oppfølging etter tanninngrepet

Antibiotikaprofylakse krever ingen rutinemessig medisinsk prøvetaking etter inngrepet. Pasienten bør derimot instrueres om å søke helsehjelp ved symptomer som kan tyde på infeksiøs endokarditt, særlig i de påfølgende ukene:

• vedvarende eller tilbakevendende feber
• frysninger eller nattesvette
• uforklarlig tretthet
• nyoppstått anstrengelsesdyspné
• muskel- eller leddsmerter
• vekttap eller nedsatt appetitt
• nevrologiske symptomer
• petekkier eller andre manifestasjoner med mistanke om embolisering.

Ved mistanke om endokarditt skal blodkultur tas før antibiotikabehandling startes, dersom pasientens tilstand tillater det. Et nylig gjennomgått tanninngrep skal dokumenteres, men må ikke føre til at andre infeksjonskilder eller mikroorganismer blir oversett.

Profylakse innebærer ikke at senere feber kan behandles med perorale antibiotika uten utredning. Høyrisikopasienter med feber og påvirket allmenntilstand bør vurderes raskt på sykehus.

Kilder

1. Martins CC et al. Bacteremia following different oral procedures: Systematic review and meta-analysis. Oral Diseases 2024. PMID: 36750413
2. Delgado V et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal 2023. PMID: 37622656
3. Wilson WR et al. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021. PMID: 33853363
4. Thornhill MH et al. Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2015. PMID: 25925595
5. Vähäsarja N et al. Infective Endocarditis Among High-risk Individuals Before and After the Cessation of Antibiotic Prophylaxis in Dentistry: A National Cohort Study. Clinical Infectious Diseases 2022. PMID: 35134867
6. Talha KM et al. Escalating incidence of infective endocarditis in Europe in the 21st century. Open Heart 2021. PMID: 34670832
7. Cahill TJ et al. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis: a systematic review and meta-analysis. Heart 2017. PMID: 28213367
8. Rutherford SJ et al. Antibiotic prophylaxis for preventing bacterial endocarditis following dental procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35536541
9. Bergadà-Pijuan J et al. Antibiotic prophylaxis before dental procedures to prevent infective endocarditis: a systematic review. Infection 2023. PMID: 35972680
10. Thornhill MH et al. Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis Before Invasive Dental Procedures. Journal of the American College of Cardiology 2022. PMID: 35987887
11. Thornhill MH et al. Endocarditis, invasive dental procedures, and antibiotic prophylaxis efficacy in US Medicaid patients. Oral Diseases 2024. PMID: 37103475
12. Sperotto F et al. Antibiotic Prophylaxis and Infective Endocarditis Incidence Following Invasive Dental Procedures: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Cardiology 2024. PMID: 38581643
13. Thornhill MH et al. Quantifying infective endocarditis risk in patients with predisposing cardiac conditions. European Heart Journal 2018. PMID: 29161405
14. Epprecht J et al. Increase in Oral Streptococcal Endocarditis Among Moderate-Risk Patients: Impact of Guideline Changes on Endocarditis Prevention. JACC Advances 2024. PMID: 39290812
15. Thornhill MH et al. Temporal association between invasive procedures and infective endocarditis. Heart 2023. PMID: 36137742
16. Tubiana S et al. Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case crossover study. BMJ 2017. PMID: 28882817
17. Vidović Juras D et al. Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures. Dentistry Journal 2024. PMID: 39590414
18. Lockhart PB et al. Poor oral hygiene as a risk factor for infective endocarditis-related bacteremia. Journal of the American Dental Association 2009. PMID: 19797553
19. Franklin M et al. The Cost-Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis for Patients at Risk of Infective Endocarditis. Circulation 2016. PMID: 27840334
20. Elshaer F et al. Utilization of Prophylactic Antibiotics for Cardiac Patients Undergoing Dental Procedures in Saudi Arabia: A Retrospective Study. Journal of the Saudi Heart Association 2023. PMID: 37583715