Aksial spondyloartritt (Bekhterevs sykdom): diagnostikk og behandling

Sammendrag

Aksial spondyloartritt (axSpA) er en kronisk inflammatorisk sykdom som først og fremst affiserer iliosakralleddene og ryggraden. Begrepet omfatter både ikke-radiografisk axSpA og radiografisk axSpA, tradisjonelt kalt ankyloserende spondylitt eller Bekhterevs sykdom. Diagnosen er klinisk og bygger på en samlet vurdering av inflammatorisk ryggsmerte, andre spondyloartrittmanifestasjoner, HLA-B27, inflammasjonsmarkører og bildediagnostikk. ASAS-kriteriene (Assessment of SpondyloArthritis international Society) er klassifikasjonskriterier og skal ikke brukes som en frittstående diagnostisk algoritme [1].

Mistenk axSpA ved ryggsmerte som har debutert før 45 års alder og vart i minst tre måneder, særlig ved nattlig smerte, morgenstivhet, bedring ved bevegelse, alternerende setesmerter, uveitt, psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom, entesitt eller hereditet. Normal CRP, negativ HLA-B27 eller normal konvensjonell røntgen utelukker ikke sykdommen. Konvensjonell røntgen av iliosakralleddene brukes for å identifisere strukturell sakroiliitt. Ved normal eller vanskelig tolkbar røntgen og vedvarende mistanke gjøres MR av iliosakralleddene med både væskesensitive og T1-vektede sekvenser. Benmargsødem på MR er ikke spesifikt og må vurderes mot lesjonenes utbredelse, strukturelle forandringer og klinisk sannsynlighet.

Alle pasienter bør tilbys informasjon, individuelt tilpasset trening og støtte til røykeslutt. NSAID er førstevalgslegemiddel ved smerte og stivhet. Ved vedvarende aktiv sykdom, vanligvis ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) minst 2,1 til tross for adekvat utprøving av minst to NSAID, og objektive tegn på inflammasjon, vurderes TNF-hemmer, IL-17-hemmer eller JAK-hemmer. Valget styres av uveitt, inflammatorisk tarmsykdom, psoriasis, komorbiditet, graviditetsplanlegging og sikkerhetsprofil. Monoklonal TNF-hemmer foretrekkes ved tilbakevendende uveitt eller aktiv inflammatorisk tarmsykdom, mens IL-17-hemmere ofte er egnet ved betydelig psoriasis. Ved manglende effekt skal diagnose, etterlevelse og alternative smertemekanismer vurderes på nytt før legemiddelbytte [2].

Bakgrunn og epidemiologi

AxSpA er et sykdomsspektrum, ikke to biologisk atskilte sykdommer. Ikke-radiografisk axSpA innebærer at pasienten mangler sikker sakroiliitt etter de modifiserte New York-kriteriene på konvensjonell røntgen. Pasienten kan likevel ha aktiv inflammasjon eller strukturelle lesjoner på MR. Radiografisk axSpA innebærer sikker radiografisk sakroiliitt og svarer i hovedsak til det eldre begrepet ankyloserende spondylitt.

Prevalensen varierer med forekomsten av HLA-B27 i befolkningen, etnisitet og kriteriene som brukes. Rapporterte prevalenser for ankyloserende spondylitt ligger omtrent mellom 0,1 og 1,4 prosent. I amerikanske data er prevalensen av ikke-radiografisk axSpA anslått til omkring 0,35 prosent [3].

Radiografisk sykdom er vanligere hos menn, med rapporterte kjønnsratioer opp til omkring 3:1, mens kjønnsfordelingen ved ikke-radiografisk axSpA er betydelig jevnere [3]. Kvinner har oftere mindre uttalte radiografiske forandringer, mer perifer smerte og samtidig generalisert smerte. Disse forskjellene bidrar til underdiagnostikk. En metaanalyse fant at den diagnostiske forsinkelsen i gjennomsnitt var omkring 1,5 år lenger hos kvinner, selv om forskjellen var mindre i studier publisert etter innføringen av ASAS-kriteriene [4].

Symptomene begynner oftest i sene ungdomsår eller tidlig voksen alder. Debut etter 45 års alder er uvanlig, men forekommer. En sen diagnose kan skyldes at tidlige symptomer har blitt oversett, snarere enn at sykdommen virkelig har debutert sent.

HLA-B27 er den viktigste kjente genetiske risikomarkøren, men er verken nødvendig eller tilstrekkelig for diagnosen. Den positive prediktive verdien er lav i en uselektert befolkning. Testen er mest nyttig når den kliniske sannsynligheten allerede er forhøyet.

Tabellen sammenligner de to delene av sykdomsspekteret. Grensen settes av konvensjonell røntgen, ikke av symptombyrden.

Patofysiologi

Inflammasjonen er lokalisert til iliosakralleddene, ryggens ledd, enteser og iblant perifere ledd. HLA-B27, andre genetiske faktorer og immunresponser som omfatter TNF samt IL-23- og IL-17-systemene bidrar til sykdomsutviklingen. Den klinisk sentrale mekanismen er en veksling mellom inflammasjon, vevsreparasjon, fettmetaplasi og ny bendannelse.

Aktiv inflammasjon kan gi benmargsødem på MR og forhøyet CRP. Etter inflammasjonen kan det oppstå fettinnlagring og nydannelse av ben, med syndesmofytter, forbening og til sist ankylose. Inflammasjon og strukturell progresjon er relatert, men ikke fullstendig koblet. Nye syndesmofytter kan oppstå til tross for god symptomkontroll, og ikke alle pasienter med inflammasjon utvikler ankylose.

Høy CRP, omfattende benmargsødem, eksisterende syndesmofytter, mannlig kjønn og røyking er assosiert med høyere risiko for radiografisk progresjon. ASDAS er derfor å foretrekke framfor symptomskåring alene, fordi indeksen kombinerer pasientrapporterte variabler med CRP eller SR [5].

Klinisk bilde

Inflammatorisk ryggsmerte

Det vanligste debutsymptomet er snikende smerte i korsryggen eller setet. Inflammatorisk ryggsmerte øker sannsynligheten for axSpA, men er ikke diagnostisk. Etter ASAS taler minst fire av følgende fem for inflammatorisk ryggsmerte:

1. Debut før 40 års alder.
2. Snikende debut.
3. Bedring ved fysisk aktivitet.
4. Ingen bedring ved hvile.
5. Nattlig smerte, særlig med bedring etter å ha stått opp.

I valideringsmateriale hadde minst fire kriterier en sensitivitet på omkring 80 prosent og en spesifisitet på omkring 72 prosent [6]. Også uttalt morgenstivhet og alternerende setesmerter er typiske, men inngår ikke i denne fempunktsdefinisjonen.

Smerten kan innledningsvis være intermitterende og ensidig. Med tiden blir den ofte bilateral og mer konstant. Brystrygg, nakkerygg og ribbeledd kan affiseres. Redusert thoraxekspansjon kan gi en opplevelse av tungpust til tross for normal lungefunksjon.

Perifere manifestasjoner

Perifer artritt er vanligvis asymmetrisk og dominerer i nedre ekstremiteter. Hofteaffeksjon er prognostisk ugunstig og kan gi tidlig funksjonsnedsettelse. Entesitt er vanligst ved festet til akillessenen eller plantarfascien, men kan forekomme ved kne, bekken, trokanterregionen og brystkassen.

Daktylitt forekommer, særlig ved samtidig psoriasis, men taler da ofte for psoriasisartritt innenfor spondyloartrittspekteret.

Ekstramuskuloskeletale manifestasjoner

Akutt fremre uveitt er den vanligste ekstramuskuloskeletale manifestasjonen. Den er typisk akutt, ensidig og tilbakevendende, med smerte, lysfølsomhet og rødhet i øyet. Øyesymptomer krever rask vurdering hos øyelege. I en metaanalyse av ankyloserende spondylitt var den samlede prevalensen 25,8 prosent. Tilsvarende prevalens var 9,3 prosent for psoriasis og 6,8 prosent for inflammatorisk tarmsykdom [7].

Subklinisk tarminflammasjon er vanligere enn klinisk diagnostisert Crohns sykdom eller ulcerøs kolitt. Spør derfor om langvarig diaré, blod i avføringen, magesmerter og vekttap.

Status

Status skal dokumentere inflammatorisk aktivitet, funksjon og mulige differensialdiagnoser:

• spinal bevegelighet, gjerne med Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI)
• modifisert Schobers test
• lateral spinal fleksjon
• occiput mot vegg eller tragus mot vegg
• cervikal rotasjon
• thoraxekspansjon
• bevegelighet i hofteleddene
• hovne perifere ledd
• ømhet i enteser
• hud og nagler med henblikk på psoriasis
• nevrologisk status ved traume, uttalt spinal deformitet eller nyoppståtte nevrologiske symptomer

Provokasjonstester for iliosakralleddene har begrenset spesifisitet for inflammatorisk sakroiliitt. En normal bevegelsesstatus utelukker ikke tidlig axSpA.

Utredning og diagnostikk

Når skal axSpA mistenkes?

Utredning er berettiget ved ryggsmerte som har debutert før 45 års alder og vart i minst tre måneder, særlig dersom minst ett av følgende foreligger:

• inflammatorisk ryggsmerte
• HLA-B27-positivitet
• uveitt
• psoriasis
• inflammatorisk tarmsykdom
• entesitt eller perifer artritt
• førstegradsslektning med spondyloartritt
• tydelig bedring innen 24 til 48 timer etter full dose NSAID
• forhøyet CRP uten annen forklaring
• sakroiliitt ved tidligere bildediagnostikk

Kombinasjoner er betydelig mer informative enn enkeltfunn.

Laboratorieundersøkelser

Basal utredning omfatter CRP, SR, blodstatus, kreatinin, leverstatus og urinstiks etter klinisk indikasjon. CRP er ofte normal, særlig ved ikke-radiografisk sykdom og hos kvinner. En normal CRP reduserer derfor ikke sannsynligheten tilstrekkelig alene for å avslutte utredningen.

HLA-B27 bør rekvireres én gang. Et positivt resultat styrker mistanken, men har ikke diagnostisk verdi uten et passende klinisk bilde. Et negativt resultat utelukker ikke axSpA.

Revmatoid faktor, anti-CCP, ANA og annen autoimmun serologi inngår ikke rutinemessig. De brukes ved mistanke om alternative diagnoser. Fekalt kalprotektin kan være verdifullt ved gastrointestinale symptomer, men lett forhøyede nivåer kan ses ved NSAID-behandling.

Bildediagnostikk

Konvensjonell røntgen av iliosakralleddene er vanligvis den første undersøkelsen for å påvise strukturell sakroiliitt. Bildediagnostikkens rolle er godt etablert, men resultatet må alltid integreres med anamnese og status [8].

Modifisert New York-gradering av iliosakralleddene:

Radiografisk sakroiliitt etter de modifiserte New York-kriteriene krever minst bilateral grad 2 eller unilateral grad 3 til 4. For klassifikasjon som ankyloserende spondylitt kreves i tillegg et klinisk kriterium, som inflammatorisk ryggsmerte, nedsatt bevegelighet i korsryggen eller redusert thoraxekspansjon.

Ved normal eller uklar røntgen og fortsatt klinisk mistanke gjøres MR av iliosakralleddene. En diagnostisk protokoll bør omfatte:

• semikoronal T1-vektet sekvens for strukturelle lesjoner
• semikoronal væskesensitiv sekvens, vanligvis STIR (short tau inversion recovery) eller fettsupprimert T2
• tilsvarende semiaksial væskesensitiv sekvens
• sekvens som tydelig avbilder ben-bruskgrensen

Intravenøs kontrast er normalt ikke nødvendig. Gadolinium brukes ved mistanke om infeksjon, abscess eller annen bløtvevsprosess. Standardiserte protokoller med avbildning i to vinkelrette plan reduserer risikoen for feiltolkning [9].

Aktiv sakroiliitt defineres primært av tydelig benmargsødem i subkondralt ben, med en utbredelse og lokalisasjon som er sterkt forenlig med axSpA. Erosjoner, fettmetaplasi, sklerose, såkalt backfill og ankylose øker spesifisiteten, men strukturelle lesjoner inngikk ikke som krav i den opprinnelige ASAS-definisjonen av aktiv MR-sakroiliitt [10].

MR av ryggraden anbefales ikke rutinemessig ved initial diagnostikk dersom MR av iliosakralleddene er negativ. Undersøkelsen kan vurderes ved sterk klinisk mistanke, atypisk smertelokalisasjon eller differensialdiagnostiske problemstillinger.

CT viser erosjoner, sklerose og ankylose bedre enn MR, men innebærer stråling og viser ikke aktiv benmarginflammasjon på konvensjonell CT. Metoden brukes først og fremst når MR ikke kan gjennomføres, eller når strukturelle forandringer må klarlegges.

MR-funn som ikke skal overtolkes

Benmargsødem forekommer hos friske, idrettsutøvere, militært personell, pasienter med mekanisk ryggsmerte og kvinner etter graviditet. Opptil omkring en femdel av friske eller uselekterte personer med ryggsmerte kan oppfylle eldre MR-definisjoner for sakroiliitt [11].

Etter fødsel er benmargsødem rapportert hos omkring 60 prosent tidlig post partum. Forekomsten avtar tydelig i løpet av det følgende året. Erosjoner og fettmetaplasi er derimot uvanlige ved rent graviditetsrelaterte forandringer [12].

Funnene skal derfor vurderes med hensyn til:

• lesjonenes dybde og antall
• forekomst på flere snitt
• anatomisk lokalisasjon
• erosjoner og andre strukturelle lesjoner
• obstetrisk historie
• treningsbelastning
• infeksjonstegn
• pasientens samlede sannsynlighet for axSpA

Klassifikasjonskriterier

ASAS-kriteriene gjelder personer med ryggsmerte i minst tre måneder og debut før 45 års alder. Klassifikasjon kan oppnås gjennom:

Manifestasjonene omfatter inflammatorisk ryggsmerte, artritt, entesitt ved hælen, uveitt, daktylitt, psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom, god effekt av NSAID, hereditet, HLA-B27 og forhøyet CRP. I valideringsstudien var kriterienes sensitivitet 82,9 prosent og spesifisitet 84,4 prosent. Den bildediagnostiske armen hadde spesifisitet 97,3 prosent, men lavere sensitivitet [13].

Kriteriene ble utviklet for forskningsklassifikasjon. De kan støtte klinisk resonnement, men får ikke erstatte diagnostisk vurdering. En pasient kan ha axSpA uten å oppfylle kriteriene, og en pasient kan oppfylle dem uten at axSpA er den mest sannsynlige diagnosen.

Praktisk diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Ryggsmerte i minst tre<br>måneder med debut<br>før 45 års alder"] --> B["Vurder smertekarakter,<br>spondyloartrittmanifestasjoner<br>og differensialdiagnoser"]
B --> C["CRP, SR og HLA-B27<br>samt målrettet utredning"]
C --> D["Sikker sakroiliitt på<br>konvensjonell røntgen (modifiserte<br>New York-kriteriene)?"]
D -->|Ja| E["Radiografisk axSpA:<br>vei sammen klinikk og bilde"]
D -->|Nei| F["Vedvarende klinisk<br>mistanke om axSpA?"]
F -->|Nei| G["Utred annen årsak<br>og følg opp ved behov"]
F -->|Ja| H["MR av iliosakralledd:<br>T1 og STIR eller T2 FS"]
H --> I["Benmargsødem og lesjoner<br>forenlige med axSpA?"]
I -->|Ja| J["Diagnose axSpA og<br>behandlingsplan"]
I -->|Nei| K["Vurder diagnosen på nytt og<br>overvei ekspertvurdering"]

Diagnostisk gang ved mistenkt aksial spondyloartritt. Bildediagnostikken tolkes alltid sammen med anamnese, status og laboratoriefunn, og klassifikasjonskriteriene erstatter ikke den kliniske vurderingen [1,8].

Differensialdiagnoser

Mekaniske MR-forandringer er vanligvis begrenset til den fremre delen av iliosakralleddets midtre tredjedel. Inflammatorisk sakroiliitt kan også affisere posteriore, proksimale og distale deler. Infeksiøs sakroiliitt er ofte ensidig og mer utbredt, med kapsulitt, leddvæske, muskelødem eller abscess [11,12].

Fibromyalgi og depresjon kan heve Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) og pasientens globale skåring uten at CRP eller MR viser tilsvarende inflammasjon. Dette er en viktig årsak til tilsynelatende behandlingsrefraktær sykdom.

Behandling

Behandlingsmål og monitorering

Målet er å kontrollere smerte og inflammasjon, bevare bevegelighet og arbeidsevne, forhindre strukturell skade og behandle assosiert sykdom. Behandlingen skal individualiseres etter aksial og perifer sykdom, ekstramuskuloskeletale manifestasjoner, komorbiditet og pasientens prioriteringer [2].

ASDAS-CRP bør brukes for å følge sykdomsaktiviteten:

En reduksjon på minst 1,1 svarer til klinisk viktig bedring og minst 2,0 til stor bedring. ASDAS under 1,3 er et rimelig mål når dette kan oppnås uten urimelig behandlingsrisiko [5].

BASDAI kan supplere ASDAS, men påvirkes mer av fibromyalgi, depresjon, søvnforstyrrelse og degenerativ smerte. Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) måler funksjonspåvirkning og BASMI spinal bevegelighet.

Ikke-farmakologisk behandling

Alle pasienter skal få opplæring om sykdommen og et langsiktig treningsprogram. Programmet bør omfatte:

• daglig bevegelighetstrening for ryggrad og hofter
• holdningstrening
• styrketrening
• kondisjonstrening
• dyppusting og thoraxekspansjon
• balanse og fallforebygging ved ankylose eller høy alder

Fysioterapeutledet trening er særlig verdifull ved uttalt stivhet, funksjonsnedsettelse eller usikkerhet om egnet belastning. En Cochrane-oversikt med 14 randomiserte studier og 1 579 deltakere viste små til moderate bedringer i funksjon, smerte og sykdomsaktivitet sammenlignet med ingen intervensjon, men evidensen for langtidseffekt og spinal bevegelighet var usikker [14]. Nyere systematiske data støtter effekten av opplæring og trening, med størst effektstørrelser for strukturerte treningstiltak [15].

Røykeslutt er viktig, fordi røyking er assosiert med dårligere funksjon og raskere strukturell progresjon. Vanlig forebygging av hjerte- og karsykdom, søvnstøtte og arbeidsrettet rehabilitering skal integreres ved behov.

NSAID og analgetika

NSAID er førstevalgslegemiddel mot aksial smerte og stivhet. Preparatvalget styres av effekt, tidligere bivirkninger og gastrointestinal, renal og kardiovaskulær risiko. Full antiinflammatorisk dose prøves vanligvis i to til fire uker dersom den tolereres.

I en Cochrane-oversikt ga tradisjonelle NSAID etter seks uker i gjennomsnitt 16,5 mm større reduksjon av smerte på en 100 mm-skala enn placebo, med et anslått NNT på 4. COX-2-hemmere hadde sammenlignbar effekt. Det finnes ikke tilstrekkelig støtte for at kontinuerlig behandling generelt forhindrer radiografisk progresjon, og kontinuerlig bruk skal derfor styres av symptomene, ikke av et antatt strukturmodifiserende formål [16].

Paracetamol kan brukes som tillegg ved kontraindikasjon mot NSAID eller vedvarende mekanisk smerte, men behandler ikke inflammasjonen. Opioider bør unngås ved kronisk axSpA, bortsett fra i spesielle kortvarige situasjoner.

Glukokortikoider og konvensjonelle antirevmatiske legemidler

Langvarig systemisk glukokortikoidbehandling anbefales ikke ved aksial sykdom. Lokal injeksjon kan vurderes ved perifer artritt eller fokal entesitt, men injeksjon direkte i akillessenen skal unngås. Injeksjon i iliosakralleddet kan i utvalgte tilfeller gi kortvarig smertelindring, men påvirker ikke sykdomsforløpet.

Metotreksat, leflunomid og sulfasalazin har ingen etablert effekt på ren aksial sykdom. Sulfasalazin kan vurderes ved vedvarende perifer artritt. Konvensjonelle antirevmatiske legemidler skal ikke kreves som behandlingstrinn før biologisk behandling ved ren aksial sykdom [2].

Når målrettet behandling skal vurderes

Biologisk eller målrettet syntetisk legemiddel vurderes når følgende foreligger:

1. Sikker klinisk diagnose av axSpA.
2. Vedvarende høy sykdomsaktivitet, vanligvis ASDAS minst 2,1.
3. Utilstrekkelig effekt av eller intoleranse mot minst to NSAID i adekvat dose.
4. Objektiv støtte for inflammasjon, særlig forhøyet CRP, aktiv sakroiliitt på MR eller radiografisk sakroiliitt.
5. Aktiviteten vurderes å skyldes axSpA, ikke hovedsakelig fibromyalgi, artrose eller annen komorbiditet.

Objektiv inflammasjon forutsier bedre behandlingsrespons, særlig ved ikke-radiografisk axSpA [2].

TNF-hemmere

TNF-hemmere har dokumentert effekt på smerte, stivhet, funksjon og MR-inflammasjon ved både radiografisk og ikke-radiografisk axSpA. En systematisk evaluering av 28 randomiserte studier viste klinisk betydningsfull effekt av samtlige studerte TNF-hemmere, uten sikker relevant forskjell i aksial effekt mellom preparatene [17].

Monoklonale TNF-hemmere, som adalimumab, certolizumabpegol, golimumab og infliksimab, foretrekkes ved tilbakevendende uveitt. De er også bedre egnet enn IL-17-hemmere ved samtidig aktiv inflammatorisk tarmsykdom. Etanercept har dårligere effekt på uveitt og mangler effekt ved inflammatorisk tarmsykdom. Biotilsvarende legemidler vurderes å ha tilsvarende effekt og sikkerhet som originalpreparatene [18].

IL-17-hemmere

Sekukinumab, iksekizumab og bimekizumab er effektive ved aksial sykdom. En metaanalyse av ti randomiserte studier fant at IL-17A-hemmere økte sannsynligheten for ASAS40-respons sammenlignet med placebo, oddsratio 2,80, uten økning av alvorlige bivirkninger i studienes relativt korte oppfølging [19].

Sekukinumab 150 mg ga i PREVENT-studien ASAS40-respons hos 41,5 prosent etter 16 uker, sammenlignet med 29,2 prosent med placebo, hos TNF-hemmernaive pasienter med ikke-radiografisk axSpA. Behandlingen reduserte også benmargsødemet i iliosakralleddene [20].

IL-17-hemmere er ofte et egnet valg ved samtidig betydelig psoriasis. De bør unngås eller brukes med stor forsiktighet ved aktiv inflammatorisk tarmsykdom. Kandidose og nøytropeni forekommer, og nyoppstått eller forverret tarminflammasjon er rapportert.

JAK-hemmere

Upadacitinib er et peroralt alternativ ved aktiv axSpA. I den delen av SELECT-AXIS 2 som gjaldt ikke-radiografisk axSpA, oppnådde 45 prosent ASAS40 etter 14 uker med upadacitinib 15 mg daglig, sammenlignet med 23 prosent med placebo [21].

JAK-hemmere krever særskilt risikovurdering med hensyn til alvorlig infeksjon, herpes zoster, venøs tromboembolisme, malignitet og alvorlige kardiovaskulære hendelser. Etter EMA (2023) skal JAK-hemmere til pasienter som er 65 år eller eldre, til nåværende eller tidligere langvarige røykere og til pasienter med andre risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom eller malignitet, for eksempel tidligere malignitet, bare brukes dersom egnede behandlingsalternativer mangler. I en metaanalyse på tvers av flere inflammatoriske diagnoser var maligniteter uvanlige, men insidensen var høyere med JAK-hemmere enn med TNF-hemmere, insidensratio 1,50 [22].

Vanlige doser

Dosene nedenfor gjelder voksne og skal kontrolleres mot gjeldende preparatomtale, regional legemiddelanbefaling og svensk refusjonsstatus. For noen preparater er ladningsregimet eller dosen ved samtidig psoriasis forskjellig.

For bimekizumab har nettverksmetaanalyse vist sammenlignbar korttidseffekt med flertallet av TNF-hemmere, IL-17-hemmere og upadacitinib, men indirekte sammenligninger kan ikke sikkert rangere legemidlene [23].

Valg etter komorbiditet

Sikkerhetsutredning før målrettet behandling

Før TNF-, IL-17- eller JAK-hemmer bør følgende vurderes:

• tuberkuloseanamnese og screening med interferon-gamma-frigjøringstest (IGRA), supplert med røntgen thorax etter risiko og lokal rutine
• hepatitt B, inkludert HBsAg, anti-HBc og anti-HBs
• hepatitt C og HIV etter risikovurdering og lokal rutine
• blodstatus, leverstatus og kreatinin
• aktuell eller tilbakevendende infeksjon
• vaksinasjoner
• malignitetsanamnese
• hjertesvikt og demyeliniserende sykdom før TNF-hemmer
• inflammatorisk tarmsykdom før IL-17-hemmer
• trombose, kardiovaskulær risiko, herpes zoster og malignitetsrisiko før JAK-hemmer

Levende vaksiner skal normalt unngås under biologisk eller JAK-hemmende behandling. TNF-hemmere er assosiert med økt risiko for infeksjon. En metaanalyse på tvers av flere inflammatoriske leddsykdommer fant omkring 40 prosent høyere risiko for alvorlig infeksjon og tydelig økt tuberkuloserisiko sammenlignet med kontrollbehandling [24].

Utilstrekkelig effekt og legemiddelbytte

Effekten vurderes vanligvis etter 12 til 16 uker ut fra symptomer, ASDAS, funksjon, CRP og manifestasjoner som uveitt, psoriasis eller tarmsykdom. Ved manglende bedring skal følgende vurderes på nytt:

• er diagnosen riktig?
• finnes det objektiv inflammasjon?
• er behandlingen tatt etter ordinasjonen?
• dominerer mekanisk eller nociplastisk smerte?
• finnes det hofteartrose, spinal stenose, fraktur eller infeksjon?
• bidrar depresjon, søvnforstyrrelse eller fedme?

Ved bekreftet aktiv axSpA kan man bytte til et annet legemiddel innenfor samme klasse eller til en annen virkningsmekanisme. Etter primær svikt på TNF-hemmer er bytte av legemiddelklasse ofte rimelig, mens sekundært effekttap kan tale for en annen TNF-hemmer.

flowchart TD
A["Bekreftet aksial<br>spondyloartritt"] --> B["Opplæring, tilpasset<br>trening og røykeslutt"]
B --> C["NSAID i full dose i<br>to til fire uker"]
C --> D["ASDAS minst 2,1 til tross for<br>minst to NSAID?"]
D -->|Nei| E["Fortsett trening og<br>NSAID ved symptomer"]
D -->|Ja| F["Objektive tegn på<br>inflammasjon: CRP, MR<br>eller røntgen?"]
F -->|Nei| G["Vurder diagnosen og<br>andre smertemekanismer på nytt"]
F -->|Ja| H["Sikkerhetsutredning:<br>tuberkulose, hepatitt,<br>HIV, vaksinasjoner"]
H --> I["TNF-, IL-17- eller<br>JAK-hemmer etter<br>komorbiditet"]
I --> J["Evaluer etter 12 til<br>16 uker med ASDAS"]
J --> K["Behandlingsmålet<br>oppnådd?"]
K -->|Ja| L["Fortsett; vurder lengre<br>doseringsintervall ved remisjon"]
K -->|Nei| M["Vurder diagnose og<br>etterlevelse på nytt; bytt innen klasse<br>eller virkningsmekanisme"]

Behandlingsgang ved aksial spondyloartritt. Ikke-farmakologisk behandling og NSAID kommer før målrettet behandling, som forutsetter vedvarende aktivitet og objektive tegn på inflammasjon [2]. Full seponering av biologisk legemiddel bør unngås på grunn av høy risiko for oppbluss [25].

Oppfølging og prognose

Oppfølgingsintervallet tilpasses aktivitet og behandling. Ved nystartet målrettet behandling er kontroll etter omkring tre til fire måneder passende. Ved stabil sykdom kan oppfølging skje hver sjette til tolvte måned.

Ved konsultasjonene bør følgende dokumenteres:

• ASDAS-CRP og ved behov BASDAI
• funksjon, arbeidsevne og fysisk aktivitet
• spinal bevegelighet
• perifer artritt og entesitt
• uveitt, psoriasis og tarmsymptomer
• legemiddeleffekt, bivirkninger og etterlevelse
• blodtrykk, vekt, røyking og kardiovaskulær risiko
• frakturrisiko og osteoporoserisiko
• psykisk helse og søvn

Komorbiditet er vanlig og påvirker behandlingsrespons, funksjon og mortalitet. I en metaanalyse var prevalensen omkring 23 prosent for hypertensjon, 17 prosent for hyperlipidemi og 14 prosent for fedme. Depresjon og hjertesvikt var tydelig vanligere enn hos kontroller [26].

Bentetthetsmåling med DXA vurderes ved langvarig eller aktiv sykdom, lav kroppsvekt, tidligere fraktur, uttalt ankylose eller andre osteoporoserisikoer. Bentettheten i hoften er ofte mer informativ enn i korsryggen ved avansert sykdom, fordi syndesmofytter og ligamentforbening kan gi falskt høy lumbal bentetthet. En metaanalyse av 39 studier bekreftet lavere bentetthet og økt frakturrisiko ved ankyloserende spondylitt [27].

En ankylosert ryggrad fungerer biomekanisk som en lang rørknokkel. Selv et lett traume kan gi en instabil fraktur, særlig cervikalt. Nyoppstått sterk smerte i nakken eller ryggen etter traume skal derfor føre til akutt CT av det relevante avsnittet av ryggraden, ofte supplert med MR. Pasienten skal immobiliseres i sin vanlige spinale posisjon og håndteres i samråd med ryggkirurg.

Forløpet varierer. Mange pasienter beholder god funksjon, mens andre utvikler syndesmofytter, kyfose, hofteskade og ankylose. Eldre data for udifferensiert spondyloartritt viste progresjon til radiografisk ankyloserende spondylitt hos omkring 22 prosent etter fem år og 40 prosent etter ti år, men slike anslag kan ikke overføres direkte til dagens behandlede populasjon med ikke-radiografisk axSpA [28].

Ved stabil remisjon kan et forsiktig lengre doseringsintervall for biologisk legemiddel vurderes i delt beslutning. Full seponering bør unngås, fordi risikoen for tilbakefall er høy. En metaanalyse av 22 randomiserte studier hos pasienter med revmatoid artritt eller axSpA fant 45 prosent høyere risiko for oppbluss ved nedtrapping av biologisk eller målrettet syntetisk legemiddel (RR 1,45) og mer enn fordoblet risiko etter seponering av TNF-hemmer (RR 2,28) sammenlignet med fortsatt behandling, uten tydelig forskjell mellom diagnosene [25].

Prognosen påvirkes ikke bare av leddsykdommen. Ankyloserende spondylitt er assosiert med økt total og kardiovaskulær mortalitet. En metaanalyse fant relativ risiko 1,64 for total mortalitet og 1,35 for kardiovaskulær mortalitet sammenlignet med befolkningen for øvrig [29]. Kontroll av inflammasjonen må derfor kombineres med systematisk forebygging av hjerte- og karsykdom, røykeslutt, fysisk aktivitet og behandling av tradisjonelle risikofaktorer.

Kilder

1. Navarro-Compán V et al. Axial spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2021. PMID: 34615639
2. Ramiro S et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 36270658
3. Tsiami S, Baraliakos X. Pearls and Pitfalls in Diagnosing Non-Radiographic Axial Spondyloarthritis. Mediterranean Journal of Rheumatology 2022. PMID: 36127926
4. Bandinelli F et al. Sex Bias in Diagnostic Delay: Are Axial Spondyloarthritis and Ankylosing Spondylitis Still Phantom Diseases in Women? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Personalized Medicine 2024. PMID: 38248792
5. Marzo-Ortega H et al. Defining the target: clinical aims in axial spondyloarthritis. Rheumatology 2018. PMID: 30445481
6. Sieper J et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society. Annals of the Rheumatic Diseases 2009. PMID: 19147614
7. Stolwijk C et al. Prevalence of extra-articular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases 2015. PMID: 23999006
8. Mandl P et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Annals of the Rheumatic Diseases 2015. PMID: 25837448
9. Lambert RGW et al. Development of international consensus on a standardised image acquisition protocol for diagnostic evaluation of the sacroiliac joints by MRI: an ASAS-SPARTAN collaboration. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 39107080
10. Lambert RG et al. Defining active sacroiliitis on MRI for classification of axial spondyloarthritis: update by the ASAS MRI working group. Annals of the Rheumatic Diseases 2016. PMID: 26768408
11. Badr S et al. Main Diagnostic Pitfalls in Reading the Sacroiliac Joints on MRI. Diagnostics 2021. PMID: 34829349
12. Carotti M et al. Imaging of Sacroiliac Pain: The Current State-of-the-Art. Journal of Personalized Medicine 2024. PMID: 39202065
13. Rudwaleit M et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis, part II: validation and final selection. Annals of the Rheumatic Diseases 2009. PMID: 19297344
14. Regnaux JP et al. Exercise programmes for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 31578051
15. Ortolan A et al. Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological interventions: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 36261247
16. Kroon FP et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for axial spondyloarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26186173
17. Corbett M et al. Tumour necrosis factor-alpha inhibitors for ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2016. PMID: 26847392
18. Webers C et al. Efficacy and safety of biological DMARDs: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 36270657
19. Wang P et al. Efficacy and safety of interleukin-17A inhibitors in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rheumatology 2021. PMID: 33432451
20. Deodhar A et al. Improvement of Signs and Symptoms of Nonradiographic Axial Spondyloarthritis in Patients Treated With Secukinumab: Primary Results of a Randomized, Placebo-Controlled Phase III Study. Arthritis and Rheumatology 2021. PMID: 32770640
21. Deodhar A et al. Upadacitinib for the treatment of active non-radiographic axial spondyloarthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2022. PMID: 35908570
22. Russell MD et al. JAK inhibitors and the risk of malignancy: a meta-analysis across disease indications. Annals of the Rheumatic Diseases 2023. PMID: 37247942
23. Deodhar A et al. Comparative efficacy and safety of bimekizumab in axial spondyloarthritis: a systematic literature review and network meta-analysis. Rheumatology 2024. PMID: 37947318
24. Minozzi S et al. Risk of infections using anti-TNF agents in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Expert Opinion on Drug Safety 2016. PMID: 27924643
25. Uhrenholt L et al. Risk of flare after tapering or withdrawal of biologic or targeted synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with rheumatoid arthritis or axial spondyloarthritis: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2022. PMID: 34864896
26. Zhao SS et al. Prevalence and impact of comorbidities in axial spondyloarthritis: systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2020. PMID: 33053193
27. Yan F et al. Bone density and fracture risk factors in ankylosing spondylitis: a meta-analysis. Osteoporosis International 2024. PMID: 37814094
28. Xia Q et al. Progression rate of ankylosing spondylitis in patients with undifferentiated spondyloarthritis: A systematic review and meta-analysis. Medicine 2017. PMID: 28121944
29. Chaudhary H et al. All-Cause and Cause-Specific Mortality in Psoriatic Arthritis and Ankylosing Spondylitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care and Research 2023. PMID: 34788902