Klinisk bakgrunn
Høyflow nesekateter (HFNC) er nå etablert behandling ved hypoksemisk respirasjonssvikt, men en sentral bekymring er forsinket intubasjon: pasienter som ikke kommer til å klare seg på HFNC, forverres mens man venter, og sen intubasjon er assosiert med økt dødelighet. Samtidig er det ikke klinisk åpenbart på et tidlig tidspunkt hvilke pasienter som vil lykkes, og hvilke som vil trenge invasiv ventilasjon. Oksygenmetningen alene er en upålitelig markør, ettersom HFNC kan holde SpO₂ akseptabel også når pustearbeidet og utmattelsen øker. ROX-indeksen kombinerer oksygenering og respirasjonsfrekvens til et enkelt mål som kan måles ved sengen uten arteriell blodgass, og har som formål tidlig å skille pasienter som sannsynligvis vil klare seg med HFNC, fra dem som krever eskalering.
Beregning av ROX
ROX beregnes som forholdet mellom oksygeneringsindeksen og respirasjonsfrekvensen:
der SpO₂ angis i prosent, FiO₂ som en fraksjon (for eksempel 0,40 for 40 %) og respirasjonsfrekvens i pust per minutt. En høyere verdi indikerer bedre oksygenering i forhold til pustearbeidet og taler for at HFNC vil lykkes.
Indeksen ble utledet av Roca m.fl. i en prospektiv multisenterkohort på 191 pasienter med akutt hypoksemisk respirasjonssvikt forårsaket av pneumoni, behandlet med HFNC [1]. Kohorten ble samlet i løpet av to år ved flere sentre i Spania og Frankrike. Utfallet var behov for intubasjon, som inntraff hos 68 pasienter (35,6 %). Forfatterne brukte Cox' proporsjonale hasardmodeller for å identifisere ROX-indeksens sammenheng med utfallet, og fant at den prediktive evnen økte over tid etter oppstart av HFNC: AUC var 0,679 ved 2 timer, 0,703 ved 6 timer og 0,759 ved 12 timer [1]. En ROX ≥ 4,88 på samtlige tre tidspunkter var konsekvent assosiert med lavere intubasjonsrisiko, med hasardratioer mellom 0,29 og 0,43. For å identifisere pasienter med høy risiko for svikt ble det foreslått lavere terskler: < 2,85 ved 2 timer, < 3,47 ved 6 timer og < 3,85 ved 12 timer [1].
Tolkning i praksis
ROX skal måles gjentatte ganger etter oppstart av HFNC, ikke som en engangsvurdering. Kalkulatoren bruker den validerte suksessterskelen ≥ 4,88, men i klinisk bruk bør tre risikosoner vurderes, med tidsjusterte nedre grenser for svikt etter utledningsstudien [1]:
| ROX ved 12 timer | Tolkning | Klinisk tiltak |
|---|---|---|
| ≥ 4,88 | Lav risiko for intubasjon | Fortsett HFNC, trapp ned FiO₂ gradvis, fortsatt monitorering |
| 3,85 til 4,87 | Middels risiko | Hyppigere vurdering, vurder arteriell blodgass, forbered eskalering |
| < 3,85 | Høy risiko for intubasjon | Forbered intubasjon, involver intensivavdelingen, unngå ytterligere forsinkelse |
En stigende ROX over tid er betryggende. En fallende eller vedvarende lav verdi, særlig dersom den ligger under den tidsjusterte nedre grensen, taler for at HFNC ikke er tilstrekkelig, og at eskalering bør vurderes aktivt. Ved 2 timer er indeksen ennå svakt prediktiv (AUC 0,679 i utledningskohorten) og skal tolkes med forsiktighet; ved 6 og særlig 12 timer blir den mer pålitelig [1].
Validering og ytelse
En systematisk oversikt og metaanalyse av Zhou m.fl. inkluderte 13 observasjonsstudier med til sammen 1 751 pneumonipasienter med akutt hypoksemisk respirasjonssvikt [2]. Den hierarkiske samlede AUC (AUHSROC) var 0,81 (95 % KI 0,77 til 0,84), med en poolet sensitivitet på 0,71 (95 % KI 0,64 til 0,78) og spesifisitet på 0,78 (95 % KI 0,70 til 0,84). Cut-off-verdiene varierte likevel betydelig mellom studiene, med et gjennomsnitt på 4,8 og median på 5,3, og de fleste verdiene lå mellom 4,5 og 6,0 [2]. Undergruppeanalyser viste sammenlignbar prediktiv evne uansett om målingen ble gjort innen 6 timer eller mellom 6 og 12 timer, og indeksen presterte pålitelig også i covid-19-undergruppen.
Ekstern validering i en japansk multisenterkohort på 300 covid-19-pasienter (Okano m.fl.) viste imidlertid dårligere tidlig diskriminasjon [3]. AUROC for ROX ved 2 timer var bare 0,57, og ved 6 timer 0,62. Først ved 12 timer ble 0,68 nådd, og ved 48 timer 0,75. Med den opprinnelige nedre grensen < 2,85 ved 2 timer var sensitiviteten bare 3 % ved en spesifisitet på 100 %, noe som innebærer at nesten alle pasientene som faktisk sviktet, ble oversett tidlig. Kalibreringsvurderingen viste at ROX ikke var godt kalibrert i denne populasjonen [3].
Vega m.fl. studerte 120 covid-19-pasienter behandlet utenfor intensivavdelingen ved tre sentre [4]. Her var AUC ved 12 timer 0,79, men den optimale terskelen var 5,99 (spesifisitet 96 %, sensitivitet 62 %), betydelig høyere enn 4,88. Roca-terskelen 4,88 kunne ikke skille signifikant mellom suksess og svikt i denne kohorten (p = 0,4 i log rank-test) [4]. Forfatterne drøfter at den annerledes hypoksimekanismen ved covid-19-pneumoni, med mikrotromboser og stort dødrom, kan forklare at det kreves en høyere ROX for å predikere suksess.
Oppsummert presterer ROX best ved pneumoni av ikke-covid-type, der indeksen ble utledet, og ved måling etter 12 timer. I covid-19-kohorter er diskriminasjonen dårligere tidlig, og tersklene kan måtte justeres oppover.
Begrensninger
ROX er validert for hypoksemisk respirasjonssvikt forårsaket av pneumoni. Overføring til andre årsaker, for eksempel hjertesvikt, ARDS av annen genese eller postoperativ respirasjonssvikt, mangler sterkt empirisk grunnlag og bør skje med forsiktighet.
Indeksen fanger bare tre variabler og ser bort fra viktige kliniske parametre som bevissthetsnivå, hemodynamikk, pH og grad av pustearbeid. En pasient med stigende pCO₂, utmattelse eller hemodynamisk ustabilitet kan ha en tilsynelatende akseptabel ROX og likevel kreve umiddelbar intubasjon. ROX skal aldri brukes som eneste grunnlag for å utsette intubasjon når det foreligger kliniske tegn på utmattelse.
Selve intubasjonsbeslutningen er subjektiv og påvirkes av tilgangen på intensivplasser, lokal praksis og forventningene til den behandlende legen. Dette er en kilde til skjevhet i alle valideringsstudier og forklarer delvis variasjonen i rapporterte terskler og ytelse mellom kohorter.
SpO₂ er en upålitelig variabel ved svært høy FiO₂, ettersom pulsoksymetri har begrenset oppløsning ved metningsverdier nær 100 %, noe som kan maskere forverring. Ved uttalt anemi eller perifer sirkulasjonsforstyrrelse kan SpO₂ dessuten være misvisende.
Kilder
- Roca O, Caralt B, Messika J, m.fl. An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(11):1368-1376. PMID: 30576221
- Zhou X, Liu J, Pan J, m.fl. The ROX index as a predictor of high-flow nasal cannula outcome in pneumonia patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2022;22(1):121. PMID: 35365110
- Okano H, Yamamoto R, Iwasaki Y, m.fl. External validation of the HACOR score and ROX index for predicting treatment failure in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia managed on high-flow nasal cannula therapy: a multicenter retrospective observational study in Japan. J Intensive Care. 2024;12(1):7. PMID: 38360681
- Vega ML, Dongilli R, Olaizola G, m.fl. COVID-19 Pneumonia and ROX index: Time to set a new threshold for patients admitted outside the ICU. Pulmonology. 2022;28(1):13-17. PMID: 34049831
