Høydejustert PERC-regel

Klinisk bakgrunn

PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) ble utviklet for å identifisere pasienter i akuttmottaket med så lav sannsynlighet for lungeemboli at videre diagnostikk kan utelates, uten å ta D-dimer eller rekvirere CT av lungearteriene (CTPA). Regelen er et utelukkelsesverktøy og skal bare brukes etter at klinisk vurdering allerede har fastslått lav sannsynlighet, definert som en pretestsannsynlighet etter legens helhetsvurdering under omkring 15 % [2].

Ett av PERC-kriteriene er oksygenmetning under 95 %. I stor høyde er den normale oksygenmetningen fysiologisk lavere, og en grense på 95 % fører til at et unødvendig stort antall pasienter klassifiseres feilaktig som PERC-positive, noe som setter i gang videre utredning uten at sikkerheten øker. Den høydejusterte PERC-regelen senker terskelen for hypoksikriteriet til oksygenmetning under 90 %, med sikte på å redusere antallet falskt positive ved institusjoner som ligger høyt over havet [1].

Beregning av høydejustert PERC

Regelen består av åtte binære kriterier, hvert vurdert som ja eller nei:

$$\text{PERC} = \text{Alder} \geq 50 + \text{HF} \geq 100 + \text{SpO}_2 < 90$$

Hvert kriterium gir 0 (nei) eller 1 (ja). PERC er negativ bare dersom samtlige åtte kriterier er null. Den eneste forskjellen fra standard-PERC er at hypoksikriteriet bruker oksygenmetning under 90 % i stedet for under 95 %.

De øvrige sju kriteriene er uendret: alder 50 år eller mer, hjertefrekvens 100/min eller mer, ensidig hevelse i ben, hemoptyse, nylig gjennomgått kirurgi eller traume innen 4 uker som krevde sykehusbehandling, tidligere lungeemboli eller DVT, samt hormonbruk (østrogen).

Utledningsstudien for den høydejusterte versjonen ble gjennomført ved University of Utah Emergency Department, som ligger 1518 meter over havet (4980 fot) [1]. Forfatterne rekrutterte prospektivt et bekvemmelighetsutvalg på 3024 pasienter som oppsøkte akuttmottaket for brystsmerter og/eller tung pust. Prevalensen av lungeemboli var 1,9 %. Utfallet var diagnosen akutt lungeemboli under besøket i akuttmottaket. Studien sammenlignet standard-PERC (SpO₂ under 95 %) med den høydejusterte versjonen (SpO₂ under 90 %) med hensyn til sensitivitet og potensiell reduksjon i bildediagnostikk.

Den opprinnelige PERC-regelen ble utledet av Kline og medarbeidere i 2004 og validert prospektivt i en multisenterstudie ved 13 akuttmottak i USA med 8138 pasienter [2]. I den kohorten hadde 20 % av pasientene lav sannsynlighet etter legens helhetsvurdering kombinert med PERC-negativt resultat, og den sammensatte falskt negative frekvensen (VTE eller død innen 45 dager) var 1,0 % (95 % KI 0,6 til 1,6), med en sensitivitet på 97,4 % og en spesifisitet på 21,9 % [2].

Tolkning i praksis

Det er viktig å forstå at PERC positiv ikke betyr høy sannsynlighet for lungeemboli. Det betyr bare at utelukkelsesstrategien ikke er anvendbar. Flertallet av PERC-positive pasienter har ikke lungeemboli, men de krever videre utredning for at diagnosen trygt skal kunne avskrives.

Den høydejusterte versjonen er bare ment for institusjoner høyt over havet, der normalbefolkningen har lavere oksygenmetning. Ved havnivå skal standard-PERC med grensen 95 % brukes.

Validering og ytelse

I utledningsstudien for den høydejusterte versjonen var sensitiviteten for standard-PERC 96,6 % (95 % KI 88,1 til 99,6 %) og for den høydejusterte versjonen 94,8 % (95 % KI 85,6 til 98,9 %) [1]. Forskjellen i sensitivitet var liten, og konfidensintervallene overlapper. Den høydejusterte versjonen ville ha redusert andelen avansert bildediagnostikk med 2,7 % (95 % KI 1,8 til 4,1 %) sammenlignet med standard-PERC, under forutsetning av at PERC-negative pasienter ikke gjennomgikk CTPA [1].

For standard-PERC finnes det omfattende valideringsdata. I PROPER-studien, en klyngerandomisert crossover-studie med non-inferiority-design ved 14 franske akuttmottak med 1916 pasienter med svært lav klinisk sannsynlighet, var frekvensen av tromboemboliske hendelser ved 3 måneder 0,1 % i PERC-gruppen mot 0 % i kontrollgruppen, noe som oppfylte non-inferiority-marginen på 1,5 % [3]. Bruken av CTPA falt fra 23 % i kontrollgruppen til 13 % i PERC-gruppen (forskjell -10 prosentpoeng, 95 % KI -13 til -6) [3].

En metaanalyse fra 2026 som inkluderte 10 studier og 13 672 pasienter med en samlet prevalens av lungeemboli på 7 %, rapporterte en poolet sensitivitet på 95 % (95 % KI 89 til 98 %), spesifisitet på 26 % (95 % KI 16 til 40 %) og negativ prediktiv verdi på 98,2 % (95 % KI 97,8 til 99,0 %) for PERC [4]. Bruk av PERC var assosiert med en signifikant reduksjon i bildediagnostikk (RR 0,85, 95 % KI 0,80 til 0,91) [4].

En tidligere metaanalyse av Singh og medarbeidere, basert på 12 kohorter og 13 885 pasienter, fant en poolet sensitivitet på 97 % (95 % KI 96 til 98 %) og spesifisitet på 23 % (95 % KI 22 til 24 %), med en negativ likelihood ratio på 0,17 (95 % KI 0,13 til 0,23) [5].

Den høydejusterte versjonen er imidlertid bare validert i én enkelt studie og mangler ekstern validering. Tallene for den høydejusterte varianten kommer utelukkende fra kohorten til Madsen og medarbeidere i Utah [1].

Begrensninger

PERC gjelder bare pasienter med lav pretestsannsynlighet. Det er et utelukkelsesverktøy, ikke et verktøy for å styrke diagnosen lungeemboli. Å bruke PERC på pasienter med moderat eller høy klinisk sannsynlighet er feil og kan føre til oversette diagnoser. I en sveitsisk valideringsstudie ved seks akuttmottak med en prevalens av lungeemboli på 21,3 % var prevalensen av lungeemboli blant PERC-negative pasienter 5,4 % totalt og 6,4 % blant dem med lav pretestsannsynlighet, noe som langt overstiger den aksepterte sikkerhetsmarginen [6]. Den negative likelihood ratioen i lavrisikogruppen var 0,63 (95 % KI 0,38 til 1,06), noe som ikke er godt nok til trygt å utelukke lungeemboli i en populasjon med høy prevalens [6].

Den høydejusterte versjonen har egne begrensninger:

• Den er validert i 1518 meters høyde. Det finnes ingen data for andre høyder, og det er uklart om 90 %-grensen er egnet ved for eksempel 2500 meter eller høyere.
• Studien brukte et bekvemmelighetsutvalg, ikke fortløpende inklusjon, noe som kan medføre seleksjonsskjevhet.
• Bare én studie; det finnes ingen ekstern validering.
• Studien inkluderte pasienter med brystsmerter og/eller tung pust, ikke alle pasienter med mistenkt lungeemboli.

PERC gjelder ikke for pasienter med samtidig annen alvorlig sykdom som kan forklare symptomene bedre enn lungeemboli, og heller ikke for pasienter der klinisk vurdering ikke kan klassifisere sannsynligheten som lav. Regelen skal ikke brukes på pasienter under 18 år, gravide eller pasienter med aktiv kreft, ettersom disse gruppene ikke var godt representert i utledningskohortene.

Kilder

1. Madsen T, Jedick R, Teeples T, Carlson M, Steenblik J. Impact of altitude-adjusted hypoxia on the Pulmonary Embolism Rule-out Criteria. Am J Emerg Med. 2019;37(2):281-285. PMID: 29848460
2. Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, Moore CL, Smithline HA, Plewa MC, Richman PB, O'Neil BJ, Nordenholz K. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772-780. PMID: 18318689
3. Freund Y, Cachanado M, Aubry A, m.fl. Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(6):559-566. PMID: 29450523
4. Liu X, Fan H, Hai Y, m.fl. Diagnostic Validation of PERC and Resource Utilization in Suspected Acute Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Appl Thromb Hemost. 2026;32:10760296261472610. PMID: 42541393
5. Singh B, Parsaik AK, Agarwal D, Surana A, Mascarenhas SS, Chandra S. Diagnostic accuracy of pulmonary embolism rule-out criteria: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. 2012;59(6):517-520. PMID: 22177109
6. Hugli O, Righini M, Le Gal G, Roy PM, Sanchez O, Verschuren F, Meyer G, Bounameaux H, Aujesky D. The pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) rule does not safely exclude pulmonary embolism. J Thromb Haemost. 2011;9(2):300-304. PMID: 21091866