mMRC (Modified Medical Research Council) dyspnéskala

Klinisk bakgrunn

mMRC (Modified Medical Research Council) dyspnéskala fyller en bestemt funksjon i håndteringen av kols: å kvantifisere hvor mye tungpustheten begrenser pasientens fysiske aktivitet, uavhengig av spirometrisk grad. Behovet oppsto fordi FEV₁ bare svakt korrelerer med symptombyrde og funksjonsnedsettelse ved kols [1]. To pasienter med samme FEV₁-prosent kan ha helt ulik kapasitet i hverdagen, og behandlingsbeslutninger, særlig valget av farmakologisk opptrapping og henvisning til lungerehabilitering, styres i stor grad av symptomene og ikke av lungefunksjonen alene.

I GOLDs ABE-klassifikasjon brukes mMRC som ett av to alternativer for symptomvurdering, der terskelen mMRC ≥ 2 definerer betydelig symptombyrde og plasserer pasienten i gruppe B eller E (tidligere henholdsvis B og D) [3]. Dette er den viktigste beslutningen instrumentet direkte påvirker i moderne kolspraksis.

Beregning av mMRC

mMRC er en ordinalskala med fem grader (0 til 4), der pasienten, eller klinikeren, velger den beskrivelsen som best passer pasientens tungpusthet i forhold til fysisk aktivitet:

Instrumentet er ikke en formel, men en kategorisk vurdering. Det summeres ingen poeng; én enkelt grad velges ut fra den beskrivelsen som best passer pasientens anstrengelsesutløste tungpusthet.

Den opprinnelige MRC-skalaen brukte gradene 1 til 5. Den modifiserte versjonen (mMRC) gikk over til 0 til 4, men beholdt beskrivelsene uendret. Valideringen av MRC-skalaen som funksjonsmål ved kols ble gjort av Bestall m.fl. i en kohort på 100 pasienter med kols, rekruttert fra et poliklinisk program for lungerehabilitering i London [1]. Studien inkluderte bare pasienter med MRC grad 3 til 5 (tilsvarende mMRC 2 til 4), noe som innebærer at de lavere gradene ikke ble validert i utledningskohorten. Pasientene ble vurdert med spirometri, blodgasser, shuttle walking test, Borg-skala, SGRQ, CRQ, Nottingham Extended Activities of Daily Living og HAD. MRC-graden korrelerte signifikant med gangdistanse (shuttle distance), livskvalitetsmål (SGRQ og CRQ), aktivitetsnivå (EADL) og stemningsleie, men ikke med FEV₁ [1]. Konklusjonen var at skalaen er et gyldig supplement til spirometri for å kategorisere funksjonsnedsettelse ved kols.

Tolkning i praksis

mMRC brukes i klinisk praksis på to hovedmåter: som terskelverdi for behandlingsbeslutninger og som oppfølgingsmål.

Terskelen mMRC ≥ 2 er det viktigste enkeltstående kliniske skillet og brukes i GOLD-retningslinjene for å skille pasienter med mer symptomer fra dem med færre [3]. En pasient som havner på grad 2 eller høyere, bør altså ikke bare følges spirometrisk, men aktivt tilbys tiltak som tar sikte på symptomlindring og bevart funksjon.

Ved oppfølging etter en intervensjon, for eksempel lungerehabilitering, kan en endring på én grad regnes som klinisk meningsfull, men skalaen har begrenset følsomhet for endring og bør suppleres med mer responsive instrumenter dersom endringsmåling er hovedformålet [3].

Validering og ytelse

Bestall m.fl. fant i utledningskohorten at MRC-graden diskriminerte godt mellom pasienter med hensyn til gangdistanse og livskvalitet, men kohorten var liten (n = 100) og inkluderte bare pasienter med moderat til alvorlig tungpusthet (grad 3 til 5) [1].

I COPDGene-kohorten (4 484 pasienter med kols, røykere med ≥ 10 pakkeår) sammenlignet Han m.fl. mMRC med SGRQ som symptominstrument for GOLD-klassifikasjon [3]. Samsvaret mellom de to instrumentene var godt, men ikke perfekt (kappa = 0,77). Valget av symptominstrument påvirket kategoritildelingen: med mMRC ble 34 % klassifisert som gruppe A og 38 % som gruppe D, mens de tilsvarende tallene med SGRQ var 29 % og 41 %. Det største avviket ble sett i gruppe C, der bare 47 % av pasientene som ble klassifisert som C med mMRC, fikk samme klassifisering med SGRQ. Forfatterne bemerket også at SGRQ- og CAT-skalaen er mer repeterbare og mer følsomme for endring enn mMRC [3].

Jones m.fl. analyserte 1 817 kolspasienter i primærhelsetjenesten og fant at mMRC ≥ 2 klassifiserte 57 % av pasientene som lite symptomatiske (GOLD-gruppe A eller C), mot 17 % når CAT ≥ 10 ble brukt som terskel [2]. mMRC ≥ 1 ga derimot en klassifisering som lå nær CAT ≥ 10. Allerede pasienter med mMRC grad 0 hadde moderat forhøyede SGRQ- og CAT-verdier, noe som tyder på at mMRC underestimerer symptombyrden sammenlignet med multidimensjonale instrumenter [2].

En kvalitativ valideringsstudie av Sunjaya m.fl. brukte kognitive intervjuer med 16 deltakere og fant betydelig heterogenitet i hvordan pasientene rangerte mMRC-beskrivelsene, særlig for grad 0, 2 og 3 [4]. Grad 2 og 3 syntes ikke å fungere som tydelige skillelinjer, noe som reiser spørsmål om skalaens evne til å skille nærliggende funksjonsnivåer.

I COCOMICS-studien (3 633 spanske kolspasienter) sammenlignet Almagro m.fl. mMRC og FEV₁ som prognostiske markører for 5-årsoverlevelse [5]. Nye FEV₁-terskler predikerte dødelighet signifikant bedre enn mMRC, FEV₁ etter GOLD og grenseverdiene i BODE-indeksen. mMRC hadde dermed begrenset verdi som frittstående prognostisk instrument.

Begrensninger

mMRC måler bare tungpusthet i forhold til fysisk aktivitet og fanger ikke andre viktige kolssymptomer som hoste, slim, tretthet eller sykdommens psykososiale konsekvenser. Dette er en systematisk svakhet sammenlignet med CAT, som er multidimensjonalt [3]. En pasient med kraftig hoste og slimproduksjon, men uten uttalt anstrengelsesutløst tungpusthet, kan få lav mMRC til tross for betydelig symptombyrde.

Skalaen er subjektiv og bygger på pasientens egen oppfatning av hva som er "rask gange" eller "jevnaldrendes tempo", noe som gjør den følsom for individuell tolkning. Den kvalitative studien til Sunjaya m.fl. viste at særlig grad 2 og 3 kan være vanskelige for pasientene å skille [4].

mMRC har begrenset følsomhet for endring over tid. Ved oppfølging av behandlingseffekt, for eksempel etter lungerehabilitering, anbefales det å supplere med CAT eller spesifikke gangtester som 6-minutters gangtest [3].

Utledningskohorten inkluderte bare pasienter med mMRC 2 til 4, noe som innebærer at skalaens evne til å skille mellom grad 0 og 1 ikke er direkte validert i originalstudien [1]. Instrumentet er dessuten utviklet og validert for kols og bør ikke overføres ukritisk til andre tilstander med tungpusthet, som hjertesvikt eller interstitiell lungesykdom, uten egen validering i disse gruppene.

Kilder

1. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, m.fl. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999. PMID: 10377201
2. Jones PW, Adamek L, Nadeau G, m.fl. Comparisons of health status scores with MRC grades in COPD: implications for the GOLD 2011 classification. Eur Respir J 2013. PMID: 23258783
3. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, m.fl. GOLD 2011 disease severity classification in COPDGene: a prospective cohort study. Lancet Respir Med 2013. PMID: 24321803
4. Sunjaya A, Poulos L, Reddel H, m.fl. Qualitative validation of the modified Medical Research Council (mMRC) dyspnoea scale as a patient-reported measure of breathlessness severity. Respir Med 2022. PMID: 36179385
5. Almagro P, Martinez-Camblor P, Soriano JB, m.fl. Finding the best thresholds of FEV1 and dyspnea to predict 5-year survival in COPD patients: the COCOMICS study. PLoS One 2014. PMID: 24587085