HACOR-score

Klinisk bakgrunn

Non-invasiv ventilasjon (NIV) ved hypoksemisk akutt respirasjonssvikt mislykkes i 40 til 50 prosent av tilfellene, definert som behov for intubasjon. Pasienter der NIV mislykkes har betydelig høyere dødelighet enn de der behandlingen lykkes, og forsinket intubasjon etter langvarig, men resultatløs NIV er forbundet med dårligere overlevelse enn tidlig eskalering. Beslutningen om når NIV skal avbrytes og invasiv ventilasjon overtas er derfor tidskritisk, men klinisk vanskelig: pasienten kan virke overfladisk stabil mens gassutvekslingen og respirasjonsmekanikken forverres. HACOR-skår ble utviklet nettopp for å gi et strukturert mål, repeterbart ved sengekanten, på om NIV er på vei til å mislykkes, og dermed for å redusere forsinkelsen til intubasjon når den er nødvendig.

Beregning av HACOR

HACOR er en sumskår av fem variabler som alle kan skaffes ved sengekanten innenfor rammen av rutinemessig overvåking av NIV-behandlede pasienter:

$$\text{HACOR} = P_{\text{HR}} + P_{\text{pH}} + P_{\text{GCS}} + P_{\text{PaO}_2/\text{FiO}$$2} + P{\text{RF}}

der hver $P$-verdi gis poeng etter følgende skala:

Maksimal skår er 25. Skåren beregnes hensiktsmessig ved start av NIV og deretter på nytt ved 1, 12, 24 og 48 timer. Tidspunktet som er best validert for beslutningsstøtte er etter 1 time med NIV, med terskelen >5 poeng for prediksjon av NIV-svikt.

Utledningskohorten besto av 449 pasienter med hypoksemisk respirasjonssvikt som ble behandlet med NIV på en respiratorisk intensivavdeling i Chongqing, Kina [1]. Utfallet som ble modellert var behov for intubasjon etter oppstart av NIV. NIV-sviktfrekvensen var 47,8 prosent i testkohorten og 39,4 prosent i en separat valideringskohort på 358 pasienter ved samme avdeling. AUC for prediksjon av NIV-svikt ved 1 time var 0,88 i testkohorten, og resultatet ble bekreftet i valideringskohorten [1].

Tolkning i praksis

Terskelen >5 ga i utledningskohorten en sensitivitet på 72,6 prosent, spesifisitet på 90,2 prosent, positiv prediktiv verdi på 87,2 prosent og negativ prediktiv verdi på 78,1 prosent, med en diagnostisk treffsikkerhet på 81,8 prosent [1]. Diagnostisk nøyaktighet oversteg 80 prosent uavhengig av underliggende diagnose, alder eller sykdommens alvorlighetsgrad, og ved samtlige måletidspunkter (1, 12, 24 og 48 timer).

Den viktigste kliniske observasjonen fra utledningsstudien gjelder tidspunktet for intubasjon: blant pasienter med HACOR-skår >5 etter 1 time med NIV som likevel mislyktes med NIV, var sykehusdødeligheten lavere hos dem som ble intubert innen 12 timer sammenlignet med dem som ble intubert senere (66 prosent mot 79 prosent, p = 0,03) [1]. Dette støtter at en forhøyet HACOR-skår skal føre til tidlig eskalering snarere enn avventing.

En skår beregnet før NIV er optimalisert kan være misvisende høy. Før terskelen tolkes bør maske og tilpasning, lekkasje, trykkstøtte, PEEP og oksygentilførsel være justert, og pasienten bør ha ligget stabilt på innstillingene en kort periode. Skåren brukes så som et gjentatt mål langs forløpet.

Validering og ytelse

Den opprinnelige HACOR-skåren er testet eksternt i en multisenterstudie som omfattet 18 sykehus i Kina og Tyrkia, med 1 451 pasienter i treningskohorten og 728 i den eksterne valideringskohorten [2]. I denne populasjonen, som inkluderte pasienter fra medisinske, kirurgiske og blandede intensivavdelinger, falt AUC for den opprinnelige HACOR-skåren til 0,71 ved 1 til 2 timer i valideringskohorten, sammenlignet med 0,80 i treningskohorten. Tilsvarende verdier ved 12 timer var 0,74 mot 0,81 og ved 24 timer 0,76 mot 0,82 [2]. NIV-sviktfrekvensen var 36,5 prosent i treningskohorten og 45,1 prosent i valideringskohorten.

En brasiliansk studie på 60 pasienter med hypoksemisk eller blandet respirasjonssvikt i et akuttmottak fant AUC 0,73 (95 prosent KI 0,57 til 0,89) for den opprinnelige HACOR-skåren etter 1 time med NIV, med en sensitivitet på 92 prosent [3]. Reliabiliteten mellom observatører var utmerket (ICC $\geq$0,95), men den opprinnelige versjonen viste en takeffekt, det vil si at en andel pasienter havnet på eller nær maksimal skår uten mulighet for ytterligere differensiering [3].

En italiensk retrospektiv studie på 93 pasienter med stumpt thoraxtraume fant at HACOR-skåren ved innkomst var høyere hos pasienter der NIV mislyktes (median 5 mot 2, p = 0,002), noe som tyder på at skåren kan ha prediktiv verdi også utenfor den opprinnelige populasjonen med medisinsk respirasjonssvikt, selv om studien var liten og retrospektiv [4].

Samme forskergruppe som utviklet HACOR har senere presentert en oppdatert HACOR-skår som legger baselinevariabler (pneumoni, kardiogent lungeødem, ARDS, immunsuppresjon, septisk sjokk og SOFA-skår) til den opprinnelige summen [2]. Den oppdaterte versjonen presterte signifikant bedre enn den opprinnelige i både trenings- og valideringskohorten (AUC 0,85 mot 0,80, henholdsvis 0,78 mot 0,71 ved 1 til 2 timer). Den oppdaterte versjonen bruker imidlertid andre terskler ($\leq$7 lav risiko, 7,5 til 10,5 moderat, 11 til 14 høy, >14 svært høy risiko) og krever informasjon som ikke inngår i den kalkulatoren som beskrives her.

Begrensninger

HACOR-skåren er utledet for hypoksemisk respirasjonssvikt og skal ikke anvendes ved hyperkapnisk svikt, for eksempel akutt eksaserbasjon av KOLS. Pasienter med KOLS-eksaserbasjon ble eksplisitt ekskludert i både opprinnelsesstudien og oppdateringsstudien [1, 2]. Ved hyperkapnisk svikt er mønsteret for NIV-svikt og prognosen annerledes, og andre instrumenter er validert for denne populasjonen.

Skåren er ikke validert for pasienter som krever umiddelbar intubasjon ved presentasjon (respirasjons- eller sirkulasjonsstans, bevissthetstap, gispende respirasjon). Disse pasientene skal intuberes akutt uten at NIV startes, og HACOR skal ikke brukes for å begrunne en NIV-søkende strategi på dette stadiet.

Fordi skåren bygger på én enkelt måling ved hvert tidspunkt, kan den ikke fange opp trender. En pasient med uendret skår på 4 over tid kan likevel forverres klinisk på måter som skåren ikke gjenspeiler. HACOR bør derfor brukes som supplement til, ikke erstatning for, løpende klinisk vurdering.

Den eksterne valideringen viser at diskrimineringen faller utenfor den opprinnelige respiratoriske intensivkohorten, særlig i blandede intensivpopulasjoner med høyere andel septisk sjokk og ARDS [2]. I slike populasjoner kan den oppdaterte HACOR-skåren, som tar hensyn til underliggende diagnose og organsvikt, være å foretrekke dersom den informasjonen er tilgjengelig.

Takeffekt i den opprinnelige versjonen innebærer at pasienter med svært høy skår ikke kan differensieres ytterligere, noe som kan begrense skårens nytte ved svært alvorlig sykdom [3].

Kilder

1. Duan J, Han X, Bai L, Zhou L, Huang S. Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients. Intensive Care Med. 2017;43(2):192-199. PMID: 27812731
2. Duan J, Chen L, Liu X m.fl. An updated HACOR score for predicting the failure of noninvasive ventilation: a multicenter prospective observational study. Crit Care. 2022;26:196. PMID: 35786223
3. da Silva MPN, Lunardi AC. Comparison of the clinimetric properties of the two versions of the HACOR scale for predicting noninvasive ventilation failure in Brazilian patients. Acute Crit Care. 2025;40(2):322-329. PMID: 40494599
4. Cipulli F, Miori S, Balzani E m.fl. Noninvasive ventilation failure in thoracic trauma: a retrospective study on predictive scores, ventilatory strategies and pain management. J Crit Care. 2025;89:155137. PMID: 40505205