Koronararteriesykdom

Evaluering og behandling av stabil koronarsykdom

Kroniske koronarsyndromer (CCS)

Stabil koronarsykdom, ofte omtalt som stabil angina pectoris, har tradisjonelt blitt definert og behandlet som en egen klinisk enhet. Kjennetegnet på stabil koronarsykdom er anstrengelsesrelatert angina pectoris (brystsmerter); symptomer på iskemi oppstår under omstendigheter med økt belastning på myokardiet, vanligvis under trening. Nyere retningslinjer fra European Society for Cardiology (ESC) foreslår en ny klassifisering (Knuuti et al., 2019/2020), der stabil koronarsykdom er en del av det bredere syndromet kroniske koronarsyndromer (CCS). Dette syndromet omfatter seks kliniske manifestasjoner av koronarsykdom (omtalt nedenfor). I tillegg har prognostisering, valg av diagnostiske tester og behandlingsstrategier blitt oppdatert. For eksempel anbefales ikke lenger anstrengelsestesting i den innledende evalueringen av pasienter med mistenkt koronarsykdom (dvs. CCS).

De nye retningslinjene er basert på data fra studier som hovedsakelig er utført i Nord-Amerika og Europa. Retningslinjekomiteen hadde dessuten representanter fra Nord-Amerika, noe som gjør det svært sannsynlig at de kommende retningslinjene fra American Heart Association (AHA) og American College of Cardiology (ACC) vil være i tråd med de europeiske retningslinjene. I dette kapittelet presenteres derfor den nyeste dokumentasjonen og de nyeste anbefalingene for evaluering og behandling av kronisk koronarsyndrom (KKS).

Iskemisk hjertesykdom, koronar hjertesykdom og koronararteriesykdom er synonymer. Disse begrepene refererer til symptomatisk koronar aterosklerose.

Tradisjonell klassifisering av koronararteriesykdom

Tradisjonelt har koronarsykdom blitt klassifisert i følgende tre syndromer:

• Stabil angina pectoris: Symptomene oppstår først og fremst under trening eller andre situasjoner med økt myokardial belastning. Symptomene forverres ved økt anstrengelse (dvs. økt myokardbelastning), og omvendt. Stabil angina pectoris er en kronisk og for det meste progredierende sykdom.
• NSTE-ACS (akutt koronarsyndrom uten ST-elevasjon): NSTE-ACS er en akutt tilstand som oppstår når et aterosklerotisk plakk brister, noe som forårsaker aterotrombose som resulterer i delvis (ufullstendig) okklusjon av koronararterien. NSTE-ACS resulterer i en av følgende diagnoser:
  • Myokardinfarkt uten ST-elevasjon (NSTEMI, ikke-STEMI), hvis troponinnivået er over den øvre terskelverdien.
  • Ustabil angina pectoris (UA) hvis troponinnivåene er under terskelverdien (dvs. normale).
• STE-ACS (akutt koronarsyndrom med ST-elevasjon): STE-ACS oppstår når plakkruptur, og den påfølgende aterotrombose, forårsaker en fullstendig okklusjon av koronararterien. Iskemi vil strekke seg fra endokardiet til epikardiet i det berørte myokardområdet, noe som resulterer i ST-elevasjoner på EKG. Så godt som alle pasienter med STE-ACS har forhøyede troponinnivåer og får dermed diagnosen ST-elevasjonsinfarkt (STEMI).

Kroniske koronarsyndromer (CCS)

Koronarsykdom er en progressiv, men dynamisk sykdom. De fleste mennesker i høyinntektsland har en eller annen grad av koronar aterosklerose. Risikofaktorer for aterosklerose (f.eks. røyking, høyt blodtrykk, diabetes, hyperlipidemi [særlig høyt LDL-kolesterol] osv.) fremskynder den aterosklerotiske prosessen og øker antallet og størrelsen på aterosklerotiske plakk.

Den første manifestasjonen av koronarsykdom er vanligvis stabil angina pectoris, definert som anstrengelsesrelaterte brystsmerter. Pasienter med stabil angina pectoris kan utvikle akutte koronare hendelser (akutt hjerteinfarkt, ustabil angina) når som helst i løpet av sykdomsforløpet. Noen pasienter kan oppleve et akutt koronarsyndrom som den første manifestasjonen av sin koronarsykdom. Dessuten kan pasienter som har opplevd akutte koronare hendelser, etter behandling av den akutte hendelsen enten være symptomfrie eller fortsette å oppleve angina pectoris og andre symptomer på iskemi. Koronarsykdom er derfor en nyansert og dynamisk tilstand, noe de nye retningslinjene gjenspeiler ved å innføre begrepet kroniske koronarsyndromer (CCS). Følgende seks kategorier inngår i CCS-spekteret:

1. Pasienter med mistenkt koronar hjertesykdom med stabil angina pectoris (brystsmerter) og/eller dyspné.
2. Pasienter med mistenkt koronar hjertesykdom og nyoppstått hjertesvikt eller dysfunksjon i venstre ventrikkel.
3. Pasienter med stabiliserte symptomer <12 måneder etter akutt koronarsyndrom eller revaskularisering.
4. Pasienter med stabiliserte symptomer >12 måneder etter akutt koronarsyndrom eller revaskularisering.
5. Pasienter med angina pectoris og mistanke om vasospasme eller mikrovaskulær sykdom.
6. Asymptomatiske pasienter som får påvist koronar hjertesykdom under screening.

Disse seks kategoriene representerer alle de kroniske (ikke-akutte) fasene av koronarsykdom.

Det naturlige forløpet ved koronarsykdom

Koronararteriesykdom forårsakes av aterosklerotiske lesjoner (plakk) i koronararteriene. Aterosklerotiske plakk utvikles i løpet av flere tiår. LDL-kolesterol er avgjørende for at aterosklerose oppstår og utvikler seg. Makrofager, T-celler og B-celler er også sentrale aktører i dannelsen av aterosklerotisk plakk. LDL-kolesterol og immunceller akkumuleres i intima og etablerer en kronisk inflammatorisk prosess. Arteriens diameter reduseres gradvis etter hvert som plakket vokser. Risikofaktorer for aterosklerose (f.eks. røyking, høyt blodtrykk, diabetes, arvelighet osv.) fremskynder den aterosklerotiske prosessen (Libby et al.).

Etter hvert som det aterosklerotiske plakket vokser, blir blodstrømmen gjennom stenosen turbulent. Dette stimulerer endotelet til å produsere nitrogenoksid (NO), noe som fører til kompensatorisk vasodilatasjon. Denne vasodilatasjonen er til å begynne med effektiv, og arterielumen kan se helt normal ut på koronarangiografi. I fremskredne stadier av aterosklerose svikter imidlertid denne kompensatoriske mekanismen, og lumen blir redusert.

Aterosklerotiske plakk kan eksistere og vokse i flere tiår før de forårsaker klinisk åpenbar koronarsykdom. Moderne anatomiske diagnostiske tester (omtalt nedenfor) kan visualisere og kvantifisere koronar aterosklerose lenge før symptomene oppstår.

Formålet med tidlig diagnose og behandling er å bremse, hemme eller reversere den aterosklerotiske prosessen. Å bremse og hemme den aterosklerotiske prosessen anses som klinisk gjennomførbart hos de fleste pasienter (selv om det er vanskelig hos pasienter med familiær hyperkolesterolemi). Stadig flere studier viser dessuten at det kan være mulig å reversere den aterosklerotiske prosessen ved hjelp av intensiv behandling (høydose statiner, ezetimib, PCSK9-hemmere og intensive livsstilsendringer; Fisher et al.)

Med mindre det oppstår plakkruptur, er koronarsykdom asymptomatisk inntil plakket forhindrer tilstrekkelig blodgjennomstrømning gjennom stenosen. Majoriteten av alle stenoser som obstruerer <50 % av diameteren, gir ingen symptomer. Stenoser som obstruerer 50-90 % av lumen, kan forårsake symptomatisk iskemi. Stenoser som obstruerer >90 % av lumen, forårsaker for det meste symptomatisk iskemi (Knuuti et al., Tonino et al.). Det er altså en betydelig redundans i koronarperfusjonen.

I de tidlige stadiene av koronarsykdom oppstår iskemi bare under anstrengelse. Myokardiets oksygenbehov øker under anstrengelse, men stenosen forhindrer den nødvendige økningen i oksygentilførsel (dvs. koronar perfusjon). Etter hvert som aterosklerosen utvikler seg, blir stenosen større, slik at det kreves lavere nivåer av anstrengelse for å fremkalle angina.

Når som helst i sykdomsforløpet kan det oppstå et akutt koronarsyndrom. Dette forklares med sårbarheten til aterosklerotiske plakk. Plakk kan sprekke fullstendig, eller det kan oppstå erosjon på kappen. Begge scenariene fører til at vaskulært kollagen blir eksponert for von Willebrand-faktor (vWF) i blodet, noe som utløser trombocyttaktivering, aggregering og aterotrombose. Tromben kan forårsake en fullstendig eller delvis (ufullstendig) okklusjon av arterien. Komplette okklusjoner forårsaker vanligvis STEMI, mens partielle okklusjoner fører til NSTEMI eller UA.

Plakkruptur eller -erosjon kan forekomme i små eller store plakk, noe som betyr at et akutt koronarsyndrom kan oppstå både tidlig og sent i sykdomsforløpet. Dette forklarer hvorfor akutt koronarsyndrom kan være den første kliniske manifestasjonen av koronar hjertesykdom, også hos unge mennesker (Arbab-Zadeh et al.).

Definisjon av stabil og ustabil angina

Stabil koronarsykdom (angina pectoris)

Ved klassisk angina pectoris er smertene vanligvis lokalisert nær brystbenet. Smertene kan stråle ut i rygg, nakke, kjeve eller armer. Ved iskemi/infarkt i nedre vegg kan smertene være lokalisert primært i epigastriet.

Smertene beskrives vanligvis som trykk, krampe, stramhet, tyngde eller ubehag i brystet. En brennende følelse er mindre vanlig, og kan forveksles med gastroøsofageal refluks. Smerte eller ubehag forårsaket av myokardiskemi har ingen sammenheng med respirasjonsbevegelser, brystkasse- eller kroppsbevegelser. Dette kan avklares ved å instruere pasienten til å trekke pusten dypt, holde pusten og utføre thorakale bevegelser (rotasjon, ekstensjon, fleksjon). Kaldsvette, tretthet og angst er vanlig ved myokardiskemi og -infarkt.

Dyspné er også vanlig ved angina, særlig hos eldre, kvinner og personer med diabetes. Fordi dyspné kan være den eneste manifestasjonen av myokardiskemi, regnes den som en anginal ekvivalent.

Varigheten av brystsmerter er mindre enn 10 minutter hos pasienter med stabil angina pectoris, og de fleste episodene varer i ett eller noen få minutter (forutsatt at aktiviteten som fremkaller smertene, er avsluttet). Brystsmerter som varer i noen sekunder, er en vanlig klage, både i primærhelsetjenesten og på legevakten, og er sjelden forårsaket av iskemi. Iskemiske brystsmerter som varer i mer enn 10 minutter, skyldes sannsynligvis et akutt koronarsyndrom. Pasienter med stabil koronarsykdom bør derfor instrueres om å oppsøke lege dersom brystsmertene varer i 10 minutter eller mer, særlig hvis administrering av nitrater ikke lindrer smertene.

Nitrater induserer arteriell og venøs vasodilatasjon, noe som reduserer for- og etterbelastning av venstre ventrikkel og dermed reduserer myokardets arbeidsbelastning. Nitrater lindrer angina i løpet av ett til to minutter. Det kan være nødvendig med flere doser (se nedenfor), avhengig av hvor alvorlig iskemien er. Fordi nitrater kan ha en placeboeffekt, er det ikke mulig å utelukke myokardiskemi basert på responsen på nitrater. Sannsynligheten for at iskemi er den underliggende årsaken, øker imidlertid hvis nitratene lindrer symptomene.

Angina pectoris forverres av fysisk anstrengelse, kaldt vær, tunge måltider og om morgenen. Nivået av fysisk anstrengelse som forårsaker angina kalles anginalterskelen. Denne terskelen kan variere fra dag til dag. Oppvarmingsangina er et uvanlig fenomen, der anstrengelsesutløst iskemi reduseres eller opphører ved en ny anstrengelse etter den første etter en kort pause (Williams et al.).Walk-through angina, et sjeldent fenomen, defineres som fremveksten av angina i løpet av de første stadiene av anstrengelsen, hvor brystsmertene forsvinner ved høyere arbeidsbelastninger, til tross foret større hastighetstrykkprodukt (Gavazzi et al.).

Ved stabil angina er symptomene stabile over tid (ingen forverring den siste måneden), og ingen symptomer er til stede i hvile.

EKG ved stabil koronarsykdom

EKG viser ingen tegn på akutt iskemi i hvile, med mindre det foreligger en pågående myokardiskemi, som kan være symptomatisk eller asymptomatisk.

Anbefalt kapittel: EKG ved myokardiskemi.

Troponinnivåer ved stabil koronarsykdom

Troponinnivåene er normale hos de fleste pasienter med stabil angina pectoris. Det bør imidlertid bemerkes at opptil 30 % av pasientene med stabil koronarsykdom kan ha forhøyede troponinnivåer (Everett et al.), noe som er forbundet med økt risiko for kardiovaskulær død. Disse pasientene har jevnt forhøyede troponinnivåer, sammenlignet med de dynamiske endringene som observeres under akutt hjerteinfarkt.

Stabil angina pectoris klassifiseres i henhold til kriteriene i tabell 1. Denne klassifiseringen er utelukkende basert på symptomer og brukes til å vurdere sannsynligheten for at symptomene kan forklares av myokardiskemi (angina).

Tabell 1. Klassifisering av angina pectoris.

Definisjon av ustabil angina pectoris (UA)

Ustabil angina pectoris er et akutt koronarsyndrom og foreligger hvis noe av følgende inntreffer:

1. Angina i hvile.
2. Nyoppstått angina (siste 2 måneder) i CSS-klasse II til III (tabell 2).
3. Crescendoangina (angina som har forverret seg betydelig de siste dagene eller ukene).

Tabell 2. Klassifisering av angina pectoris utført av Canadian Cardiovascular Society

Evaluering av mistenkt kronisk koronarsykdom

Sensitivitet og spesifisitet for diagnostiske tester

En diagnostisk test defineres i denne sammenhengen som en undersøkelse som kan diagnostisere eller utelukke koronarsykdom. Alle diagnostiske tester kan evalueres ved hjelp av følgende parametere:

• Sensitivitet: andelen (%) av positive (dvs. som har koronarsykdom) som blir korrekt identifisert.
• Spesifisitet: andelen (%) negative (dvs. som ikke har koronarsykdom) som blir korrekt identifisert.
• PPV (positiv prediktiv verdi): Sannsynligheten (%) for at pasienten har sykdommen hvis testen er positiv.
• NPV (negativ prediktiv verdi): Sannsynligheten (%) for at pasienten ikke har sykdommen hvis testen er negativ.
• PTP (pre-test probability): Sannsynligheten for at pasienten har sykdommen (koronarsykdom), basert på anamnese og kliniske funn.

Pre-testsannsynlighet er relatert til Bayes’ teorem, som sier at sannsynligheten for en hendelse er avhengig av sannsynligheten for en tidligere hendelse. I dette scenariet vil sannsynligheten for at en pasient har koronarsykdom, avhenge av alder, kolesterolnivå, røykestatus, blodtrykk, type symptomer osv. Den kliniske nytten av Bayes teorem kan ikke overvurderes. Det er grunnleggende å vurdere sannsynligheten før man utfører undersøkelser.

Tradisjonelt har trenings-EKG vært førstevalget ved utredning av pasienter med mistanke om koronarsykdom. Dette har blitt revidert i de nye retningslinjene (Knuuti et al.). Anstrengelses-EKG er ikke lenger den anbefalte første testen. Anstrengelses-EKG anbefales i dag kun for å evaluere følgende:

• Vurdering av arbeidskapasitet.
• Vurdering av risikoen for å utvikle arytmier under trening.
• Evaluering av effekten av behandling (f.eks. medikamenter mot angina) og intervensjoner (f.eks. CABG, PCI).
• Vurdering av anginal terskel.
• Evaluering av blodtrykksreaksjon.

Tabell 3 viser sensitiviteten og spesifisiteten til ulike tilgjengelige diagnostiske tester.

Tabell 3: Testsensitivitet og -spesifisitet for koronararteriesykdom

Utredning av mistenkt koronarsykdom med angina pectoris og/eller dyspné

Figur 1 oppsummerer utredning og behandling av pasienter med mistenkt koronarsykdom. Prosedyren består av seks trinn, som omtales nedenfor.

Trinn 1. Anamnese og klinisk undersøkelse

Symptomer og sykehistorie er grunnleggende ved utredning av mistanke om koronar hjertesykdom. Brystsmertene klassifiseres i en av følgende tre kategorier: typisk angina, atypisk angina eller ikke-anginøse brystsmerter (tabell 1).

Hvis symptomene tyder på et pågående akutt koronarsyndrom (AKS), bør det fastslås om det dreier seg om STEMI eller NSTEMI/UA, og det bør iverksettes egnede tiltak. Det er avgjørende å alltid utelukke et pågående akutt koronarsyndrom hos pasienter som er under utredning.

Risikofaktorer for koronarsykdom må undersøkes nøye. Disse omfatter hyperlipidemi (dyslipidemi, høyt LDL-kolesterol), diabetes (type 1-diabetes, type 2-diabetes), røyking, høyt blodtrykk, arvelighet, lavt inntak av frukt og grønnsaker, fysisk inaktivitet, mannlig kjønn og høy alder. Sannsynligheten for koronarsykdom øker eksponentielt med antall risikofaktorer (Yusuf et al., INTERHEART-studien).

Trinn 2. Vurder prognose, livskvalitet og komorbiditet

Utredningsinnsatsen avhenger av pasientens preferanser og helsetilstand. Pasienter som foretrekker å bli undersøkt og som har en betydelig livskvalitet, samt forventet levetid, bør undersøkes. Pasienter med alvorlig komorbiditet, lav livskvalitet og/eller lav forventet levealder bør ikke utredes videre. Disse pasientene kan diagnostiseres basert på funnene i trinn 1 og deretter tilbys OMT (optisk medisinsk behandling).

Trinn 3. Blodprøver, EKG, ekkokardiografi, MR og røntgen thorax

EKG

Alle pasienter bør undersøkes med et 12-avledningers hvile-EKG. Følgende prinsipper gjelder med hensyn til EKG-forandringer:

• EKG-et viser ST-avvik under pågående iskemi:
  • ST-depresjon og ST-elevasjon indikerer pågående iskemi.
• EKG-et viser T-bølgeinversjon (negative T-bølger) etter en iskemisk episode (post-iskemiske T-bølgeinversjoner ).
• EKG-et viser patologiske Q-bølger eller R-bølgeprogresjon etter manifestasjon av hjerteinfarkt.

Hvis en pasient opplever brystsmerter når det tas et 12-avlednings-EKG, og EKG-et ikke viser ST-avvik, er det svært usannsynlig at brystsmertene skyldes iskemi. Pasienter med pågående iskemiske brystsmerter har nesten alltid ST-avvik på EKG-et.

Les mer om dette: Den iskemiske kaskaden.

Følgende EKG-forandringer korrelerer med, men er ikke spesifikke for, koronar hjertesykdom:

• Venstre grenblokk (LBBB) er vanlig hos personer med koronarsykdom.
• AV-blokk I, AV-blokk II og AV-blokk III er også vanlig hos personer med koronarsykdom.
• Atrieflimmer er også forbundet med koronarsykdom.

Blodprøver

• Glukose, HbA1c, BMI, midje-hofte-ratio.
• Blodlipider inkluderer totalkolesterol, LDL-kolesterol, triglyserider, HDL-kolesterol og non-HDL-kolesterol.Fasteprøver er bare nødvendig i tilfeller med ekstrem hyperkolesterolemi, eller hvis triglyseridene er svært høye (Ference et al.).
• Ved mistanke om hypertyreose eller hypotyreose: TSH, T4, T3.
• Natrium (Na ), kalium (K ), kreatinin, beregning av estimert GFR (eGFR).
• Ved mistanke om akutt koronarsyndrom: troponin T eller troponin I.
• Ved mistanke om hjertesvikt: NT-proBNP eller BNP.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi bør utføres rutinemessig hos pasienter med koronarsykdom. Måling av ejeksjonsfraksjon, systolisk funksjon, dimensjoner, klaffefunksjon, diastolisk funksjon osv. kan ha betydning for behandling og utredning.

Magnetisk resonanstomografi av hjertet (hjerte-MRI)

Magnetisk resonanstomografi gir en detaljert og omfattende vurdering av myokardets anatomi, funksjon og arrdannelse, samt klaffefunksjon. Arrdannelse i hjertemuskelen (infarkt) visualiseres ved hjelp av gadoliniumkontrast.

Røntgen av brystkassen

Røntgen thorax er kun indisert ved mistanke om kongestiv hjertesvikt.

Trinn 4. Beregn PTP og klinisk sannsynlighet for koronarsykdom

Sannsynligheten for koronarsykdom (PTP) er sannsynligheten for at pasienten har koronarsykdom, basert på anamnese og kliniske data. Sannsynligheten for koronarsykdom er en funksjon av sykdomsprevalens og pasientkarakteristika.

Hvis pasienten representerer en populasjon med høy forekomst av koronar hjertesykdom og har alle symptomer på sykdommen, er PTP svært høy. I et slikt scenario reduseres nytten av diagnostiske tester, fordi de nesten helt sikkert bare vil bekrefte en allerede sannsynlig diagnose. Det motsatte gjelder også; hvis sykdommen er sjelden og pasienten ikke har noen symptomer som er forenlige med sykdommen, er det lite sannsynlig at en undersøkelse vil avdekke noe nyttig. Generelt er diagnostiske tester mest nyttige når de brukes hos pasienter med middels sannsynlighet for sykdom.

• Hvis sannsynligheten for koronar hjertesykdom er lav og undersøkelsen er negativ, kan koronar hjertesykdom utelukkes.
• Hvis sannsynligheten for koronar hjertesykdom er høy og undersøkelsen er positiv, kan koronar hjertesykdom bekreftes.

Sannsynligheten for koronar hjertesykdom før testen estimeres på grunnlag av kjønn, alder og symptomer (figur 2).

Hvis PTP er < 5 %, er koronarsykdom usannsynlig. Dette bør bety at andre diagnoser er mer sannsynlige, og tilleggsundersøkelser for koronarsykdom bør bare gjøres under spesielle omstendigheter. Nytten av ikke-invasive tester er størst hvis PTP er >15 %.

Hvis PTP er 5-15 %, bør følgende parametere tas i betraktning for å vurdere den kliniske sannsynligheten for koronar hjertesykdom:

1. Risikofaktorer
2. Anamnese og medisinsk status
3. EKG-funn
4. Ekkokardiografiske funn.

Den kliniske sannsynligheten for koronarsykdom øker med antallet faktorer som er forenlige med koronarsykdom. Den kliniske sannsynligheten for koronar hjertesykdom er dermed summen av PTP og de ovennevnte parameterne (risikofaktorer, anamnese, status, hvile-EKG, ekkokardiografi).

Koronar kalsiumscore kan tas i betraktning ved vurdering av klinisk sannsynlighet. Vær imidlertid oppmerksom på at noen aterosklerotiske plakk har en lav kalsiumkonsentrasjon, til tross for høy grad av stenose, og derfor kan kalsiumskår ikke brukes til å utelukke koronar hjertesykdom.

Trinn 5. Valg av passende diagnostiske tester

Det finnes tre strategier for å diagnostisere koronarsykdom ved hjelp av avbildning og funksjonelle tester.

• Funksjonelle ikke-invasive undersøkelser
  • Anstrengelses-EKG → vurdering av iskemiske EKG-forandringer.
  • Stressekkokardiografi → vurdering av unormale veggbevegelser.
  • Anstrengelses-MR → vurdering av unormale veggbevegelser.
  • Kontrast (gadolinium) MR → vurdering av perfusjonsforstyrrelser.
  • SPECT → vurdering av perfusjonsforstyrrelser.
  • PET → vurdering av perfusjonsforstyrrelser.
• Anatomiske ikke-invasive undersøkelser
  • CT-angiografi av koronararteriene
• Invasiv koronar angiografi (ICA)
  • Mulighet for vurdering av stenosens hemodynamiske effekter (med FFR [fraksjonell strømningsreserve]).

Stress kan induseres ved trening eller ved vasodilatasjon av koronararteriene.

Anatomiske vs. funksjonelle tester

Anatomiske, ikke-invasive undersøkelser visualiserer koronararterienes lumen og vegg. Dette muliggjør direkte visualisering av aterosklerotiske plakk og kvantifisering av eventuell stenose. Stenosen kvantifiseres ved å måle prosentandelen av lumen som er obstruert. CT-angiografi av koronararteriene har svært høy sensitivitet for aterosklerotiske plakk. Metoden påviser både store og små stenoser, men kan ikke vurdere om de er hemodynamisk signifikante. Generelt gir obstruksjon <50 % av diameteren ingen symptomer (men pasienten har fortsatt aterosklerose og er derfor i risikosonen for akutte koronarhendelser). Obstruksjon i området 50-90 % av diameteren kan være hemodynamisk signifikant (dvs. forårsake angina pectoris og iskemi). Plakk som obstruerer >90 %, vil med stor sannsynlighet være klinisk signifikante. Likevel er det nødvendig med en funksjonstest for å fastslå den hemodynamiske betydningen av ethvert plakk.

Funksjonstester er utmerkede til å avdekke klinisk signifikante stenoser. Funksjonstester påviser imidlertid ikke subklinisk aterosklerose. CT-angiografi av koronararteriene påviser alle nivåer av aterosklerose.

Anbefalinger for valg av diagnostiske tester

CT-angiografi av koronararteriene er den foretrukne metoden hvis den kliniske sannsynligheten er i det nedre området. Vær oppmerksom på at denne undersøkelsen ikke er egnet for pasienter med pågående atrieflimmer (eller andre arytmier som forårsaker uregelmessig rytme) eller høy koronar kalsiumscore, siden bildekvaliteten blir dårligere i disse scenariene.

Ikke-invasiv funksjonell undersøkelse er å foretrekke hvis den kliniske sannsynligheten er i det høyere området, eller hvis pasienten har kjent koronarsykdom. En positiv ikke-invasiv funksjonstest indikerer at det foreligger en klinisk signifikant stenose.

Invasiv angiografi utføres hvis ikke-invasive undersøkelser har vært inkonklusive og mistanken fortsatt er til stede. Invasiv angiografi kan også vurderes som en innledende test hvis den kliniske sannsynligheten er svært høy, den kortsiktige risikoen for kardiovaskulære hendelser er høy og/eller hvis uttalte symptomer vedvarer til tross for optimal medisinsk behandling.

Trinn 6. Vurder prognose og risiko for kardiovaskulær hendelse

Alle pasienter bør få optimal medisinsk behandling (LAR). I løpet av sykdomsforløpet bør risikoen for hjerteinfarkt og kardiovaskulær død revurderes, og indikasjonen for invasiv angiografi bør revurderes fortløpende. Formålet med angiografi er å vurdere behovet for revaskularisering (omtalt nedenfor).

Behandling av koronararteriesykdom

Behandlingsmålene for pasienter med koronarsykdom omfatter følgende

• Forbedre prognosen (dvs. forlenge overlevelsen).
• Redusere symptomer.
• Forbedre funksjonsevnen.
• Forbedre livskvaliteten.

Store kliniske studier måler vanligvis effekten av en intervensjon på risikoen for nye eller tilbakevendende kardiovaskulære hendelser, utvikling av komplikasjoner (f.eks. hjertesvikt) og dødelighet. Slike utfallsmål omtales som harde endepunkter. Svært få legemidler har effekt på harde endepunkter, særlig dødelighet. De mest effektive legemidlene, definert ut fra antall legemidler som trengs for å behandle, hos pasienter med stabil koronarsykdom, er uten tvil aspirin (acetylsalisylsyre) og statiner (Collins et al.). Andre vanlige legemidler, f.eks. hemmere av angiotensinkonverterende enzym (ACE), angiotensin II-reseptorblokkere (ARB), betablokkere, kalsiumkanalblokkere osv. har liten eller ingen signifikant effekt på de harde endepunktene. Effekten av ACE-hemmere, ARB og betablokkere ser ut til å være begrenset til pasienter med høyt blodtrykk, dysfunksjon i venstre ventrikkel og/eller hjertesvikt.

Tverrfaglig behandling

Behandling av pasienter med koronarsykdom (dvs. kronisk koronarsyndrom) krever et tverrfaglig team ledet av en lege og en sykepleier. De fleste pasienter kan behandles i primærhelsetjenesten med mindre symptomene eller sykdomsutviklingen er illevarslende. Det tverrfaglige teamet består av leger, sykepleiere, fysioterapeuter, kostholdseksperter, psykologer, terapeuter og andre. Kliniske studier viser at tverrfaglig behandling øker trivselen, etterlevelse av medisinsk behandling, kontroll av multifaktorielle risikofaktorer og PROM (pasientrapporterte resultatmål).

Det er verdt å merke seg at selv i helsesystemer med tilnærmet fri tilgang til medisiner bruker pasienter med akutt hjerteinfarkt vanligvis 50 % av de foreskrevne dosene av statiner og aspirin (Hero et al.). Etterlevelse av alle medisiner må kontinuerlig overvåkes og fremmes.

Legen er ansvarlig for å iverksette medisinsk behandling og vurdere om kjente eller mistenkte sameksisterende tilstander krever ytterligere undersøkelser og behandlinger. All medisinsk behandling bør følges opp for å vurdere bivirkninger, titrere doser og vurdere om det er behov for tilleggsbehandling.

Røykeslutt

Røyking er, nest etter dyslipidemi, den sterkeste risikofaktoren for koronarsykdom og akutt hjerteinfarkt. Røykeslutt bør fremmes ved hjelp av rådgivning og farmakologisk behandling. Alle former for systematisk rådgivning er effektive og øker sannsynligheten for røykeslutt. Nikotinerstatning, bupropion og vareniklin er trygge og mer effektive enn placebo (Mills et al.).

E-sigaretter kan være mer effektive enn nikotinerstatning, selv om langtidseffektene av e-sigaretter er ukjente, og det finnes rapporter om skadelige effekter (Hajek et al.)

Kosthold og koronararteriesykdom

Pasienter med koronar hjertesykdom bør, ifølge European Society for Cardiology og American Heart Association, øke inntaket av flerumettet fett, fiber, belgfrukter, nøtter, grønnsaker og frukt. Mettet fett, rødt kjøtt, sukkerholdige drikker og karbohydratrik mat bør unngås.

Det bør imidlertid bemerkes at flere store kliniske studier har indikert at et kosthold med lite karbohydrater (dvs. et fettrikt kosthold) kan ha mer gunstige effekter på blodlipider, blodtrykk og betennelsesmarkører (Shai et al., NEJM). Det finnes også studier som tyder på at mettet fett ikke øker risikoen for koronarsykdom (Dehghan et al, The Lancet), og den mangeårige oppfatningen om at fiskeolje (omega 3) beskytter mot koronarsykdom, mangler bevis (Aung et al, JAMA).

Det finnes også holdepunkter for at et middelhavskosthold kan være gunstig når det gjelder å redusere risikoen for kardiovaskulære hendelser (Estruch et al, NEJM).

Til tross for uoverensstemmelsene i kostholdsdataene er det rimelig å anbefale økt inntak av frukt, nøtter, grønnsaker, belgfrukter og umettet fett. Fiber og hvitt kjøtt bør foretrekkes fremfor karbohydrater med høy glykemisk indeks og rødt kjøtt (selv om sistnevnte også er tvilsomt ut fra data).

Det er viktig å skille mellom lipider i kosten og blodlipider. Korrelasjonen mellom lipider (fett) i kosten og blodlipider (inkludert LDL-kolesterol) er generelt svak. Pasienter med svært høyt fettinntak (inkludert mettet fett) kan ha lavt LDL-kolesterol, og omvendt (Mente et al., The Lancet).

Alkohol

Inntak av 1-2 standarddrinker per dag er ikke forbundet med økt risiko for akutt hjerteinfarkt. Den laveste totaldødeligheten observeres ved null alkoholinntak (The GBD Study, The Lancet).

Overvekt og fedme

Overvekt (definert som KMI 25-30 kg/m) og fedme (definert som KMI >30 ^kg/m2) forårsaker dyslipidemi (hyperlipidemi), hypertensjon, dysglykemi (hyperglykemi), diabetes, koronararteriesykdom, perifer arteriesykdom, akutt hjerteinfarkt, hjertesvikt, spesifikke kreftformer og for tidlig død (Heymsfield, NEJM, 2017). Risikoen for disse komplikasjonene øker med KMI.

KMI er imidlertid dårligere enn midje-hofte-ratio (WHR) når det gjelder å forutsi kardiovaskulære hendelser og diabetes. Dette forklares med at midjeomkrets korrelerer bedre med sentral fedme, som er kausalt knyttet til det metabolske syndromet, diabetes, kardiovaskulære risikofaktorer og hendelser.

Vektreduksjon anbefales hos pasienter med KMI > 25 ^kg/m2. Anbefalt KMI for pasienter med koronarsykdom er 20-25 ^kg/m2. Anbefalingene for midjeomkrets er som følger:

• Kvinner: ≤80 cm
• Menn, kaukasiske eller afroamerikanske: ≤94 cm
• Menn, sør-asiater: ≤90 cm

Sør-asiater har høyere risiko for diabetes på alle BMI-nivåer (Ramachandran et al, The Lancet).

Den mest effektive metoden for vekttap er å redusere kaloriinntaket. Kalorifattige dietter gir umiddelbar vektnedgang, men er vanskelige å opprettholde. Alle dietter som fører til kalorireduksjon, vil føre til vekttap, inkludert kjepphestdietter (f.eks. lavkarbohydratdiett, Atkins diett osv.). Det finnes ingen dokumentasjon som entydig beviser at en bestemt diett har metabolske fordeler. En fersk studie sammenlignet gastrisk bypass og kalorireduksjon og rapporterte at metoden for vekttap ikke var av betydning (Johannis, NEJM, 2020).

Gastric bypass bør vurderes hos pasienter med alvorlig fedme.

Glukagonlignende peptid-1-reseptoragonister, også kjent som GLP-1-reseptoragonister eller inkretinmimetika, er agonister av GLP-1-reseptoren. De er indisert for behandling av type 2-diabetes og fedme. GLP-1-reseptoragonister resulterer i et gjennomsnittlig vekttap på 4 kg (ved å redusere appetitten), samtidig som de reduserer risikoen for kardiovaskulære hendelser. For tiden tilgjengelige GLP-1-reseptoragonister:

• Exenatid (Byetta, Bydureon), godkjent i 2005/2012.
• Liraglutid (Victoza, Saxenda), godkjent i 2010.
• Lixisenatid (Lyxumia i Europa, Adlyxin i USA).
• Albiglutid (Tanzeum, godkjent i 2014).
• Dulaglutid (Trulicity, godkjent i 2014).
• Semaglutid (Ozempic, Rybelsus).

Diabetes

Koronararteriesykdom er den viktigste dødsårsaken hos personer med diabetes. Aterosklerose akselereres hos personer med type 1-diabetes og type 2-diabetes (Rawshani et al., The Lancet). Retningslinjene anbefaler at alle personer med diabetes bør starte statinbehandling ved 40 års alder (The Heart Protection Study, The Lancet). Når det gjelder glykemi, har de fleste studier vist at glykert hemoglobin A1c (HbA1c, A1c) er den beste prediktoren for makrovaskulær sykdom (akutt hjerteinfarkt, koronararteriesykdom, hjerneslag, perifer arteriesykdom), hjertesvikt og mikrovaskulær sykdom (retinopati, nevropati, nefropati). Mikrovaskulær sykdom er en sterk prediktor for makrovaskulær sykdom.

Multifaktoriell risikofaktorkontroll er nøkkelen til å redusere risikoen for akutt hjerteinfarkt og hjertesvikt hos personer med diabetes (Rawshani et al., NEJM). Detaljer om behandling av hyperglykemi er omtalt i American Diabetes Association’s Standards of Care og European Association for the Study of Diabetes Guidelines:

• EASD-retningslinjer
• ADA-retningslinjer

Betablokkere

Betablokkere binder seg til beta-adrenoseptorer og blokkerer effekten av noradrenalin og adrenalin. Betablokkere hemmer dermed den sympatiske aktiviteten. Ikke-selektive betablokkere blokkerer både beta-1 (β1) og beta-2 (β2) adrenoceptorer. Selektive betablokkere foretrekkes hos pasienter med koronarsykdom og hjertesvikt, og de er relativt selektive for hjertets β1-adrenoseptorer.

Ved å hemme sympatisk aktivitet reduserer betablokkere hjertefrekvensen og myokardets kontraktilitet (dvs. betablokkere har negativ inotrop effekt). Redusert hjertefrekvens og kontraktil kraft resulterer i redusert myokardial arbeidsbelastning og oksygenforbruk. Redusert hjertefrekvens fører også til forlenget diastole, noe som øker tidsperioden for myokardperfusjon (koronar perfusjon skjer under diastolen).

Betablokkere lindrer angina pectoris, senker blodtrykket, forbedrer arbeidskapasiteten og reduserer iskemiske episoder. Alle pasienter med koronar hjertesykdom bør behandles med betablokkere, til tross for at flere randomiserte studier ikke har kunnet påvise at betablokkere bedrer overlevelsen hos pasienter med koronarsykdom med mindre de har hatt et akutt hjerteinfarkt. Alle tilgjengelige betablokkere er like effektive.

Hvilepulsen bør være 55 til 60 slag i minuttet ved bruk av betablokkere.

Tabell 4: Betablokkere.

Betablokkerbehandling titreres langsomt. En startdose på 25 mg metoprolol én gang daglig er trygg og kan dobles annenhver uke inntil maksimalt tolerert dose, eller maksimaldose (200 mg), er oppnådd. Betablokkere tolereres godt, og få pasienter har klinisk signifikante bivirkninger som krever seponering av behandlingen. Indikasjonen for betablokkere er relativt sterk, og seponering gjøres kun etter nøye overveielse.

Hvis betablokkere ikke gir tilstrekkelig symptomlindring (eller gir bivirkninger), kan kalsiumkanalblokkere (diltiazem, verapamil[amlodipin hos pasienter med hjertesvikt]) prøves ut.

De fleste pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) tåler betablokkere, til tross for den teoretiske risikoen for forverring av luftveisobstruksjon. Ikke-selektive betablokkere bør unngås hos pasienter med KOLS.

Indikasjonen for betablokkerbehandling er meget sterk hos pasienter med hjertesvikt, slik at seponering kun bør vurderes dersom det er absolutt nødvendig.

Seponering av betablokkere gjøres gradvis over en periode på 30 dager.

Bivirkninger avbetablokkere: AV-blokk, depresjon, impotens, mareritt, bradykardi, tretthet, redusert arbeidskapasitet, bronkospasme. Maskering av hypoglykemi nevnes ofte som en bivirkning i litteraturen, selv om det er svært sjelden i klinisk praksis; diabetes er ikke en kontraindikasjon for betablokkere.

Kalsiumkanalblokkere (CCB)

Kalsiumkanalblokkere reduserer hjertefrekvensen og senker blodtrykket, og reduserer dermed angina pectoris og iskemi. Randomiserte kliniske studier har ikke vist at kalsiumkanalblokkere gir en overlevelsesgevinst (Knuuti et al.). Kalsiumkanalblokkere har samme effekt mot angina som betablokkere.

Ikke-dihydropyridiner inkluderer verapamil og diltiazem. Disse midlene senker hjertefrekvensen, senker blodtrykket og forebygger koronar vasospasme. Verapamil brukes ofte hos pasienter med koronararteriesykdom.

Tabell 5. Kalsiumkanalblokkere.

Ivabradin

Blokkerer _If (hjertets morsomme kanaler) i sinusknuten, noe som reduserer hjertefrekvensen hos pasienter med sinusrytme og dermed reduserer angina pectoris og iskemi. Ivabradin reduserer ikke risikoen for kardiovaskulære hendelser hos pasienter med koronararteriesykdom (Fox et al.).

_If-kanaler etablerer pacemakerstrømmen som forårsaker spontane depolarisasjoner i sinoatriale celler. Ivabradin reduserer hjertefrekvensen uten å påvirke blodtrykk eller kontraktilitet, og kan derfor brukes hos pasienter med hjertesvikt. Den anti-anginale effekten av ivabradin skyldes at det senker hjertefrekvensen. Ivabradin er vanligvis indisert hvis hvilepulsen er >70 slag per minutt.

Merkenavn: Corlanor, Procoralan.

Ivabradin anbefales som andrelinjebehandling for å lindre angina pectoris.

Nitrater

Nitrater induserer primært venøs vasodilatasjon ved å øke endotelets produksjon av nitrogenoksid (NO). Venøs dilatasjon resulterer i redusert venøs tilbakestrømning, reduksjon av hjertets forspenning og dermed redusert myokardial arbeidsbelastning. Korttidsvirkende nitrater gir umiddelbar lindring av angina. Langtidsvirkende nitrater lindrer angina i løpet av 5 minutter og kan vare i flere timer. Nitrater påvirker ikke mortalitet eller morbiditet. Alle pasienter med koronarsykdom bør få korttidsvirkende nitrater.

Alvorlig aortastenose og hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati er kontraindikasjoner mot nitrater.

Vanlig brukte nitrater

• Nitroglyserin
  • Sublingual tablett – 0,3 til 0,6 mg, opp til 1,5 mg etter behov per dag
  • Depotplaster – 0,2 – 0,8 mg/t, ett plaster om dagen (fjernes om natten i 12 timer)
  • Kapsel – 5 – 6,5 mg, 3 til 4 ganger om dagen
  • Spray – 0,4 til 0,8 mg, 1 til 3 ganger om dagen; maks. 3 aktiveringer på 15 minutter
  • Intravenøs – 10 til 120 μg/min
• Isosorbiddinitrat
  • Tablett – 10 til 40 mg 3 ganger daglig
  • Sublingual tablett – 2,5 til 10 mg
  • Spray – 1,25 mg per dose
• Isosorbidmononitrat
  • Tablett – 20 mg to ganger daglig
  • Tablett, depottablett – 30 til 120 daglig; maks. daglig dose 240 mg daglig

Administrering av nitrater ved akutte brystsmerter

• Nitrater administreres i sittende stilling.
• Dose: 0,4 mg nitroglyserinspray eller 0,3-0,6 mg sublingual tablett.
• Dosen gjentas hvert 5. minutt etter behov, inntil maksimal dose 1,2 mg.
• Hvis angina persisterer etter 15 minutter, bør man mistenke akutt koronarsyndrom.

Langtidsvirkende nitrater kan vurderes som anginaprofylakse dersom betablokkere og kalsiumkanalblokkere er utilstrekkelige. Langtidsvirkende nitrater forverrer reflekstakykardi og må derfor ikke introduseres før betablokkere er maksimalt opptitrert. Langtidsvirkende nitrater introduseres gradvis for å unngå bivirkninger.

Bivirkninger avnitrater: hypotensjon, hodepine, rødme, synkope, reflekstakykardi.

Kontraindikasjoner mot nitrater

• Allergi mot nitrater
• Samtidig bruk av fosfodiesterasehemmere (PDE-hemmere) som tadalafil og sildenafil.
• Infarkt i høyre ventrikkel
• Hypertrofisk kardiomyopati
• Alvorlig aortastenose.

Nikorandil

Nikorandil gir anti-anginale effekter og kan brukes som andrelinjebehandling ved refraktær angina.

Ranolazin

Ranolazin gir antianginale effekter og kan brukes som andrelinjebehandling ved refraktær angina pectoris.

Bivirkninger: QT-forlengelse, svimmelhet, kvalme, forstoppelse.

Trimetazidin

Trimetazidin gir også antianginale effekter og kan brukes som andrelinjebehandling ved refraktær angina pectoris.

Hemming av blodplater (blodplatehemmende legemidler)

Blodplatehemming er den mest effektive metoden for å redusere risikoen for ustabil angina, NSTEMI, STEMI, stenttrombose, reinfarkt og kardiovaskulær død hos pasienter med koronararteriesykdom. Blodplatehemming er bedre enn antikoagulantia, inkludert NOAK, når det gjelder å forebygge aterotrombose. Det er utviklet flere legemiddelklasser som alle retter seg mot sentrale elementer i blodplateaktivering og -aggregering. Figur 3 viser de cellulære og molekylære prosessene som fører til aterotrombose. Figur 4 viser de cellulære målene som utnyttes av blodplatehemmende legemidler.

Formålet med platehemmende legemidler er å hemme aktivering og aggregering (adhesjon) av blodplater i forbindelse med plakkruptur eller -erosjon. Et rupturert eller erodert plakk eksponerer vaskulært kollagen for von Willebrand-faktor i blodet. Når von Willebrand-faktoren bindes til kollagen, kan blodplatene feste seg til kollagenet og sette i gang cellulære prosesser som fører til blodplateaggregering og aktivering av koagulasjonsfaktorer.

Trombocyttaktivering og -adhesjon er avhengig av flere cellulære mekanismer som blodplatehemmende legemidler retter seg mot. Alle dagens tilgjengelige legemidler induserer en konstant tilstand av blodplatehemming, noe som resulterer i økt risiko for fatale og ikke-fatale blødninger. Det er avgjørende å balansere blødningsrisiko og tromboserisiko nøye når behandlingsbeslutninger skal tas. Dette er spesielt viktig hos følgende pasienter:

• Eldre personer.
• Personer med kronisk nyresykdom (CKD).
• Personer som gjennomgår PCI (primær eller elektiv), siden disse pasientene krever kombinasjonsbehandling med to platehemmere i opptil 12 måneder etter inngrepet. Kombinasjonsbehandling med to platehemmende legemidler omtales som DAPT (dobbel platehemmende behandling).
• Pasienter som behandles med OAC (orale antikoagulantia), f.eks. atrieflimmer, lungeemboli, mekaniske klaffer osv.

Typer blodplatehemmere

• NSAID (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler): Kun aspirin (acetylsalisylsyre) er lisensiert for behandling av koronarsykdom.
• Orale P2Y12-hemmere: klopidogrel, prasugrel, ticagrelor.
• Intravenøse P2Y12-hemmere: cangrelor.
• Glykoprotein IIb/IIIa-hemmere (GP IIb/IIIa): abciximab, eptifibatid, tirofiban, roxifiban og orbofiban brukes under PCI.

Tabell 5: Blodplatehemmende legemidler

Aspirin (acetylsalisylsyre)

Anbefaling: Alle pasienter med koronar hjertesykdom bør få ≥75 mg aspirin én gang daglig. Aspirin brukes i DAPT hos alle pasienter som tolererer medikamentet.

Aspirin reduserer produksjonen av TXA2 (tromboxan A2) ved å hemme COX-1 (Cyclooxygenase-1). TXA2 stimulerer blodplateadhesjon. Det har vært spekulert på om aspirin også kan redusere plakkbetennelse og -vekst.

Flere banebrytende studier har vist at aspirin er svært effektivt når det gjelder å forebygge akutt hjerteinfarkt. Aspirin er trygt, tolereres godt, er billig og krever ikke overvåkning av hemostasen. Aspirin er indisert hos alle pasienter med kronisk og akutt koronarsyndrom. Aspirin reduserer risikoen for død og akutt hjerteinfarkt med 33 % hos pasienter med angina pectoris (ISIS-2, ISIS-3).

En dose på 75 mg én gang daglig deaktiverer omtrent 80 % av alle blodplater. Studier viser at doser i området 75 mg til 1500 mg er like effektive når det gjelder å forebygge aterotrombose, men risikoen for dødelige og ikke-dødelige blødninger øker med høyere doser.

Det finnes ingen data som støtter bruk av andre NSAIDs (ibuprofen, naproksen, diklofenak, celecoxib, etoricoxib) til behandling av koronararteriesykdom. COX-1-selektive NSAIDs (celecoxib) kan øke risikoen for kardiovaskulær død (Nissen et al, NEJM).

P2Y12-hemmere

P2Y12-reseptorer er lokalisert på cellemembranen og stimulerer blodplateaggregering ved å øke uttrykket av glykoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa)-reseptoren. GP IIb/IIIa forbinder blodplater via fibrinogen. Hemming av P2Y12-reseptoren fører til redusert uttrykk av GP IIb/IIIa.

• Prasugrel: irreversibel hemming av P2Y12. Leveres som et prodrug som må omdannes til sin aktive metabolitt i leveren.
• Klopidogrel: reversibel hemming av P2Y12. Leveres også som et prodrug som må omdannes til sin aktive metabolitt i leveren.
• Ticagrelor: reversibel hemming av P2Y12. Ticagrelor har umiddelbar effekt.
• Cangrelor: brukes kun under PCI.

Klopidogrel

Klopidogrel 75 mg én gang daglig er likeverdig med aspirin når det gjelder effekt og sikkerhet. Kliniske studier med direkte sammenligning av klopidogrel og acetylsalisylsyre (CAPRIE-studien) viser at effekten av klopidogrel på akutt hjerteinfarkt, iskemisk hjerneslag og død er minst like god som effekten av acetylsalisylsyre.

Klopidogrel omdannes til sin aktive metabolitt av cytokrom P450-enzymet CYP2C19. Noen genetiske varianter i CYP2C19 fører til redusert omdannelse til den aktive metabolitten, noe som gjør klopidogrel mindre effektivt. Genotyping er mulig, men anbefales ikke (Knuuti et al., Aradi et al.). Omeprazol og esomeprazol hemmer CYP2C19 og reduserer dermed effekten av klopidogrel.

Anbefalinger:
– Pasienter som har kontraindikasjoner eller allergi mot acetylsalisylsyre, bør få klopidogrel 75 mg én gang daglig.
– Klopidogrel bør ikke kombineres med omeprazol eller esomeprazol.
– Klopidogrel kan brukes i DAPT.

Prasugrel

Prasugrel har primært blitt studert hos pasienter som gjennomgår PCI. Prasugrel gir en konstant, rask og effektiv hemming av blodplatene. Prasugrel er mer potent enn aspirin og klopidogrel, og reduserer risikoen for iskemiske hendelser under og etter PCI, men med økt risiko for fatale og ikke-fatale blødninger (Knuuti et al.).

Anbefalinger: Hos pasienter som gjennomgår elektiv PCI, bør prasugrel vurderes hvis tromboserisikoen er høy under eller etter inngrepet, eller hvis DAPT med acetylsalisylsyre og klopidogrel ikke er mulig.

Ticagrelor

Anbefalinger:
– Hos pasienter som gjennomgår elektiv PCI, vurderes ticagrelor hvis tromboserisikoen er høy (f.eks. ugunstige stentresultater eller flerkarsykdom) eller hvis DAPT med acetylsalisylsyre og klopidogrel ikke er gjennomførbart.
– Ticagrelor kan kombineres med acetylsalisylsyre for DAPT. Pasienter som behandles med OAK (orale antikoagulantia), bør få klopidogrel i stedet for ticagrelor til DAPT.

Ticagrelor er en potent trombocytthemmer med rask innsettende og konstant effekt. Ticagrelor (startdose på 180 mg, etterfulgt av 90 mg to ganger daglig) har blitt sammenlignet med klopidogrel hos pasienter med akutt koronarsyndrom med eller uten ST-elevasjon. Ticagrelor reduserte frekvensen av kardiovaskulær død, hjerteinfarkt og hjerneslag uten en økning i risikoen for alvorlige blødninger, men med en økning i frekvensen av ikke-prosedyrerelaterte blødninger (Wallentin et al, NEJM).

Dyspné er en vanlig, og for det meste forbigående, bivirkning av ticagrelor.

DAPT (dobbel platehemmende behandling)

Anbefaling: DAPT anbefales i løpet av de første 12 månedene etter PCI. Tidligere avslutning av DAPT anbefales hvis risikoen for blødning oppveier risikoen for trombose.

Pasienter med kronisk koronarsyndrom som gjennomgår PCI, er kvalifisert for DAPT. Aspirin kombineres med én P2Y12-hemmer i opptil 12 måneder etter PCI. Formålet med DAPT er å redusere risikoen for stenttrombose.

Risikoen for stenttrombose avtar raskt i løpet av de første 30 dagene etter PCI. Likevel anbefales DAPT opptil 12 måneder etter PCI. For tidlig avslutning av DATP (<12 måneder) er akseptabelt hvis risikoen for alvorlige blødninger oppveier risikoen for trombose.

Fordelene og farene ved å fortsette DAPT utover 12 måneder er fortsatt uavklarte. PEGASUS-TIMI 54 (Bonaca et al.) viste at ticagrelorbehandling utover 12 måneder, på en bakgrunn av acetylsalisylsyre, reduserte iskemiske hendelser hos pasienter med akutt hjerteinfarkt, selv om det gikk på bekostning av ikke-dødelige blødningshendelser.

Antikoagulantia

Det finnes ingen data som støtter bruk av antikoagulantia hos pasienter med kronisk koronarsyndrom. Studier har sammenlignet ulike kombinasjoner av NOAK (nye orale antikoagulantia) og VKA (vitamin K-antagonister) med blodplatehemmere. Ingen kombinasjon med OAK er bedre enn DAPT. Rivaroksaban (LOWASA, COMPASS, GEMINI-ACS-studiene) i tillegg til acetylsalisylsyre og klopidogrel fører til færre kardiovaskulære hendelser hos pasienter med akutt koronarsyndrom, men uten å forbedre den totale overlevelsen.

Avslutning av orale antikoagulantia og platehemmere før elektive prosedyrer

• NOAK bør seponeres 12-48 timer før elektiv PCI.
• Vitamin K-antagonister (warfarin) kan fortsette under elektiv PCI.
• Ufraksjonert heparin (UFH) bør administreres under PCI hos pasienter som står på VKA eller NOAK:
  • UFH-dose med fortsatt VKA-behandling: 30-50 U/kg.
  • UFH-dose ved seponering av NOAK: 70-100 U/kg.
• Aspirin bør fortsette under elektiv hjertekirurgi.
• Prasugrel stoppes 7 dager før elektiv kirurgi.
• Klopidogrel stoppes 5 dager før elektiv kirurgi.
• Ticagrelol stoppes 3 dager før elektiv kirurgi.
• NOAKs (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban, dabigatran) stoppes 1-2 dager før elektiv kirurgi.

Statiner, ezetemibe og PCSK9-hemmere

Anbefalinger:
– Alle pasienter bør få statinbehandling. LDL-kolesterolet bør synke ≥50 % og til <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). Pasienter som har hatt to trombotiske hendelser i løpet av 24 måneder, bør behandles til <1,0 mmol/L (<40 mg/dL).
– Ezetimib legges til hvis statiner ikke er tilstrekkelig for å oppnå målnivåene for LDL-kolesterol.
– PCSK9-hemmere legges til hvis ezetimib ikke er tilstrekkelig.

Mennesker tåler svært lave kolesterolnivåer. LDL-kolesterol på 0,8 mmol/L (31 mg/dL) anses som tilstrekkelig for god helse. Aterosklerose oppstår ikke ved LDL-kolesterol på 0,5 mmol/L (19 mg/dL) (Libby et al., Robbinson et al.).

Det anbefales å senke lipidnivåene ved hjelp av kostholdsendringer, mosjon og vektkontroll, selv om det er vanskelig å oppnå. Statiner, ezetemibe og PCSK9-hemmere er potente kolesterolsenkende legemidler som primært er rettet mot LDL-kolesterol (Ference et al.). Statiner senker LDL-kolesterolnivået gjennom hemming av leverenzymet HMG-CoA-reduktase. Statiner er potente kardioprotektive legemidler, og flere tiår med data underbygger den brede bruken av dem (Collins et al.).

Aggressiv statinbehandling kan føre til regresjon av aterosklerose, og derfor anbefales høydosebehandling med statiner til alle pasienter. Hovedpilarene i statinbehandling er for tiden atorvastatin og rosuvastatin. Simvastatin og pravastatin er mindre potente og gir flere bivirkninger. Lavere doser anbefales til eldre pasienter, samt pasienter med nyre- eller leversvikt.

Oppfølging av statinbehandling er hensiktsmessig 2 måneder etter behandlingsstart. LDL-kolesterolet bør synke med minst 50 % og til <1,4 mmol/L (<55 mg/dL). Pasienter som har hatt to trombotiske hendelser i løpet av 24 måneder, bør behandles til <1,0 mmol/L (<40 mg/dL).

Hvis statiner ikke er tilstrekkelig for å nå målnivået for LDL-kolesterol, kan ezetimib legges til. Ezetimib reduserer risikoen for kardiovaskulære hendelser. Ezetimib kan også gis til pasienter som ikke tåler statiner. Ezetimib er betydelig dyrere enn statiner.

PCSK9-hemmere (evolokumab og alirokumab) gir svært effektiv LDL-reduksjon og ytterligere reduksjon av risikoen for kardiovaskulære hendelser, i tillegg til statinbehandling. PCSK9-hemmere påvirker imidlertid ikke overlevelsen og er betydelig dyrere enn statiner og ezetimib.

JUPITER-studien rapporterte at statiner kan indusere diabetes. Senere delanalyser viste at statiner fremskynder diabetesdebuten (i gjennomsnitt med 18 måneder) hos personer som sannsynligvis ville utviklet diabetes uavhengig av statinbehandling (Ridker et al.).

Kostholdets effekt på lipidnivåene

Et strengt lavfettkosthold gir en beskjeden reduksjon av blodfettet og er ikke tilstrekkelig for å regulere kolesterolnivået.

Trening

Alle pasienter anbefales 30-60 minutters daglig mosjon. Trening forbedrer kardiovaskulære resultater. Både kollaterale arterier, endotelfunksjonen og den aterosklerotiske prosessen påvirkes positivt av trening.

Revaskularisering ved stabil angina pectoris

Revaskularisering ved PCI eller CABG (koronar bypass-transplantasjon) kan forbedre overlevelsen, lindre symptomer, redusere iskemi, øke funksjonsevnen og livskvaliteten hos personer med koronarsykdom (Windecker et al, Knuuti et al). Revaskularisering vurderes hvis optimal medisinsk behandling ikke er tilstrekkelig for å oppnå behandlingsmålene, eller hvis prognosen kan forbedres.

Beslutning om revaskularisering krever funksjonell og anatomisk evaluering av koronararteriene, der formålet er å bestemme omfanget og den hemodynamiske betydningen av stenosene. Figur 5 viser beslutningstreet som anbefales av European Society for Cardiology.

Valget mellom PCI og CABG er fortsatt omdiskutert, selv om det er enighet om at følgende pasienter har større nytte av CABG

• Personer med diabetes.
• Personer som er eldre enn 65 år.
• Personer med flerkarsykdom eller venstre hovedpulsåre, særlig personer med høy risiko.

Med unntak av disse tre gruppene ser PCI og CABG ut til å være likeverdige. Å legge til elektiv PCI til OMT hos de resterende pasientene gir ingen overlevelsesfordel (COURAGE-studien).

Referanser

Knuuti et al: ESC-retningslinjer for diagnostisering og behandling av kronisk koronarsyndrom 2019: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2019). KNUUTI ET AL. ER HOVEDKILDEN TIL DETTE KAPITTELET.

Williams RP, Manou-Stathopoulou V, Redwood SR, Marber MS. «Oppvarmingsangina»: utnyttelse av fordelene ved trening og myokardiskemi. Heart 2014;100:106 114.

Fisher et al: Rapid regression of atherosclerosis: insights from the clinical and experimental literature. Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine volume 5, pages91-102 (2008)Siter denne artikkelen

Peter Libby et al. aterosklerose. Nature Reviews Disease Primers volum 5, artikkelnummer: 56 (2019).

Juarez-Orozco et al. Effekten av en avtagende pre-testsannsynlighet på ytelsen til diagnostiske tester for koronararteriesykdom. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019.

Ference et al. Lipoproteiner med lav tetthet forårsaker aterosklerotisk hjerte- og karsykdom. 1. Bevis fra genetiske, epidemiologiske og kliniske studier. En konsensusuttalelse fra European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017.

Arbab-Zadeh et al. Akutte koronare hendelser. Circulation (2012).

Collet et al. 2020 ESC-retningslinjer for behandling av akutt koronarsyndrom hos pasienter uten vedvarende ST-elevasjon: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2020).

Ibanez et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2018).

Collins et al. Tolkning av evidensen for effekt og sikkerhet ved statinbehandling. The Lancet 2016.

Aradi D et al. Arbeidsgruppen for trombose i European Society of Cardiology. Ekspertuttalelse om rollen til blodplatefunksjonstesting hos pasienter som gjennomgår perkutan koronar intervensjon. Eur Heart J 2014;35:209-215.

Robinson J al. Sikkerhet ved svært lave nivåer av lipoproteinkolesterol med alirocumab: sammenslåtte data fra randomiserte studier. J Am Coll Cardiol. 2017.

Windecker et al. Revaskularisering versus medisinsk behandling hos pasienter med stabil koronarsykdom: nettverksmetaanalyse. BMJ 2014.

Gavazzi et al: Betydningen av walk-through angina-fenomenet under anstrengelsestesting. Cardiology. 1986;73 (1):47-53.

Mills EJ, Thorlund K, Eapen S, Wu P, Prochaska JJ. Kardiovaskulære hendelser assosiert med farmakoterapier for røykeslutt: en nettverksmetaanalyse. Sirkulasjon 2014;129:28-41.

Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, Pesola F, Myers Smith K, Bisal N, Li J, Parrott S, Sasieni P, Dawkins L, Ross L, Goniewicz M, Wu Q, McRobbie HJ. A randomized trial of E-cigarettes versus nicotine-replacement therapy. N Engl J Med 2019;380:629-637.

Shai et al. Vekttap med lavkarbohydrat-, middelhavs- eller lavfettdiett Liste over forfattere. NEJM 2008.

Dehghan et al. Sammenhenger mellom fett- og karbohydratinntak og hjerte- og karsykdommer og dødelighet i 18 land fra fem kontinenter (PURE): en prospektiv kohortstudie. The Lancet 2017.

Mente et al. Sammenhengen mellom næringsstoffer i kosten og blodlipider og blodtrykk i 18 land: en tverrsnittsanalyse fra PURE-studien. The Lancet 2017.

Fox K et al. Ivabradin for pasienter med stabil koronarsykdom og systolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel (BEAUTIFUL): en randomisert, dobbeltblindet, placebokontrollert studie. Lancet 2008.

Fox K et al: Ivabradine in stable coronary artery disease without clinical heart failure. N Engl J Med 2014;371:1091-1099.