Ventrikkelaneurisme

Sammendrag

Ventrikkelaneurisme er en strukturell forandring i høyre eller venstre ventrikkel og skal skilles fra pseudoaneurisme. Tilstanden kan være asymptomatisk, men kan også gi hjertesvikt, hjertebank, ventrikulære arytmier, synkope eller infarktlignende brystsmerter, særlig etter gjennomgått hjerteinfarkt. Vedvarende ST-elevasjon kan forekomme, men nyoppståtte brystsmerter eller dynamiske EKG-forandringer skal håndteres som mistenkt akutt iskemi inntil akutt koronar okklusjon er utelukket. Diagnosen og dens funksjonelle betydning bekreftes i første rekke med ekkokardiografi, mens MR hjerte gir bedre avbildning av apikale aneurismer og intrakardiale tromber og muliggjør vevskarakterisering. Behandlingen individualiseres etter venstre ventrikkels funksjon, hjertesvikt, arytmibyrde, gjenværende iskemi, forekomst av trombe og komorbiditet, med kardiologisk oppfølging ved komplisert forløp.

Definisjon og klassifikasjon

Definisjon

Ventrikkelaneurisme er en strukturell forandring i en av hjertets ventrikler. Begrepet skal brukes med anatomisk presisjon og alltid suppleres med opplysning om hvilken ventrikkel som er affisert. Betegnelsen omfatter altså ikke aneurismer i aorta, perifere arterier, vaskulære tilganger eller forbindelser mellom høyre ventrikkel og lungearterien.

Et ventrikkelaneurisme skal ikke defineres bare ut fra pasientens symptomer eller forekomsten av hjertesvikt og arytmi. Disse funnene beskriver forandringens kliniske betydning, men angir ikke i seg selv dens morfologi. Tilsvarende er redusert venstre ventrikkelfunksjon, gjenværende kardial iskemi eller tidligere hjertestans ikke synonymt med ventrikkelaneurisme.

Begrepet må også skilles fra pseudoaneurisme. Pseudoaneurisme forekommer som en separat diagnostisk problemstilling ved karundersøkelser og skal ikke brukes som en ombyttbar betegnelse for et aneurisme. Dersom en forandring vurderes å være et pseudoaneurisme, må dette angis eksplisitt.

Anatomisk klassifikasjon

Den grunnleggende klassifikasjonen tar utgangspunkt i lokalisasjon:

Betegnelsen ventrikkelaneurisme uten angitt side er derfor ufullstendig. Venstre og høyre ventrikkel har ulik hemodynamisk funksjon, og opplysning om lokalisasjon er nødvendig for videre klinisk vurdering.

Forandringer i en forbindelse mellom høyre ventrikkel og lungearterien skal klassifiseres separat fra aneurismer i selve høyre ventrikkels vegg. Vurderingen av slike forbindelser baseres blant annet på høyre ventrikkels systoliske trykk, pulmonalinsuffisiens, utløpsobstruksjon, høyre ventrikkels volumer, trikuspidalinsuffisiens og systolisk høyre ventrikkelfunksjon.

Klassifikasjon etter klinisk betydning

I tillegg til den anatomiske klassifikasjonen bør ventrikkelaneurismet beskrives ut fra samtidig hjertepåvirkning. Dette er ikke en alternativ definisjon, men en klinisk fenotyping som avgjør hvor komplisert tilstanden er.

Følgende funn markerer særlig klinisk betydning:

• overlevd hjertestans
• nyoppstått hjertesvikt
• markant redusert venstre ventrikkelfunksjon
• ventrikulær eller annen klinisk betydningsfull arytmi
• gjenværende kardial iskemi
• komplikasjoner under innleggelsen eller i forbindelse med PCI
• komplisert antitrombotisk behandling, inkludert trippelbehandling
• annen komplisert legemiddelbehandling
• samtidig anemi eller andre markant avvikende laboratorieverdier
• samtidig alvorlig sykdom, for eksempel respirasjonssvikt, nyresvikt eller aktiv kreftsykdom.

En praktisk klinisk inndeling er derfor:

Klassifikasjonen bør dokumenteres med både anatomisk lokalisasjon og klinisk fenotype. Ordet ventrikkelaneurisme alene gir ikke tilstrekkelig informasjon om tilstandens funksjonelle eller arytmogene betydning.

Etiologi og utvikling etter hjerteinfarkt

Sammenheng med iskemisk myokardskade

Når et ventrikkelaneurisme påvises hos en pasient med gjennomgått hjerteinfarkt, skal forandringen vurderes i forhold til infarktets lokalisasjon og gjenværende myokardskade. Den etiologiske sammenhengen bør ikke fastslås bare ut fra anamnesen. Ventrikkelens morfologi og funksjon må vurderes med hjerteavbildning, samtidig som andre myokardsykdommer overveies dersom funnene ikke stemmer overens med det tidligere infarktet.

Vurderingen bør omfatte:

• tidligere dokumentert hjerteinfarkt og eventuell revaskularisering
• gjenværende eller nyoppstått kardial iskemi
• graden av venstre ventrikkeldysfunksjon
• nyoppstått eller progredierende hjertesvikt
• ventrikulære arytmier eller overlevd hjertestans
• komplikasjoner under infarktbehandlingen eller i forbindelse med PCI
• forekomst av trombe i aneurismet

Gjenværende iskemi, markant redusert venstre ventrikkelfunksjon, arytmier og komplikasjoner under innleggelsen taler for et mer komplisert forløp etter hjerteinfarktet og begrunner legevurdering og videre kardiologisk oppfølging.

Utvikling fra akutt infarkt til strukturell forandring

I den akutte infarktfasen må målet være å identifisere en pågående prosess i myokardet. Vurderingen baseres på anamnese, EKG-forandringer, klinisk undersøkelse og ved behov hjertemarkører samt ekkokardiografi. Iskemiske symptomer, dynamiske iskemiske EKG-forandringer, nyoppstått hjertesvikt eller alvorlige arytmier taler for at tilstanden fortsatt er aktiv eller komplisert.

Fra andre døgn etter et akutt hjerteinfarkt kan pasienten, i fravær av disse funnene, betraktes som mer stabil med tanke på arytmi. Arytmiovervåking pågår vanligvis til dagen etter gjennomført PCI. Et senere påvist ventrikkelaneurisme skal imidlertid ses som en strukturell følge eller relatert forandring etter myokardskaden, ikke som et uttrykk for at det akutte infarktet nødvendigvis fortsatt pågår.

Dersom pasienten samtidig har brystsmerter, dynamiske EKG-forandringer, hemodynamisk påvirkning eller nyoppstått hjertesvikt, må en ny eller pågående iskemisk prosess utelukkes før forandringen tilskrives et kronisk aneurisme. Arbeids-EKG er kontraindisert ved mistanke om pågående prosess i myokardet, ukontrollert eller alvorlig arytmi med hemodynamisk påvirkning eller manifest hjertesvikt med påvirket hemodynamikk i hvile.

Avbildning av utviklet aneurismeforandring

Ekkokardiografi gir informasjon om ventrikkelfunksjon og morfologi og er sentral for å vurdere forandringens funksjonelle betydning. MR hjerte gir tilsvarende informasjon, men har bedre bildekvalitet og er overlegen ekkokardiografi når det gjelder å påvise apikale aneurismer og intrakardiale tromber.

MR kan dessuten gi vevskarakterisering med forsinket kontrastoppladning, sen gadoliniumoppladning, LGE. Dette kan bidra til å kartlegge myokardskaden og har potensiell prognostisk betydning. Undersøkelsen er særlig verdifull når etiologien er uklar, eller når funnene må skilles fra annen myokardsykdom.

Et etablert ventrikkelaneurisme etter hjerteinfarkt kan dermed være forbundet med tre klinisk viktige utviklingslinjer:

• vedvarende eller tiltakende ventrikkeldysfunksjon med hjertesvikt
• ventrikulære arytmier med risiko for hemodynamisk instabilitet
• trombedannelse i aneurismet

Disse manifestasjonene bør aktivt etterspørres, fordi det er de, og ikke bare aneurismets anatomiske tilstedeværelse, som avgjør den videre kliniske betydningen.

Klinisk presentasjon

Varierende og uspesifikt symptombilde

Det kliniske bildet ved ventrikkelaneurisme er ikke patognomonisk. Pasienten kan være asymptomatisk eller ha få symptomer, mens andre kommer med tegn på hjertesvikt eller arytmi. Symptombildet må derfor vurderes sammen med opplysninger om tidligere hjerteinfarkt, annen strukturell hjertesykdom og dokumenterte rytmeforstyrrelser.

Et ventrikkelaneurisme kan ikke fastslås eller utelukkes bare ved anamnese og klinisk undersøkelse. Den kliniske vurderingen skal i stedet identifisere hvilket syndrom som dominerer, og om pasienten er sirkulatorisk stabil. Viktige kliniske bilder er:

• asymptomatisk eller symptomfattig tilstand
• hjertesviktbilde
• palpitasjoner eller dokumentert takyarytmi
• ventrikulær arytmi
• brystsmerter av infarktlignende karakter
• synkope eller presynkope i forbindelse med mistenkt arytmi
• plutselig hjertestans eller mistenkt plutselig hjertedød

Brystsmerter, hjertesvikt og arytmi er uspesifikke symptombilder. De skal ikke automatisk tilskrives et allerede kjent ventrikkelaneurisme. For eksempel kan myokarditt gi infarktlignende brystsmerter, hjertesvikt eller arytmier og variere fra et asymptomatisk forløp til alvorlig hjertesvikt eller livstruende ventrikulær arytmi.

Arytmisk presentasjon

Ventrikkeltakykardi er særlig viktig å være oppmerksom på hos pasienter med strukturell hjertesykdom. Den kan gi betydelig sykelighet og er potensielt dødelig. Symptomene kan være palpitasjoner, svimmelhet, presynkope, synkope eller sirkulasjonskollaps. I alvorlige tilfeller kan ventrikulær arytmi føre til plutselig hjertedød.

Ved pågående takykardi skal den kliniske vurderingen umiddelbart fokusere på hemodynamisk påvirkning. Bevissthetspåvirkning, hypotensjon, tegn på akutt hjertesvikt eller hjertestans innebærer en høyrisikotilstand. En bredkomplekstakykardi, definert som QRS-varighet >120 ms, krever systematisk vurdering, fordi differensialdiagnostikken mellom supraventrikulær og ventrikulær takyarytmi kan være vanskelig. Arytmiens kliniske betydning avgjøres ikke bare av den opplevde hjertefrekvensen, men også av rytmens mekanisme, varighet og sirkulatoriske konsekvenser.

Hjertesviktpresentasjon

Hjertesvikt kan være det dominerende kliniske syndromet. Alvorlighetsgraden kan variere fra begrensede symptomer til akutt eller avansert hjertesvikt. Vurderingen bør rettes mot symptomenes tidsforløp, funksjonsevne og tegn på dekompensasjon. En uforklart endring i vekt, ernæringsstatus, funksjonsnivå, livskvalitet eller søvn kan signalisere klinisk forverring og bør føre til ny vurdering.

Akutt hjertesvikt eller kardiogent sjokk er en alvorlig tilstand og skal ikke betraktes som en stabil manifestasjon av et tidligere kjent aneurisme. Slike pasienter trenger umiddelbar vurdering av sirkulasjon, rytme og mulig utløsende hjertesykdom.

Kliniske høyrisikotegn

Følgende funn taler for en potensielt livstruende tilstand:

• pågående ventrikkeltakykardi
• synkope med mistenkt arytmisk genese
• hemodynamisk instabilitet
• alvorlig eller raskt progredierende hjertesvikt
• kardiogent sjokk
• hjertestans
• infarktlignende brystsmerter med samtidig arytmi eller hjertesvikt

Ved disse funnene skal fokus være på umiddelbar stabilisering og identifisering av det akutte kliniske syndromet. Selve aneurismet er en mulig del av den strukturelle bakgrunnen, men symptomene krever samtidig vurdering av andre årsaker til brystsmerter, hjertesvikt og takyarytmi.

EKG-funn og forandringer over tid

Vurder ST-elevasjonen i sin tidsmessige sammenheng

Hos en pasient med mistenkt ventrikkelaneurisme skal ST-elevasjon alltid vurderes opp mot symptomdebut, tidligere hjerteinfarkt og eldre EKG. Det sentrale er å avgjøre om forandringen er nyoppstått. Kriteriene for signifikant ST-elevasjon gjelder ny ST-elevasjon i minst to anatomisk tilstøtende avledninger og er utformet for vurdering av akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon. De utgjør ikke i seg selv et spesifikt EKG-kriterium for ventrikkelaneurisme.

Grenseverdiene skal være oppfylt i minst to tilstøtende avledninger. Ved brystsmerter eller andre symptomer som gir klinisk mistanke om infarkt, kan en ST-elevasjon derfor ikke tilskrives en tidligere kjent strukturell forandring uten at akutt iskemi først er vurdert. Dersom eldre EKG mangler, kan forandringen ikke sikkert klassifiseres som nyoppstått eller allerede eksisterende.

Ved akutt vurdering er følgende opplysninger særlig viktige:

• eksakt tidspunkt for symptomdebut
• om symptomdebuten skjedde innen 12 timer
• hvilke avledninger som viser ST-elevasjon
• ST-elevasjonens amplitude i mV
• pasientens kjønn og, for menn, alder
• sammenligning med tidligere EKG
• eventuell endring mellom gjentatte registreringer

Dersom kriteriene for ny signifikant ST-elevasjon er oppfylt, skal pasienten håndteres som mistenkt akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon i henhold til lokale rutiner. Ved forventet forsinkelse til PCI på mer enn 120 minutter skal situasjonen diskuteres med PCI-vakten.

Arytmier og elektrisk instabilitet etter hjerteinfarkt

Etter hjerteinfarkt kan EKG-overvåking også påvise ventrikulær elektrisk instabilitet. Risikoen for plutselig hjertedød som følge av maligne ventrikulære arytmier er størst de første 1 til 2 årene etter STEMI. Et vanlig hvile-EKG kan imidlertid ikke alene brukes til fullstendig risikovurdering.

Metoder som er studert for risikovurdering etter STEMI, omfatter:

• ambulatorisk EKG, for eksempel Holter-EKG eller langtidsregistrering med EKG-plaster, for å påvise ventrikulære arytmier
• signalmidlet EKG for å identifisere forsinket og fragmentert ledning i infarktområdet
• måling av QT-dispersjon mellom ulike EKG-avledninger
• analyse av hjertefrekvensvariabilitet
• analyse av barorefleksfølsomhet
• invasiv elektrofysiologisk undersøkelse

Ingen av disse metodene har vist seg tilstrekkelig egnet til rutinemessig bruk hos alle pasienter etter STEMI. De ikke-invasive screeningtestene har hver for seg lav positiv prediktiv verdi, under 30 %, noe som begrenser verdien av et isolert avvikende resultat. Kombinasjoner av flere tester kan bedre evnen til å forutsi risikoen, men den terapeutiske betydningen av en avvikende risikoprofil hos en asymptomatisk pasient er fortsatt usikker.

Praktisk tolkning ved oppfølging

Ved hvert nytt EKG bør rytme, ledning, ST-segment og forekomst av ventrikulære arytmier sammenlignes med tidligere registreringer. Dokumenter om forandringen er ny, uendret eller varierende. Nyoppståtte symptomer sammen med nyoppståtte ST-forandringer eller ventrikulær arytmi krever en ny klinisk vurdering og skal ikke betraktes som et forventet kronisk EKG-funn bare på grunn av tidligere hjerteinfarkt eller kjent ventrikkelaneurisme.

Differensialdiagnoser ved vedvarende ST-elevasjon

Vedvarende ST-elevasjon hos en pasient med gjennomgått hjerteinfarkt kan være forenlig med ventrikkelaneurisme, men må ikke automatisk tilskrives et gammelt infarkt. Den viktigste differensialdiagnosen er en ny akutt koronar okklusjon. Vurderingen skal derfor ta utgangspunkt i aktuelle symptomer, endring sammenlignet med tidligere EKG, forekomst av grenblokk eller pacemakerrytme samt strukturelle funn ved bildediagnostikk.

Viktige differensialdiagnoser

Utelukk akutt koronar okklusjon først

STEMI skal mistenkes ved forenlige symptomer og nyoppstått ST-elevasjon i minst to tilstøtende avledninger:

• ≥1 mm i andre avledninger enn V2–V3
• ≥2,5 mm i V2–V3 hos menn yngre enn 40 år
• ≥2 mm i V2–V3 hos menn 40 år eller eldre
• ≥1,5 mm i V2–V3 hos kvinner

En kjent, tidligere uendret ST-elevasjon reduserer sannsynligheten for akutt STEMI, men utelukker ikke en ny iskemisk hendelse. Nyoppståtte brystsmerter, dynamiske EKG-forandringer eller et klinisk bilde forenlig med akutt koronarsyndrom skal veie tyngre enn antakelsen om at EKG-funnet skyldes et ventrikkelaneurisme.

Ved ST-elevasjon i V1–V2 bør høyresidige avledninger V3R–V4R registreres for vurdering av høyre ventrikkel-infarkt. ST-depresjon i V1–V3, særlig sammen med høye R- og T-bølger, kan tyde på en posterior eller inferobasal okklusjon. Suppler da med V7–V9. Fravær av ST-elevasjon i disse avledningene utelukker ikke at pasienten innledningsvis må håndteres som STEMI.

Grenblokk og pacemakerrytme

Venstre grenblokk gir forventede sekundære repolarisasjonsforandringer og kan både etterligne og maskere akutt infarkt. Mistanken om iskemi styrkes av:

• ST-elevasjon ≥1 mm i avledninger med positivt QRS-kompleks
• ST-elevasjon ≥5 mm i avledninger med negativt QRS-kompleks
• ST-depresjon ≥1 mm i V1–V3 ved venstre grenblokk

Ved vedvarende anginøse brystsmerter skal pasienter med høyre eller venstre grenblokk håndteres som STEMI, uavhengig av om blokket er kjent eller nyoppstått.

Bildediagnostikk når EKG ikke avgjør

Ekkokardiografi brukes til å vurdere ventrikkelfunksjon, regionale veggbevegelsesforstyrrelser og annen strukturell hjertesykdom. MR hjerte gir bedre avbildning av apikal hypertrofi, aneurisme og trombe og muliggjør vevskarakterisering med sen kontrastoppladning. Ved mistanke om koronarsykdom kan CT koronarangiografi brukes, mens sterkere mistanke begrunner koronarangiografi med henblikk på revaskularisering. Arbeids-EKG er uegnet som avgjørende differensialdiagnostisk test når hvile-EKG allerede har uttalte ST-T-forandringer, grenblokk eller pacemakerrytme.

Bildediagnostikk og koronarutredning

Ekkokardiografi som basisundersøkelse

Ekkokardiografi er basisundersøkelsen ved mistenkt ventrikkelaneurisme og skal inngå i utredningen når samtidig venstre ventrikkeldysfunksjon mistenkes. Undersøkelsen brukes til å bekrefte systolisk venstre ventrikkeldysfunksjon og gir grunnlag for videre diagnostikk. Før koronarangiografi eller planlagt hjertekirurgi skal en oppdatert ekkokardiografi foreligge.

Bildematerialet bør gjøres tilgjengelig for enheten som skal gjennomføre koronarutredningen. Uttalelsen skal legges ved henvisningen. Dersom pasienten har gjennomgått tidligere hjerteundersøkelser, bør også disse bildene være tilgjengelige for sammenligning.

MR-undersøkelse av hjertet

MR-undersøkelse kan supplere ekkokardiografien når den strukturelle hjertesykdommen må karakteriseres nærmere. Metoden er særlig verdifull når differensialdiagnostikken omfatter:

• avleiringssykdom
• myokarditt
• annen strukturell hjertesykdom
• arytmogen høyre ventrikkel-kardiomyopati

Valget av MR-undersøkelse skal dermed styres av den kliniske problemstillingen. Ved et ventrikkelaneurisme der iskemisk opprinnelse ikke er sikker, bør undersøkelsen ses som et supplement til, ikke en erstatning for, vurdering av koronararteriene.

Valg av metode for koronarutredning

Ved mistanke om koronarsykdom som årsak til systolisk venstre ventrikkeldysfunksjon skal koronararteriene kartlegges for å vurdere om revaskularisering kan være aktuelt. Valget mellom EKG-trigget CT av koronararteriene og invasiv koronarangiografi styres først og fremst av den kliniske sannsynligheten for betydelig koronarsykdom og av om hjertekirurgi planlegges.

Før hjertekirurgi er EKG-trigget CT av hjertet med vurdering av koronararteriene førstevalgsundersøkelse, som supplement til eventuell CT av aorta. Dersom CT viser uttalt forkalkning som gjør stenosegraden vanskelig å vurdere i et større koronarsegment, bør invasiv undersøkelse overveies. Ved sterk klinisk mistanke om eller allerede bekreftet koronarsykdom bør invasiv koronarangiografi gjennomføres før åpen hjertekirurgi.

Funksjonell iskemiutredning

Myokardscintigrafi kan brukes til diagnostikk ved mistenkt angina pectoris, til vurdering av iskemi før ny PCI ved kjent koronarsykdom og som preoperativ utredning. En stor reversibel defekt over 10 prosent kan kreve akutt håndtering og skal alltid gjennomgås av lege etter hvileundersøkelsen.

Arbeids-EKG bør ikke velges bare for å diagnostisere iskemi ut fra ST-reaksjonen, fordi sensitiviteten og spesifisiteten er lave. Ved venstre grenblokk eller hypertrofisk kardiomyopati er sensitiviteten for myokardscintigrafi lavere; dersom CT av koronararteriene kan gjennomføres, kan den være et bedre alternativ.

Provokasjonsundersøkelse skal ikke gjennomføres ved mistanke om pågående sykdomsprosess i myokardet, hemodynamisk betydningsfull arytmi, akutt aortadisseksjon, akutt lungeemboli, symptomgivende alvorlig aortastenose eller manifest hjertesvikt med hemodynamisk påvirkning i hvile, annet enn etter særskilt spesialistvurdering.

Opplysninger i henvisningen

Henvisningen til koronarangiografi bør inneholde:

• anamnese og tidligere koronare inngrep
• CCS-klasse og kardiovaskulær risikofaktorprofil
• aktuell medisinering
• igangsatt og evaluert behandling mot angina
• resultat av tidligere ikke-invasiv utredning
• oppdatert ekkokardiografiuttalelse

Uttalelser skal legges ved, og relevante bilder skal være tilgjengelige for gjennomgang.

Komplikasjoner og prognose

Kardiale komplikasjoner

Det kliniske forløpet ved ventrikkelaneurisme avgjøres i stor grad av samtidige kardiale komplikasjoner. Særlig betydningsfulle er hjertesvikt, uttalt venstre ventrikkeldysfunksjon, arytmier og gjenværende myokardiskemi. Disse tilstandene begrunner legevurdering og skal ikke bare håndteres innenfor rutinemessig oppfølging.

Følgende funn taler for et komplisert forløp:

• overlevd hjertestans
• nyoppstått hjertesvikt
• markant redusert venstre ventrikkelfunksjon
• klinisk betydningsfull arytmi
• gjenværende hjerteiskemi
• komplikasjon under innleggelsen eller i forbindelse med PCI

Overlevd hjertestans innebærer et særlig alvorlig forløp og krever strukturert kardiologisk vurdering. Ved arytmi bør man klarlegge arytmiens årsak og mekanisme og relatere den til den strukturelle hjertesykdommen. Ukontrollert eller alvorlig arytmi med hemodynamisk påvirkning skal betraktes som en ustabil tilstand. Belastningstest er da kontraindisert.

Nyoppstått hjertesvikt eller markant forverret venstre ventrikkelfunksjon kan innebære at pasienten trenger tettere oppfølging og ny vurdering av behandlingen. Manifest hjertesvikt med hemodynamisk påvirkning i hvile er også en kontraindikasjon mot belastningstest. Det samme gjelder mistanke om en pågående prosess i hjertemuskelen, som skal vurderes med anamnese, klinisk status og EKG samt ved behov hjertemarkører og ekkokardiografi.

Komplikasjoner relatert til behandling og komorbiditet

Prognosen påvirkes ikke bare av selve hjerteforandringen, men også av komplikasjoner etter PCI, legemiddelbehandling og betydelig komorbiditet. Blødning og anemi er særlig viktig å være oppmerksom på hos pasienter som behandles med flere antitrombotiske legemidler.

Legevurdering bør planlegges ved:

Ved planlegging av fysisk belastning eller belastningsundersøkelse må også akutte differensialdiagnoser og kontraindikasjoner tas i betraktning. Akutt lungeemboli, lungeinfarkt og akutt aortadisseksjon er absolutte kontraindikasjoner mot belastningstest.

Prognostisk vurdering og oppfølgingsbehov

Prognosen skal vurderes individuelt. Fravær av uttalt hjertesvikt, hemodynamisk betydningsfull arytmi, gjenværende iskemi og alvorlig komorbiditet taler for et mindre komplisert forløp. Omvendt innebærer hjertestans, forverret ventrikkelfunksjon, tilbakevendende arytmier eller hemodynamisk instabilitet et større behov for spesialistoppfølging.

Også faktorer som påvirker muligheten til å gjennomføre behandlingen, må tas med i vurderingen. Manglende etterlevelse, uttalt bekymring for sykdommen, redusert yteevne og andre psykologiske forhold kan begrunne legebesøk og supplerende støtte. Kompliserte legemiddelregimer og vansker knyttet til sykmelding eller kontakt med den svenske trygdemyndigheten Försäkringskassan kan også påvirke oppfølgingen.

Ved klinisk forverring skal pasienten vurderes på nytt, særlig ved:

• nyoppstått eller tiltakende hjertesvikt
• synkope eller hjertestans
• nyoppstått eller ukontrollert arytmi
• tegn på hemodynamisk påvirkning
• mistanke om gjenværende eller nyoppstått myokardiskemi
• anemi eller annet markant laboratorieavvik
• komplikasjon av antitrombotisk behandling

Generelle prognosetall kan ikke anvendes uten hensyn til ventrikkelfunksjon, arytmiforekomst, iskemisk aktivitet, behandlingskomplikasjoner og komorbiditet. Disse faktorene bør derfor dokumenteres eksplisitt ved hver prognostisk vurdering.

Behandling og oppfølging

Individualiser behandlingen etter kliniske konsekvenser

Håndteringen styres av pasientens symptomer, venstre ventrikkelfunksjon, arytmibyrde, gjenværende iskemi og øvrig sykelighet. Ventrikkelaneurismet skal derfor ikke vurderes isolert. Behandlingsplanen må særlig omfatte samtidige tilstander som hjertesvikt, arytmi og gjenværende myokardiskemi samt komplikasjoner etter hjerteinfarkt eller PCI.

Pasienter med komplisert forløp bør følges av lege. Dette gjelder særlig ved:

• overlevd hjertestans
• nyoppstått hjertesvikt eller markant redusert venstre ventrikkelfunksjon
• klinisk betydningsfull arytmi
• gjenværende kardial iskemi
• komplikasjoner under innleggelsen eller i forbindelse med PCI
• trippelbehandling med blodfortynnende legemidler
• annen komplisert legemiddelbehandling
• anemi eller andre markant avvikende laboratorieverdier
• samtidig respirasjonssvikt, nyresvikt, aktiv kreftsykdom eller annen alvorlig sykdom
• manglende etterlevelse
• uttalt sykdomsbekymring eller andre psykologiske forhold.

Ved kompliserte spørsmål knyttet til sykmelding eller trygdemedisin bør også behovet for en egen legetime vurderes.

Hjertesvikt og jernmangel

Ved hjertesvikt skal legemiddelbehandlingen optimaliseres ut fra det kliniske hjertesviktbildet. Anemi og jernmangel er vanlig ved hjertesvikt og kan bidra til tretthet, kraftløshet og redusert yteevne. Utred med:

• Hb
• S-ferritin
• transferrinmetning, TSAT.

Andre årsaker til anemi skal utelukkes før behandling startes. Intravenøs jernbehandling kan være aktuelt hos pasienter som til tross for adekvat hjertesviktbehandling har uttalt tretthet eller kraftløshet, verifisert jernmangel og EF <45 %. Behandlingen kan bedre yteevnen og livskvaliteten.

Arytmi og implantater

Arytmiproblematikk er i seg selv en grunn til legeoppfølging. Vurderingen skal ta utgangspunkt i arytmiens type, symptomer og eventuell hemodynamisk påvirkning. Ukontrollert eller alvorlig arytmi med hemodynamisk påvirkning krever stabilisering og er en absolutt kontraindikasjon mot arbeids-EKG.

Dersom pasienten har pacemaker eller annet implantat, skal en plan for kontroll av implantatet inngå i oppfølgingen. Overlevd hjertestans begrunner strukturert spesialistvurdering.

Funksjonsvurdering og fysisk aktivitet

Redusert yteevne eller bekymring for fysisk aktivitet kan begrunne ny klinisk vurdering. Arbeids-EKG skal ikke gjennomføres rutinemessig dersom det finnes tegn på en pågående ustabil hjerte- eller lungeprosess.

I enkelte spesielle tilfeller kan test likevel overveies ved mistenkt myokardprosess, symptomgivende alvorlig aortastenose eller manifest hjertesvikt, men beslutningen skal da diskuteres med en erfaren kollega.

Innholdet i oppfølgingen

Det kan ikke angis et enhetlig kontrollintervall for alle pasienter. Oppfølgingen bør tilpasses klinisk stabilitet og omfatte:

• aktuelle hjertesviktsymptomer og yteevne
• nyoppståtte brystsmerter eller mistanke om gjenværende iskemi
• hjertebank, besvimelse eller annen mistanke om arytmi
• legemiddelbivirkninger og etterlevelse
• Hb og andre tidligere avvikende laboratorieverdier
• behov for kontroll av pacemaker eller annet implantat
• samtidig perifer karsykdom eller lungesykdom
• psykisk belastning og sykdomsbekymring.

Ved nyoppstått hjertesvikt, markant forverret venstre ventrikkelfunksjon, arytmi eller gjenværende iskemi skal oppfølgingen fremskyndes og ansvarlig hjertepoliklinikk kontaktes.