🚫 Abdominalt aortaaneurisme: screening og oppfølging

Definisjon og patofysiologi

Et abdominalt aortaaneurisme (AAA) diagnostiseres når diameteren på abdominalaorta overstiger 3 cm. De fleste AAA-er er lokalisert nedenfor nyrearteriene og er relatert til aterosklerotisk sykdom. Minst 90 % av AAA-er større enn 4 cm er forbundet med aterosklerotisk patologi.

Prevalensen av AAA øker med alderen og er omtrent fem ganger høyere hos menn enn hos kvinner, selv om kjønnsforskjellen blir mindre uttalt i høyere alder. Sigarettrøyking er en viktig modifiserbar risikofaktor. Familieanamnese øker også risikoen, særlig hos førstegradsslektninger, og søsken synes å være spesielt utsatt.

Den viktigste determinanten for ugunstig utfall er aneurismets størrelse. Større aneurismer og raskere ekspansjon er forbundet med økende sannsynlighet for symptomer, komplikasjoner og ruptur. Aneurismesekker kan inneholde mural trombe, som kan bidra til perifer embolisering og redusere den tilsynelatende lumendiameteren ved kontrastaortografi.

AAA-veksten varierer. Aneurismer mindre enn 4 cm kan øke med omtrent 1,5–2 mm per år, mens større aneurismer vanligvis vokser raskere. Rask vekst er i kildens anbefalinger definert som minst 10 mm per år eller minst 5 mm over 6 måneder. Slik vekst kan gi grunnlag for å vurdere reparasjon ved en mindre diameter enn det som ellers ville vært brukt.

Kvinner har vekstrater som ligner menns, men en betydelig høyere rupturrisiko; ett retningslinjesammendrag beskriver omtrent firedoblet risiko. Denne forskjellen danner grunnlag for bruk av kjønnsspesifikke terskler for oppfølging og reparasjon.

Klinisk presentasjon og symptomer

De fleste AAA-er er asymptomatiske og oppdages enten ved rutinemessig abdominalundersøkelse eller tilfeldig ved bildediagnostikk utført av en annen grunn.

Når et AAA kan palperes, kan det presentere seg som en pulserende, ekspansiv og vanligvis ikke-øm abdominal oppfylning. Noen pasienter oppgir tydelige abdominale pulsasjoner. Ekspansjon kan gi smerter i abdomen, thorax, korsrygg eller skrotum. Aneurismesmerter er klinisk viktige fordi de kan varsle ruptur og utgjør en medisinsk akutt tilstand.

Ruptur kan oppstå uten forutgående symptomer. Typiske akutte manifestasjoner omfatter sterke smerter, hypotensjon og abdominal ømhet. Lekkasje eller ruptur er livstruende og krever akutt operasjon eller endovaskulær reparasjon.

AAA kan også være forbundet med mesenterial iskemi eller akutt nyresvikt, enten gjennom aterosklerotisk eller aterotrombotisk sykdom. Mural trombe kan predisponere for perifer embolisering.

Utredning og klinisk undersøkelse

Abdominalaorta kan palperes i midtlinjen av abdomen, og bifurkaturen ligger vanligvis nær umbilicus og på nivå med fjerde lumbalvirvel. Klinisk undersøkelse kan påvise et stort aneurisme som en palpabel, pulserende og ekspansiv oppfylning, men fravær av palpabel abnormitet utelukker ikke AAA.

Oversiktsrøntgen av abdomen har begrenset sensitivitet. En forkalket aneurismekontur kan være synlig, men omtrent en fjerdedel av aneurismene er ikke forkalket og kan derfor ikke påvises pålitelig ved radiografi.

Vurderingen bør omfatte mulig samtidig karsykdom. Hos pasienter med AAA bør screening med dupleksultralyd for femoropopliteale aneurismer vurderes. Opportunistisk screening kan også være nyttig hos pasienter med symptomatisk eller asymptomatisk perifer arteriesykdom, der AAA er rapportert med en betydelig kumulativ insidens.

Kildematerialet gir ikke en detaljert standardisert protokoll for klinisk undersøkelse utover vurdering av pulserende abdominal oppfylning og tilhørende manifestasjoner.

Screening for AAA

Generelle prinsipper

Dupleksultralyd er den foretrukne screeningmetoden fordi den er non-invasiv, ikke medfører ioniserende stråling eller kontrastmidler, og pålitelig påviser utvidelse av abdominalaorta. Screening reduserer AAA-relatert mortalitet i populasjoner med høy prevalens av AAA, særlig hos eldre mannlige røykere.

Dokumentasjonen for nytte hos kvinner er mindre sikker, selv om screening kan være rimelig hos eldre kvinner som har røkt. Screening med nativ CT har ikke vist effekt over 5 år i den refererte mannlige populasjonen, og det anbefales ikke rutinemessig bruk på grunn av stråleeksponeringen.

Anbefalte screeninggrupper

Førstegradsslektninger til pasienter med AAA har økt risiko, særlig etter 50 års alder. Hvis en initial vurdering er betryggende, men ble utført i relativt ung alder, kan periodisk ny vurdering være hensiktsmessig i henhold til den refererte europeiske veiledningen.

Opportunistisk vurdering under transthorakal ekkokardiografi kan vurderes i populasjoner med høy prevalens, særlig hos menn ≥65 år og kvinner over 75 år. Det kan også vurderes hos pasienter med perifer arteriesykdom.

Bildediagnostikk

Dupleksultralyd

Dupleksultralyd er standardmetoden for screening og oppfølging. Den kan gi aortamålinger i tverr- og lengderetningen og kan påvise mural trombe. De viktigste fordelene er tilgjengelighet, lave kostnader, fravær av stråling og at jodholdig kontrast unngås.

Ultralydbaserte målinger er mindre presise enn målinger med CT eller MR. Ultralyd er derfor særlig nyttig ved seriemålinger av mindre aneurismer, mens tverrsnittsavbildning foretrekkes når aneurismet er stort, dårlig avgrenset eller vurderes med tanke på reparasjon.

Computertomografi

CT gir bedre fremstilling av abdominalaorta og dens grener. Kontrastforsterket CT-angiografi er mer nøyaktig enn ultralyd når målingene gjøres fra yttervegg til yttervegg vinkelrett på aortas senterlinje.

CT-angiografi er særlig nyttig for å fastslå:

• Aneurismets forhold til nyrearteriene, viscerale arterier og bekkenarteriene

• Mural trombe og forkalkning

• Samtidig okkluderende aterosklerose

• Anatomisk egnethet for endovaskulær reparasjon

• Kjennetegn ved inflammatoriske eller infiserte aneurismer

Tredimensjonale rekonstruksjoner kan bidra ved preoperativ planlegging av endovaskulær aneurismereparasjon og kan integreres med gjennomlysning i sanntid som et prosedyrekart.

CT anbefales for preoperativ planlegging når et AAA oppfyller kriteriene for reparasjon. Det anbefales også når ultralyd ikke avgrenser aneurismet tilstrekkelig. Hos pasienter med AAA på minst 4,5 cm foretrekkes CT fremfor ultralyd for mer nøyaktig måling.

Magnetresonanstomografi

MR og MR-angiografi gir nøyaktig vurdering uten ioniserende stråling og, i enkelte sammenhenger, uten eksponering for jodholdig kontrast. MR er et rimelig alternativ når CT er kontraindisert eller når det er viktig å redusere kumulativ stråleeksponering.

Ved langtidsoppfølging, særlig hos unge pasienter og kvinner, kan MR foretrekkes når det er klinisk hensiktsmessig for å redusere stråleeksponeringen. Valget bør ta hensyn til pasientfaktorer, artefakter, lokal kompetanse og tilgjengelighet.

Aortografi

Aortografi kan brukes under EVAR og ved senere intervensjoner, inkludert embolisering av lumbale, nedre mesenteriale eller iliakale grener. Metoden er mindre egnet som primær metode for å bestemme aneurismets diameter fordi mural trombe kan redusere det kontrastfylte lumenet og føre til underestimering.

Kontrastaortografi medfører også risiko, blant annet for blødning, allergiske reaksjoner og ateroembolisme.

Oppfølging av ubehandlet AAA

Oppfølgingsintervallene bør individualiseres ut fra aneurismets diameter, veksthastighet, kjønn og andre kliniske faktorer. De anbefalte intervallene er oppsummert nedenfor.

Kildematerialet oppsummerer også en strategi med bildediagnostikk hver 6. måned for aneurismer på 4,0–5,4 cm samt bekreftelse med CT eller MR og vurdering for reparasjon når diameteren overstiger 5,5 cm eller veksten overstiger 1 cm per år. De mer spesifikke kjønnsspesifikke anbefalingene for oppfølging ovenfor bør anvendes der de foreligger.

Kortere intervaller bør vurderes når aneurismet ekspanderer raskt, definert som:

• ≥10 mm per år

• ≥5 mm over 6 måneder

Rask vekst kan gi grunnlag for å vurdere reparasjon, særlig ved fusiforme aneurismer. Nåværende røykere og kvinner kan ha behov for hyppigere bildediagnostikk på grunn av sin høyere risikoprofil.

Vurdering med tanke på reparasjon

Ved asymptomatiske aneurismer bør reparasjon generelt vurderes ved:

• Diameter ≥5,5 cm hos menn

• Diameter ≥5,0 cm hos kvinner

Kildematerialet angir også at reparasjon bør vurderes ved aneurismer ≥5,5 cm eller ved betydelig ekspansjon, med henvisning til karkirurg.

Tidligere intervensjon kan være rimelig ved:

• Symptomatiske aneurismer

• Urupturerte sakkulære aneurismer

• Fusiforme aneurismer med rask vekst på minst 0,5 cm over 6 måneder eller 1 cm over 12 måneder

Symptomer som gir mistanke om forestående eller faktisk ruptur, krever øyeblikkelig vurdering og behandling. CT anbefales for anatomisk planlegging når reparasjon vurderes.

Medikamentell og konservativ behandling

Røykeslutt

Røykeslutt er en sentral del av behandlingen av AAA. Fortsatt tobakkseksponering er forbundet med økt aneurismeekspansjon og rupturrisiko. Røykestatus bør derfor kartlegges, og røykeslutt bør støttes aktivt gjennom hele oppfølgingsperioden.

Behandling av aterosklerotisk sykdom

Pasienter med AAA og samtidig aterosklerotisk sykdom har nytte av statinbehandling. Kildematerialet angir ikke et bestemt statin, en bestemt dose eller et behandlingsmål.

Fysisk aktivitet

Pasienter med små AAA-er bør mosjonere regelmessig. Moderat fysisk aktivitet påvirker ikke rupturrisikoen negativt og kan bidra til å begrense aneurismeveksten.

Annen medikamentell behandling

Randomiserte studier av metformin for å begrense AAA-vekst beskrives som pågående på bakgrunn av funn fra observasjonsstudier. Kildematerialet fastslår ikke at metformin er rutinebehandling og angir ingen anbefalt dose.

Akutt behandling ved mistenkt ruptur

Akutte abdominal- eller ryggsmerter ledsaget av hypotensjon, ømhet eller andre tegn som gir mistanke om ruptur, representerer en livstruende akutt tilstand. Kildematerialet angir at ruptur krever akutt operasjon eller endovaskulær reparasjon.

Det gis ikke detaljerte anbefalinger om resuscitering, strategi for blodprodukter, anestesi, valg av operasjonsmetode eller perioperativ medikamentell behandling.

Oppfølging etter AAA-reparasjon

Etter EVAR

Oppfølging etter EVAR har som mål å påvise:

• Endolekkasje

• Økning av aneurismesekken

• Migrasjon av endograftet

• Strukturell graftsvikt

Anbefalt fremgangsmåte er:

• CT 1 måned etter EVAR som baselineundersøkelse.

• Hvis det ikke foreligger endolekkasje eller økning av aneurismesekken, dupleksultralyd etter 12 måneder.

• Deretter årlig dupleksultralyd.

• Ytterligere CT eller MR av abdomen og bekken hvert 5. år er rimelig under den årlige ultralydundersøkelsen.

• Unormale funn ved en hvilken som helst oppfølgingsultralyd tilsier ytterligere CT eller MR.

• Ved kompleks EVAR kan det være nødvendig med en modifisert plan som kombinerer tverrsnittsavbildning med dupleksvurdering av målkarene.

Tidligere oppfølgingsprotokoller omfattet bildediagnostikk etter 1, 6 og 12 måneder, men 6-månedersundersøkelsen kan utelates når undersøkelsen etter 1 måned ikke viser bekymringsfulle avvik.

Etter åpen kirurgi

Etter åpen AAA-reparasjon er CT eller MR av den abdominopelvine aorta innen 1 år rimelig, etterfulgt av bildediagnostikk hvert 5. år.

Åpen kirurgi gir generelt mer varige resultater enn endovaskulær behandling, men har høyere operativ risiko. Senkomplikasjoner etter åpen kirurgi er mindre hyppige og er hovedsakelig relatert til laparotomien.

Langtidsoppfølging

Langtidsoppfølgingen har to mål: å påvise komplikasjoner etter reparasjon og å forebygge videre utvikling av aorta- og systemisk aterosklerotisk sykdom.

Ved abdominale aortaintervensjoner kan CT, MR og dupleks- eller kontrastforsterket ultralyd brukes. Dupleksultralyd og kontrastforsterket ultralyd påviser de vanligste komplikasjonene etter EVAR, men er mindre egnet til å identifisere strukturelle graftproblemer. Tverrsnittsavbildning er fortsatt viktig når ultralydundersøkelsen er unormal eller når kompleks graftanatomi krever detaljert vurdering.

Oppfølgingsplanene er i stor grad basert på konsensus og observasjonsdata og bør tilpasses pasientens anatomi, reparasjonstype, bildediagnostiske funn, nyrefunksjon, stråleeksponering og lokal bildediagnostisk kompetanse.

Prognose

Prognosen avhenger av aneurismets størrelse, veksthastighet og omfanget av samtidig koronar og cerebrovaskulær sykdom. De refererte estimatene angir en 5-års rupturrisiko på omtrent 1–2 % for aneurismer mindre enn 5 cm og 20–40 % for aneurismer større enn 5 cm.

Ruptur er alltid livstruende. Aneurismesmerter kan komme før ruptur, men ruptur oppstår ofte uten varsel. Kvinner har høyere rupturrisiko enn menn ved sammenlignbare vekstrater, noe som støtter kjønnsspesifikke terskler for oppfølging og reparasjon.

Små AAA-er kan vanligvis observeres trygt med strukturert bildediagnostisk oppfølging, forutsatt at økning i størrelse og symptomer overvåkes og modifiserbare risikofaktorer – særlig røyking – håndteres.