Traume i akuttmottaket: initial håndtering

Sammendrag

Den initiale håndteringen av en alvorlig skadet pasient skal samtidig identifisere og behandle umiddelbart livstruende tilstander. Arbeid strukturert etter <C>ABCDE, der <C> står for katastrofal ytre blødning. Aktiver traumeteamet tidlig, fordel roller før ankomst og gjenta vurderingen etter hver intervensjon. Prioriter umiddelbar blødningskontroll, frie luftveier med beskyttelse av nakkesøylen, adekvat oksygenering og ventilasjon samt behandling av trykkpneumothorax og massiv hemothorax. Ved mistenkt større blødning skal massivblødningsprotokoll aktiveres tidlig, krystalloider begrenses, traneksamsyre gis innen 3 timer og pasienten holdes varm. En pasient in extremis med åpenbar eller sterkt mistenkt blødningskilde skal direkte til operasjon eller intervensjon og ikke forsinkes av CT. Hos en pasient som er tilstrekkelig stabil for transport, gir kontrastforsterket traume-CT best kartlegging av skader. eFAST er rask og spesifikk, men en negativ undersøkelse utelukker ikke abdominal skade. Etter primærundersøkelsen følger en fullstendig sekundærundersøkelse, målrettet diagnostikk, en definitiv behandlingsplan og senere en tertiærundersøkelse for å redusere risikoen for oversette skader.

Avgrensning og mål

Artikkelen omhandler den initiale sykehushåndteringen av voksne med mistenkt alvorlig traume i akuttmottaket, fra forberedelse før ankomst til beslutning om operasjon, intervensjon, intensivbehandling eller videre observasjon. Fokus ligger på tidskritiske skader og multitraume. Detaljert definitiv behandling av enkelte organskader, brannskader og traumer hos barn omtales ikke fullstendig.

Målet er ikke å stille alle diagnoser i traumerommet. Målet er å:

1. identifisere og behandle umiddelbare dødsårsaker
2. stanse pågående blødning
3. forhindre sekundær hjerne- og ryggmargsskade
4. velge riktig diagnostisk og definitiv behandlingsvei
5. unngå at undersøkelser forsinker blødningskontroll

Organisering før pasientens ankomst

Aktivering av traumeteam

Traumeteamet bør aktiveres ved fysiologisk ustabilitet, anatomisk alvorlig skade, gjennomført prehospital livreddende intervensjon eller skademekanisme som sterkt taler for alvorlig skade. Fysiologi og anatomiske funn har generelt høyere spesifisitet enn skademekanisme alene. Skademekanisme som eneste kriterium gir betydelig overtriage, men kan være viktig når klinisk informasjon er begrenset [1].

Særlig sterke grunner til aktivering er:

• systolisk blodtrykk under 90 mmHg
• hjertefrekvens over 120 slag per minutt
• truet luftvei, intubasjon eller assistert ventilasjon
• penetrerende skade på hode, hals, truncus eller proksimale ekstremiteter
• ustabil brystkasse, mistenkt trykkpneumothorax eller større hemothorax
• mistenkt ustabil bekkenring
• proksimal amputasjon eller ukontrollert ekstremitetsblødning
• fokale nevrologiske utfall eller GCS høyst 13 etter traume
• prehospital hjerte-lunge-redning
• behov for massiv transfusjon
• flere skadde kroppsregioner

Hos eldre er hypotensjon ofte et sent funn. Lavere terskel for traumeteam er begrunnet, særlig ved systolisk blodtrykk under 100 mmHg, GCS høyst 14 ved mistenkt hodeskade, minst to skadde kroppsregioner eller fraktur i lang rørknokkel etter trafikkulykke [1].

Roller og forberedelser

En tydelig teamleder skal ikke samtidig være opptatt med en teknisk krevende prosedyre. Minst følgende funksjoner bør være definert:

• teamleder
• luftveisansvarlig
• undersøkende lege
• prosedyreansvarlig kirurg
• sykepleiere for venetilganger, legemidler og transfusjon
• dokumentasjonsansvarlig
• ultralydansvarlig
• kontakt med operasjon, intervensjon, radiologi og blodbank

Før ankomst skal teamet få en kort, strukturert rapport om skademekanisme, tidspunkt, fysiologi, gitt behandling, mistenkte skader og endringer under transport. Forbered sug, utstyr for vanskelig luftvei, thoraxdren, tourniquet, bekkenbelte, ultralyd, blodvarmer, massivblødningspakke og transportvei til operasjon eller CT.

Traumepasienten skal eksponeres på et oppvarmet underlag. Fjern våte klær og bruk varme tepper, varmluftsteppe samt oppvarmede infusjonsvæsker og blodprodukter. Hypotermi svekker koagulasjonen og skal forebygges fra starten, ikke korrigeres først når den har blitt uttalt [2].

Primærundersøkelse etter <C>ABCDE

Vurdering og behandling skjer parallelt. Hvis pasienten forverres, skal undersøkelsen umiddelbart starte på nytt fra <C>. Et tiltak regnes ikke som avsluttet før effekten er verifisert.

flowchart TD
A["Pasienten ankommer<br>traumeteamet tar imot"] --> B["<C> Stans katastrofal<br>ytre blødning"]
B --> C["A Sikre luftvei<br>beskytt nakkesøylen"]
C --> D["B Vurder ventilasjon<br>behandle thoraxtrusler"]
D --> E["C Vurder sirkulasjon<br>aktiver blødningsprotokoll"]
E --> F["D GCS, pupiller<br>glukose og nevrologi"]
F --> G["E Eksponer helt<br>forebygg hypotermi"]
G --> H["Umiddelbart behov for<br>blødningskontroll?"]
H -->|"Ja"| I["Direkte til operasjon<br>eller intervensjon"]
H -->|"Nei"| J["eFAST og målrettet<br>initial diagnostikk"]
J --> K["Tilstrekkelig stabil<br>for traume-CT?"]
K -->|"Ja"| L["Kontrastforsterket<br>traume-CT"]
K -->|"Nei"| M["Fortsatt resuscitering<br>og umiddelbart tiltak"]
L --> N["Sekundærundersøkelse<br>og definitiv plan"]
I --> N
M --> N

<C>, katastrofal ytre blødning

Livstruende ytre blødning behandles før luftveien. Bruk i rekkefølge:

1. direkte manuell kompresjon
2. trykkbandasje
3. sårpakking, ved behov med hemostatisk bandasje
4. tourniquet ved ukontrollert ekstremitetsblødning

Tourniquet plasseres proksimalt for skaden, strammes til blødningen opphører og distal puls forsvinner, og tidspunktet dokumenteres. Den skal være synlig og ligge på plass til kontrollert kirurgisk behandling kan skje. Løsne den ikke rutinemessig i traumerommet. Kompresjon og tourniquet anbefales ved livstruende ekstremitetsblødning, og komplikasjoner er sjeldne når bruken er korrekt og tiden til definitiv kontroll minimeres [2].

Ved penetrerende skade skal gjenstander som sitter fast, ikke fjernes i akuttmottaket. Stabilisering, ikke ekstraksjon, reduserer risikoen for at en tamponerende effekt oppheves.

A, luftvei med beskyttelse av nakkesøylen

Vurder om pasienten kan snakke, om stemmen er endret og om det foreligger stridor, gurglelyder, blod, oppkast, ansiktsskade, halshematom eller subkutant emfysem. Sug og kjeveløft utføres umiddelbart. Orofaryngeal luftvei kan brukes hos en bevisstløs pasient uten svelgrefleks. Nasofaryngeal luftvei bør unngås ved mistenkt skallebasisfraktur eller omfattende midtansiktsskade.

Indikasjoner for definitiv luftvei omfatter:

• apné eller agonal respirasjon
• mekanisk obstruksjon
• utilstrekkelig oksygenering til tross for oksygen og behandlet thorakal årsak
• hypoventilasjon
• GCS høyst 8
• raskt progredierende ansikts- eller halsskade
• forventet klinisk forverring eller lang transport til definitiv behandling

Endotrakeal intubasjon med hurtig sekvensinduksjon er førstevalg når kompetanse finnes. Nakkekragen åpnes fortil, og en medhjelper utfører manuell stabilisering i nøytral stilling. Unngå gjentatte langvarige forsøk. Videolaryngoskopi er ofte egnet, og en supraglottisk luftvei kan fungere som redningsmetode. Ved umulig intubasjon og umulig oksygenering kreves akutt fremre luftvei, vanligvis kirurgisk krikotyreotomi.

Kapnografi skal brukes for å bekrefte tubens plassering og deretter kontinuerlig avdekke dislokasjon eller ventilasjonsproblemer [3]. Intubasjon av en hypovolem pasient kan utløse sirkulasjonsstans gjennom anestesimidler og positivt intratorakalt trykk. Blodprodukter, vasopressor for kortvarig støtte og beredskap for thoraxtiltak skal derfor være tilgjengelig ved induksjonen.

B, respirasjon og thorax

Inspiser respirasjonsarbeid, symmetri, sår og paradoksale bevegelser. Palper trakea, ribbein og subkutant emfysem. Auskulter, men la ikke vanskelig vurderbare eller bilaterale respirasjonslyder forsinke behandlingen. Pulsoksymetri, kapnografi og blodgass supplerer undersøkelsen.

Tilstander som kan behandles umiddelbart, er:

Ved klinisk mistenkt trykkpneumothorax skal behandlingen ikke avvente røntgen eller ultralyd. Fingertorakostomi er et alternativ i et miljø med umiddelbar mulighet for thoraxdren. Nåledekompresjon kan mislykkes på grunn av brystveggens tykkelse, kateterlengde eller knekk på kateteret.

Etter intubasjon tilstrebes normoventilasjon, PaCO2 omkring 4,7 til 5,3 kPa. Tidalvolum omkring 6 ml/kg beregnet idealvekt er et rimelig utgangspunkt [2]. Hyperventilasjon senker cerebral blodgjennomstrømning og skal unngås, unntatt kortvarig ved tydelige tegn på inneklemming mens definitiv nevrokirurgisk behandling organiseres.

Gi initialt høy oksygenkonsentrasjon til den kritisk skadde og titrer deretter mot normoksi. Hypoksemi skal unngås, særlig ved hodeskade. Langvarig uttalt hyperoksi bør også unngås når stabil oksygenering er oppnådd [2].

C, sirkulasjon og blødning

Vurdering av sjokk

Normalt blodtrykk utelukker ikke alvorlig blødning. Vurder:

• bevissthet og uro
• hudtemperatur og perifer perfusjon
• puls og pulstrykk
• systolisk trykk og middelarterietrykk
• sjokkindeks
• eFAST
• bekken og lange rørknokler
• laktat og baseoverskudd
• respons på initial behandling

Sjokkindeks beregnes som hjertefrekvens dividert med systolisk blodtrykk. Normalverdien er vanligvis 0,5 til 0,7. En verdi omkring 0,9 eller høyere taler for betydelig risiko for transfusjonsbehov og blødningskontrollerende intervensjon. Et smalt pulstrykk, særlig under 30 mmHg, er også bekymringsfullt [2].

Blødning skal aktivt letes etter i fem områder: ytre blødning, thorax, abdomen og retroperitoneum, bekken samt lange rørknokler. Samtidig hodeskade kan forklare redusert bevissthet, men forklarer ikke hemoragisk sjokk hos voksne.

Venetilganger og prøvetaking

Legg to grove perifere venekanyler. Hvis dette ikke lykkes raskt, brukes intraossøs tilgang. Sentralvenøst kateter skal ikke forsinke transfusjon. Arteriekran er verdifull ved alvorlig sjokk, men må ikke forsinke blødningskontroll.

Ta tidlig:

• blodtyping og forlikelighetsprøve
• blodstatus
• blodgass med laktat, baseoverskudd og ionisert kalsium
• PT-INR, APTT og fibrinogen
• elektrolytter, kreatinin og glukose
• graviditetstest når relevant
• alkohol og målrettet toksikologi når det påvirker håndteringen
• tromboelastografi eller tromboelastometri hvis tilgjengelig

En tidlig normal hemoglobinverdi utelukker ikke akutt blodtap. Følg i stedet fysiologi, laktat, baseoverskudd, koagulasjon og dynamisk behandlingsrespons.

Massiv blødning og transfusjon

Aktiver lokal massivblødningsprotokoll ved mistenkt pågående større blødning, ikke først når laboratorieverdier eller et visst antall erytrocyttenheter bekrefter behovet. Tidlig balansert transfusjon med erytrocytter og plasma samt tidlig tilførsel av trombocytter tilstrebes inntil laboratoriestyrt eller viskoelastisk styrt behandling kan ta over.

PROPPR-studien fant ingen statistisk sikker forskjell i total mortalitet mellom plasma, trombocytter og erytrocytter i forholdet 1:1:1 og 1:1:2. Strategien 1:1:1 ga imidlertid flere pasienter med oppnådd hemostase og færre dødsfall av forblødning [4]. En senere Cochrane-oversikt vurderte at ingen spesifikk transfusjonsstrategi sikkert reduserer total mortalitet, blant annet på grunn av heterogene studier og få direkte sammenlignbare randomiserte studier [5]. I praksis bør lokal massivblødningsprotokoll følges, med rask overgang fra empirisk balansert transfusjon til målstyrt behandling.

Begrens krystalloider. Hvis blodprodukter ennå ikke er tilgjengelige, kan små gjentatte bolusdoser av balansert krystalloid brukes som bro. Store krystalloidvolumer bidrar til hemodilusjon, hypotermi, vevsødem og koagulopati. Restriktiv resuscitering kan være fordelaktig før blødningskontroll, men evidensen er heterogen [6].

Ved blødning uten alvorlig traumatisk hjerneskade kan et systolisk blodtrykk omkring 80 til 90 mmHg aksepteres inntil hemostase er oppnådd, forutsatt at pasienten har tegn på tilstrekkelig sentral perfusjon. Permissiv hypotensjon skal ikke brukes ved alvorlig hodeskade, ryggmargsskade, graviditet eller andre situasjoner der organperfusjon krever høyere trykk.

Traneksamsyre

Traneksamsyre skal gis så tidlig som mulig til voksne med pågående eller sannsynlig betydelig traumatisk blødning og senest innen 3 timer etter skaden. CRASH-2 viste lavere total mortalitet og lavere blødningsmortalitet. Behandling innen den første timen ga størst effekt, mens behandling etter 3 timer var forbundet med økt blødningsmortalitet [7]. En Cochrane-oversikt støtter tidlig behandling og fant ingen sikker økning i vaskulære okklusive hendelser [8].

Ved isolert traumatisk hjerneskade taler CRASH-3 for nytte først og fremst ved lett til moderat skade og behandling innen 3 timer. Noen tydelig effekt ble ikke sett hos pasienter med svært alvorlig skade og liten mulighet for nevrologisk overlevelse [9].

Svenske regionale protokoller kan bruke en annen formulering eller tilpasning av indikasjonen, men tidsgrensen på 3 timer og betydningen av tidlig administrering bør ikke gå tapt.

Fibrinogen, trombocytter og kalsium

Følg fibrinogen tidlig og gjentatte ganger. Ved større blødning anbefaler den europeiske retningslinjen behandling hvis fibrinogen er høyst 1,5 g/l eller viskoelastisk undersøkelse viser funksjonell fibrinogenmangel. Initial substitusjon tilsvarende 3 til 4 g fibrinogenkonsentrat eller 15 til 20 enheter kryopresipitat angis, etterfulgt av kontroll og videre målstyrt behandling [2]. Kryopresipitat brukes ikke rutinemessig på alle svenske sykehus, der fibrinogenkonsentrat ofte er det praktiske produktet.

Tilstreb trombocytter over 50 x 10^9/l ved større blødning og over 100 x 10^9/l ved traumatisk hjerneskade eller pågående blødning i sentralnervesystemet [2].

Mål ionisert kalsium under massiv transfusjon og hold det innenfor normalområdet. Hypokalsemi er vanlig allerede før transfusjon og har i observasjonsstudier vært assosiert med mortalitet, koagulopati og større transfusjonsbehov [10]. Citratholdige blodprodukter kan forverre tilstanden. Nøyaktig empirisk kalsiumdose varierer mellom massivblødningsprotokoller og skal følge lokal rutine, blodgass og gitt mengde blodprodukter.

Definitiv blødningskontroll

Resuscitering erstatter aldri hemostase. En pasient med åpenbar blødningskilde og sjokk in extremis skal umiddelbart til operasjon, intervensjon eller hybridstue [2].

Eksempler:

• positiv eFAST og behandlingsrefraktært sjokk: laparotomi
• penetrerende abdominal skade med sjokk eller peritonitt: laparotomi
• større intratorakal blødning: thoraxkirurgisk tiltak
• ustabil bekkenring med sjokk: bekkenbelte, massivblødningsprotokoll og umiddelbar lokal algoritme for bekkenpakking, embolisering eller begge deler
• aktiv arteriell blødning fra parenkymatøst organ hos en tilstrekkelig stabil pasient: embolisering

Kontrastforsterket CT er sentral for å påvise arteriell ekstravasasjon og karskade. Embolisering kan være effektiv ved blødning fra milt, lever, nyre og bekken, men forsinkelse til embolisering er skadelig, og lokale ressurser avgjør om kirurgi er raskere [11].

REBOA kan i særlig trente systemer brukes som en kortvarig bro ved ukontrollert blødning nedenfor diafragma. Evidensen bygger hovedsakelig på observasjonsstudier og viser ingen sikker overlevelsesgevinst sammenlignet med håndtering uten REBOA. Komplikasjoner omfatter iskemi, pseudoaneurisme, hematom og amputasjon [12]. Metoden skal derfor ikke innføres som et improvisert redningstiltak uten et etablert program, umiddelbar definitiv blødningskontroll og kompetanse til å håndtere komplikasjoner.

D, nevrologisk vurdering

Dokumenter før sedering om mulig:

• GCS med delkomponenter
• pupillestørrelse og lysreaksjon
• lateraliserende funn
• motorikk og sensibilitet i alle ekstremiteter
• tegn på ryggmargsskade
• blodglukose

GCS skal følges over tid. Fallende GCS, ny anisokori, hemiparese eller ekstensjonsmotorikk er et akutt forverringstegn. Utelukk samtidig hypoksi, hyperkapni, hypotensjon, hypoglykemi, legemiddeleffekt og kramper.

Ved alvorlig traumatisk hjerneskade skal hypoksi og hypotensjon særlig unngås. Brain Trauma Foundations retningslinje anbefaler at systolisk blodtrykk holdes på minst 100 mmHg hos personer 50 til 69 år og minst 110 mmHg hos personer 15 til 49 år eller over 70 år [13]. Målene er veiledende og må veies mot pågående ukontrollert blødning, men permissiv hypotensjon er uegnet ved alvorlig hodeskade.

Tegn på inneklemming krever umiddelbar nevrokirurgisk kontakt, optimalisert oksygenering og sirkulasjon, hevet hodeende hvis sirkulasjonen tillater det, kortvarig kontrollert hyperventilasjon og lokal behandling av forhøyet intrakranielt trykk. Disse tiltakene må ikke forsinke akutt kraniell kirurgi.

Ved akutt traumatisk ryggmargsskade skal hypotensjon korrigeres. En aktuell retningslinje foreslår aktivt å holde middelarterietrykket på minst 75 til 80 mmHg, men ingen aktiv økning over 90 til 95 mmHg, i 3 til 7 dager. Evidensen er svært svak [14]. I traumerommet prioriteres først blødningskontroll og årsaksdiagnostikk, fordi nevrogent sjokk er en eksklusjonsdiagnose hos en skadd pasient med hypotensjon.

E, eksponering og omgivelseskontroll

Kle av pasienten fullstendig og undersøk også rygg, aksiller, perineum, glutealregion og hudfolder. Logrulling skal gjennomføres koordinert og bare når det tilfører informasjon eller muliggjør nødvendig forflytning. Hos en fysiologisk ustabil pasient må rutinemessig vending ikke forsinke operasjon.

Mål kjernetemperatur. Aktiv oppvarming fortsetter under hele håndteringen. Varm blod og infusjonsvæsker. Minimer unødvendig eksponering og kalde transporter.

Bildediagnostikk

eFAST

eFAST undersøker perikard, pleura og standardvinduene i abdomen. Den kan utføres samtidig med andre tiltak og gjentas ved endret fysiologi. Et positivt funn hos en ustabil pasient kan raskt lede til thoraxdren, laparotomi eller annen intervensjon.

I en Cochrane-oversikt av 34 studier var samlet sensitivitet 74 prosent og spesifisitet 96 prosent for torakoabdominale skader. For abdominale skader var sensitiviteten 68 prosent, mens spesifisiteten var 95 prosent [15]. En negativ eFAST utelukker derfor ikke intraabdominal blødning, retroperitoneal skade, hulorganskade eller parenkymskade uten fri væske. Randomiserte studier har ikke vist at FAST-baserte algoritmer bedrer mortaliteten [16].

Konvensjonell røntgen

Portabel røntgen thorax kan påvise større pneumothorax, hemothorax, feilplassert tube og uttalt mediastinal utvidelse, men har utilstrekkelig sensitivitet til å utelukke thoraxskade. Røntgen bekkenoversikt kan være begrunnet hos en ustabil pasient når traume-CT ikke skal utføres umiddelbart og funnet påvirker blødningsstrategien.

Hvis pasienten går direkte til traume-CT og CT-resultatet raskt er tilgjengelig, kan rutinemessig røntgen thorax og røntgen bekken ofte sløyfes, forutsatt at ingen umiddelbare tiltak trenger veiledning.

Traume-CT

Kontrastforsterket CT fra hode til bekken er den viktigste kartleggende undersøkelsen ved mistenkt multitraume eller alvorlig traume når pasienten ikke trenger umiddelbar operasjon. Indikasjonen styrkes av:

• fysiologisk påvirkning
• redusert bevissthet
• mistenkt skade i flere kroppsregioner
• høyenergitraume med kliniske skadefunn
• ufullstendig klinisk undersøkbarhet
• sannsynlig thorax-, abdominal-, bekken- eller ryggskade

Traume-CT skal ikke gjøres utelukkende på grunn av skademekanisme hos en helt stabil og undersøkbar pasient uten kliniske skadefunn. En systematisk retningslinjeoversikt vurderer at traume-CT skal gjøres raskt ved alvorlig traume hvis pasienten ikke krever umiddelbar intervensjon. Pasienter in extremis eller med systolisk blodtrykk under omkring 60 mmHg trenger vanligvis blødningskontroll før CT [17].

Hos mindre alvorlig skadde pasienter kan selektiv bildediagnostikk redusere stråledosen. NEXUS Chest CT-Major bruker avvikende røntgen thorax, distraherende skade samt palpasjonsømhet over brystvegg, sternum, torakalcolumna eller scapula. Fravær av alle kriteriene hadde 99,2 prosent sensitivitet og 99,9 prosent negativ prediktiv verdi for større thoraxskade i valideringskohorten [18]. Regelen er ment å identifisere pasienter der CT thorax kan unnlates, ikke å gjøre hvert positivt kriterium til automatisk CT-indikasjon.

Sekundærundersøkelse

Sekundærundersøkelsen starter først når umiddelbare trusler er behandlet og primærundersøkelsen er gjentatt. Den omfatter en strukturert undersøkelse fra topp til tå samt fullstendig anamnese.

Anamnese

Spør etter:

• allergier
• legemidler, særlig antikoagulantia, platehemmere, betablokkere og insulin
• tidligere sykdommer og graviditet
• siste måltid
• hendelsesforløp og nøyaktig skadetidspunkt
• gitt væske, blod, traneksamsyre, analgetika og anestesimidler
• stivkrampevaksinasjon

Antikoagulasjonsbehandling skal identifiseres umiddelbart. Ved livstruende blødning eller intrakraniell blødning skal reversering startes etter lokal protokoll parallelt med diagnostikken. Spesifikke preparater, siste dose, nyrefunksjon og tilgjengelige antidoter avgjør behandlingen. Svensk tilgjengelighet og subsidiering av reverseringsmidler kan avvike fra internasjonale retningslinjer.

Undersøkelse fra topp til tå

Undersøk skalp, ansiktsskjelett, øyne, ører, munnhule og hals. Palper hele columna og thorax. Undersøk abdomen gjentatte ganger, fordi tidlige funn kan være diskrete. Inspiser perineum og urethraåpningen. Vurder bekkenet forsiktig én gang, gjentatt kompresjon kan forstyrre koagler og tilfører sjelden informasjon.

Undersøk hver ekstremitet med tanke på deformitet, åpne sår, feilstilling, kompartmenttrykk, puls, kapillær fylningstid, motorikk og sensibilitet. Dokumenter nevrovaskulær status før og etter reposisjon eller immobilisering.

Åpne frakturer dekkes sterilt etter grov kontamineringskontroll. Gi tidlig intravenøs antibiotikaprofylakse etter lokal ortopedisk protokoll og vurder stivkrampebeskyttelse. Internasjonale retningslinjer skiller seg med hensyn til preparat og behandlingsvarighet, noe som understreker behovet for lokal rutine [19].

Analgesi

Smertebehandling skal gis under, ikke etter, diagnostikken. Utilstrekkelig analgesi vanskeliggjør ventilasjon, undersøkelse, reposisjon og samarbeid. Intravenøs fentanyl, morfin og ketamin er alle nyttige hos spontant pustende traumepasienter, uten klar generell overlegenhet for ett preparat [20]. Titrer små doser til effekt med kontinuerlig overvåking. Regional anestesi kan være verdifull ved isolerte ekstremitets- eller ribbeinsskader, men må ikke forsinke tidskritisk behandling.

Nøyaktige analgetikadoser påvirkes av alder, sjokk, tidligere opioidbruk og lokal legemiddelrutine. Hos en pasient med hemoragisk sjokk skal standarddoser ikke gis ukritisk.

Spesielle pasientgrupper

Eldre

Eldre kan ha alvorlig sjokk til tross for tilsynelatende normale vitale parametere. Betablokade kan maskere takykardi, og hypertensjon kan gjøre et systolisk trykk på 110 mmHg relativt hypotensivt. Spør etter antikoagulantia, skrøpelighet, kognitivt utgangsnivå og funksjonsnivå. Terskelen for traume-CT, observasjon og traumeteam skal være lavere [1].

Gravide

Morens luftvei, oksygenering og sirkulasjon prioriteres, fordi dette også er den viktigste behandlingen av fosteret. Etter midten av svangerskapet skal uterus avlastes fra vena cava ved venstre sideforskyvning, samtidig som ryggens nøytrale linje opprettholdes. Nødvendig traume-CT skal ikke holdes tilbake ved mistenkt alvorlig maternell skade. Fødselslege og barnelege involveres tidlig, og rhesusprofylakse vurderes etter obstetrisk rutine.

Barn

Barn krever vektjusterte legemidler, utstyr og transfusjonsvolumer. Hypotensjon er et sent sjokktegn. eFAST har lavere sensitivitet hos barn enn hos voksne, og en negativ undersøkelse er særlig utilstrekkelig for å utelukke abdominal skade [15]. Evidensen for kliniske beslutningsregler for nakkesøylen hos barn, særlig yngre enn 8 år, er utilstrekkelig [21]. Pediatrisk traumeteam og egne barneprotokoller bør derfor brukes.

Videre håndtering og disposisjon

Pasienten forlater ikke traumerommet før følgende er avklart:

• hvilke umiddelbare livstrusler som er behandlet
• om blødningen fortsatt pågår
• destinasjon og ansvarlig spesialitet
• behov for operasjon, intervensjon eller nevrokirurgi
• transfusjonsplan og aktuelle koagulasjonsmål
• luftveis- og ventilasjonsplan
• restriksjoner for columna
• behov for intensivbehandling
• hvilke kroppsregioner som ennå ikke er tilstrekkelig undersøkt

En ustabil pasient skal ikke sendes til et behandlingsnivå som mangler umiddelbar mulighet for luftveisstøtte, transfusjon og kirurgisk eskalering.

Tertiærundersøkelse

Når pasienten er stabilisert, vanligvis innen det første døgnet, gjøres en tertiær traumeundersøkelse. Den omfatter ny anamnese, fullstendig kroppsundersøkelse, nevrologisk vurdering samt gjennomgang av all bildediagnostikk og dokumentasjon. Undersøkelsen gjentas når sederingen er lettet og pasienten kan medvirke.

En metaanalyse av sju kohortstudier med 12 581 pasienter viste at tertiærundersøkelse bedret oppdagelsen av tidligere oversette skader og reduserte andelen skader som forble uoppdaget [22]. Særlig oppmerksomhet bør rettes mot ekstremiteter, rygg, ansikt, små pneumothorakser, ligamentære skader og abdominale skader med forsinket klinisk bilde.

Kvalitetsindikatorer

Lokale traumeprosesser bør regelmessig følge:

• tid fra ankomst til traumeteamet er samlet
• tid til traneksamsyre
• tid til første blodprodukt
• tid til operasjon eller embolisering
• temperatur ved ankomst og etter avsluttet initial håndtering
• andel pasienter med dokumentert primær-, sekundær- og tertiærundersøkelse
• uventet overflytting til høyere behandlingsnivå
• oversette skader
• undertriage og overtriage
• dødsfall vurdert som potensielt forebyggbare

Avvik skal gjennomgås tverrfaglig. Fokus bør ligge på systemfeil, som forsinket aktivering, uklart lederskap, utilgjengelige blodprodukter eller transportforsinkelse, snarere enn utelukkende på enkeltbeslutninger.

Kilder

1. Kühne et al. Criteria for trauma team activation and staffing requirements for the management of patients with suspected multiple and/or severe injuries in the resuscitation room: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 40102273
2. Rossaint et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
3. Matthes et al. Emergency anesthesia, airway management and ventilation in major trauma. Background and key messages of the interdisciplinary S3 guidelines for major trauma patients. Unfallchirurg 2012. PMID: 22406918
4. Holcomb et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25647203
5. Brunskill et al. Blood transfusion strategies for major bleeding in trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40271704
6. Albreiki og Voegeli. Permissive hypotensive resuscitation in adult patients with traumatic haemorrhagic shock: a systematic review. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2018. PMID: 29079917
7. Roberts et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technology Assessment 2013. PMID: 23477634
8. Ker et al. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25956410
9. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31623894
10. Vasudeva et al. Hypocalcemia in trauma patients: a systematic review. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2021. PMID: 33196630
11. Wagner et al. Endovascular management of haemorrhage and vascular lesions in patients with multiple and/or severe injuries: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 39820621
12. Castellini et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in patients with major trauma and uncontrolled haemorrhagic shock: a systematic review with meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2021. PMID: 34384452
13. Carney et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery 2017. PMID: 27654000
14. Kwon et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations on Hemodynamic Management. Global Spine Journal 2024. PMID: 38526923
15. Stengel et al. Point-of-care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30548249
16. Stengel et al. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26368505
17. Huber-Wagner et al. Imaging strategies for patients with multiple and/or severe injuries in the resuscitation room: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 40172649
18. Rodriguez et al. Derivation and validation of two decision instruments for selective chest CT in blunt trauma: a multicenter prospective observational study. PLoS Medicine 2015. PMID: 26440607
19. Berner et al. Standardising the management of open extremity fractures: a scoping review of national guidelines. European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology 2023. PMID: 35819519
20. Häske et al. Analgesia in Patients with Trauma in Emergency Medicine. Deutsches Ärzteblatt International 2017. PMID: 29229039
21. Tavender et al. Triage tools for detecting cervical spine injury in paediatric trauma patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38517085
22. Hajibandeh et al. Meta-analysis of the effect of tertiary survey on missed injury rate in trauma patients. Injury 2015. PMID: 26517956