NEXUS Chest CT-beslutningsinstrument

Klinisk bakgrunn

CT thorax er en sentral del av utredningen ved stump traume, men brukes ofte refleksmessig uavhengig av kliniske funn. Etter et normalt røntgen thorax påviser CT thorax i gjennomsnitt bare én alvorlig skade per 67 undersøkelser, til en kostnad av betydelig stråledose og lavt diagnostisk utbytte [2]. En CT thorax gir en effektiv stråledose på omtrent 8,9 mSv, noe som anslås å indusere én dødelig malignitet per 650 eksponerte 40 år gamle kvinner [2]. Traumepasienter er dessuten uforholdsmessig unge, noe som forsterker den langsiktige kreftrisikoen.

Beslutningsinstrumentet NEXUS Chest CT ble utviklet for å identifisere den undergruppen av pasienter der CT thorax trygt kan unngås uten at en alvorlig thoraxskade overses. Instrumentet er altså et utelukkelsesverktøy: er ingen kriterier oppfylt, kan CT thorax utelates, og er ett eller flere kriterier oppfylt, er CT indisert. Det er ikke et verktøy for å bekrefte diagnose eller for å prioritere blant pasienter som uansett skal skannes.

Beregning av beslutningsinstrumentet NEXUS Chest CT

Kalkulatoren implementerer Chest CT-All-regelen, som er en av to varianter utledet av Rodriguez m.fl. [1]. Den andre, Chest CT-Major, mangler kriteriet rask deselerasjonsmekanisme og har noe høyere spesifisitet, men lavere sensitivitet for mindre skader. Chest CT-All er den mest konservative varianten og den kalkulatoren bruker.

Regelen er binær: CT thorax er indisert dersom ett eller flere av følgende syv kriterier er oppfylt:

$$\text{CT indisert} = \mathbf{1}\left[\text{avvikende røntgen thorax} \lor \text{rask deselerasjonsmekanisme} \lor \text{smertefull distraherende skade} \lor \text{ømhet over brystveggen} \lor \text{sternal ømhet} \lor \text{ømhet over thorakalcolumna} \lor \text{ømhet over scapula}\right]$$

Kriteriene er definert slik:

• Avvikende røntgen thorax: enhver form for thoraxskade (for eksempel pneumotoraks, hemotoraks, ribbeins- eller klavikelfraktur, lungekontusjon) eller utvidet mediastinum.
• Rask deselerasjonsmekanisme: fall >6,1 m (20 fot) eller motorvognulykke >64 km/t med plutselig oppbremsing.
• Smertefull distraherende skade: skade som er smertefull nok til å avlede pasienten fra palpasjon av thorax.
• Ømhet over brystveggen, sternal ømhet, ømhet over thorakalcolumna, ømhet over scapula: palpasjonsømhet over den aktuelle strukturen.

Alle kriterier unntatt røntgen thorax består av enkle anamnestiske og kliniske funn som inngår i den rutinemessige traumeundersøkelsen [2].

Utledningskohort

Instrumentet ble utledet og validert prospektivt ved åtte amerikanske Level 1-traumesentre mellom september 2011 og mai 2014 [1]. Til sammen ble 11 477 pasienter inkludert: 6 002 i utledningsfasen og 5 475 i valideringsfasen. Inklusjonskriteriene var alder >14 år, stump traume innen 6 timer før ankomst, og at bildediagnostikk av thorax var rekvirert som del av traumeutredningen. Klinikerne registrerte tilstedeværelse eller fravær av 14 kandidatkriterier før de så bildefunnene. Gjennom rekursiv partisjonering ble Chest CT-All utledet med syv kriterier og Chest CT-Major med seks (samme kriterier minus rask deselerasjonsmekanisme).

Skadene ble på forhånd klassifisert av et ekspertpanel som alvorlige (major), mindre (minor) eller uten klinisk betydning. Alvorlige skader omfattet blant annet pneumotoraks som krever drenasje, hemotoraks, aortaskade, lungekontusjon med respirasjonspåvirkning og ustabile thoraxfrakturer. Mindre skader besto av ikke-operative funn som enkeltstående ribbeinsbrudd, små pneumotoraks uten behov for drenasje og udislokerte sternumfrakturer [1].

Tolkning i praksis

Instrumentet har bare to utfall:

Et kriterium som ikke kan vurderes, for eksempel på grunn av nedsatt bevissthet hos en pasient som ellers oppfyller inklusjonskriteriene, skal regnes som oppfylt. Instrumentet er dermed konservativt: usikkerhet trekker mot CT, ikke mot å unnlate den.

Den praktiske nytten ligger i andelen CT som kan unngås. Med en spesifisitet på 20,8 % for alle thoraxskader i valideringskohorten kunne omtrent 20-25 % av CT thorax unngås dersom regelen ble anvendt konsekvent [1]. Det tilsvarer en betydelig reduksjon i stråling og kostnader i en populasjon som ofte er ung.

Regelen gjelder bare beslutningen om CT thorax. Den sier ingenting om behovet for bildediagnostikk av andre kroppsregioner, som hode, columna eller abdomen, og den erstatter ikke traumeteamets samlede vurdering.

Validering og ytelse

I valideringskohorten (5 475 pasienter, hvorav 2 628 gjennomgikk både røntgen thorax og CT thorax) presterte Chest CT-All slik [1]:

• Alvorlig skade (major injury): sensitivitet 99,2 % (95 % KI 95,4-100), spesifisitet 20,8 % (95 % KI 19,2-22,4), negativ prediktiv verdi 99,8 % (95 % KI 98,9-100).
• Alle thoraxskader (major eller minor): sensitivitet 95,4 % (95 % KI 93,6-96,9), spesifisitet 25,5 % (95 % KI 23,5-27,5), negativ prediktiv verdi 93,9 % (95 % KI 91,5-95,8).

For aortaskade eller skade på store kar, den mest kritiske diagnosen, var sensitiviteten 100 %: alle 38 pasienter med slik skade ble identifisert av regelen [2].

Regelen overså én enkelt pasient med alvorlig skade i valideringskohorten: en 80 år gammel mann som falt syv trappetrinn, hadde subaraknoidalblødning og et isolert pneumotoraks som ble behandlet med pleuradrenasje [1]. Av de 65 falskt negative pasientene (med mindre skader) fikk ingen operativ behandling, alle overlevde til utskrivning, og ingen av de ni som ble sendt direkte hjem fra akuttmottaket kom tilbake til samme sykehus innen to uker [1].

Det finnes ingen uavhengig ekstern validering av Chest CT-All-regelen publisert. Den valideringen som er rapportert, er en separat prospektiv kohort innen samme forskningsgruppe og ved samme type amerikanske Level 1-traumesentre [1, 2]. Dette er en viktig begrensning: ytelsen i andre typer virksomhet, på lavere traumenivåer eller i systemer med annen pasientsammensetning er ikke dokumentert.

Begrensninger

Instrumentet gjelder bare for våkne, ikke-intuberte, hemodynamisk stabile pasienter med stump traume [2]. Hos intuberte pasienter, pasienter med nedsatt bevissthet og hemodynamisk ustabile pasienter er klinisk undersøkelse ikke pålitelig, og CT thorax bør utføres uansett poengsum. Barn under 15 år omfattes ikke av regelen.

Spesifisiteten er lav, og det er et bevisst designvalg: regelen prioriterer sensitivitet for å fungere som et trygt utelukkelsesverktøy. Det betyr at mange pasienter som oppfyller et kriterium, ikke har noen skade, og at regelen ikke kan brukes til å prioritere blant pasienter som skal skannes.

Rask deselerasjonsmekanisme er det eneste kriteriet som skiller Chest CT-All fra Chest CT-Major. Klinikere som mener at mindre skader ikke trenger å oppdages, kan vurdere Chest CT-Major, som har høyere spesifisitet (37,9 %) men lavere sensitivitet for alle thoraxskader (90,7 %) [1, 2]. Kalkulatoren bruker imidlertid Chest CT-All, den mest konservative varianten.

Det ble brukt bekvemmelighetsutvalg (dagtid) ved inklusjon, men forfatterne fant at pasienter som ble inkludert utenfor dagtid, lignet den inkluderte populasjonen [2]. Alle studiesentrene var akademiske Level 1-traumesentre, og overførbarheten til ikke-akademiske sentre eller lavere traumenivåer er ikke studert.

Et grunnleggende spørsmål som påvirker tolkningen, er klassifiseringen av skader som alvorlige eller mindre. Forfatterne konstaterer at meningene er delte om hvorvidt mindre, ikke-operative skader må oppdages [2]. Ekspertpanelet var balansert mellom akuttleger og traumekirurger, men klassifiseringen er ikke universelt akseptert.

Kilder

1. Rodriguez RM, Langdorf MI, Nishijima D, m.fl. Derivation and validation of two decision instruments for selective chest CT in blunt trauma: a multicenter prospective observational study (NEXUS Chest CT). PLoS Med. 2015;12(10):e1001883. PMID: 26440607
2. Rodriguez RM, Hendey GW, Mower WR. Selective chest imaging for blunt trauma patients: The National Emergency X-radiography Utilization Studies (NEXUS-chest algorithm). Am J Emerg Med. 2017;35(1):164-170. PMID: 27838036